C65, C66 Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей

{"id":"526_1","name":"C65, C66 Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей","content":[{"id":"doc_1","title":"1. Краткая информация","content":" 1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Уротелиальный рак занимает 4-е место по распространенности злокачественных опухолей после рака предстательной железы, молочных желез, легкого и колоректального рака [1]. Данный вид опухоли может возникать как в нижних мочевыводящих путях (мочевой пузырь или уретра), так и в верхних (чашечно-лоханочная система почки или мочеточник). 1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей (УРВМП) представляет собой более агрессивную по своей природе опухоль, так, 60 % УРВМП на момент установления диагноза представлены инвазивными формами, у 7 % пациентов есть метастазы, в то время как при раке мочевого пузыря инвазивные формы встречаются в 15–25 % случаев [2, 3]. Пик заболеваемости приходится на 70–90 лет, при этом УРВМП в 3 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин [4]. Наследственные случаи УРВМП связаны с наследственным неполипозным колоректальным раком [5]. Пациенты с подтвержденным высоким риском развития неполипозного колоректального рака должны пройти секвенирование ДНК, как и члены их семей [6]. У 98 % пациентов с УРВМП, ассоциированным с синдромом Линча, по данным иммуногистохимического анализа была выявлена мутация гена, которая проводит к потере экспрессии белка, отвечающего на предрасположенность к развитию нарушений системы MMR (mismatch repair) (у 46 % пациентов отмечалась микросателлитная нестабильность, у 54 % – микросателлитная стабильность) [7]. Большинство опухолей развивались у носителей мутации MSH2 [8]. В настоящее время ряд факторов окружающей среды оказывает влияние на развитие УРВМП [9]. Однако опубликованные данные, подтверждающие роль этих факторов, недостаточно достоверны, за исключением влияния курения и аристолоховой кислоты. Курение увеличивает риск развития УРВМП с 2,5 до 7 [10]. Профессиональная деятельность, связанная с определенными ароматическими аминами (лакокрасочная, текстильная, химическая, нефтяная и угольная промышленность), также является фактором риска [9]. У людей, занятых на таких производствах, реализуется карциногенный эффект определенных химических веществ (бензидин и β-нафталин). Экспозиция составляет приблизительно 7 лет, с латентным периодом до 20 лет. Риск развития УРВМП после контакта с ароматическими аминами повышается в 8 раз [9]. Аристолоховая кислота – нитрофенантренкарбоновая кислота, вырабатываемая растениями рода Aristolochia, оказывает множественное влияние на мочевыводящие пути. Аристолоховая кислота необратимо повреждает проксимальные канальцы почек, что приводит к хроническому тубулоинтерстициальному нефриту, в то время как мутагенные свойства этого химического канцерогена приводят к развитию УРВМП [11, 12]. Аристолоховая кислота также связана с развитием рака мочевого пузыря, почки, гепатоцеллюлярной карциномы и внутрипеченочной холангиокарциномы [13]. Известны 2 пути воздействия аристолоховой кислоты: загрязнение сельскохозяйственных продуктов растениями рода Aristolochia (Кирказон) (например, случай балканской эндемической нефропатии [14]) и прием средств на основе этих растений [15, 16]. Травы рода Aristolochia используются во всем мире, особенно в традиционной китайской медицине и в Тайване [17]. У менее чем 10 % людей, подвергшихся воздействию аристолоховой кислоты, развивается УРВМП [11]. 1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Наибольшее число случаев (90–95 %) уротелиального рака представлены раком мочевого пузыря, УРВМП встречается гораздо реже – в 5–10 % случаев [19, 20], в западных странах ежегодная заболеваемость УРВМП составляет почти 2 случая на 100 тыс. населения. За последние несколько десятилетий этот показатель вырос за счет лучшей выявляемости и увеличения выживаемости пациентов раком мочевого пузыря [2]. Опухоли лоханки почки встречаются в 2 раза чаще, чем опухоли мочеточника. Сопутствующая карцинома in situ (carcinoma in situ, CIS) верхних мочевыводящих путей диагностируется с частотой от 11 до 36 % [2]. У 17 % пациентов с УРВМП также выявляют рак мочевого пузыря [21]. Рецидив заболевания в мочевом пузыре встречается у 31–50 % пациентов, страдающих УРВМП [22], в то время как рецидив в лоханке с контралатеральной стороны – только в 2–6 % случаев [23]. 1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем По Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) такие опухоли классифицируются в соответствии с органом первичного происхождения новообразования: С65 – злокачественное новообразование почечных лоханок; С66 – злокачественное новообразование мочеточника. 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Гистологические типы Более 95 % уротелиальных раковых опухолей развиваются из уротелия и относятся к УРВМП или к раку мочевого пузыря. Что касается УРВМП, морфологические варианты описаны как более часто встречаемые при уротелиальных опухолях почки. Эти варианты относятся к опухолям высокого злокачественного потенциала (high-grade) и соответствуют одному из следующих вариантов: микропапиллярному, светлоклеточному, нейроэндокринному или лимфоэпителиальному. Рак собирательных протоков имеет сходные характеристики с УРВМП благодаря общему эмбриональному происхождению. Опухоли верхних мочевыводящих путей с неуретральной морфологической структурой довольно редки. Эпидермоидный рак верхних мочевыводящих путей диагностируется менее чем в 10 % случаев опухолей чашечнолоханочной системы и еще реже наблюдается при опухолях мочеточника. Другие морфологические типы представлены аденокарциномой (<1 %), нейроэндокринным раком и саркомой. Классификация Классификация и морфология УРВМП сходна с таковыми при раке мочевого пузыря [18]. Выделяют неинвазивные папиллярные опухоли (папиллярная уротелиальная опухоль с низким злокачественным потенциалом, low-grade папиллярный уротелиальный рак, high-grade папиллярный уротелиальный рак), плоские поражения (CIS) и инвазивный рак. Все варианты уротелиальных опухолей, описанные для мочевого пузыря, также могут встречаться в верхних мочевыводящих путях. TNM-классификация (Union Internationale Contre le Cancer, 2017) Согласно TNM-классификации в качестве регионарных лимфатических узлов рассматриваются лимфатические узлы ворот почки, парааортальные, паракавальные и для мочеточника – тазовые лимфатические узлы. Сторона поражения не влияет на N-классификацию. Стадирование Стадирование опухолей лоханки и мочеточника осуществляется в соответствие с классификацией TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра (2017 г.): Т – первичная опухоль : Тх – опервичная опухоль не может быть оценена; Т0 – нет данных, указывающих на наличие первичной опухоли; Та – неинвазивный папиллярный рак; Tis – CIS ; Т1 – опухоль вовлекает субэпителиальную соединительную ткань; Т2 – опухоль поражает мышечный слой; Т3 – (почечная лоханка) опухоль прорастает за пределы мышечной оболочки в перипельвикальную жировую ткань или почечную паренхиму; (мочеточник) опухоль прорастает за пределы мышечного слоя в периуретеральную жировую клетчатку; Т4 – опухоль вовлекает соседние органы или прорастает через почку в паранефральную клетчатку; N – регионарные лимфатические узлы : Nх – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены; N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах; N0 – без наличия регионарных метастазов; N1 – метастаз в 1 лимфатическом узле размером ≤2 см в наибольшем измерении; N2 – метастаз в 1 лимфатическом узле размером >2 см или несколько метастазов в лимфатических узлах; М – отдаленные метастазы : М0 – нет отдаленных метастазов; М1 – есть отдаленные