{"id":"234_2","name":"L40.0, L40.1, L40.2, L40.3, L40.4, L40.8, L40.9 Псориаз","content":[{"id":"doc_1","title":"1. Краткая информация","content":""},{"id":"doc_crat_info_1_1","title":"1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Псориаз – хроническое заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией кератиноцитов и нарушением их дифференцировки, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, с частыми патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата. "},{"id":"doc_crat_info_1_2","title":"1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" В развитии псориаза значение имеют наследственная предрасположенность, нарушения функции иммунной, эндокринной, нервной систем, неблагоприятное воздействие факторов внешней среды. Описан ряд генов (PSORS), наличие которых предрасполагает к развитию заболевания. В частности, у пациентов с псориазом чаще выявляют антигены HLACw6 и HLADR7. К числу провоцирующих факторов относят психоэмоциональное перенапряжение, хронические инфекции (чаще стрептококковые), злоупотребление алкоголем, прием хлорохин/гидроксихлорохин**, гормональные пероральные контрацептивы, интерфероны, другие иммуностимуляторы и др.). При псориазе патологический процесс запускается через презентацию антигена дендритными антигенпродуцирующими клетками и последующую стимуляцию выброса Т-клетками интерлейкина-(ИЛ)-12 и ИЛ-23, в результате чего происходит пролиферация и дифференцировка T-лимфоцитов на Th-1 и Th-17. Данные субпопуляции Т-лимфоцитов экспрессируют гены, ответственные за синтез и последующий выброс в ткани большого числа разнообразных медиаторов воспаления. В частности, Th-1 преимущественно стимулирует иммунные реакции путем избыточного выброса ИЛ-2, IFN-γ, ФНО-α. В свою очередь, Th-17 отвечает в организме как за защиту от разнообразных патогенных агентов (данное действие реализуется через выработку ИЛ-21 и ИЛ-22), так и за тканевое воспаление (cоответственно – через ИЛ-17A). В результате стимуляции процессов тканевого воспаления происходит ИЛ-17A-индуцированная активация и гиперпролиферация кератиноцитов. Последние, действуя по принципу обратной связи, сами способствуют дальнейшему образованию в коже провоспалительных цитокинов и хемокинов, что приводит к акантозу и нарушению дифференцировки кератиноцитов эпидермиса. "},{"id":"doc_crat_info_1_3","title":"1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и по литературным данным встречается у 1–2% населения стран. По данным официальной государственной статистики в Российской Федерации распространенность псориаза в 2021 году составляет 243,7 заболевания на 100 тысяч населения; заболеваемость – 59,3 на 100 тысяч населения. "},{"id":"doc_crat_info_1_4","title":"1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем","content":" L40.0 – Псориаз обыкновенный L40.1 – Генерализованный пустулезный псориаз L40.2 – Акродерматит стойкий [Аллопо] L40.3 – Пустулез ладонный и подошвенный L40.4 – Псориаз каплевидный L40.8 – Другой псориаз L40.9 – Псориаз неуточненный "},{"id":"doc_crat_info_1_5","title":"1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" В настоящее время принято выделять несклько клинических форм псориаза – обыкновенный (вульгарный, бляшечный), себорейный, каплевидный, пустулезный (генерализованный Цумбуша; ладоней и подошв Барбера; акродерматит стойкий гнойный Аллопо), инверсный, псориатическая эритродермия, псориатический артрит (псориаз артропатический) . "},{"id":"doc_crat_info_1_6","title":"1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Псориаз в прогрессирующей стадии характеризуется ростом элементов кожной сыпи по периферии, слиянием папул в бляшки, появлением свежих элементов на месте травм (феномен Кебнера). Эффлоресценции ярко-розового цвета, покрыты серебристо-белыми чешуйками, по периферии – венчик эритемы («роста»), свободный от шелушения. Псориатические феномены положительные. Псориаз в стационарной стадии отличается отсутствием свежих элементов сыпи, бляшки имеют застойно-красный цвет, умеренно инфильтрированы и слабо шелушатся, чешуйки покрывают высыпания полностью. Псориатическая триада сомнительная. Зуд практически не беспокоит. Псориаз в стадии регресса характеризуется отсутствием шелушения, значительным уменьшением инфильтрации, разрешением бляшек в центре, формированием по периферии псевдоатрофического ободка Воронова. Субъективных ощущений нет. Псориаз обыкновенный (вульгарный, бляшечный) характеризуется появлением на коже папулезных элементов розово-красного цвета с четкими границами, склонных к слиянию и образованию бляшек различных очертаний и величины, покрытых серебристо-белыми чешуйками. Бляшки располагаются преимущественно на волосистой части головы, разгибательной поверхности локтевых, коленных суставов, в области поясницы, крестца, однако могут локализоваться на любых других участках кожного покрова. Экссудативный псориаз проявляется у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, дисфункцией щитовидной железы отмечается повышенная экссудация в очагах поражения, при этом появляются серовато-желтые чешуе-корки, плотно прилегающие к поверхности бляшек, из-за чего псориатическая триада выявляется с трудом . Cеборейный псориаз характеризуется локализацией высыпаний только на себорейных участках кожи (волосистая часть головы, носогубные и заушные складки, грудь и межлопаточная область). При себорейном псориазе чешуйки обычно имеют желтоватый оттенок, при этом на голове шелушение может быть очень выраженным, а высыпания могут переходить с волосистой части головы на кожу лба, образуя так называемую «псориатическую корону». Каплевидный псориаз является острой формой заболевания, характеризуется появлением на коже многочисленных каплевидных папул ярко-красного цвета с небольшим шелушением и инфильтрацией. Часто возникает в детском или подростковом возрасте и развивается после перенесенных инфекционных заболеваний стрептококковой этиологии. Каплевидный псориаз может трансформироваться в вульгарный псориаз. Пустулезный псориаз возникает на фоне инфекций, стрессовых ситуаций, гормональных нарушений, в том числе вызванных пероральными контрацептивами, быстрой отменой кортикостероидов или других иммуносупрессивных препаратов, нерациональной наружной терапии. Пустулезный псориаз проявляется в виде генерализованных или ограниченных высыпаний, чаще располагающихся в области ладоней и подошв, представленных поверхностными пустулезными элементами. Генерализованный псориаз Цумбуша характеризуется приступообразным появлением на фоне яркой эритемы мелких поверхностных стерильных пустул, сопровождающихся жжением и болезненностью, расположенных как в зоне типичных псориатических бляшек, так и на ранее неизмененной коже. Эритематозные очаги с пустулизацией быстро увеличиваются в размерах, сливаются, захватывая обширные участки кожного покрова, так что псориатические бляшки перестают быть различимыми. Слившиеся пустулы отслаивают эпидермис, образуя «гнойные озера». Генерализованный псориаз Цумбуша протекает тяжело, с лихорадкой и недомоганием, пациенты жалуются на чувство жжения, покалывания в очагах поражения. Часто отмечаются дистрофические изменения ногтей, поражение суставов, иногда почек. В крови определяются лейкоцитоз, повышенная СОЭ. После прекращения появления пустул состояние пациентов улучшается, температура снижается, однако новый приступ развивается, как правило, внезапно. Пустулезный псориаз ладоней и подошв Барбера встречается чаще, чем генерализованный псориаз Цумбуша. Высыпания располагаются преимущественно в области тенара и гипотенара, а также свода стоп. Характерна резкая очерченность эритематозно-сквамозных бляшек, на фоне которых имеются множественные пустулезные высыпания. Пустулы могут образовываться как в области бляшек, так и на других участках кожного покрова. Акродерматит стойкий гнойный Аллопо проявляется эритематозно-сквамозными и везикуло-пустулезными высыпаниями на дистальных фалангах пальцев. На пораженных участках пальцев отмечаются яркая эритема, отек, множественные пустулы, сливающиеся в «гнойные озера». Дистальные фаланги утолщены, ногтевые пластинки дистрофически изменены. Псориатическая эритродермия чаще возникает в результате обострения уже существующего вульгарного псориаза под влиянием раздражающих факторов или нерационального лечения (прием ванн в прогрессирующей стадии, избыточная инсоляция или передозировка ультрафиолетовых лучей, использование высоких концентраций разрешающих мазей при обострении). Также эритродермия может развиться первично у здорового человека при слиянии высыпаний быстро прогрессирующего псориаза. Процесс распространяется на все кожные покровы, занимая более 90% кожных покровов. Кожа становится ярко красной, отечной, инфильтрированной, местами лихенифицированной, горячей на ощупь, покрывается большим количеством крупных и мелких сухих белых чешуек, легко отпадающих при снятии одежды. Пациентов беспокоит зуд, иногда сильный, жжение и чувство стягивания кожи, болезненность. Нарушается общее состояние пациента: появляется слабость, недомогание, потеря аппетита, температура тела повышается до 38–39°С, увеличиваются лимфатические узлы (в первую очередь паховые и бедренные), снижается потоотделение. При длительном существовании подобного состояния могут выпадать волосы и поражаться ногти. Инверсный псориаз проявляется типичными для обыкновенного псориаза высыпаниями, его особенностью является преимущественная локализация на сгибательных поверхностях конечностей. Псориатический артрит (псориаз артропатический) может развиваться одновременно с псориатическими высыпаниями на коже или предшествовать им. В дальнейшем может наблюдаться синхронность в развитии обострений поражения кожи и суставов. Суставной процесс сопровождается покраснением кожи над пораженными суставами, отечностью, болезненностью, ограничением их подвижности, наличием утренней скованности. Могут наблюдаться деформации суставов, анкилозы, энтезиты (воспаление сухожилий в области их прикрепления к костям), дактилиты, спондилит. Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию того или иного симптомокомплекса в клинической картине заболевания. При псориазе очень часто поражаются ногти, при этом наиболее распространенными являются изменения поверхности ногтя в виде точечных углублений, напоминающих поверхность наперстка (симптом «наперстка»). Довольно часто под ногтевой пластинкой вблизи околоногтевых валиков или лунки можно увидеть небольшие, несколько миллиметров в диаметре, красноватые и желтовато-буроватые пятна (симптом «масляного пятна»). Иногда встречается подногтевой гиперкератоз с развитием онихогрифоза. Поражение ногтевых пластинок могут предшествовать дебюту псориатического артрита. У пациентов с псориазом отмечается повышенный риск развития коморбидных заболеваний: ишемической болезни сердца, болезни Крона, сахарного диабета 2-го типа, депрессии. Также среди пациентов с псориазом умеренного и тяжелого течения наблюдается повышенная распространенность метаболического синдрома, который сочетает висцеральное ожирение, инсулинорезистентость, дислипидемию и артериальную гипертонию. Специалистам следует учитывать возможное наличие коморбидностей при ведении пациентов с псориазом. "},{"id":"doc_diag_2","title":"2. Диагностика","content":" Критерии установления диагноза/состояния: диагноз псориаза устанавливается на основании клинических проявлений заболевания. "},{"id":"doc_diag_2_1","title":"2.1 Жалобы и анамнез","content":" Пациенты жалуются на наличие высыпаний, чувство стягивания кожи. Пациенты с псориазом может беспокоить зуд различной степени интенсивности. При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие псориаза у родственников. "},{"id":"doc_diag_2_2","title":"2.2 Физикальное обследование","content":" Для постановки диагноза основным является проведение визуального осмотра кожных покровов пациента. Высыпания характеризуются наличием псориатической триады, которая представляет собой последовательно возникающие при поскабливании папулезных высыпаний феномены: стеаринового пятна (при легком поскабливании папулы наблюдается усиление шелушения, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина); терминальной пленки (появление после полного удаления чешуек влажной, тонкой, блестящей, просвечивающей поверхности элементов); точечного кровотечения (появление после осторожного соскабливания терминальной пленки точечных, не сливающихся между собой капелек крови) [1, 2]. При прогрессировании псориаза можно наблюдать феномен Кебнера или изоморфная реакция – появление новых высыпаний в местах травматизации кожи, например, трения или давления. "},{"id":"doc_diag_2_3","title":"2.3 Лабораторные диагностические исследования","content":" Рекомендуется для оценки общего состояния пациента для выявления противопоказаний к системной терапиии контроля безопасности системной терапии метотрексатом**, ретиноидами для лечения псориаза, циклоспорином**, селективными иммунодепрессантами, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина: общий (клинический) анализ крови развернутый (лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, тромбокрит, нейтрофилы палочкоядерные, нейтрофилы сегментоядерные, эозинофилы, базофилы, лимфоциты, моноциты, скорость оседания эритроцитов) [3–11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Во время системной терапии метотрексатом**, ретиноидами для лечения псориаза, циклоспорином**, селективными иммунодепрессантами, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина возможно развитие нежелательных явлений – анемии, нейтропении, лимфоцитопении, тромбоцитопении. Рекомендуется для оценки общего состояния пациента, для выявления противопоказаний к системной терапии и контроля безопасности системной терапии метотрексатом**, ретиноидами для лечения псориаза, селективными иммунодепрессантами, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина: анализ крови биохимический общетерапевтический: общий белок, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, мочевина, билирубин общий, холестерин, триглицериды, натрий, калий, общий магний, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтрансфераза в крови [3–11] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Во время системной терапии метотрексатом**, ретиноидами для лечения псориаза, циклоспорином**, селективными иммунодепрессантами, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина возможно развитие нежелательных явлений – нарушений функций печени, почек, метаболические нарушений. Рекомендуется для оценки общего состояния пациента и выявления противопоказаний к системной терапии: общий (клинический) анализ мочи (цвет, прозрачность, относительная плотность, реакция рН, глюкоза, белок, билирубин, уробилиноиды, реакция на кровь, кетоновые тела, нитраты, эпителий плоский, эпителий переходный, эпителий почечный, лейкоциты, эритроциты, цилиндры гиалиновые, цилиндры зернистые, цилиндры восковидные, цилиндры эпителиальные, цилиндры лейкоцитарные, цилиндры эритроцитарные, цилиндры пигментные, слизь, соли, бактерии) [3, 4, 6] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с псориазом для выявления противопоказаний к системной терапии и контроля безопасности системной терапии тофацитинибом**, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови [8, 10, 11] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Во время системной терапии тофацитинибом**, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина возможна активация хронических инфекций, что требует определения антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови пациентов, которым назначается терапия этими лекарственными препаратами Рекомендуется пациентам с псориазом для выявления противопоказаний к системной терапии и контроля безопасности системной терапии тофацитинибом**, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови [8, 10, 11] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Во времясистемной терапии тофацитинибом**, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина возможна активация хронических инфекций, что требует определения антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови пациентов, которым назначается терапия этими лекарственными препаратами Рекомендуется пациентам с псориазом для выявления противопоказаний к системной терапии и контроля безопасности системной терапии тофацитинибом**, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкинаопределение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови [8, 10, 11] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Во время системной терапии тофацитинибом**, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина возможна активация хронических инфекций, что требует определенияантител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови пациентов, которым назначается терапия этими лекарственными препаратами. Рекомендуется пациентам с псориазом для выявления противопоказаний к системной терапии и контроля безопасности системной терапии тофацитинибом**, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкинаопределение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови[8, 10, 11] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Во время системной терапии тофацитинибом**, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина возможна активация хронических инфекций, что требует антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови пациентов, которым назначается терапия этими лекарственными препаратами. Рекомендуется пациентам с псориазом женского пола для выявления противопоказаний к системной терапии и контроля безопасности системной терапии селективными иммунодепрессантами, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина исследование мочи на хорионический гонадотропин [8, 10, 11] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Селективные иммунодепрессанты (ингибиторы фосфодиэстеразы 4, блокаторы януc-киназ), ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторы интерлейкина не следует применять во время беременности (исключение – цертолизумаба пэгол**). В связи с этим перед началом терапии женщинам детородного возраста необходимо получить отрицательный результат теста на беременность, в ходе её проведении и, по меньшей мере, в течение 6 месяцев после ее окончания женщины детородного возраста должны использовать надежные методы контрацепции. "},{"id":"doc_diag_2_4","title":"2.4 Инструментальные диагностические исследования","content":" Рекомендуется пациентам с псориазом ежегодно проводить скрининг псориатического артрита, в том числе с использованием инструментальных методов обследования (МРТ суставов (один сустав), КТ сустава, рентгенография) по показаниям [210-214] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с псориазом с жалобами на боли в соответствующих суставах [12–15]: рентгенография кистей [12–15] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рентгенография стоп в одной проекции [12–15] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) рентгенография таза [12–15] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) рентгенография грудного и поясничного отдела позвоночника[12–15] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Для оценки состояния пациента с псориазом, предъявляющего жалобы на боли в спине, необходима рентгенография переходного отдела позвоночника (нижне-грудного с захватом поясничного в боковой проекции) из-за возможного развития псориатического артрита [12–15]. Рентгенографию таза следует проводить в прямой проекции. Рентгенографию стоп следует проводить в прямой проекции. По показаниям следует выполнять рентгенографические исследования других суставов и других отделов позвоночника (шейного), вовлеченных в патологический процесс. Рекомендуется пациентам с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника рентгенография шейно-дорсального отдела позвоночника с целью диагностики псориатического артрита и для оценки степени повреждения суставов[12–15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с псориазом с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника рентгенография поясничного отдела позвоночника с целью выявления псориатического артрита и для оценки степени повреждения суставов [12–15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с псориазом с жалобами на боли в крестце рентгенография крестца с целью выявления псориатического артрита и для оценки степени повреждения суставов [12–15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с псориазом с жалобами на боли в области крестцово-подвздошного сустава рентгенография подвздошной кости с целью выявления псориатического артрита и для оценки степени повреждения суставов [12–15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с псориазом с жалобами на боли в области локтевого сустава рентгенография локтевого сустава с целью выявления псориатического артрита и для оценки степени повреждения сустава [12–15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с псориазом с жалобами на боли в области коленного сустава рентгенография коленного сустава с целью выявления псориатического артрита и для оценки степени повреждения сустава [12–15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : При выявлении признаков поражения других суставов следует выполнить рентгенографию соответствующих суставов. Данные исследования проводятся не чаще, чем один раз в год. Характерные рентгенологические изменения при псориатическом артрите: сужение суставной щели; костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз – деформация «карандаш в стакане») и пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные анкилозы), асимметричный двусторонний/односторонний сакроилиит, паравертебральные оссификаты и краевые синдесмофиты [16, 17] Рекомендуется магнитно-резонансная томография позвоночника только пациентам с наличием боли в соответствующем отделе с целью выявления псориатического артрита и для оценки степени повреждения суставов [14, 18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Магнитно-резонансную томографию позвоночника пациентам с псориазом для выыявления признаков псориатического артрита следует проводить в режиме Т1, Т2 и STIR. МРТ-активный сакроилиит признается при наличии отека костного мозга (остеита), который выражается в виде зон гиперинтенсивного сигнала в режиме STIR. Необходимо наличие не менее двух сигналов на одном срезе или одного сигнала (одной зоны воспаления) на двух последовательных срезах. МРТ активный спондилит также выражается в виде зон гиперинтенсивного сигнала в режимеSTIRв углах тел позвонков (передний спондилит) и в задних структурах позвоночника (фасеточные суставы, связки и т.