S83.3, M94.2, M94.8 Повреждения хряща коленного сустава

{"id":"690_2","name":"S83.3, M94.2, M94.8  Повреждения хряща коленного сустава","content":[{"id":"doc_1","title":"1. Краткая информация","content":""},{"id":"doc_crat_info_1_1","title":"1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Повреждения хряща коленного сустава — это нарушения целостности его хрящевого покрова, возникающие в результате травм или заболеваний, ограниченные преимущественно одним отделом сустава, распространяющиеся на глубину суставного хряща или достигающие субхондральной кости при отсутствии распространённого дегенеративно-дистрофического поражения сустава. "},{"id":"doc_crat_info_1_2","title":"1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Причиной повреждений хряща являются острая травма или хроническая микротравматизация коленного сустава. Зачастую патология хряща является вторичной и развивается при наличии разрывов менисков и связок коленного сустава. Как острое, так и хроническое повреждение ведёт к прогрессирующему разрушению этой важнейшей структуры коленного сустава и в конечном итоге способствует развитию деформирующего артроза. "},{"id":"doc_crat_info_1_3","title":"1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Повреждения хряща являются частой причиной болей и нарушения функции коленного сустава и выявляются как изолированно, так и в сочетании с другой патологией у 14–26% пациентов [1, 2, 3]. "},{"id":"doc_crat_info_1_4","title":"1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем","content":" S83.3 Повреждение суставного хряща коленного сустава свежее. M94.2 Хондромаляция. M94.8 Другие уточненные поражения хряща. "},{"id":"doc_crat_info_1_5","title":"1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Для оценки степени тяжести острых повреждений суставного хряща разработан целый ряд классификаций [4]. Наибольшее распространение в клинической практике из-за своей простоты получили системы, предложенные Outerbridge в 1961 [5] и Bauer, Jackson в 1988 [6]. Outerbridge [5] описал четыре степени повреждения хряща: - I степень — локальный отёк и размягчение хряща, - II степень — поверхностное разволокнение, фрагментация и растрескивание хряща на участке диаметром не более 1,25 см, - III степень — неполнослойная фибрилляция, фрагментация и растрескивание хряща диаметром более 1,25 см, - IV степень — дефект хряща с обнажением субхондральной кости. Bauer и Jackson [6] выделили шесть типов повреждения хряща: I тип — линейная трещина хряща; II тип — растрескивание хряща неправильной звёздчатой формы; III тип — лоскутное повреждение; IV тип — повреждение по типу кратера, проникающее до субхондральной кости; V тип — разволокнение хряща; VI тип — дегенеративный (обнажение субхондральной кости с фибрилляцией хряща у краёв дефекта). По мнению авторов, преимущественной причиной повреждений I — IV типа являются травматические факторы, в то время как V и VI тип в основном выявляются при дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава. При описании состояния суставного хряща кроме вида и глубины повреждения принято отмечать его размеры, а также анатомическую и функциональную локализацию (зоны, испытывающие максимальную механическую нагрузку, не нагружаемые области). Наиболее распространенная классификация повреждений суставного хряща, основанная на данных магнитно-резонансной томографии (МРТ), разработана Yulish B.S. et al. (1987), авторы выделили 4 степени деструкции в зависимости от изменений сигнала внутри хрящевого слоя и на уровне дна дефекта: 1 степень — изменения внутри хряща без нарушения его целостности; 2 степень — нарушение непрерывности хряща средней степени с локальными повреждениями до 50% глубины; 3 степень — тяжелое нарушение непрерывности хряща с локальными изменениями более чем на 50%; 4 степень — отсутствие суставного хряща, обнажение субхондральной кости. Наиболее исчерпывающей, обстоятельной и всесторонней, является система оценки повреждений хряща, предложенная Международным обществом восстановления хряща (ICRS — International Cartilage Repair Society) (2000): Дефекты хряща травматического генеза классифицируют следующим образом: 0 степень (норма): хрящ без макроскопически заметных дефектов; 1 степень (почти норма): поверхностное поражение хряща; 1А: хрящ с интактной поверхностью, но мягкий при зондировании и/или с некоторым разволокнением; 1B: хрящ с поверхностными щелями и трещинами; 2 степень (патология): повреждение распространяется глубже, но менее, чем на 50% глубины хряща; 3 степень (тяжелая патология): дефект проникает более, чем на 50% глубины хряща, но не проникает в субхондральною кость; 3А: дефекты, не достигающие кальцифицированного слоя; 3B: дефекты, затрагивающие кальцифицированный слой; 3C: дефекты, распространяющиеся через кальцифицированный слой, но не затрагивающие субхондральную костную пластинку; 3D: отек хряща (так же включен в эту группу); 4 степень (тяжелая патология): полнослойные остеохондральные поражения; 4A: дефект распространяется на субхондральную пластинку; 4D: дефект проникает в подлежащую кость. "},{"id":"doc_crat_info_1_6","title":"1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Анамнестические данные: для артроза бедренно-надколенникового сочленения характерна глубокая тупая боль, которая усиливается при физической активности или длительном сидении с согнутыми коленями. Жалобы часто расплывчаты, и с трудом можно определить, относятся они к переднему отделу коленного сустава или к бедренно-надколенниковому сочленению. При подвывихе в бедренно-надколенниковом сочленении разивается чувство нестабильности в передней части сустава. Иногда в анамнезе имеется вывих надколенника, но чаще — симптомы, указывающие на нарушение разгибания. Симптомы усиливаются при движениях, увеличивающих площадь контакта надколенника с бедренной костью: беге, подъеме по лестнице и глубоких приседаниях. Периодически возможен выпот в суставе, часто во время интенсивной нагрузки. Нередки щелчки и крепитация. Как правило, физическая активность усугубляет симптомы, а после отдыха они становятся менее выраженными. По степени повреждения различают четыре степени болезни. I — в этот период появляются первые признаки хондромаляции поверхностей хряща. Клинические проявления слабые или отсутствуют. II — появляются расслоения хряща, образуются маленькие трещины, повреждения которых приводят к появлению сильной боли. III — необратимое разрушение хряща, некоторые зоны повреждения доходят до костной ткани. IV — появление больших зон деструкции, физиологическое восстановление суставных элементов невозможно. По мере прогрессирования заболевания у человека появляются явления синовита. Пациента начинает беспокоить поверхностная боль, появляющаяся исключительно во время физических нагрузок. Пациент ощущает болевые приступы даже в состоянии покоя. В дальнейшем хондромаляция приводит к развитию таких симптомов как щелчки при нагрузках, воспалительный процесс в области надколенника и внутреннего мыщелка, синовит, местное повышение температуры, гиперемия кожных покровов. Основной признак поражения коленного сустава — боль, которая локализуется по ходу суставной щели. Болевой синдром может быть острым или хроническим и чаще всего нарастает постепенно. Симптомы заболевания проявляются наиболее выраженно во время нагрузок на колени, например при длительной ходьбе, подъеме по лестнице, приседаниях. Резкий приступ боли и ощущение жесткости в колене могут появиться после того, как пациент длительное время сидит. Поражение наружного мыщелка сопровождается болями по передненаружной поверхности, а надколенника — фронтальными болями. На стадии формирования очага некроза и его диссекции боли практически постоянные, «ноющие», усиливающиеся при нагрузке. Характер болевого синдрома изменяется при отделившемся костно-хрящевом фрагменте: при ущемлении внутрисуставного тела появляются острые боли, локализацию которых определяет расположение ущемлённого фрагмента в суставе, а постоянные боли по передневнутренней поверхности наблюдаются после значительной физической нагрузки. Около трети пациентов указывают на боли неопределённого характера без чёткой локализации. Более половины пациентов отмечают «хруст» в суставе и периодическую его отечность. "},{"id":"doc_diag_2","title":"2. Диагностика","content":" Для диагностики и других повреждений хряща коленного сустава применяют следующие методы. - Клинический (жалобы и анамнез заболевания, объективный осмотр пациента). - Лучевой (рентгенография, компьютерная томография (КТ) и МРТ). - Инструментальный (ультрасонография). - Артроскопия. Критерии установления диагноза/состояния: предварительный диагноз повреждений хряща коленного сустава врач ставит на основании жалоб пациента и данных, полученных при осмотре. "},{"id":"doc_diag_2_1","title":"2.1 Жалобы и анамнез","content":" Рекомендуется у всех пациентов тщательный сбор анамнеза и проведение клинического осмотра с диагностической целью [4, 12]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии. Основной жалобой у всех пациентов с