метастазы. Группировка по стадиям Стадия Т N М 0is, 0а is, a 0 0 I 1 0 0 II 2 0 0 III 3 0 0 IV 4 0 0 1–4 1–2 0–1 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Диагноз УРВМП может быть установлен на основании симптомов или выявлен случайно. Наиболее распространенным симптомом является макро- или микрогематурия, выявляемая в 70–80 % случаев [24, 25]. "},{"id":"doc_diag_2","title":"2. Диагностика","content":" Критерии установления диагноза/состояния: данные анамнеза; данные физикального обследования; данные лабораторных исследований; данные инструментального обследования; данные морфологического исследования. Клинический диагноз основан на результатах: обнаружения новообразования лоханки, мочеточника или чашечек почки, накапливающего контрастный препарат, с использованием методов инструментального обследования верификации злокачественного новообразования по данным заключения морфологического исследования биопсийного и/или операционного материала опухоли. У пациентов с выявленными солидными новообразованиями лоханки, мочеточника или чашечек почки, накапливающими контрастный препарат при оптимальном лучевом исследовании (компьютерная томография (КТ) с контрастированием и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием), хирургическое лечение возможно и при отсутствии морфологической верификации. 2.1 Жалобы и анамнез Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациентов с наличием макрогематурии и/или наличием синдрома Линча при отсутствии опухоли в мочевом пузыре с целью выявления УРВМП [117]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: диагноз УРВМП может быть установлен на основании симптомов или выявлен случайно. Наиболее распространенным симптомом является макро- или микрогематурия, выявляемая в 70 – 80 % случаев [24, 25]. 2.2 Физикальное обследование Рекомендуется тщательный физикальный осмотр пациентов с наличием макрогематурии и боли в поясничной области с целью исключения УРВМП [117]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: Боль в боку отмечается примерно в 20 % случаев, а пальпируемое образование в области поясницы – примерно у 10 % пациентов [26, 27]. Системные симптомы (включая анорексию, потерю массы тела, недомогание, усталость, лихорадку, ночную потливость или кашель), связанные с УРВМП, должны насторожить и призвать к более тщательному выявлению метастатического процесса, также они связаны с худшим прогнозом [26, 27]. 2.3 Лабораторные диагностические исследования Рекомендуется выполнять всем пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области и/или пальпируемом образованием в поясничной области цитологический анализ мочи с применением метода флюоресцентной гибридизации in situ (FISH), общий анализ мочи с целью исключения УРВМП [117, 148]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: положительный результат цитологического исследования мочи позволяет заподозрить УРВМП при условии, что цистоскопия не выявила изменений и исключена CIS мочевого пузыря и простатической уретры [18]. При диагностике УРВМП цитологическое исследование обладает меньшей чувствительностью, чем при раке мочевого пузыря, даже при high- grade опухолях и в идеале должно выполняться in situ (т. е. из полости почки). Положительный результат цитологического исследования может помочь в стадировании, поскольку ассоциирован с мышечной инвазией и распространением опухолевого процесса за пределы органа. Выявление молекулярных нарушений при FISH становится все более и более популярным для скрининга уротелиального рака, однако результаты пока предварительные. Однако использование FISH может быть ограничено преобладанием высокодифференцированных рецидивирующих опухолей в популяции пациентов после органосберегающих операций. Следовательно, FISH в настоящее время обладает ограниченной ценностью, как метод контроля УРВМП [149-150]. 2.4 Инструментальные диагностические исследования Рекомендуется выполнять мультиспиральную компьютерную томографическую урографию (МСКТУ) брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза с контрастным усилением пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП [117,144-147]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: МСКТУ считается «золотым стандартом» для обследования верхних мочевыводящих путей, заняв место экскреторной урографии (данное исследование должно выполняться при оптимальных условиях, особенно с включением экскреторной фазы, необходимо выполнять сканирование в спиральном режиме (с шагом в 1 мм) до и после ведения контрастного вещества). Уровень выявления УРВМП считается достаточным для исследований такого типа: 96 % чувствительность и 99 % специфичность для полиповидных опухолей размером от 5 до 10 мм [26]. Чувствительность снижается до 89 % для полиповидных опухолей размером <5 мм и составляет 40 % для опухолей размером <3 мм. При помощи МСКТУ также можно оценить толщину стенки лоханки почки или мочеточника при подозрении на УРВМП. Основной сложностью остается идентификация плоских поражений, которые остаются неопределяемыми до тех пор, пока не разовьется массивная инфильтрация. Было показано, что выявление гидронефроза на этапе дооперационного обследования ассоциировано с распространенным патологическим процессом и худшими онкологическими результатами [29]. Наличие увеличенных лимфатических узлов является предиктором неблагоприятного прогноза УРВМП [30]. Рекомендуется выполнение мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки с контрастным усилением (при установлении диагноза) пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП [117]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется проведение МРТ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза с контрастным усилением пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП [31, 117]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: МРТ показана тем пациентам, которым не удается выполнить МСКТУ. Частота выявления УРВМП при МРТ составляет 75 % после введения контрастного вещества для опухолей размером <2 см. Однако МРТ с контрастным усилением противопоказана некоторым пациентам со сниженной почечной функцией (клиренс креатинина <30 мл/мин) из-за риска развития нефрогенного системного фиброза. МРТ без контрастного усиления считается менее ценной по сравнению с МСКТУ для диагностики УРВМП [31]. Рекомендуется выполнение цистоскопии, уретероскопии, уретеропиелоскопии с биопсией пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП при дооперационном обследовании (при технической возможности) пациентом с макрогематурией при отсутствии опухоли в мочевом пузыре с целью выявления УРВМП [117, 152]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5) Комментарий: уретероскопия является лучшим методом для диагностики УРВМП. С помощью гибкого уретероскопа можно макроскопически осмотреть мочеточник и большие чашечки почки в 95 % случаев, можно оценить вид опухоли, выполнить биопсию, определить степень злокачественности опухоли в 90 % случаев с низким уровнем ложноотрицательных результатов. Также с помощью данного метода можно получить материал для цитологического исследования непосредственно из мочеточника, выполнить ретроградную пиелограмму [32]. Гибкая уретроскопия особенно полезна при диагностике у пациентов, которым планируется органосберегающее лечение, и у пациентов с единственной почкой. Данные о степени злокачественности опухоли (при биопсии во время уретероскопии), ипсилатеральном гидронефрозе и результат цитологического исследования мочи могут помочь принять решение о радикальной нефроуретерэктомии (РНУ) или эндоскопическом лечении. Тем не менее недавние исследования предполагают более высокую частоту внутрипузырного рецидива после РНУ у пациентов, которым выполнили диагностическую уретероскопию до операции [33, 