п.) [19–22]. "},{"id":"doc_diag_2_5","title":"2.5 Иные диагностические исследования","content":" Рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи из очага поражения пациентам при необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи [1, 2]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Морфологические изменения при псориазе характеризуются выраженным акантозом эпидермиса с характерным колбообразным расширением эпидермальных выростов книзу и истончением эпидермиса над верхушками вытянутых сосочков дермы, нарушением процессов кератинизации в виде паракератоза и исчезновения зернистого слоя. В периоде прогрессирования заболевания в роговом слое и в зоне паракератоза обнаруживаются скопления нейтрофильных лейкоцитов (микроабсцессы Мунро). Вокруг извитых полнокровных капилляров сосочковой дермы выявляются воспалительные инфильтраты различной степени интенсивности из лимфоцитов, гистиоцитов, единичных нейтрофильных лейкоцитов. При наличии признаков поражения суставов, непрерывно-рецидивирующего и прогрессирующего артрита, торпидного к проводимой терапии пациентам для исключения сопутствующей патологии рекомендуется консультация врача-ревматолога [1, 2, 23]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) При назначении пациентам терапии генно-инженерными биологическими препаратами и в процессе ее проведения рекомендуются консультации врача-фтизиатра, с целью исключения противопоказаний к терапии генно-инженерными биологическими препаратами [24]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: На фоне терапии генно-инженерными биологическими препаратами – ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или ингибиторами интерлейкина возможна реактивация микобактериальной инфекции с развитием туберкулеза легких и других органов. Риск активации микобактериальной инфекции выше при применении ингибиторов ФНО-α. "},{"id":"doc_3","title":"3. Лечение","content":" 3.1 Консервативное лечение Пациентам с псориазом для наружной терапии могут назначаться кортикостероиды для дерматологического применения, салициловая кислота, препараты для лечения псориаза для местного назначения другие (кальципотриол). Возможно также назначение препаратов для лечения заболеваний кожи других. Если заболевание имеет среднюю или тяжелую степень тяжести назначается системная терапия метотрексатом**, ретиноидами для лечения псориаза, иммунодепрессантом циклоспорином** или проводится ультрафиолетовое облучение кожи. При недостаточной эффективности средств системного лечения псориаза у пациента необходимо осуществлять перевод пациентов на терапию иммунодепрессантами. Используются селективные иммунодепрессанты (ингибиторы фосфодиэстеразы-4, блокаторы януc-киназ), ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторы интерлейкина без учета фармакокинетики системной терапии. В случае возникновения нежелательных явлений, приведших к прекращению лечения метотрексатом**, циклоспорином** или ретиноидами для лечения псориаза необходимо предусмотреть период до нормализации нарушенных функций и/или лабораторных показателей, который должен предшествовать индукционной фазе генно-инженерной биологической терапии. Целесообразно при переводе пациента с терапии метотрексатом**, циклоспорином** постепенно уменьшать дозу выше названных лекарственных средств на фоне проведения начальной фазы терапии с использованием стандартных схем и доз селективных иммунодепрессантов (ингибиторов фосфодиэстеразы-4, блокаторов януc-киназ), ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторов интерлейкина, предусмотренных инструкцией (в течение 12–16 недель – для метотрексата**; не более 2–8 недель – для циклоспорина**). При длительном применении селективных иммунодепрессантов (ингибиторов фосфодиэстеразы-4, блокаторов януc-киназ), ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторов интерлейкина в случае эффективного лечения и хорошей переносимости, терапию следует продолжать с использованием стандартных доз и схем применения. Прекращать применение селективных иммунодепрессантов (ингибиторов фосфодиэстеразы-4, блокаторов януc-киназ), ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторов интерлейкина в таком случае не следует, так как у пациентов со среднетяжелым и тяжелым псориазом высок риск развития рецидива при прекращении этого вида терапии. При возобновлении лечения с использованием генно-инженерных биологических средств прежняя эффективность может достигается с трудом, так как при прерывистом лечении возрастает риск образования нейтрализующих антител. Доказана целесообразность комбинации ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) с метотрексатом** для предотвращения образования аутоантител (в настоящее время не опубликованы результаты рандомизированных клинических исследований, демонстрирующих преимущества комбинации ингибиторов интерлейкина с метотрексатом** для снижения иммуногенности этих лекарственных препаратов и предотвращения снижения эффективности) [25]. Неоднократная смена препаратов из групп ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и ингибиторов интерлейкина может сопровождаться уменьшением терапевтической эффективности и невозможности достичь чистой или почти чистой кожи у пациента. В процессе терапии селективными иммунодепрессантами (ингибиторами фосфодиэстеразы-4, блокаторами януc-киназ), ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкинав соответствии с инструкциями по медицинскому применению должен проводиться мониторинг нежелательных явлений и контроль лабораторных показателей. Для лечения ограниченных высыпаний пациентам рекомендуется наружная терапия [1, 2, 26]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Для лечения ограниченных высыпаний пациентам рекомендуются кортикостероиды,применяемые в дерматологии [1, 2, 26]: гидрокортизон** 0,1% мазь 0,1% крем, 1% мазь для наружного применения наносить на очаги поражения кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [27–33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Возможно применение крема и мази гидрокортизона** 0,1% с 6-месячного возраста. Противопоказанием к назначению мази гидрокортизона** 1% является детский возраст до 2 лет. или алклометазон крем 0,05%, мазь 0,05% наносить на пораженные участки кожи равномерным слоем 2–3 раза в сутки в течение 3–4 недель. У детей и в период долечивания возможно использовать препарат 1 раз в сутки. Для профилактики рецидивов при долечивании хронических заболеваний терапию следует продолжать еще некоторое время после исчезновения всех симптомов [34, 35]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2) Комментарии: Противопоказанием к назначению крема и мази алклометазон является детский возраст до 6 месяцев. Максимальная длительность лечения у детей (с возраста 6 месяцев) – 3 недели . или триамцинолон мазь 0,1% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [36]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –3) Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата триамцинолон является детский возраст до 2 лет. Продолжительность лечения детей старше 2 лет мазью триамцинолон – не более 5 дней. или мометазон** крем 0,1%, мазь 0,1% наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [36–38]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата мометазон** является детский возраст до 2 лет. или #метилпреднизолона ацепонат мазь 0,1% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи тонким слоем 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [39–42]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: Противопоказанием к назначению мази #метилпреднизолона ацепоната является детский возраст до 4 месяцев. или #метилпреднизолона ацепонат крем 0,1%, эмульсия 0,1% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи тонким слоем 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [39–42] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Противопоказанием к назначению крема, эмульсии #метилпреднизолона ацепоната является детский возраст до 4 месяцев. или бетаметазон** крем 0,05%, 0,1%, мазь 0,05%, 0,1% наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [43–48]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2) Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата бетаметазон** крем 0,05%, мазь 0,05% является детский возраст до 1 года. Противопоказанием к назначению препарата бетаметазон** крем 1%, является детский возраст до 6 месяцев. или бетаметазон спрей 0,05% наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [45, 49–51] Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата бетаметазон спрей 0,05% является детский возраст до 2 лет. или флуоцинолона ацетонид мазь для наружного применения 0,025%, наносить на пораженные участки кожи 2–4 раза в сутки, курс лечения составляет до 25 дней [52] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Противопоказанием для применения препарата мазь флуоцинолона ацетонид является детский возраст до 2 лет. или флуоцинолона ацетонид крем для наружного применения 0,025%, гель для наружного применения 0,025% наносить на пораженные участки кожи 2–4 раза в сутки на протяжении до 4 недель [53, 54] (Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Противопоказанием для применения препарата крем, гель флуоцинолона ацетонид является детский возраст до 2 лет. или #флутиказон мазь 0,005% для наружного применения, крем 0,05% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [45, 55] Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Противопоказанием к назначению мази и крема флутиказон является детский возраст до 10 лет. или клобетазол мазь, крем для наружного применения 0,05% наносить на пораженные участки кожи очень тонким слоем 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [33, 56–58]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: В зависимости от характера и локализации псориатических высыпаний кортикостероиды для дерматологического применения (для местного лечения заболеваний кожи) используются в виде различных лекарственных форм – мазей, кремов, спреев или лосьонов. При уменьшении выраженности симптомов можно сократить кратность их применения или назначить лечение другими средствами наружной терапии. В детском возрасте лечение следует начинать с препаратов группы глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии, слабой или средней степени активности. Детям первых лет жизни не следует использовать глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии, на кожу лица, шеи и естественных складок.