локальными повреждениями хряща являются боли в коленном суставе. У большинства пациентов они ноющие, усиливающиеся после физической нагрузки и при перемене погоды. У трети пациентов боли носят иной характер: острые схваткообразные, возникающие и усиливающиеся при ходьбе, особенно вверх и вниз по ступенькам лестницы. Локализация болевого синдрома определяется внутрисуставным местом повреждения хряща: при трансхондральном переломе (ТХП) надколенника отмечаются фронтальные боли, при повреждении хряща внутреннего отдела бедренно-большеберцового сустава они распространяются по передневнутренней поверхности сустава, а при повреждении хряща наружного отдела бедренно-большеберцового сустава — по передненаружной поверхности сустава. У четверти пациентов боли носят разлитой характер без чёткой локализации [8]. Характерной жалобой пациентов с ТХП в суставе является крепитация, называемая ими «хрустом» в суставе. Периодическая припухлость сустава свойственна менее чем половине пациентов. Амплитуда движений у большинства пациентов с повреждениями хряща полная, у трети пациентов отмечаются периодические «мягкие» легкоустранимые блокады. При сборе анамнеза врачу следует обратить внимание на системные и внесуставные проявления, а также на признаки поражения суставов. Многие симптомы, включая лихорадку, озноб, недомогание, снижение массы тела, феномен Рейно, изменения кожного покрова и слизистых оболочек (например, кожные высыпания, покраснение или боль в глазах, фотосенсибилизация), нарушения желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, могут быть обусловлены различными заболеваниями суставов. "},{"id":"doc_diag_2_2","title":"2.2 Физикальное обследование","content":" Рекомендуется у всех пациентов проводить физикальное обследование коленного сустава с диагностической целью [12]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии. Основным симптомом при объективном обследовании пациентов с ограниченными повреждениями хряща коленного сустава является пальпаторная болезненность, чаще располагающаяся в проекции повреждения, реже без чёткой локализации. Корреляции между степенью ТХП и выраженностью пальпаторной болезненности не отмечено. У каждого пятого пациента с хондромаляцией (ХМ) различной степени локализовать болезненность не удаётся, она распространена по всему суставу. Гемартроз (синовит) коленного сустава в виде диффузного уплотнения синовиальной оболочки наблюдается менее чем у половины пациентов. Для ТХП различной степени характерно ограничение активного сгибания до 45-50 градусов, пассивное сгибание и разгибание соответствуют физиологической норме (показателям контралатерального здорового сустава). Умеренная гипотрофия мышц бедра и голени обнаруживается почти у половины пациентов. Довольно частым симптомом при ТХП является крепитация при активных и пассивных движениях в коленном суставе [8, 9]. При подозрении на хондромаляцию надколенника или артроз желательно точнее установить место повреждения. Это можно сделать, если прижать надколенник к бедренной кости и, перемещая голень в разных направлениях, определить участок или участки максимальной болезненности. Угол между сухожилием четырехглавой мышцы и бедренной костью (угол Q) определяют при слегка согнутом и согнутом под углом 90° коленном суставе. Аномальный угол Q и положительная проба на предчувствие вывиха (надколенник пытаются сместить наружу по отношению к межмыщелковой борозде) могут быть следствием подвывиха надколенника или натяжения латеральной связки, поддерживающей надколенник. "},{"id":"doc_diag_2_3","title":"2.3 Лабораторные диагностические исследования","content":" Специфических клинических тестов для диагностики не разработано. "},{"id":"doc_diag_2_4","title":"2.4 Инструментальные диагностические исследования","content":" Рекомендуется рентгенография коленного сустава для определения анатомических структур сустава и уточнения положения и состояния надколенника при отсутствии противопоказаний (беременность) по следующим показаниям: травмы колена, хронические заболевания, протекающие с повреждением хрящевой ткани крупных суставов, боли в суставе, отечность сустава и другие признаки воспаления (локальная гиперемия и гипертермия в околосуставной области), ограничение подвижности, деформация коленного сустава [12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии. Информативность рентгенографии — невысокая [9, 11, 34]. При ТХП II-II степени на рентгенограммах признаки костно-хрящевой патологии отсутствуют, при III-IV степени выявляется незначительный