34]. Технические разработки в области гибкой уретероскопии и использование новых методов визуализации улучшают диагностику плоских повреждений [35]. Узкополосная визуализация ( NBI) является многообещающей методикой, однако результаты являются предварительными [36 – 38]. Иные диагностические исследования Не применяются. "},{"id":"doc_3","title":"3. Лечение","content":" 3.1 Органосохраняющее лечение Рекомендуется в отношении пациентов с установленным диагнозом УРВМП рассматривать возможность органосохраняющего лечебного подхода только в учреждениях, обладающих необходимым опытом и техническим оснащением [55, 117]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: органосохраняющий подход при low-grade УРВМП позволяет сохранить мочевыводящие пути. Органосохраняющий подход при УРВМП низкого риска злокачественности снижает заболеваемость, связанную с радикальной хирургией, без ущерба для онкологических результатов и функции почек, как указано в систематическом обзоре от председателей EAU по немышечно-инвазивному раку мочевого пузыря [54]. Для органосохраняющего лечения существуют абсолютные (почечная недостаточность, единственная функционирующая почка) или элективные (т. е. когда контралатеральная почка функционирует) показания при low-grade, low-stage опухолях. Выбор метода зависит от технических ограничений, анатомического расположения опухоли и от опыта хирурга. Для пациентов с низким риском органосохраняющее лечение – предпочтительный вариант со схожими онкологическими результатами по сравнению с РНУ [55]. Уретероскопия c эндоскопическим лечением Эндоскопическое лечение рекомендуется пациентам с солитарными опухолями небольшого размера (<1.5 см), папиллярными неинвазивными опухолями полостей почек и низким риском прогрессирования [117 , 123,153]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: пациентам УРВМП для проведения эндоскопического лечения требуются гибкий (а не ригидный) уретероскоп, лазерный генератор, щипцы для биопсии [57, 58]; пациенты УРВМП после эндоскопического лечения должны находится на длительном (>5 лет) тщательном, более строгом наблюдении в связи с более высоким риском развития рецидива заболевания [122]; необходимо выполнение цитологии мочи, урографии или пиелоскопии. после органосохранного лечения из-за высокого риска рецидива заболевания [122]. Перкутанные манипуляции Перкутанные лечебные манипуляции рекомендуются при высокодифференцированных или неинвазивных опухолях полостей почки [57, 154]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии : Подобные лечебные опции могут быть применимы для пациентов с высокодифференцированными опухолями нижних чашечек, к которым невозможно или очень сложно добраться при уретеропиелоскопии. При подобных процедурах существует риск перфорации и диссеминации опухоли. Однако данный подход все больше и больше уступает место уретеропиелоскопии в связи с бурным развитием технических возможностей уретеропиелоскопов в последние годы [57,154]. Сегментарная резекция мочеточника Полная дистальная уретерэктомия с формированием неоцистуретеранастомоза рекомендована для опухолей низкого риска в дистальном отделе мочеточника, которые нельзя полностью удалить эндоскопически, и для опухолей высокого риска, когда необходим органосохраняющий подход для сохранения функции почек [59-61]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии : Широкая сегментарная резекция мочеточника обеспечивает адекватные гистологические материал для стадирования и определения степени дифференцировки опухоли в случае сохранения ипсилатеральной почки. Лимфаденэктомия также может быть выполнена во время сегментарной резекции мочеточника [155]. Сегментарная резекция подвздошного и поясничного отделов мочеточника ассоциирована с более высокой частотой рецидивов, чем для опухолей дистального отдела мочеточника [59–61]. Частичная пиелэктомия или резекция почки показана крайне редко. Открытая резекция опухолей почечной лоханки или чашечек практически не выполняется. Адъювантное местное лечение Рекомендовано пациентам с УРВМП после РНУ и органосберегающего лечения с сохранением ипсилатеральной почки проведение инстилляции вакциной для лечения рака мочевого пузыря БЦЖ** или Митомицина** с целью уменьшения числа местных рецидивов и рецидива в мочевом пузыре [62-65,77]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Инстилляция #BCG** (360 мг вводить через нефростомический катетер 10-F со скоростью 1 мл / мин в течение двух часов 6 еженедельных инфузий) или митомицина** (40 мг однократно) через перкутанную нефростому в мочевыводящие пути (после полной эрадикации) или даже через мочеточниковый стент является технически выполнимой манипуляцией после консервативного лечения УРВМП или для терапии CIS [118,119, 120]. Среднесрочные результаты схожи с таковыми при лечении рака мочевого пузыря, однако не подтверждены в долгосрочных исследованиях [16]. Несколько проспективных рандомизированных клинических исследований показали снижение риска рецидива опухоли в мочевом пузыре, после РНУ при введении одной послеоперационной внутрипузырной инстилляции химиотерапевтического препарата [124-126]. В исследованиях рассматривали проведение ранней неоадъювантной терапии – в течение 24-48 часов после операции. [125-126]. Несмотря на то, что данные, подтверждающие использование неоадъювантной химиотерапии для УРВМП, ограничены и представлены в большинстве своем ретроспективными исследованиями, метаанализ четырех исследований показал, что неоадъювантная химиотерапия может улучшить результаты лечения по сравнению с отсутствием проведения неоадъювантной химиотерапии [127]. Ретроградная инстилляция через мочеточниковый стент также используется, но она может быть опасной из-за возможной обтурации мочеточника и последующего инфлюкса пиеловенозной жидкости во время инстилляции/перфузии. Также использовали рефлюкс с применением двойного J-стента, но этот подход является неоптимальным, поскольку препарат часто не достигает почечной лоханки [62–65]. 3.2 Хирургическое лечение Радикальная нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря Рекомендуется выполнить РНУ пациентам с установленным диагнозом УРВМП как стандарт хирургического лечения [57]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: РНУ с резекцией мочевого пузыря является «золотым стандартом» лечения УРВМП независимо от расположения опухоли в верхних мочевыводящих путях (Т1 – 3N0 – 1М0) [57] РНУ следует выполнять в соответствии с онкологическими принципами, избегая выхода опухолевых масс за пределы мочевыводящих путей в ходе операции. Следует выполнять иссечение дистального отдела мочеточника и его устья, поскольку существует риск развития рецидива в этой зоне. Недавние публикации о выживаемости после нефроуретерэктомии подтверждают, что удаление дистальной части мочеточника с резекцией мочевого пузыря в области устья имеет преимущество. В 1952 г. McDonald и соавт. представили технику этой операции. В 1995 г. был разработан эндоскопический подход для выделения дистальной части мочеточника, также были предложены различные методики для упрощения удаления дистальной части мочеточника: экстирпация, трансуретральная резекция интрамурального отдела, инвагинационные техники. Кроме экстирпации мочеточника, ни одна из предложенных техник не показала преимущества перед резекцией стенки мочевого пузыря в области устья. Отсрочка более 45 дней от момента установления диагноза до удаления опухоли увеличивает риск прогрессирования заболевания. Лапароскопическая/робот-ассистированная радикальная нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря Рекомендуется выполнять лапароскопическую РНУ с резекцией мочевого пузыря пациентам со стадией Т1-2N0M0 [67-73, 117]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: Выполнение лапароскопической РНУ безопасно в опытных руках при соблюдении строгих онкологических принципов. Существует тенденция к схожим онкологическим результатам после лапароскопической или открытой РНУ [33, 50, 66 – 68]. Только в 1 проспективном рандомизированном исследовании продемонстрировано, что лапароскопическая РНУ не уступает открытому доступу при неинвазивном УРВМП [69] За последние 30 лет онкологические результаты после РНУ существенно не изменились, несмотря на изменение подходов к стадированию и хирургии [70] Робот-ассистированная РНУ также может быть использована для лечения пациентов с УРВМП наряду с другими доступами в связи с сопоставимыми онкологическими результатами [71, 72 ,73]. Лимфаденэктомия Рекомендуется выполнить удаление лимфатических узлов при выполнении РНУ пациентам с установленным диагнозом УРВМП [41, 42, 43, 74, 76] . Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: удаление лимфатических узлов при выполнении РНУ обеспечивает лечебный эффект и оптимальное стадирование заболевания. Лимфаденэктомия при рN+ имеет циторедуктивный эффект перед адъювантным лечением (уровень достоверности доказательств – 3). Однако анатомические границы лимфодиссекции еще до конца не определены. Количество удаляемых лимфатических узлов зависит от расположения опухоли. Пока еще ни одно исследование не продемонстрировало прямого влияния количества удаленных лимфатических узлов на выживаемости. Можно избежать выполнения лимфаденэктомии при Та–Т1 УРВМП. Лимфаденэктомия не требуется при Ta–T1 УРВМП, поскольку метастатическое поражение лимфатических узлов выявляют только в 2,2 % случаев при стадии T1 против 16 % при pT2–4 [41, 74], поэтому лимфаденэктомия выполняется нечасто [75]. Увеличение частоты выявления метастазов в лимфатических узлах связано с классификацией pT [43]. Лимфаденэктомия выполняется по анатомическому шаблону [76]. Несмотря на то что лимфаденэктомия выполняется по анатомическому шаблону, до сих пор не определены показания к стандартной или расширенной лимфаденэктомии. Лимфаденэктомия должна выполняется согласно лимфооттоку: на стороне пораженного мочеточника, забрюшинная лимфаденэктомия для опухолей верхних отделов мочеточников и/или опухолей почечной лоханки (т. е. для правостороннего УРВМП граница – нижняя полая вена или правая сторона аорты, для левостороннего УРВМП – аорта) [41, 42]. Рекомендуется избегать вскрытия просвета мочевыводящих путей при РНУ, особенно при выполнении лапароскопической РНУ пациентам с установленным диагнозом УРВМП [117]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Необходимо соблюдать несколько правил, чтобы избежать диссеминации опухоли при лапароскопической операции: следует избегать нарушения целостности мочевыводящих путей; следует избегать прямого контакта инструментов с опухолью; для извлечения удаленного препарата следует пользоваться специальными контейнерами; почка и мочеточник должны удаляться единым блоком с резецированной стенкой мочевого пузыря в области устья; инвазивные, большие (Т3–4 и/или N+/М+) или мультифокальные опухоли являются противопоказанием к лапароскопической РНУ. 3.3 Лечение при наличии отдаленных метастазов Неоадъювантная химиотерапия Рекомендуется помнить, что значение как неоадъювантной, так и адъювантной полихимиотерапии при УРВМП до конца не определено [79-82, 117]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2) Комментарий: только 1 исследование подтвердило эффективность неоадъювантной химиотерапии (ХТ) Ожидаются данные о выживаемости при длительных сроках наблюдения. Предварительные данные подтверждают необходимость такого подхода при лечении УРВМП. Несмотря на то что пока еще нет доказательств I уровня, у пациентов высокого риска мультимодальный подход связан со значительным снижением стадии при хирургическом лечении, а также с улучшением выживаемости по сравнению с только РНУ [79 – 81]. В исследовании пользу преимущественно наблюдали у пациентов с местно-распространенными стадиями [82]. Системное лечение Рекомендуется при ХТ использование режимов на основе препаратов платины [83, 117,128-135, 141-143]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: Экстраполируя данные литературы по раку мочевого пузыря и небольших одноцентровых исследований УРВМП, комбинированная ХТ на основе платины, особенно с использованием #цисплатина**, может быть эффективной для лечения метастатического УРВМП в 1-й линии. Ретроспективный анализ 3 исследований показал, что локализация первичной опухоли не оказывала влияния на прогрессирование и общую выживаемость у пациентов с местно-распространенным или метастатическим уротелиальным раком, получавших комбинированную ХТ на основе платины [83] Существует несколько схем химиотерапевтического лечения на основе платины [128], но не все пациенты могут получать адъювантную химиотерапию в связи с наличием сопутствующих заболеваний и нарушений функций почек после РНУ [129,130]. Обсервационные исследования показывают неоднородные результаты в отношении эффективности адъювантной химиотерапии [131,132,133]. Тем не менее, в крупнейшем на сегодняшний день исследовании выявили улучшение общей выживаемости для пациентов pT3 / T4 и / или pN + [134] Кроме того, в недавнем рандомизированном клиническом исследовании, проведеннме в Великобритании, выявили, что введение адъювантной химиотерапии после РНУ снижает риск рецидива более чем на 50% по сравнению с только хирургическим лечением [135]. Рекомендовано назначение иммуноонкологических препаратов (атезолизумаб** и пембролизумаб**) при невозможности проведения 1-й линии ХТ с включением #цисплатина** [84, 85, 87, 88]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий : Ингибиторы контрольных точек, такие как пембролизумаб** [84] и атезолизумаб** [85], исследованы в 1-й линии терапии для пациентов, непригодных к проведению ХТ препаратами платины. У подавляющего большинство включенных пациентов был рак мочевого пузыря, но, по некоторым данным, для пациентов с УРВМП частота объективных ответов варьировала от 22 до 39 %. Как и в случае с опухолями мочевого пузыря, 2-я линия лечения метастатического УРВМП остается сложной задачей. В последующем анализе подгрупп пациентов с метастатическим или местно-распространенным уротелиальным раком сообщалось, что винфлунин эффективен при метастатическом раке мочевого пузыря, прогрессирующем после ХТ на основе #цисплатина** [86]. J . E . Rosenberg и соавт. продемонстрировали, что пембролизумаб** снижает риск смерти почти на 50 % у пациентов с УРВМП, которые ранее получали ХТ на основе платины, хотя эти результаты были погранично значимыми. Интересно, что атезолизумаб** получил одобрение FDA как вариант 2-й линии терапии у пациентов с метастатическим уротелиальным раком, основываясь на результатах исследования II фазы [87], но исследование III фазы не показало существенных различий в общей выживаемости по сравнению со спасительной ХТ, хотя профиль безопасности был более благоприятным для атезолизумаба** [88]. Аналогичные результаты наблюдали в подгруппе пациентов с метастатическим УРВМП. Пембролизумаб**, ниволумаб**, атезолизумаб** продемонстрировали аналогичную эффективность у пациентов, у которых отмечается прогрессирование во время или после стандартной ХТ на основе платины. У кандидатов для проведения системной иммунотерапии в 1-й линии лечения УРВМП обязательным является PD- L1-тестирование с помощью тест-систем. Для пембролизумаба** положительной считается экспрессия ≥10 % , для атезолизумаба** – экспрессия ≥5 % . Препараты показаны пациентам УРВМП с противопоказаниями к назначению #цисплатина** и гиперэкспрессией PD- L1. Рекомендовано назначение иммуноонкологических препаратов атезолизумаб**, пембролизумаб** и ниволумаб** при прогрессировании заболевания после 1-й линии ХТ [158, 159, 