Противопоказанием к назначению препарата клобетазол является детский возраст до 1 года. При выраженном шелушении в очагах поражения кожи пациентам с псориазом рекомендуются наружные средства, содержащие салициловую кислоту, для уменьшения интенсивности шелушения: салициловая кислота** 2–5% мазь на очаги поражения кожи с выраженным шелушением [1, 2, 26, 59–61] Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) или Глюкокортикостероиды в комбинации с антисептиками: Бетаметазон + салициловая кислота мазь, раствор для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки [59, 62–65] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Для большинства лекарственных форм препарата Бетаметазон + салициловая кислота противопоказанием для назначения является детский возраст до 2 лет. или мометазон + салициловая кислота мазь наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки [36, 66]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: В прогрессирующую стадию псориаза показано применение наружных средств, содержащих салициловую кислоту в низкой концентрации – 2%. В стационарную и регрессирующую стадии возможно назначение средств с более высокой концентрацией салициловой кислоты – 3% и 5%. Противопоказанием для назначения мази мометазон + салициловая кислота является детский возраст до 12 лет. Пациентам рекомендуются препараты для лечения псориаза для местного назначения другие кальципотриол 0,005% мазь для наружного применения 2 раза в сутки наносить на пораженные участки кожи в течение 6–8 недель [67–70]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: При длительном лечении суточная доза не должна превышать 15 г, а еженедельная – 100 г крема или мази. Не следует наносить препарат на обширные участки кожи, площадь которых превышает 30% поверхности тела. Возможно проведение повторных курсов лечения при последующих обострениях. Применение кальципотриола может служить методом выбора терапии вульгарного псориаза, при этом препарат не следует назначать перед УФ-облучением, так как это приводит к инактивации кальципотриола. Противопоказанием для назначения кальципотриола 0,005% мази для наружного применения является детский возраст до 6 лет. или бетаметазон + кальципотриол мазь 1 раз в сутки взрослым на срок не более 4 недель [71–75]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) или бетаметазон + кальципотриол гель 1 раз в сутки взрослым в течение 4 недель на кожу волосистой части головы и 8 недель – на гладкую кожу [76]. Уровень убедительности рекомендаций B ( уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Площадь нанесения комбинированного препарата бетаметазон + кальципотриол не должна превышать 30% поверхности тела. Максимальная суточная доза составляет не более 15 г, максимальная недельная доза – 100 г. Препарат должен оставаться на коже в течение ночи или дня для достижения оптимального терапевтического эффекта. Возможно повторное применение препарата под наблюдением врача. Применение комбинированного препарата бетаметазон + кальципотриол позволяет ускорить достижение клинического эффекта. Одновременное наружное применение салициловой кислоты приводит к инактивации кальципотриола. Для ускорения регресса высыпаний пациентам рекомендуются препараты для лечения заболеваний кожи другие: пиритион цинк 0,2% аэрозоль для наружного применения распыляют с расстояния 15 см на пораженные участки кожи 2–3 раза в день. Для достижения стойкого эффекта применение препарата рекомендуется продолжить в течение 1 недели после исчезновения клинических симптомов [77, 78]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Противопоказанием к назначению аэрозоля пиритион цинк является детский возраст до 1 года. или пиритион цинк 0,2% крем для наружного применения наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в день в течение 1–1,5 месяцев [79]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Противопоказанием к назначению крема пиритион цинк является детский возраст до 1 года. В стационарную стадию пациентам с плотными инфильтрированными бляшками рекомендуются : #ихтаммол 5% ( изготовляемая экстемпорально) или10% мазь наносить на очаги поражения 1–2 раза в сутки [1, 2, 26; 80] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: В дерматологии используются лекарственные препараты, изготовляемые экстемпорально, в том числе может изготавливаться и использоваться ихтаммол 5% мазь. или нафталанская нефть 5% или 10% мазь ( изготовляемые экстемпорально) наносить на очаги поражения 1–2 раза в сутки [1, 2, 26; 80] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: В дерматологии используются лекарственные препараты, изготовляемые экстемпорально, в том числе может изготавливаться и использоваться 5% или 10% мазь, содержащая нафталанскую нефть. или деготь березовый жидкость для наружного применения наносить на очаги поражения кожи вначале на 15 минут 1 раз в день, постепенно увеличивая время аппликации до 30 минут. Препарат удаляют ватным или марлевым тампоном, смоченным растительным маслом или парафином жидким. Продолжительность курса лечения – до 4 недель, перерывы между курсами 1–2 мес. [26; 80] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется при псориазе волосистой части головы пациентам с псориазом для купирования симптомов: клобетазол 0,05% шампунь взрослым пациентам ежедневно наносить на сухую кожу волосистой части головы (экспозиция 15 минут), после чего споласкивать [81–83]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Длительная терапия данным шампунем длительностью до шести месяцев в режиме два раза в неделю предупреждает развитие очередного обострения дерматоза на коже волосистой части головы. Противопоказанием для назначения клобетазола 0,05% шампуня является детский возраст до 18 лет. или Бетаметазон + Салициловая кислота раствор для наружного применения наносить на очаги поражения 2 раза в день [63] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Противопоказанием для назначения раствора для наружного применения Бетаметазон + Салициловая кислота является детский возраст до 2 лет. С осторожностью препарат следует применять в детском возрасте до 12 лет. или бетаметазон + кальципотриол гель для наружного применения 1 раз в сутки взрослым в течение 4 недель [76]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Противопоказанием для назначения геля для наружного применениябетаметазон + кальципотриол является детский возраст до 18 лет. или пиритион цинк 1% шампунь наносить на влажные волосы с последующим массажем кожи головы, далее необходимо промыть волосы, повторно нанести и оставить шампунь на голове в течение 5 минут, затем тщательно промыть волосы большим количеством воды. Применять 2–3 раза в неделю; курс лечения – 5 недель [78]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: В период ремиссии шампунь может использоваться 1–2 раза в неделю в качестве средства профилактики рецидивов. Рекомендуется при резистентности к проводимой наружной терапии, распространенных высыпаниях (при псориазе средней или тяжелой степени тяжести) проведения пациентам системной терапииили фототерапиидля достижения ремиссии: метотрексат** подкожно, внутримышечно или перорально 10–15–20 мг, при необходимости – до 25–30 мг, 1 раз в неделю [84–89]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Метотрексат** является высокоэффективным препаратом для терапии обыкновенного псориаза, псориатической эритродермии, пустулезного и артропатического псориаза, но обладающий возможными серьезными побочными эффектами. Перед назначением метотрексата** и во время лечения метотрексатом** проводится контроль состояния пациента. С целью своевременного выявления побочных явлений необходимо контролировать состояние периферической крови, для чего 1 раз в неделю проводится общий (клинический) анализ крови с определением количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови. Необходимо контролировать активность печеночных трансаминаз, функцию почек, по необходимости проводить прицельную рентгенографию органов грудной клетки. Терапию метотрексатом** прекращают, если число лейкоцитов в крови составляет менее 1,5x109/л, количество нейтрофилов – менее 0,2x109/л, количество тромбоцитов менее 75x109/л. Повышение уровня креатинина в крови на 50% и более первоначального содержания требует повторного измерения уровня креатинина. Возрастание уровня билирубина в крови требует интенсивной дезинтоксикационной терапии. При развитии диареи и язвенного стоматита терапию метотрексатом** необходимо прервать. При появлении признаков пульмональной токсичности (особенно сухой кашель без мокроты) лечение метотрексатом** следует прекратить. Появление признаков угнетения функции костного мозга, необычных кровотечений или кровоизлияний, черного дегтеобразного стула, крови в моче или в кале, или точечных красных пятен на коже требует немедленной консультации врача. Мужчинам и женщинам детородного возраста во время лечения метотрексатом** и как минимум в течение 3 месяцев после следует применять надежные методы контрацепции, чтобы избежать зачатия. Пациентам, получающим метотрексат**, необходимо отказаться от иммунизации (если она не одобрена врачом) в интервале от 3 мес. до 1 года после приема препарата. Для снижения вероятности развития нежелательных явлений лечение метотрексатом** должно сопровождаться терапией препаратом #фолиевой кислоты** перорально 5 мг 1 раз в неделю через 24 часа после приема метотрексата** [90, 91]. Противопоказанием для назначения #фолиевой кислоты является детский возраст до 18 лет. После достижения терапевтического эффекта возможна поддерживающая терапия в минимальной эффективной дозе (не более 22,5 мг в неделю). Метотрексат** противопоказан в детском возрасте до 3 лет. или ретиноиды для лечения псориаза согласно инструкции по применению, назначают в начальной суточной дозе 25 мг (т.е. 1 капсула по 25 мг) или 30 мг в сутки (т.е. 3 капсулы по 10 мг); препарат принимают один раз в сутки во время еды или с молоком; длительность приема 2–4 недели. Поддерживающая доза зависит от клинической эффективности и переносимости препарата. Как правило, оптимальный терапевтический эффект достигается при суточной дозе 25–50 мг, принимаемой еще в течение 6–8 недель. Максимальная доза равна 75 мг/сутки (т.е. 3 капсулы по 25 мг) [92–95]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Препарат из группы ретиноиды для лечения псориаза принимают во время еды или с молоком. Перед назначением и во время терапии ретиноидами для лечения псориаза необходимо проводить контроль состояния пациентов. Следует контролировать функцию печени перед началом лечения ретиноидами для лечения псориаза, каждые 1–2 недели в течение первого месяца после начала лечения, а затем – через каждые 3 месяца. Если результаты анализов указывают на патологию, контроль следует проводить еженедельно. Если функция печени не нормализуется или ухудшается, препарат следует отменить. В этом случае целесообразно продолжать контролировать функцию печени на протяжении, по крайней мере, 3 месяцев. Необходимо контролировать уровень холестерина и триглицеридов сыворотки натощак. У пациентов с сахарным диабетом ретиноиды для лечения псориаза могут ухудшить толерантность к глюкозе, поэтому на ранних этапах лечения концентрацию глюкозы в крови следует проверять чаще обычного. Из-за возможности нарушения ночного зрения необходим тщательный мониторинг за нарушением зрения. В связи с высокой тератогенностью ретиноидов для лечения псориаза за 2 недели до начала лечения должен быть получен отрицательный результат обследования на беременность. Во время лечения целесообразно проводить дополнительные обследования на беременность не реже 1 раза в месяц. Абсолютно необходимо, чтобы каждая женщина, способная к деторождению, применяла эффективные гормональные пероральные контрацептивы (противозачаточные средства) без перерывов в течение 4 недель до начала лечения, в процессе лечения и в течение двух лет после завершения терапии ретиноидами для лечения псориаза. Ретиноиды для лечения псориаза нельзя назначать кормящим матерям. Детям ретиноиды для лечения псориаза назначают только при неэффективности всех других методов лечения. или циклоспорин** взрослым пациентам в начальной дозе 2,5 мг на кг массы тела в сутки в 2 приема (утром и вечером). Если после 4 недель лечения улучшения не отмечается, дозу можно увеличить до 5 мг на кг массы тела в сутки при отсутствии клинически значимых отклонений лабораторных показателей [85, 96–100]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Перед назначением циклоспорина** и во время лечения циклоспорином** следует контролировать состояния пациента для предупреждения развития побочных эффектов. Необходим регулярный контроль концентрации креатинина плазмы – повышение может свидетельствовать о нефротоксическом действии и потребовать снижения дозы: на 