субхондральный склероз. Рекомендуется компьютерная томография коленного сустава для диагностики заболеваний и травматических повреждений костной ткани коленного сустава при отсутствии противопоказаний (беременность на любом сроке, масса тела более 150 кг) по следующим показаниям: болевой синдром острого или хронического характера, особенно плохо поддающийся медикаментозной терапии, нарушение подвижности нижней конечности в области коленного сустава, патологические щелчки, хруст при движениях, перенесенная травма коленного сустава, особенно если предполагается патология внутрисуставных структур, подготовка к хирургическому вмешательству на коленном суставе, оценка эффективности консервативной терапии [12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии. Более высокая, по сравнению с рентгенографией, лучевая нагрузка. Выявляет избыточное скопление внутрисуставной жидкости, воспалительные изменения (артрит, бурсит), нарушения дегенеративно-дистрофического характера (артрозы, остеоартрозы), остеохондропатии. Рекомендуется всем пациентам ультразвуковое исследование сустава (коленного) для исключения сопутствующих повреждений менисков и капсульно-связочного аппарата [12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии. Позволяет проводить исследование костей, хрящей, связок, синовиальной жидкости и других частей коленного сустава, помогает установить характер и количество суставного экссудата, выявляет синовит, артрит, тендинит. Рекомендуется МРТ коленного сустава всем пациентам при отсутствии противопоказаний для оценки состояния хряща [7, 31]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2). Комментарии. Позволяет визуализировать все структуры коленного сустава, включая хрящ надколенника. По изменению интенсивности сигнала и нарушению непрерывности контура суставной поверхности часто удаётся идентифицировать поверхностные повреждения глубиной до 1 мм, а при увеличении размеров дефекта до 3 мм точность диагностики приближается к 100%. В исследовании [31] отрицательный результат МРТ с высокой вероятностью (97–98 %) предсказывал отрицательный результат диагностической артроскопии. Напротив, положительный диагноз повреждения хряща по МРТ не подтверждался артроскопически в 48–50 % случаев. Рекомендуется диагностическая артроскопия для установления локализация и степени повреждения хряща надколенника и мыщелков бедренной и большеберцовой костей при неэффективности других исследований, отсутствии противопоказаний и наличии показаний: дефекты гиалинового хряща, остеоартроз колена, боли неясного происхождения, возникающие в результате травм, хронических заболеваний, перенесенных в прошлом операций или инвазивных процедур, синовит в хронической форме, первая-вторая степень деформирующего артроза [9, 10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии. Для I степени повреждения (по Outerbridge, 1961) характерны отек и размягчение при пальпации хряща или легкая его фибрилляция на участке диаметром до 1 см; при II степени отмечается легкая фибрилляция хряща на участке диаметром более 2 см или грубая фибрилляция суставной поверхности диаметром менее 1 см только на одной из сочленяющихся поверхностей; при III степени имеет место грубая фибрилляция диаметром более 1 см на одной из суставных поверхностей или менее 1 см на обоих суставных поверхностях, возможно изолированное обнажение субхондральной кости диаметром до 2 мм; IV степень сопровождается обнажением субхондральной кости на участке диаметром более 2 мм при дегенеративных изменениях окружающей хрящевой ткани. "},{"id":"doc_diag_2_5","title":"2.5 Иные диагностические исследования","content":" Нет. "},{"id":"doc_3","title":"3. Лечение","content":" 3.1 Консервативное лечение Лечение обычно начинают с консервативных методов и комплексного подхода. Рекомендуется с лечебной целью комплексное консервативное лечение при ТХП I-II степеней, если при клиническом обследовании сустава не выявляются симптомы повреждения капсульно-связочного аппарата или выраженного синовита с внутрисуставным скоплением жидкости, на стандартных рентгенограммах и МРТ коленного сустава отсутствуют признаки патологии [12, 34]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии. Пациентам рекомендована комплексная терапия, обязательно включающая [10, 11]: - ограничение общих физических нагрузок и нагрузки на сустав; - лечебную физическую культуру, занятия в бассейне; - изометрические сокращения четырёхглавой мышцы бедра в положении разгибания коленного сустава, многократно повторяемые в течение