160]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: поскольку УРВМП является уротелиальной опухолью, как и при раке мочевого пузыря, используется ХТ на основе комбинаций с включением препаратов платины. Основными схемами являются гемцитабин** + #цисплатин** или #гемцитабин + #карбоплатин** (при клиренсе креатинина <50 мл/мин) [141, 142, 143, 155,156,157]. Схемы ХТ при УРВМП: GC [155] гемцитабин** – 1000 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й и 15-й день #цисплатин** – 70 мг/м2 в/в в 1-й день + гидратация Цикл повторяют каждые 3 нед. GemCarbo [156] #гемцитабин** – 1000 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й день #карбоплатин** – AUC-5 в 1-й день Цикл повторяют каждые 3 нед. MVAC #винбластин** – 3 мг/м2 в/в во 2-й, 15-й, 22-й дни #доксорубицин** – 30 мг/м2 в/в во 2-й день #метотрексат** – 30 мг/м2 в/в в 1-й, 15-й, 22-й дни #цисплатин** – 70 мг/м2 во 2-й день + гидратация Цикл повторяют каждые 4 нед. HD-MVAC #винбластин** – 3 мг/м2 в/в во 2-й #доксорубицин** – 30 мг/м2 в/в во 2-й день #метотрексат** – 30 мг/м2 в/в в 1-й #цисплатин** – 70 мг/м2 во 2-й день + гидратация рч Г-КСФ – 5 мкг/кг п/к или в/в капельно в течение 30 мин в 4–10-й дни Цикл повторяют каждые 2 нед. M-CAVI #метотрексат** – 30 мг/м2 в/в в 1-й, 15-й, 22-й дни #винбластин** – 3 мг/м2 в/в во 1-й, 15-й, 22-й дни #карбоплатин** – AUC-4,5 в 1-й день Цикл повторяют каждые 4 нед. Иммуноонкологические препараты: Атезолизумаб ** – Атезолизумаб **: 840 мг в виде в/в инфузии каждые 2 недели, или 1200 мг в виде в/в инфузии каждые 3 недели, или 1680 мг в виде в/в инфузии каждые 4 недели. Первую дозу атезолизумаба ** необходимо вводить в течение 60 минут. При хорошей переносимости первой инфузии все последующие инфузии можно проводить в течение 30 минут. Пембролизумаб** – 200 мг в виде в/в инфузии в течение 30 мин каждые 3 нед; Ниволумаб** – 3 мг/кг или 240 мг в виде в/в инфузии каждые 2 нед либо 480 мг в виде в/в инфузии каждые 4 нед. Первое введение должно быть в течение 60 мин, при хорошей переносимости все последующие инфузии можно проводить в течение 30 мин. Адъювантная химиотерапия Рекомендуется проведение адъювантной терапии пациентам УРВМП со стадией pT3–4 и/или pN+ [55, 78, 89–92]. Уровень убедительности рекомендаций–С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: нет преимуществ РНУ при метастатическом (М+) поражении, хотя данный вариант может быть рассмотрен в качестве паллиативной помощи. Значение адъювантной терапии после радикального хирургического вмешательства при УРВМП до конца не определено. По отдельным данным, адъювантная ХТ позволяет добиться снижения относительного риска развития местного рецидива до 50 %, но незначительно влияет на общую выживаемость. Не все пациенты могут получить данный вид лечения из-за сопутствующих заболеваний и нарушения почечной функции после радикального хирургического лечения. На сегодняшний день недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать проведение адъювантной ХТ после радикальной РНУ, за исключением пациентов с метастазами в забрюшинных лимфатических узлах, выявленными при плановом гистологическом исследовании после РНУ [78]. Имеющиеся обсервационные исследования показывают неоднозначные результаты в отношении эффективности адъювантной ХТ [89–91]. Тем не менее в крупнейшем на сегодняшний день исследовании выявили улучшение выживаемости пациентов УРВМП со стадией pT3–4 и/или pN+ [55] Кроме того, недавнее исследование, проведенное в Великобритании, продемонстрировало, что введение адъювантной ХТ после РНУ снижает риск рецидива более чем на 50 % по сравнению с одной РНУ. Профиль токсичности представляется приемлемым [92]. Метастазэктомия Рекомендовано проведение метастазэктомии пациентам с единичными, резектабельными метастазами [93]. Уровень убедительности рекомендаций– B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: Данных, подтверждающих роль метастазэктомии у пациентов с распространенным онкологическим процессом, нет. Тем не менее в исследовании, включавшем пациентов как с УРВМП, так и с раком мочевого пузыря, продемонстрировано, что удаление метастатических очагов может быть безопасным и онкологически обоснованным у строго отобранных пациентов с предполагаемой большой продолжительностью жизни [93]. В отсутствие данных рандомизированных исследований целесообразность метастазэктомии должна оцениваться на индивидуальной основе. 3.4 Лучевая терапия Не рекомендовано проведение ЛТ пациентам УРВМП [101, 136-138]. Уровень убедительности рекомендаций–С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: В настоящее время отсутствуют данные с необходимым уровнем доказательности, которые позволяли бы рекомендовать применение лучевой терапии (ЛТ) в качестве неоадъювантного или адъювантного метода лечения. Однако дистанционная ЛТ может использоваться с паллиативными целями. 3.5 Обезболивающая терапия Принципы обезболивания и оптимального выбора противоболевой терапии у пациентов УРВМП с хроническим болевым синдромом соответствуют принципам обезболивания, изложенным в клинических рекомендации «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи». 3.6 Сопроводительная терапия Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов с УРВМП соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Профилактика и лечение тошноты и рвоты» (Л.Ю. Владимирова и соавт. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-502-511, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-35.pdf). Принципы лечения и профилактики костных осложнений у пациентов с УРВМП соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Использование остеомодифицирующих агентов для профилактики и лечения патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях» (Л.В. Манзюк и соавт. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3 s2-512-520, https :// rosoncoweb . ru / standarts / RUSSCO /2018/2018-36. pdf ). Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении у пациентов с УРВМП соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Лечение инфекционных осложнений фебрильной нейтропении и назначение колониестимулирующих факторов» (Д.Д. Сакаева и соавт. DOI: 10.18 027/2224-5057-2018-8-3s2-521-530, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-37.pdf). Принципы профилактики и лечения гепатотоксичности у пациентов с УРВМП соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Коррекция гепатотоксичности» (П.Е. Ткаченко и соавт. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-531-544, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-38.pdf ). Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с УРВМП соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии» (М.В. Виценя и соавт. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-545-563, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-39.pdf). Принципы профилактики и лечения кожных осложнений у пациентов с УРВМП соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию» (И.А. Королева и соавт. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-564-574, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-40.pdf). Принципы нутритивной поддержки у пациентов с УРВМП соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных» (А.В. Сытов, и соавт. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-575-583, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-41.pdf). Принципы профилактики и лечения нефротоксичности у пациентов с УРВМП соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции нефротоксичности противоопухолевых препаратов» (Е.Г. Громова и соавт. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-591-603, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-44.pdf). Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов с УРВМП соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных» (О.