25% при возрастании уровня креатинина более чем на 30% от исходного, и на 50%, если уровень его повышается вдвое. Если уменьшение дозы в течение 4 недель не приводит к снижению уровня креатинина, циклоспорин** отменяют. Показан мониторинг артериального давления, содержания в крови калия, мочевой кислоты, билирубина, определение активности аспартатаминотрасферазы и аланинаминтрансферазы в крови, анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический [4, 6, 101]. В тяжелых случаях заболевания для быстрого достижения эффекта начальная доза может составлять 5 мг/кг. При достижении удовлетворительного клинического результата циклоспорин** отменяют, а при последующем обострении назначают в предыдущей эффективной дозе. Препарат следует отменять постепенно, снижая его дозу на 1 мг/кг в неделю в течение 4 недель или на 0,5–1 мг/кг каждые 2 нед. Применение препарата должно быть прекращено, если не достигнут удовлетворительный ответ после 6 недель лечения в дозе 5 мг/кг в сутки. При лечении циклоспорином** повышается риск развития лимфопролиферативных заболеваний и других злокачественных новообразований, особенно кожи [102, 103]. Применение живых ослабленных вакцин во время лечения циклоспорином** не показано. Пациенты, применяющие циклоспорин**, не должны одновременно получать ПУВА-терапию или средневолновую УФ-терапию. Одновременное применение циклоспорина** и методов фототерапии (ПУВА-терапия; УФB-311 терапия) противопоказано ввиду повышения риска немеланомного рака кожи. Противопоказанием для назначения циклоспорина** пациентам с псориазом является детский возраст до 18 лет. или фототерапия [104–127] Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Перед назначением фототерапии для выявления противопоказаний целесообразно клиническое обследование пациента и комплекс лабораторных исследований, включающий общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический (включая определение показателей функции печени и почек), консультация врача-терапевта, врача-эндокринолога, врача-акушера-гинеколога (для женщин), врача-офтальмолога (при назначении ультрафиолетового облучения кожи. Фотохимиотерапии с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА)). По показаниям проводится обследование у других специалистов. Узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм может быть применена детям с 7 лет при тяжелых формах, торпидном течении заболевания. СФТ используется детям с 7-летнего возраста. ПУВА-терапия применяется с 18 лет. Начальную дозу облучения определяют на основании индивидуальной чувствительности кожи путем измерения минимальной фототоксической дозы при ПУВА-терапии или минимальной эритемной дозы при УФB-терапиилибо без определения минимальных фототоксических/эритемных доз на основании фототипа кожи (по классификации Т.Б. Фитцпатрика). Следует также учитывать степень загара, площадь поражения, выраженность воспалительной реакции на коже. При всех методах фототерапии основными ближайшими побочными реакциями являются эритема и зуд. Реже наблюдаются пузыри, гиперпигментация или сухость кожи. Длительная многокурсовая фототерапия дозозависимо вызывает развитие симптомов хронического фотоповреждения кожи. Наиболее часто развиваются лентиго, диффузная гиперпигментация, актинический эластоз. Реже встречается ретикулярный себорейный кератоз, телеангиэктазии, крапчатая пигментация кожи. Поскольку псоралены для системного применения с кровотоком могут проникать в хрусталик глаза и связываться под воздействием УФА с белками хрусталика, при проведении ПУВА-терапии существует потенциальный риск развития катаракты. При длительной многокурсовой ПУВА-терапии увеличивается риск развития плоскоклеточного рака кожи. К факторам, повышающим риск канцерогенного действия ПУВА-терапии, относятся общее количество сеансов более 200; кумулятивная доза УФА более 1100 Дж/см2; облучение половых органов у мужчин; большое количество сеансов за короткий период; I и II типы кожи; предшествующие опухолевые процессы кожи; терапия ионизирующим и рентгеновским излучением; лечение соединениями мышьяка; другие канцерогенные факторы (курение, инсоляция, лечение циклоспорином**, метотрексатом** и др.). Для уменьшения зуда и сухости кожи пациентам во время курса лечения необходимо использовать смягчающие или увлажняющие средства. В случаях упорного зуда назначают антигистаминные средства системного действия и снотворные и седативные средства. При проведении фототерапии необходимо соблюдать следующие меры предосторожности: в течение всего курса лечения пациенты должны избегать пребывания на солнце и защищать кожу открытых участков тела от солнечных лучей одеждой или фотозащитным кремом; во время сеанса фототерапии (при ПУВА-терапии – в течение всего дня) необходимо защищать глаза фотозащитными очками с боковой защитой, применение которых позволит избежать развития кератита, конъюнктивита и катаракты; во время процедур следует защищать одеждой или фотозащитными средствами губы, ушные раковины, соски, а также области, подвергающиеся хроническому солнечному облучению (лицо, шея, тыльная поверхность кистей), в случае отсутствия на них высыпаний; следует исключить использование других фотосенсибилизирующих препаратов и косметических средств: тетрациклина**, гризеофульвина, сульфаниламидов, тиазидов, антипсихотических средств (производных фенотиазина), ароматических масел и др. Пациентам с псориазом, получающим многокурсовую фототерапию (УФB, УФB-311, ПУВА-терапию, ПУВА-ванны, Ультрафиолетовое облучение кожи 308 нм (эксимерное УФ-облучение)), обязательно проведение учёта общего количества процедур и кумулятивной дозы облучения, полученных в течение жизни с указанием даты проведения курса лечения, метода фототерапии, количества процедур и суммарной дозы облучения. Пациентам среднетяжелыми формами псориаза, ранее получавшим курсы ПУВА-терапии, показана ротация на более безопасный метод узкополосной средневолновой фототерапии. Рекомендуются для лечения пациентов с псориазом с распространенными высыпаниями (средней и тяжелой степени тяжести) методы средневолновой фототерапии (УФВ/УФВ-311) и методы ПУВА-терапии с целью купирования клинических проявлений заболевания [104, 105, 108–110, 113–116, 120–127]: Селективная фототерапия (широкополосная ультрафиолетовая терапия): начальная доза облучения составляет 50–70% от минимальной эритемной дозы . При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара пациента облучение начинают с дозы 0,01–0,03 Дж/см2. Процедуры проводят с режимом 3–5 раз в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2–3-ю процедуру на 5–30%, или на 0,01–0,03 Дж/см2. На курс назначают 15–35 процедур [128, 129] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) или узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия: начальная доза облучения составляет 50–70% от минимальной эритемной дозы . При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара пациента облучение начинают с дозы 0,1–0,3 Дж/см2. Процедуры проводят 3–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу повышают каждую процедуру или через процедуру на 5–30%, или на 0,05–0,2 Дж/см2, при появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. На курс назначают 15–35 процедур [104, 106, 108, 110, 114–116]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм (УФB-311) является более эффективным методом УФB-терапии по сравнению с селективной фототерапией. Узкополосная средневолновая терапия длиной волны 311 нм (УФB-311) предпочтительна при незначительной инфильтрации в очагах поражения кожи. или ультрафиолетовое облучение кожи 308 нм (эксимерное УФ-облучение). При локализации высыпаний на лице, шее, туловище, верхних и нижних конечностях (кроме локтевых и коленных суставов) и незначительной инфильтрации очагов поражения лечение начинают с дозы облучения, равной 1 минимальной эритемной дозы , при выраженной инфильтрации очагов – с дозы, равной 2. При локализации высыпаний на коже локтевых и коленных суставов и незначительной инфильтрации псориатических бляшек начальная доза облучения составляет 2 минимальной эритемной дозы , при наличии плотных инфильтрированных бляшек – 3. Повышение разовой дозы облучения осуществляют каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру на 1 минимальной эритемной дозы , или 25% от предыдущей дозы. Лечение проводят с режимом 2–3 раза в неделю. На курс назначают 15–35 процедур [104, 112, 118, 119] . Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Лечение ультрафиолетовым облучением кожи 308 нм (эксимерное УФ-облучение), показано, главным образом, при ограниченных формах псориаза с площадью поражения не более 10% поверхности тела. или Ультрафиолетовое облучение кожи. Фотохимиотерапия с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА) взрослым пациентам . В качестве фотосенсибилизаторов используют псоралены для системного применения, которые принимают в дозе 0,6–0,8 мг на 1 кг массы тела за один прием, за 1,5–2 часа до облучения длинноволновым УФ-светом. Начальная доза УФА составляет 50–70% от минимальной фототоксической дозы . При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара пациента начальная доза составляет 0,25–1,0 Дж/см2. Процедуры проводят 2–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,25–1,0 Дж/см2. При появлении слабовыраженной эритемы дозу облучения оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА – 15–18 Дж/см2. На курс назначают 15–35 процедур [104, 111, 123, 125–127]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: ПУВА-терапия предпочтительна при выраженной инфильтрации в очагах поражения кожи. Перед назначением лечения для выявления противопоказаний проводится клиническое обследование пациента и комплекс лабораторных исследований, включающий общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (включая определение показателей функции печени и почек), консультация врача-терапевта, врача-офтальмолога, врача-эндокринолога, врача-акушера-гинеколога. По показаниям проводится обследование у других специалистов. При распространенных высыпаниях облучают весь кожный покров (общая фототерапия), при ограниченных высыпаниях – пораженную область тела (локальная фототерапия). У ряда пациентов очаги поражения на волосистой части головы и конечностях регрессируют медленнее, чем на других участках тела. В таких случаях общее облучение кожи комбинируют с последующим локальным облучением головы и/или конечностей. Для уменьшения диспепсических явлений, наблюдающихся при пероральном применении псораленов для системного действия, их следует принимать во время еды, запивая молоком, или делить дозу на 2 последовательных приема с интервалом 30 мин. В отдельных случаях целесообразно уменьшить дозу принимаемого препарата. Противопоказанием для назначения таблеток амми большой плодов фурокумарины является детский возраст до 18 лет. Соответственно, противопоказано назначение фотохимиотерапии с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА) детям в возрасте до 18 лет. или Ультрафиолетовое облучение кожи. Фотохимиотерапия с наружным применением фотосенсибилизаторов взрослым пациентам. В качестве фотосенсибилизаторов используют псоралены для местного применения, которые наносят на очаги поражения за 15–60 минут до облучения. Начальная доза УФА составляет 20–30% от минимальной фототоксической дозы . При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара пациента начальная доза составляет 0,2–0,5 Дж/см2. Процедуры проводят 