дня; - нестероидные противовоспалительные препараты. Дискутабельным остаётся вопрос о целесообразности применения в рамках комплексного консервативного лечения повреждений хряща коленного сустава медицинских услуг типа «электромагнитное лечебное воздействие на органы и ткани» — коды A17. XX. XXX. XXX номенклатуры медицинских услуг (например, электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях суставов), типа «лечение климатическими воздействиями (например, вода, воздух)» — коды A20. XX. XXX. XXX номенклатуры медицинских услуг (например, воздействие лечебной грязью при заболеваниях костной системы), типа «лечение с помощью лучевого (звукового, светового, ультрафиолетового, лазерного) воздействия» — коды A22. XX. XXX. XXX номенклатуры медицинских услуг (например, внутрисуставная лазеротерапия), а также лекарственных препаратов из группы «Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» (M01AX), таких как глюкозамин + хондроитина сульфат, из-за отсутствия убедительных данных, достоверно подтверждающих их клиническую значимость при лечении острых и хронических повреждений суставного хряща. Рекомендуется всем пациентам, которым проводится консервативное лечение, с целью оптимизации лечебного процесса — проведение лечения в амбулаторной форме средней длительностью от 1 до 1,5 месяца [12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Рекомендуется при полном купировании болей и восстановлении функции коленного сустава всем пациентам с целью ранней активизации возвращаться к обычным нагрузкам и занятиям спортом [12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии. При значительном снижении интенсивности болевого синдрома, но сохраняющемся дискомфорте в коленном суставе при нагрузках целесообразно ограничить физическую активность и через 2-3 месяца пройти повторный курс консервативного лечения. Если консервативная терапия не привела к улучшению или оно было незначительным, то пациента госпитализируют для оперативного лечения [11, 37]. 3.2 Хирургическое лечение Ограниченные репаративные возможности гиалинового хряща взрослого человека, как правило, не позволяют восстановить дефект суставной поверхности, что постепенно приводит к развитию дегенеративно-дистрофического поражения коленного сустава. Поэтому в клинической практике при локальных повреждениях хряща применяются разнообразные операции, заключающиеся в мезенхимальной стимуляции, т. е. содействии восстановлению дефекта за счёт формирования кровяного сгустка и миграции стволовых клеток из костного мозга, либо имплантации новых клеток, способных к хондрогенезу: шейвинг поражённого хряща или его полное иссечение, перфорация субхондральной кости путём туннелизации, абразивной хондропластики, создание микропереломов, костно-хрящевая аллопластика, трансплантация надкостницы, надхрящницы, мезенхимальных стволовых клеток, культуры аутогенных хондроцитов, мозаичная костно-хрящевая аутопластика [11, 12, 13, 14]. Рекомендуется у пациентов с повреждением хряща различной степени с целью оптимизации хирургической тактики начинать оперативное вмешательство с диагностической артроскопии [4, 9]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии. Диагностической артроскопия позволяет оценить состояние всех внутрисуставных структур, даёт возможность точно определить тяжесть, распространённость и локализацию повреждения суставного хряща [4, 9]. Большинство реконструктивных вмешательств или их отдельные этапы можно выполнить без артротомии, под эндоскопическим контролем. Рекомендуется мозаичная костно-хрящевая аутопластика (МКХАП) при лечении глубоких локальных повреждений хряща коленного сустава с целью замещения участка поражённой суставной поверхности, локализующейся в области концентрации нагрузок [8, 17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4). Комментарии. Пластика производится костно-хрящевым аутотрансплантатом цилиндрической формы, взятым с менее нагружаемой части наружного или внутреннего мыщелков бедренной кости или межмыщелковой ямки. Забор и пересадку аутотрансплантатов производят с помощью специального набора инструментов. 