В. Сомонова и соавт. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-604-609, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-45.pdf). Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов у пациентов с УРВМП соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Рекомендации по лечению последствий экстравазации противоопухолевых препаратов» (Ю.В. Буйденок, DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-610-616, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-46.pdf). Принципы профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений у пациентов с УРВМП соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями» (С.А. Проценко и соавт. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-636-665, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-48.pdf ). 3.7 Диетотерапия [EMM1] Диетотерапия не применяется. [EMM1] Обязательный раздел "},{"id":"doc_4","title":"4. Реабилитация","content":" Специфических методов реабилитации не разработано. Следует придерживаться рекомендаций по профилактике хронической почечной недостаточности. Реабилитация после химиотерапии Рекомендуется сочетание аэробной нагрузки и силовой [106]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий : Объем и интенсивность лечебной физкультуры подбирается индивидуально исходя из степени слабости (легкая, средняя, тяжелая). При улучшении общего состояния интенсивность лечебной физкультуры увеличивается. Рекомендуются упражнения на тренировку баланса - более эффективны для коррекции полинейропатии, чем сочетание упражнений на выносливость и силовых упражнений [108]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендуется применение низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении периферической полинейропатии на фоне ХТ [110]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Рекомендована низкочастотная магнитотерапия в лечении периферической полинейропатии на хоне ХТ [111]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Рекомендована чрескожная электростимуляция в течении 20 мин в день 4 нед для лечения полинейропатии на фоне ХТ [112]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендована низкоинтенсивная лазеротерапия в профилактики мукозитов полости рта на фоне ХТ [113]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Рекомендуется охлаждение кожи головы до инфузии химиотерапевтического препарата- позволяет проводить профилактику алопеции на фоне ХТ [114]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендуется низкоинтенсивная лазеротерапия - помогает проводить профилактику выпадения волос и ускоряет их рост после ХТ [116]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Рекомендованы упражнения для укрепления мышц тазового дна, Biofeedback-терапия (БОС-терапия), тибиальная нейромодуляция, электростимуляция мышц тазового дна и промежности при нарушении мочеиспускания и эректильной дисфункции [115]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) "},{"id":"doc_5","title":"5. Профилактика","content":" Рекомендуется строгое наблюдение за пациентами с УРВМП после хирургического лечения, поскольку это позволяет выявить метахронные опухоли мочевого пузыря (во всех случаях), местный рецидив и отдаленные метастазы (в случае инвазивных опухолей) [117, 139]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: если выполнялась РНУ, развитие местного рецидива маловероятно, риск возникновения отдаленных метастазов напрямую зависит от факторов риска, которые были упомянуты ранее. Рекомендуется оценивать состояние мочевого пузыря при каждом контрольном обследовании [117]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: частота развития рецидива заболевания в мочевом пузыре после лечения первичного УРВМП значительно варьирует от 15 до 50 %. Поэтому обследование мочевого пузыря должно осуществляться во всех случаях. Наличие рака мочевого пузыря в анамнезе и мультифокальное поражение УРВМП являются факторами риска развития опухоли мочевого пузыря после УРВМП. Режим наблюдения должен включать цистоскопию и цитологическое исследование мочи по крайней мере в течение 5 лет. Развитие рецидива заболевания в мочевом пузыре не следует рассматривать как появление отдаленных метастазов. Рекомендуется тщательное наблюдение после выполнения органосохраняющего лечения [117]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: в случае выполнения органосохраняющего лечения требуется тщательный мониторинг состояния ипсилатеральных мочевыводящих путей ввиду высокого риска развития рецидива. Несмотря на постоянное совершенствование эндоурологической техники, наблюдение за пациентами, пролеченными консервативно, остается сложной задачей и часто требует выполнения миниинвазивных манипуляций. Строгое динамическое наблюдение рекомендуется для выявления метахронных опухолей мочевого пузыря [117], (вероятность этого увеличивается со временем [95]), локальных рецидивов и отдаленных метастазов. Риск рецидива и смерти сохраняется в течение всего периода наблюдения после операции [94]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) В период наблюдения рекомендуется выполнение цистоскопии и цитологического исследования мочи в течение более 5 лет [117] . Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Пациенты после органосберегающего лечения должны проходить более тщательное наблюдение, чем после РНУ [117]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) После РНУ: При опухолях низкого риска рекомендуется выполнить цистоскопию через 3 мес, при отрицательном результате выполнить последующую цистоскопию через 9 мес, а затем ежегодно в течение 5 лет [117]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) При опухолях высокого риска рекомендуется выполнить цистоскопию и цитологическое исследование мочи через 3 мес, при отрицательном результате повторно выполнять цистоскопию и цитологическое исследование мочи каждые 3 мес в течение 2 лет, а затем каждые 6 мес до 5 лет, а затем ежегодно [117]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5) Выполнять МСКТУ и КТ грудной клетки рекомендуется каждые 6 мес в течение 2 лет, а затем ежегодно [117]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) После органосберегающего лечения: При опухолях низкого риска рекомендуется выполнить цистоскопию и МСКТУ через 3 и 6 мес, а затем ежегодно в течение 5 лет [117]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5) Выполнить уретероскопию через 3 мес [117] Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5) При опухолях высокого риска рекомендуется выполнить цистоскопию, цитологическое исследование мочи, МСКТУ и КТ грудной клетки через 3 и 6 мес, а затем ежегодно[117]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5) Выполнить уретероскопию и цитологическое исследование мочи рекомендуется через 3 и 6 мес [117]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5) Организация оказания медицинской помощи Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе настоящих клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера. При подозрении на УРВМП или выявлении его у пациента врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи – врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания. В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам УРВМП. Срок выполнения патолого-анатомических исследований, необходимых для гистологической верификации УРВМП, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патолого-анатомическое бюро (отделение). При подозрении на УРВМП или выявлении его в ходе оказания скорой медицинской помощи пациентам переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам УРВМП, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам УРВМП, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам УРВМП в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам УРВМП, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации УРВМП или с даты установления предварительного диагноза УРВМП (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патологоанатомических исследований в амбулаторных условиях). Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам УРВМП, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает профилактику, диагностику, лечение УРВМП, которые требуют использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам УРВМП, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «онкология», определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является: наличие осложнений УРВМП, требующих оказания пациенту специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме; наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, ЛТ, лекарственная терапия и т. д.) УРВМП. Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является: необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара; наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, ЛТ, в том числе контактная, дистанционная и другие виды ЛТ, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара. Показанием к выписке пациента из медицинской организации является: завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при отсутствии осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь, при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или после предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод. "},{"id":"doc_6","title":"6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания","content":" Прогностические факторы Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей с вовлечением мышечного слоя стенки характеризуется плохим прогнозом. Пятилетняя специфическая выживаемость составляет <50 % при рТ2–3 и <10 % при рТ4. В данном разделе кратко описаны современные факторы прогноза [18]. В соответствии с большинством классификаций первичными прогностическими факторами являются стадия опухолевого процесса и степень злокачественности опухолевых клеток. Раса В многоцентровом исследовании не вывили различий в результатах между пациентами разных рас [39], но популяционные исследования показали, что у афроамериканцев результаты хуже, чем в других этнических группах Также выявили различия между китайскими и американскими пациентами [40]. Метастазы в лимфатических узлах Метастазы в лимфатических узлах и экстранодальная инвазия являются значимыми предикторами выживаемости при УРВМП [41]. Лимфаденэктомия, выполняемая во время РНУ, позволяет установить стадию опухолевого процесса, но ее лечебная роль остается дискутабельной [42, 43] Возраст и пол Влияние пола на смертность от УРВМП недавно оспорено и более не рассматривается в качестве независимого фактора прогноза. Напротив, возраст пациента до сих пор считается независимым прогностическим фактором, поскольку старший возраст на момент выполнения РНУ ассоциирован с уменьшением опухолевоспецифической выживаемости. Однако пожилой возраст сам по себе не может быть ограничением к агрессивному лечению УРВМП. Большинству пожилых пациентов может быть выполнена РНУ. Это подтверждает тот факт, что возраст сам по себе является неадекватным критерием при оценке отдаленных результатов у пожилых пациентов с УРВМП. Курение Курение на момент постановки диагноза увеличивает риск рецидива заболевания и смертности после РНУ [44, 45] и рецидива в мочевом пузыре. Существует тесная связь между курением и прогнозом. Отказ от курения улучшает контроль над заболеванием. Хирургическая задержка Задержка между диагностикой инвазивной опухоли и ее удалением может увеличить риск прогрессирования заболевания. Как только решение о проведении РНУ принято, операцию следует выполнить в течение 12 нед, как только это будет возможно [46–49]. Расположение опухоли В соответствии с последними данными первичное расположение опухоли в пределах верхних мочевыводящих путей (т. е. мочеточник или лоханка почки) более не рассматривается как прогностический фактор. Это означает, что расположение опухоли (мочеточник или чашечно-лоханочная система почки) больше не влияет на установление стадии опухолевого процесса. Лимфоваскулярная инвазия Лимфоваскулярная инвазия встречается примерно в 20 % случаев УРВМП и является независимым предиктором выживаемости. Сведения о наличии или отсутствии лимфоваскулярной инвазии должны быть включены в гистологическое заключение после РНУ. Однако только у пациентов без метастазов в лимфатические узлы лимфоваскулярная инвазия обладает прогностической ценностью. Некроз опухоли Распространенный некроз опухоли является независимым предиктором клинических результатов для пациентов, которые подверглись РНУ. Распространенным некроз считается при >10 % некроза в опухоли Гистологический вариант Строение опухоли (папиллярная или на широком основании) при УРВМП ассоциировано с прогнозом после РНУ. Опухоли на широком основании ассоциированы с худшим прогнозом Наличие сопутствующей CIS у пациентов с УРВМП, не распространяющимся за пределы органа, ассоциировано с высоким риском рецидива заболевания и опухолево-специфической смертностью Как и при уротелиальном раке нижних мочевыводящих путей, наличие CIS является независимым предиктором худшего прогноза. Молекулярные маркеры В нескольких исследованиях изучалось прогностическое влияние молекулярных маркеров, связанных с клеточной адгезией (E-кадгерин [50] и CD24), дифференцировкой клеток (рецептор эпидермального фактора роста человека HER-2 [2]), ангиогенезом (индуцируемый гипоксией фактор 1α и металлопротеиназы), пролиферацией клеток (Ki-67), эпителиально-мезенхимальным переходом, митозом (Aurora A), апоптозом (Bcl-2 и сурвивин), сосудистой инвазией и белком С-met (MET) [44, 51]. Микросателлитная нестабильность является независимым молекулярным прогностическим маркером [52]. Типирование нестабильности микросателлитов может помочь обнаружить наследственные мутации и наследственный рак [5]. У пациентов с низкодифференцированным УРВМП высока прогностическая ценность экспрессии PD-1 и PDL-1 [53]. Из-за низкой встречаемости УРВМП основными ограничениями молекулярных исследований являются их ретроспективный дизайн и, для большинства исследований, небольшой размер выборки. Ни один из маркеров еще не соответствовал критериям, необходимым для поддержки их внедрения в ежедневную клиническую практику. Рецидив рака мочевого пузыря В метаанализе выявили значимые факторы прогноза рецидива УРВМП в мочевом пузыре после РНУ [54] Существуют 3 категории предикторов высокого риска рецидива в мочевом пузыре: специфические для пациента факторы, такие как мужской пол, рак мочевого пузыря в анамнезе, курение и предоперационная хроническая болезнь почек; опухолеспецифические факторы, такие как положительный предоперационный цитологический анализ мочи, локализация опухоли в мочеточнике, мультифокальность, инвазивная стадия pT и некроз; факторы, специфичные для лечения, такие как лапароскопический доступ, экстравезикальное удаление устья мочевого пузыря и положительный хирургический край резекции [54]. Кроме того, использование диагностической уретероскопии было связано с более высоким риском развития рецидива мочевого пузыря после РНУ [33, 34]. "},{"id":"doc_criteria","title":"Критерии оценки качества медицинской помощи","content":" № п /п Критерий качества Оценка выполнения 1 Выполнена КТ забрюшинного пространства, брюшной полости, органов малого таза c контрастным усилением или МРТ забрюшинного пространства, брюшной полости, органов малого таза c контрастным усилением (при установлении диагноза) [96-99] Да/Нет 2 Выполнена цистоскопия, уретероскопия с биопсией (при установлении диагноза) [32-38] Да/Нет 3 Выполнена КТ органов грудной клетки с контрастным усилением (при установлении диагноза) Да/Нет 4 Выполнено PD-L1-тестирование перед проведением системной иммунотерапии (при установлении диагноза) Да/Нет 5 Выполнена ХТ и/или иммунотерапия при наличии морфологической верификации диагноза (при ХТ и/или иммунотерапии) Да/Нет "},{"id":"doc_bible","title":"Список литературы","content":"-"},{"id":"doc_a1","title":"Приложение А1. Состав рабочей группы","content":" Каприн Андрей Дмитриевич – академик РАН, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, заведующий кафедрой урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов». Алексеев Борис Яковлевич – д.