2–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2–3-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,1–0,5 Дж/см2. При появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА – 5–8 Дж/см2. На курс назначают 20–50 процедур [110, 111, 124]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Противопоказанием для назначения 0,3% раствора для наружного применения амми большой плодов фурокумарины является детский возраст до 18 лет. Соответственно, противопоказано назначение фотохимиотерапия с наружным применением фотосенсибилизаторов детям в возрасте до 18 лет. или ПУВА-ванны взрослым пациентам с водным раствором амми большой плодов фурокумарины. Начальная доза облучения УФА составляет 20–30% от минимальной фототоксической дозы , или 0,3–0,6 Дж/см2. Как при общих, так и при локальных ПУВА-ваннах облучение проводят 2–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,2–0,5 Дж/см2. У пациентов с I–II типом кожи дозирование проводят в диапазоне доз 0,5–1,0–1,5–2,0–2,5–3,0 Дж/см2. У пациентов с III–VI типом кожи облучение проводят в диапазоне доз 0,6–1,2–1,8–2,4–3,0–3,6 Дж/см2. При появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальная разовая доза облучения у пациентов с I–II типом кожи составляет 4,0 Дж/см2, у пациентов с III–VI типом кожи – 8,0 Дж/см2. На курс назначают 15–35 процедур [116, 120–123, 125, 130]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Для приготовления водного раствора амми большой плодов фурокумарины используют официальный 0,3%-ный спиртовой раствор фотосенсибилизатора. Концентрация амми большой плодов фурокумарины в ванне составляет 1 мг/л, температура воды 36–37°С, продолжительность ванны 15 мин. При распространенных высыпаниях назначают общие ванны с водным раствором амми большой плодов фурокумарины и последующим облучением всего кожного покрова (общие ПУВА-ванны), при ограниченных высыпаниях проводят локальные ванны с последующим облучением пораженной области (локальные ПУВА-ванны). Облучения длинноволновым УФ-светом осуществляют непосредственно после ванны (предварительно кожу пациента насухо вытирают полотенцем). Для определения минимальной фототоксической дозы проводят фототестирование, облучая кожу возрастающими дозами УФА. Противопоказанием для назначения 0,3% раствора для наружного применения амми большой плодов фурокумарины является детский возраст до 18 лет. Соответственно, противопоказано назначение ПУВА-ванн детям в возрасте до 18 лет. Рекомендуется при неэффективности фототерапии или системной терапии метотрексатом** или ретиноидами для лечения псориаза или иммунодепрессантами циклоспорином**, апремиластом**, тофацитинибом** у пациентов с распространенными высыпаниями (псориазом средней и тяжелой степени тяжести) комбинированная терапия [131]: фототерапия + ретиноиды для лечения псориаза. Облучение начинают, в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента, с дозы, составляющей 30–50% от МЭД или МФД. В дальнейшем разовую дозу повышают на 10–30% от МЭД или МФД. При появлении слабой эритемы дозу облучения не повышают, а в случае развития выраженной эритемы и болезненности кожи требуется перерыв в лечении [131]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Фототерапия и ретиноиды для лечения псориаза оказывают синергическое действие, поэтому их комбинирование может улучшить результаты лечения тяжелых и резистентных форм псориаза, в том числе эритродермической, пустулезной и ладонно-подошвенной. Ретиноиды комбинируют с различными методами фототерапии: УФВ-терапией, ультрафиолетовым облучением кожи: фотохимиотерапией с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА), ПУВА-ваннами. Следует учитывать, что ретиноиды для лечения псориаза способны вызывать увеличение десквамации и уменьшение толщины рогового слоя эпидермиса, что в свою очередь может привести к увеличению проникновения УФ-света через измененную кожу и повышению риска развития эритемы. Поэтому в начальной фазе комбинированной терапии разовые дозы ретиноидов для лечения псориаза и УФ-облучения должны быть ниже доз, применяемых при монотерапии, а режим повышения доз облучения – более осторожным, что позволит избежать развития нежелательных фототоксических реакций. Перед назначением ретиноидов для лечения псориаза пациентам, получающим УФВ или ПУВА-терапию в виде монотерапии, показано дозу облучения уменьшить на 50% [131]. или фототерапия + метотрексат** [132–134]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Возможно повышение эффективности лечения метотрексатом** при комбинации его с УФBили ПУВА-терапией. Специфические побочные эффекты такой комбинированной терапии не установлены, поскольку требуется длительное наблюдение. Возможно повышение фототоксичности при комбинации метотрексата** с ПУВА-терапией, которое не наблюдалось при применении препарата в комбинации с УФВ-терапией. или узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия + апремиласт** взрослым пациентам** [135] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Апремиласт** противопоказан пациентам в детском возрасте до 18 лет. При отсутствии клинического эффекта от применения других системных методов терапии, включая циклоспорин** и ретиноиды для лечения псориаза (взрослым), метотрексат** (детям с 3 лет и взрослым) и ПУВА-терапию (взрослым) либо в случаях непереносимости или наличия противопоказаний к их применению пациентам с распространенными высыпаниями (псориазом средней и тяжелой степени тяжести) рекомендуются селективные иммунодепрессанты (ингибитор фосфодиэстеразы-4 апремиласт**, блокатор януc-киназ тофацитиниб**), а также иммунодепрессанты, являющиеся генно-инженерными биологическими препаратами по способу производства, – ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторы интерлейкина. Ниже препараты группы иммунодепрессантов, используемые в терапии псориаза, перечисляются не в приоритетном, а в алфавитном порядке. адалимумаб** взрослым и детям с 4-х лет, пациентам с бляшечным псориазом среднетяжелой и тяжелой степени, подкожно в область бедра или живота в начальной дозе 80 мг, поддерживающая доза – по 40 мг 1 раз в 2 недели, начиная через неделю после начальной дозы [136–138,209]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: При снижении терапевтического ответа на монотерапию адалимумабом** может быть использовано комбинированное применение адалимумаба** и УФB-311 терапии или апремиласт** взрослым пациентам по 30 мг 2 раза в день, утром и вечером, с интервалом примерно 12 часов пероральновне зависимости от времени приема пищи. Требуется начальное титрование дозы, после первичного титрования повторного титрования не требуется [139–141]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: отмечается эффективность апремиласта** у пациентов с псориазом ногтей, волосистой части головы, ладонно-подошвенной области, псориатическим артритом, Прием апремиласта** противопоказан при беременности. До начала лечения необходимо исключить беременность. Женщины, способные к деторождению должны использовать эффективный метод контрацепции во время терапии. Не следует применять в период грудного вскармливания. Препарат противопоказан в детском возрасте до 18 лет и при наличии редкой наследственной непереносимости галактозы, дефиците лактазы, синдроме глюкозо-галактозной мальабсорбции (препарат содержит лактозу). Комбинированное применение апремиласта** и УФB-311 терапии может быть использовано для повышения эффективности терапии. Противопоказанием для назначения апремиласта** является детский возраст до 18 лет. или гуселькумаб** рекомендуется для лечения тяжелого и среднетяжелого бляшечного псориаза взрослым пациентам, которым показано назначение системной терапии. Рекомендованная доза составляет 100 мгв виде подкожных инъекций. Вторую инъекцию делают 4 недели спустя после первого применения, затем каждые 8 недель [142–145]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Отмечается эффективность гуселькумаба** у пациентов с псориазом ногтей, волосистой части головы, ладонно-подошвенной области. Эффективность препарата не зависит от веса пациентов. Противопоказанием для назначения гуселькумаба** является детский возраст до 18 лет. или иксекизумаб**пациентам детского и подросткового возраста от 12 лет с массой тела от 50 кг со среднетяжелой или тяжелой степенью бляшечного псориаза при необходимости проведения системной терапии и взрослым пациентам с псориазом среднетяжелой и тяжелой степени.Взрослым пациентам начальная рекомендуемая доза иксекизумаба**(0 неделя) для лечения взрослых пациентов составляет 160 мг в виде подкожной инъекции, далее 80 мг на 2, 4, 6, 8, 10 и 12 неделе, затем поддерживающая доза 80 мг каждые 4 недели (вне зависимости от массы тела). Начальная доза 160 мг вводится в виде двух отдельных подкожных инъекций по 80 мг [146–152]. Начальная рекомендуемая доза иксекизумаба** (0 неделя) для лечения пациентов детского и подросткового возраста от 12 лет с массой тела от 50 кг составляет 160 мг в виде подкожной инъекции, затем поддерживающая доза 80 мг каждые 4 недели (вне зависимости от массы тела). Начальная доза 160 мг вводится в виде двух отдельных подкожных инъекций по 80 мг [153]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Отмечается эффективность иксекизумаба** у пациентов с псориазом ногтей, волосистой части головы, ладонно-подошвенной области, а также при псориазе аногенитальной области.Иксекизумаб** противопоказан в возрасте до 12 лет. или инфликсимаб** взрослым пациентам с псориазом внутривенно капельно в течение не менее 2 ч. Со скоростью не более 2 мл/мин. Под наблюдением медицинского персонала. Для лечения псориаза начальная доза инфликсимаба** составляет 5 мг на кг веса пациента. После первого введения препарат вводят в той же дозе через 2, затем – 6 нед. и далее – каждые 8 нед. При отсутствии эффекта в течение 14 нед. (после проведения четырех внутривенных инфузий) продолжать лечение не рекомендуется [154–158]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: Во время внутривенной инфузии инфликсимаба** и в течение не менее 1–2 часов после ее окончания пациент должен находиться под наблюдением врача. Во время внутривенного вливания инфликсимаба** необходимо проводить измерения артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений и температуры тела каждые 30 мин . или нетакимаб** взрослым пациентам с псориазом среднетяжелой и тяжелой степени тяжести в дозе 120 мг вводится 1 раз в неделю на неделях 0, 1 и 2 с последующим проведением поддерживающей терапии в дозе 120 мг 1 раз каждые 4 недели, начиная с 6-й недели. Доза 120 мг вводится в виде двух подкожных инъекций по 1 мл (60 мг) препарата каждая [159, 160]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) или рисанкизумаб** взрослым пациентам для лечения бляшечного псориаза среднетяжелой и тяжелой степени. Рекомендуемая доза – 150 мг на неделе 0, неделе 4 и далее каждые 12 недель (в виде двух подкожных инъекций по 75 мг единовременно) [161–164]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Рисанкизумаб** противопоказан в детском возрасте до 18 лет. или секукинумаб** взрослым пациентам с псориазом среднетяжелой и тяжелой степени тяжести подкожно, по возможности в непораженный участок кожи, 300 мг в качестве начальной вводимой дозы на 0, 1, 2 и 3 неделях, с последующим проведением поддерживающей терапии в виде ежемесячного введения, начиная с 4-й недели. Каждая доза 300 мг вводится в виде двух отдельных подкожных инъекций по 150 мг [165–168]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: отмечается эффективность секукинумаба** у пациентов