3.3 Обезболивание Основным принципом послеоперационного обезболивания в настоящее время является реализация концепции мультимодальной анальгезии. Рекомендуется у всех пациентов с целью обезболивания применять мультимодальную анальгезию [43, 44]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 1). Комментарии: под мультимодальной анальгезией понимают совместное использование различных анальгетиков и технологий обезболивания в сочетании с нефармакологическими методами послеоперационного обезболивания у взрослых и детей. Мультимодальная анальгезия (ММА) в настоящее время является методом выбора послеоперационного обезболивания. Ее базисом является назначение комбинаций анальгетиков (за исключением опиоидных анальгетиков), в частности, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола** [45-59], которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием адъювантных препаратов, опиоидных анальгетиков (при необходимости) и методов регионарной анальгезии [60-80]. Выбор той или иной схемы ММА анальгезии определяется травматичностью хирургического вмешательства. 3.4 Диетотерапия Специфическая диетотерапия не разработана. "},{"id":"doc_4","title":"4. Реабилитация","content":" Рекомендуется с целью ранней реабилитации в послеоперационный период после резекции хряща и туннелизации субхондральной кости первую перевязку проводить на следующие сутки, пункцию сустава — на вторые сутки после операции [10, 16, 37]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии. Ходьбу с дополнительной опорой на костыли без нагрузки на оперированную ногу разрешают со вторых суток. Упражнения лечебной физкультуры в виде ритмических сокращений мышц бедра и голени, движений пальцами стопы, а также пассивные и активные движения в коленном суставе по полной амплитуде рекомендуют со второго послеоперационного дня. Рекомендуется с целью ранней реабилитации на седьмые сутки после артроскопии удаление швов [9]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии. Если производили артротомию, то также снимают гипсовую лонгету, пациентов выписывают на амбулаторное реабилитационное лечение (лечебная физическая культура (ЛФК), массаж, водные процедуры, физиотерапевтические процедуры — магнитотерапию, ультразвук, электромиостимуляцию). Рекомендуется с целью ранней реабилитации начинать дозированную нагрузку через 4 недели, полную — через 8 недель после оперативного лечения [9]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5). Рекомендуется с целью ранней реабилитации после окончания иммобилизации — комплексное реабилитационное лечение, включающее лечебную физическую культуру, направленную на укрепление мышц конечности и восстановление амплитуды движений в суставе, массаж, водные и физиотерапевтические процедуры [9, 16]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии. Полная нагрузка разрешается через 8-10 недель после операции. В течение 2 — 3 месяцев пациентам рекомендуется при ходьбе пользоваться тростью, сустав фиксировать эластическим бинтом или наколенником [9, 16]. "},{"id":"doc_5","title":"5. Профилактика","content":" Рекомендуется всем пациентам исключение травм и повторной микротравматизации коленного сустава с целью профилактики развития ТХП коленного сустава [12]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5). Рекомендуется всем прооперированным пациентам осуществлять диспансерное наблюдение через 2 месяца после операции (клинический осмотр и контрольная рентгенография коленного сустава) и через 6 месяцев (контрольный осмотр и МРТ коленного сустава) с целью послеоперационного наблюдения [10, 11]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии. Далее, по мере необходимости, которую определяет врач или сам пациент, наблюдение осуществляется на основании имеющихся жалоб [10, 11]. "},{"id":"doc_6","title":"6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания","content":" Показания Оказание медицинской помощи пациентам с повреждениями хряща коленного сустава производится в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия». Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: 1) неэффективность консервативного лечения; 2) наличие показаний для хирургической коррекции. Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию: 1) 1–4 уровень — болевой синдром; 2) угроза развития осложнений; 3) выраженное нарушение функции конечности. Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) завершение курса восстановительного лечения; 2) отсутствие осложнений хирургического лечения. "},{"id":"doc_7","title":"7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)","content":" Пациентам после оперативного лечения повреждений хряща запрещены тяжёлые физические нагрузки и занятия с ударными нагрузками на нижние конечности пожизненно, так как это способствует раннему развитию и быстрому прогрессированию гонартроза. "},{"id":"doc_criteria","title":"Критерии оценки качества медицинской помощи","content":" № Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1 Выполнено: рентгенография, и/или КТ, и/или ультразвуковое исследование, и/или МРТ коленного сустава Да/нет 2 Выполнено хирургическое лечение при наличии показаний и отсутствии противопоказаний Да/нет 3 Выполнено обезболивание с применением мультимодальной анальгезии Да/нет 4 Выполнено комплексное реабилитационное лечение Да/нет 5 Выполнена диспансеризация прооперированным пациентам Да/нет "},{"id":"doc_bible","title":"Список литературы","content":"-"},{"id":"doc_a1","title":"Приложение А1. Состав рабочей группы","content":" Корнилов Николай Николаевич — д. м. н., профессор кафедры травматологии и ортопедии, заведующий отделением № 17, ведущий научный сотрудник отделения патологии коленного сустава ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р. Р. Вредена»; член Ассоциации травматологов-ортопедов России. Куляба Тарас Андреевич — д. м. н., заведующий научным отделением патологии коленного сустава ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р. Р. Вредена» Минздрава России; член Ассоциации травматологов-ортопедов России. Орлецкий Анатолий Корнеевич — д. м. н., профессор, заведующий отделением спортивной и балетной травмы ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России; член Ассоциации травматологов-ортопедов России. Буткова Людмила Леонидовна — к. м. н., врач — травматолог-ортопед отделения спортивной и балетной травмы ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России; член Ассоциации травматологов-ортопедов России. Васильев Дмитрий Олегович — к. м. н., старший научный сотрудник отделения спортивной и балетной травмы ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России; член Ассоциации травматологов-ортопедов России. Соломянник Ирина Анатольевна — к. м. н., начальник Управления по реализации функций НМИЦ ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России; член Ассоциации травматологов-ортопедов России. Горбатюк Дмитрий Сергеевич — врач — травматолог-ортопед Управления по реализации функций НМИЦ ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России; член Ассоциации травматологов-ортопедов России. Желнов Павел Викторович — врач — травматолог-ортопед Управления по реализации функций НМИЦ ФГБУ «НМИЦ ТО имени Н. Н. Приорова» Минздрава России; член Общества специалистов доказательной медицины. Конфликт интересов: отсутствует. "},{"id":"doc_a2","title":"Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций","content":" Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи — травматологи-ортопеды; врачи-хирурги; врачи скорой медицинской помощи; врачи — терапевты участковые; врачи общей практики (семейные врачи); фельдшеры. Методы, используемые для сбора / выбора доказательств Поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора доказательств Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются материалы, вошедшие в MEDLINE, статьи в отечественных авторитетных журналах и изданиях по травматологии и ортопедии. Таблица 1 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) Порядок обновления клинических рекомендаций. Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года,а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев. "},{"id":"doc_a3","title":"Приложение А3. Связанные документы","content":" Нет. "},{"id":"doc_b","title":"Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента","content":" "},{"id":"doc_v","title":"Приложение В. Информация для пациентов","content":" Пациент, страдающий TXП, должен строго следовать назначениям врача, соблюдать основные принципы реабилитации в послеоперационном периоде и следовать рекомендациям в отдалённом периоде после хирургического лечения: - ходить с опорой на костыли в течение 6 недель; - на 6­–12 сутки прибыть для снятия швов в лечебное учреждение согласно указаниям лечащего врача; - после снятия швов пройти курс восстановительного лечения (ЛФК, массаж, физиотерапия); - выполнить контрольную КТ сустава через 8 недель после операции для определения дальнейшего режима осевой нагрузки на конечность согласно указаниям лечащего врача; - выполнить контрольную МРТ сустава через 6 месяцев после операции согласно указаниям лечащего врача; - в дальнейшем исключить тяжёлые ударные и статические нагрузки на сустав; - при развитии артроза и периодическом болевом синдроме в суставе проходить курсы реабилитационного консервативного лечения. "},{"id":"doc_g","title":"Приложение Г.","content":" Дополнительная информация в виде шкал оценки, вопросников и иных инструментов не требуется. "}]}