м.н., профессор, заместитель директора по науке ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Калпинский Алексей Сергеевич – к.м.н., старший научный сотрудник отдела опухолей репродуктивных и мочевыводящих органов МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Мухомедьярова Альбина Анатольевна – врач отдела опухолей репродуктивных и мочевыводящих органов МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Филоненко Елена Вячеславовна заведующий Центра лазерной и фотодинамической диагностики и терапии опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена-филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России Костин Андрей Александрович , заместитель генерального директора по науке ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России Блок по организации медицинской помощи: Иванов Сергей Анатольевич – профессор РАН, д.м.н., директор МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Хайлова Жанна Владимировна – к.м.н., заместитель директора по организационно-методической работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Геворкян Тигран Гагикович – заместитель директора НИИ КЭР ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина». Конфликта интересов нет . "},{"id":"doc_a2","title":"Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций","content":" Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-онкологи; врачи-урологи; врачи-радиологи; врачи-радиотерапевты; врачи-хирурги; врачи-анестезиологи-реаниматологи; врачи-терапевты; врачи общей практики (семейные врачи); врачи-неврологи; врачи-генетики; врачи-патологоанатомы; Таблица 1 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств) Уровень достоверности доказательств Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) Уровень достоверности доказательств Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай–контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) Уровень убедительности рекомендаций Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)) Порядок обновления клинических рекомендаций. Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем 1 раз в 3 года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, при наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 мес. "},{"id":"doc_a3","title":"Приложение А3. Связанные документы","content":" Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов. Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. N203н«Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 915н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «онкология». Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти на сайте http://grls.rosminzdrav.ru "},{"id":"doc_b","title":"Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента","content":" Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей "},{"id":"doc_v","title":"Приложение В. Информация для пациентов","content":" Рекомендации при осложнениях ХТ – связаться с врачом-онкологом (специалистом по химиотерапии). При повышении температуры тела до 38 °C и выше – начать прием антибиотиков по рекомендации врача-онколога (специалиста по химиотерапии) . При стоматите: диета – механическое, термическое щажение; часто (каждый час) полоскать рот отварами ромашки, коры дуба, шалфея, смазывать слизистую оболочку полости рта облепиховым (персиковым) маслом; обрабатывать полость рта по рекомендации врача-онколога (специалиста по химиотерапии) . При диарее : диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье; принимать препараты по рекомендации врача-онколога (специалиста по химиотерапии) . При тошноте – принимать препараты по рекомендации врача-онколога (специалиста по химиотерапии) . "},{"id":"doc_g","title":"Приложение Г.","content":" Приложение Г1. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG Название на русском языке: шкала оценки тяжести состояния пациента по версии Всемирной организации здравоохранения/Восточной объединенной группы онкологов (ECOG). Оригинальное название : The Eastern Cooperative Oncology Group/World Health Organization Performance Status (ECOG/WHO PS). Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://ecogacrin.org/resources/ecog-performance-status; Oken M.M., Creech R.H., Tormey D.C. et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982,5(6):649–55 Тип: шкала оценки Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностей (ходьба, работа и т. д.). Содержание (шаблон): Балл Описание 0 Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания (90–100 % по шкале Карновского) 1 Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу, 70–80 % по шкале Карновского) 2 Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно – в вертикальном положении (50–60 % по шкале Карновского) 3 Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30–40 % по шкале Карновского) 4 Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели (10–20 % по шкале Карновского) 5 Пациент мертв Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале Приложение Г2. Шкала Карновского Название на русском языке: шкала Карновского. Оригинальное название (если есть): Karnofsky Performance Status. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Karnofsky D.A., Burchenal J.H. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: Evaluation of chemotherapeutic agents. Ed. by C. MacLeod. New York: Columbia University Press, 1949:191–205. Тип: шкала оценки Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностей (ходьба, работа и т. д.). Содержание (шаблон): Балл Описание 100 Состояние нормальное, жалоб нет 90 Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания 80 Нормальная активность с усилием, незначительные симптомы или признаки заболевания 70 Обсуживает себя самостоятельно, неспособен к нормальной деятельности или активной работе 60 Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую часть своих потребностей 50 Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании 40 Инвалид, нуждается в специальной помощи, в том числе медицинской 30 Тяжелая инвалидность, показана госпитализация, хотя смерть непосредственно не угрожает 20 Тяжелый пациент. Необходимы госпитализация и активное лечение 10 Умирающий 0 Смерть Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале. Приложение Г3. Критерии оценки ответа опухоли на лечение (RECIST 1.1) Название на русском языке: критерии оценки ответа опухоли на химиотерапевтическое лечение (RECIST 1.1). Оригинальное название (если есть ): Response Evaluation Criteria In Solid Tumors 1.1. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Eisenhauer E.A., Therasse P., Bogaerts J. et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer 2009;45(2):228–47. Тип: шкала оценки. Назначение: оценка ответа на химиотерапевтическое лечение. Содержание, ключ и шаблон на русском языке представлены в методических рекомендациях № 46 ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии» Департамента здравоохранения г. Москвы и доступны на сайте http://medradiology.moscow/d/1364488/d/no46_2018_recist_11.pdf. Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения г. Москвы, не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения. "}]}