с псориазом ногтей, волосистой части головы, ладонно-подошвенной области, псориатическим артритом, а также при генерализованном пустулезном псориазе. или секукинумаб** детям и подросткам в возрасте 6 лет и старше, которым показана системная терапия. Рекомендуемую дозу секукинумаба** при назначении детям и подросткам в возрасте старше 6 лет рассчитывают исходя из массы тела (см. таблицу) и вводят в виде подкожной инъекции в качестве начальной дозы на 0, 1, 2 и 3 неделе с последующим ежемесячным введением в качестве поддерживающей дозы, начиная с 4 недели. Каждую дозу 75 мг вводят в виде одной подкожной инъекции. Каждую дозу 150 мг вводят в виде одной подкожной инъекции. Каждую дозу 300 мг вводят в виде двух отдельных подкожных инъекций по 150 мг [169–171]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: отмечена эффективность секукинумаба** у пациентов с псориазом ногтей, волосистой части головы, ладонно-подошвенной области, псориатическим артритом, а также при генерализованном пустулезном псориазе. Таблица:Рекомендуемая доза секукинумаба** у детей и подростков с бляшечным псориазом Масса тела на момент инъекции Рекомендуемая доза <25 кг 75 мг 25 – 50 кг 75 мг (с возможностью увеличения до 150 мг*) ≥50 кг 150 мг (с возможностью увеличения до 300 мг*) или тофацитиниб** 10 мг 2 раза в сутки перорально [172–177] Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Противопоказанием к назначению тофацитиниба** является детский возраст до 18 лет. или устекинумаб** взрослым пациентам с псориазом среднетяжелой и тяжелой степени тяжести подкожно 45 мг. Вторую инъекцию делают 4 недели спустя после первого применения, затем каждые 12 недель. У пациентов с массой тела более 100 кг препарат рекомендуется использовать в дозе 90 мг. В случае недостаточной клинической эффективности при применении каждые 12 недель, следует увеличить дозу препарата до 90 мг каждые 12 недель. Если такой режим дозирования не эффективен, дозу препарата 90 мг следует вводить каждые 8 недель [178–182]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) или устекинумаб** детям с 6 лет при среднетяжелом и тяжелом псориазе, у детей весом до 60 кг рекомендованная доза составляет 0,75 мг/кг [183, 184]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Может комбинироваться с метотрексатом** или УФВ 311 терапией. или цертолизумаба пэгол** взрослым с вульгарным псориазом умеренной и высокой степени активности, которым показана системная терапия, в том числе пациентам с псориатическим артритом с учетом выраженного торможения деструкции суставов и высокой эффективности в отношении дактилита, энтезита и спондилита [185]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: # Цертолизумаба пэгол** может назначаться пациенткам репродуктивного возраста с учетом потенциальной беременности, на протяжении всей беременности, а также во время грудного вскармливания [186]. или этанерцепт** лиофилизат для приготовления раствора подкожно взрослым с псориазом средней или тяжелой степени тяжести 25 мг дважды в неделю с интервалом 3–4 дня. Возможно введение 50 мг препарата один раз в неделю путем однократной подкожной инъекции или двух инъекций по 25 мг препарата, сделанных практически одновременно. В качестве альтернативы этанерцепт** можно применять по 50 мг дважды в неделю на протяжении не более 12 недель. При необходимости продолжения лечения этанерцепт** следует вводить в дозе 25 мг дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю. Терапию следует проводить до достижения ремиссии и, как правило, не более 24 недель. В некоторых случаях продолжительность лечения может составить более 24 недель. Дети 6 лет и старше с тяжелым псориазом, у которых наблюдалась непереносимость или недостаточный ответ на другую системную или фототерапию, с массой тела 62,5 кг и более могут использовать этанерцепт** в лекарственной форме лиофилизат для приготовления раствора, который позволяет ввести дозу менее 25 мг, или раствор для подкожного введения в виде шприцев или шприц-ручек для одноразового использования. Доза определяется из расчета 0,8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг). Препарат вводится один раз в неделю, длительность терапии составляет не более 24 недель. При необходимости повторного назначения препарата этанерцепт**, следует соблюдать длительность лечения, указанную выше. Доза препарата – 0,8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг) один раз в неделю. Комбинированное применение этанерцепта** и УФВ-311 терапии может быть использовано при снижении терапевтического ответа на монотерапию этанерцептом** [187, 188]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: В случае пропуска дозы в положенное время, необходимо ввести препарат сразу же, как только об этом вспомнили, но при условии, что следующая инъекция должна быть не ранее, чем через день. В противном случае необходимо пропустить забытую инъекцию и сделать вовремя очередную инъекцию. Введение этанерцепта** следует прекратить, если после 12 недель лечения не наблюдается ответа на проводимую терапию. 3.2 Хирургическое лечение Не применяется. 3.3 Иное лечение Не применяется. "},{"id":"doc_4","title":"4. Реабилитация","content":" Пациентам с псориазом в регрессирующую стадию заболевания и в период ремиссии показано проведение комплексного санаторно-курортного лечения, эффективность которого обусловлена суммацией лечебных эффектов климатотерапии, бальнеотерапии и пелоидотерапии [189–192] . При стационарной стадии псориаза и в период ремиссии пациентам показаны различные варианты бальнеотерапии – наружного применения общих минеральных (сероводородных, углекислых) и радоновых ванн, а также грязелечение (пелоидотерапия). Бальнеотерапия существенно улучшает процессы метаболизма и кровообращения в коже, оказывает противовоспалительное и активное рассасывающее действие. Противопоказания к применению бальнеотерапии и грязелчения: все заболевания в острой стадии или в период обострения хронического процесса, инфекционные болезни (туберкулез, сифилис и др.,), беременность, кровотечения и предрасположенность к ним, злокачественные новообразования, фибромиома матки, мастопатии, недостаточность кровообращения выше IIA стадии, прогрессирующая стенокардия и стенокардия покоя, сердечная астма, прогностически неблагоприятные нарушения ритма сердечных сокращений и проводимости миокарда. Показана эффективность климатотерапии, в том числе талассотерапии в стадии регресса псориаза и в фазе ремиссии. Рекомендуются пациентам с псориазом ванны сероводородные лечебные [193–199] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Лечение сероводородными водами проводится на курортах Горячий Ключ, Ейск, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серноводск, Сочи, Мацеста, Хоста. Рекомендуются пациентам с псориазом ванны газовые (кислородные, углекислые, азотные) [195, 196] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуются пациентам с псориазом ванны радоновые лечебные [195] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Лечение радоновыми водами проводится на курортах Белокуриха, Молоковка, Пятигорск. Рекомендуются пациентам с псориазом грязевые ванны [195, 197, 200 ] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Лечение грязевыми ваннами проводится на курортах Крыма. Рекомендуются пациентам с псориазом ванны минеральные лечебные [198, 199] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с псориазом гелиовоздействие [195, 197, 201–205] Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендуется пациентам с псориазом воздействие климатом [195, 206, 207] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) "},{"id":"doc_5","title":"5. Профилактика","content":" Рекомендуется проводить пациентам с псориазом мероприятия по профилактике обострений псориаза (предупреждение стрессов, простудных заболеваний, санации хронических очагов инфекции в организме) [1, 2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Диспансерное наблюдение пациентов с псориазом проводится специалистами врачами-дерматовенерологами в условиях кожно-венерологических диспансеров [208] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) "},{"id":"doc_6","title":"6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания","content":" В рамках оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) при выявлении у больных высыпаний на коже, симптомов или признаков псориаза направляют больного в медицинскую организацию дерматовенерологического профиля для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-дерматовенерологами в стационарных условиях. Для определения критериев показания для госпитализации используется индекс PASI: значение индекса от 10 до 19 – показания для госпитализации в дневной стационар; значение индекса 20 и выше – показания для госпитализации в круглосуточный стационар. Дополнительные показания для госпитализации в медицинскую организацию: дневной стационар: - необходимость проведения поддерживающей терапии селективными иммунодепрессантами (ингибиторами фосфодиэстеразы-4, блокаторами януc-киназ), ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина; круглосуточный стационар: - неэффективность проводимого ранее лечения. Показания к выписке пациента из медицинской организации: - регресс высыпаний и/или уменьшение клинических проявлений. При необходимости использования физиотерапевтических методов лечения пациенты с псориазом направляются врачом-дерматовенерологом из консультативно-диагностического и стационарного отделений, в том числе дневного и круглосуточного стационаров, на консультацию врача-физиотерапевта. "},{"id":"doc_7","title":"7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)","content":" Применение кортикостероидов системного действия для лечения псориаза показано только в редких случаях (генерализованный пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия). В этих случаях оправдано назначение единичных инъекций (инфузий) кортикостероидов системного действия (короткого действия) с целью купирования остроты процесса. Назначение кортикостероидов системного действия длительными курсами, а также препаратов данной группы пролонгированного действия может привести к генерализации кожного процесса с развитием пустулезного псориаза и/или эритродермии, а также торпидному течению заболевания. Требования к результатам лечения: частичный или полный регресс высыпаний; исчезновение или уменьшение выраженности субъективных ощущений (зуда, чувства стягивания кожи). Тактика при отсутствии эффекта от лечения: назначение других видов топической, фото- и системной терапии или их комбинаций. Оценка факторов риска неблагоприятных исходов: ухудшение течения заболевания – увеличение тяжести и распространенности псориатического процесса; развитие эритродермии или генерализованного пустулезного псориаза; резистентность к проводимой терапии средствами и (или) методами с доказанной клинической эффективностью. "},{"id":"doc_criteria","title":"Критерии оценки качества медицинской помощи","content":" № Критерий оценки качества Оценка выполнения 1 Выполнен общий (клинический) анализ крови: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, тромбокрит, нейтрофилы палочкоядерные, нейтрофилы сегментоядерные, эозинофилы, базофилы, лимфоциты, моноциты, скорость оседания эритроцитов Да/Нет 2 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический: общий белок, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, билирубин общий, холестерин общий, триглицериды, аланин-аминотрансфераза, аспартат-аминотрансфераза Да/Нет 3 Выполнен общий (клинический) анализ мочи: цвет, прозрачность, относительная плотность, реакция рН, глюкоза, белок, билирубин, уробилиноиды, реакция на кровь, кетоновые тела, нитраты, эпителий плоский, эпителий переходный, эпителий почечный, лейкоциты, эритроциты, цилиндры гиалиновые, цилиндры зернистые, цилиндры восковидные, цилиндры эпителиальные, цилиндры лейкоцитарные, цилиндры эритроцитарные, цилиндры пигментные, слизь, соли, бактерии Да/Нет 4 Проведена терапия кортикостероидами для дерматологического применения (для местного лечения заболеваний кожи) или препаратами для лечения псориаза для местного назначения другими и/или салициловой кислотой, и/или ретиноидами для лечения псориаза и/или иммунодепрессантами и/или метотрексатом** и/или фототерапия Да/Нет "},{"id":"doc_bible","title":"Список литературы","content":"-"},{"id":"doc_a1","title":"Приложение А1. Состав рабочей группы","content":" Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций Кубанов Алексей Алексеевич – академик РАН, президент ООО «РОДВК», директор ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, г. Москва; Карамова Арфеня Эдуардвна – к.м.н., заведующая отделом дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России; член «Российского общества дерматовенерологов и косметологов», г. Москва; Притуло Ольга Александровна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии Медицинской Академии им. С.И. Георгиевского ФГАОУ «КФУ им.В.И.Вернадского»; член «Российского общества дерматовенерологов и косметологов», г. Симферополь; Аршинский Марк Иванович – главный врач КГБУЗ «ККВД»;член «Российского общества дерматовенерологов и косметологов», г. Хабаровск; Знаменская Людмила Федоровна – д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России; член «Российского общества дерматовенерологов и косметологов», г. Москва; Чикин Вадим Викторович – д.м.н., старший научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России; член «Российского общества дерматовенерологов и косметологов», г. Москва; Хобейш Марианна Михайловна – к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова»;член «Российского общества дерматовенерологов и косметологов», г. Санкт-Петербург; Олисова Ольга Юрьевна – д.м.н, профессор, заведующая кафедрой кожных и венерических болезней «Первого МГМУ им. И.М.Сеченова»; член «Российского общества дерматовенерологов и косметологов», г. Москва; Бакулев Андрей Леонидович – д.м.н., профессор, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, член «Российского общества дерматовенерологов и косметологов», г. Саратов; Жилова Марьяна Борисовна – д.м.н. заведующий физиотерапевтическим отделением ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России; член «Российского общества дерматовенерологов и косметологов», г. Москва; Кончугова Татьяна Венедиктовна – д.м.н., профессор, заведующий отделом физиотерапии и рефлексотерапии, заведующий кафедрой физической терапии и медицинской реабилитации ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России, профессор кафедры восстановительной медицины, реабилитации и курортологии Сеченовского Университета. Кульчицкая Детелина Борисова - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отдела физиотерапии и рефлексотерапии ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России, член Национальной ассоциации экспертов по санаторно-курортному лечению. Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. "},{"id":"doc_a2","title":"Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций","content":" Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-специалисты: врачи-дерматовенерологи Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанной специальности. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) Порядок обновления клинических рекомендаций. Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 месяцев. "},{"id":"doc_a3","title":"Приложение А3. Связанные документы","content":" Медицинская помощь пациентам с псориазом оказывается врачами-дерматовенерологами в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденным Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 924н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология»». Стандарт медицинской помощи пациентам с псориазом (высокотехнологичная медицинская помощь). Утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 30.05.2006 № 433 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным псориазом». Таблица 1. Контроль лабораторных показателей во время лечения метотрексатом** Таблица 2. Контроль лабораторных показателей во время лечения ретиноидами для лечения псориаза Примечания: 1Исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценкагематокрита, исследование уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови. 2Определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочнойфосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы в крови. 3Исследование уровня креатинина имочевины в крови. 4Желательно определить дважды (за 2 нед. до лечения и непосредственно перед лечением). Таблица 3. Профилактика побочных реакций ретиноидов для лечения псориаза Побочные реакции Меры профилактики Сухость кожи и слизистых оболочек Использование увлажняющих средств (включая слизистую оболочку носа), глазных капель, не носить контактные линзы Диффузная алопеция Информировать пациентов об ее обратимости Повышенная фоточувствительность Избегать солнечного облучения, пользоваться солнцезащитными кремами Повышение уровней сывороточных липидов и/или печеночных проб Отказ от алкоголя, диета с низким содержанием жиров и углеводов, гиполипидемические средства, регулярное мониторирование уровней липидов, при необходимости прекратить лечение Боли в мышцах и костях Рентгенологическое исследование, применение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, ограничение физической активности Таблица 4. Контроль лабораторных показателей во время лечения циклоспорином** Примечания: 1Исследование уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови. 2Определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина в крови. 3Исследование уровня натрия и калия в крови. 4Рекомендуется определять за 2 нед. до лечения и в день назначения терапии (натощак). 5Только при наличии показаний (судороги в мышцах). Таблица 5. Схема начального титрования дозы апремиласта** День 1 День 2 День 3 День 4 День 5 День 6 и далее утро утро вечер утро вечер утро вечер утро вечер утро вечер 10 мг 10 мг 10 мг 10 мг 20 мг 20 мг 20 мг 20 мг 30 мг 30 мг 30 мг Таблица 6. Типы кожи по классификации Т.Б. Фитцпатрика Тип кожи Данные анамнеза1 Цвет необлученной кожи I Всегда обгорает, никогда не загорает2 белый II Обычно обгорает, загорает минимально (с трудом)3 белый III Иногда умеренно обгорает, загорает умеренно белый IV Обгорает минимально, загорает всегда хорошо светло-коричневый V Обгорает редко, загорает всегда хорошо4 коричневый VI Никогда не обгорает, загорает всегда хорошо4 темно-коричневый или черный Примечания: 1Указание пациента на реакции кожи (солнечный ожог и загар) при первом облучении солнцем в начале лета в течение примерно 45–60 мин. 2Пациенты с голубыми или карими глазами, светлыми или рыжими (иногда темными) волосами; на коже нередко имеются веснушки. 3Пациенты с голубыми, зелеными или карими глазами, светлыми, рыжими или темными волосами; на коже нередко имеются веснушки. 4При наличии указаний на солнечные ожоги тип кожи таких пациентов следует классифицировать более низкой категорией. Тип кожи пациентов с эритродермической формой псориаза классифицируют как I тип кожи. Таблица 7. Контроль лабораторных показателей во время лечения инфликсимабом Исследования Интервал в неделях До лечения 2-я неделя 6-я неделя Каждые 8 недель Общий (клинический) анализ крови1 Х Х Х Х Общий (клинический) анализ мочи Х Х Х Х Определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) иаспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови Х Х Х Х Исследование мочи на хорионический гонадотропин Х Примечание:1Гемоглобин, показатель гематокрита, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты. "},{"id":"doc_b","title":"Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента","content":" "},{"id":"doc_v","title":"Приложение В. Информация для пациентов","content":" 1. Псориаз является системным иммуноассоциированным заболеванием, которым страдают 1% населения России. Имеется наследственная предрасположенность к развитию псориаза. 2. При псориазе на коже появляются локальные или распространенные узелки и (или) бляшки красного цвета, которые приподнимаются над поверхностью кожи и сопровождаются шелушением. В основе высыпаний лежат процессы нарушения ороговения, воспаление, а также чрезмерное образование мелких сосудов в коже. Возможно поражение ногтевых пластинок и суставов. 3. Наиболее часто псориаз дебютирует в молодом возрасте. В ряде случаев заболевание может прогрессировать со временем. 4. На сегодняшний день не существует средств и (или) методов терапии, которые позволяют полностью излечить пациентов от псориаза. Однако, используемые в настоящее время современные терапевтические средства и (или) методы позволяют существенно уменьшить клинические проявления заболевания, увеличить длительность ремиссии. К ним относятся: местные средства (например, мази, гели, шампунь), методы фотолечения, а также целый ряд лекарственных препаратов общего действия. Выбор необходимого Вам средства или метода терапии должен быть осуществлен специалистом-врачом-дерматовенерологом. В период выраженного прогрессирования (обострения) псориаза в ряде случаев целесообразно освобождение от трудовой деятельности. 5. В диете рекомендуется ограничить прием острых блюд, специй, алкогольных напитков, животных жиров. В пищу рекомендуется включить растительные масла, а также продукты, богатые витаминами (фрукты, овощи). "},{"id":"doc_g","title":"Приложение Г.","content":" Приложение Г1. Индекс оценки тяжести и распространенности псориаза Название на русском: Индекс оценки тяжести и распространенности псориаза Оригинальное название: P soriasis A rea S everity I ndex Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Fredriksson T, Pettersson U: Severe psoriasis: Oral therapy with a new retinoid. Dermatologica 1978; 157: 238–244. Тип: индекс Назначение: определение тяжести и распространенности псориаза Содержание: Расчет индекса PASI представляет собой композитную оценку эритемы (Э), инфильтрации (И), шелушения (Ш) и площади (S) псориатической бляшки. Для расчета PASI тело условно разделяют на четыре области: голова (г), туловище (т), руки (р), ноги (н). Для каждой из них оценивают: 1. Площадь псориатического поражения кожи – (S) (определяют сначала в % из расчета – на голове 1 ладонь пациента соответствует 10%, на туловище – 3,3%, на руках – 5%, на ногах – 2,5%, а затем в баллах – 0 – нет псориаза, 1 – псориазом поражено меньше 10% площади любой из указанных частей тела, 2 – псориазом поражено от 10 до 29%, 3 – от 30 до 49%, 4 – от 50 до 69 %, 5 – от 70 до 89%, 6 – от 90 до 100%). 2. Эритему, инфильтрацию и шелушение определяют в баллах: 0 – отсутствие псориаза, 1 – минимальная выраженность, 2 – умеренная, 3 – значительная, 4 – максимальная. Формула расчета: PASI= [0,1х(Эг+Иг+Шг)хS] + [0,2х(Эр+Ир+Шр)хS] + [0,3х(Эт+Ит+Шт)хS]+ [0,4х(Эн.+Ин.+Шн)хS] (3). Диапазон изменений от 0 до 72 баллов. Ключ (интерпретация): Индекс PASI до 10 баллов соответствует легкой степени заболевания; 10–19 баллов – средне-тяжелой; 20–72 – тяжелой. "}]}
