S83.7, S83.5, M23.5, M23.6 Повреждение связок коленного сустава

{"id":"691_1","name":"S83.7, S83.5, M23.5, M23.6 Повреждение связок коленного сустава","content":[{"id":"doc_1","title":"1. Краткая информация","content":""},{"id":"doc_crat_info_1_1","title":"1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Повреждение связочного аппарата – это патологическое состояние, при котором оказываются полностью повреждены (разорваны) одна или несколько связок коленного сустава [1]. "},{"id":"doc_crat_info_1_2","title":"1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Причиной повреждения связочного аппарата является травма коленного сустава, когда при фиксированной стопе происходит резкая ротация в коленном суставе [2, 3]. "},{"id":"doc_crat_info_1_3","title":"1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Разрывы связочного аппарата коленного сустава являются одной из наиболее тяжелых и частых внутрисуставных травм, занимая второе место после повреждения менисков. Такие травмы встречаются преимущественно у пациентов молодого трудоспособного возраста, активно занимающихся физической культурой и спортом. Среди повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава преобладают разрывы передней крестообразной связки (далее-ПКС) [3]. "},{"id":"doc_crat_info_1_4","title":"1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем","content":" М23.5 Хроническая нестабильность коленного сустава; M23.6 Другие спонтанные разрывы связки (связок) колена; S83.5 Растяжение, разрыв и перенапряжение передней крестообразной связки коленного сустава; S83.7 Травма нескольких структур коленного сустава. "},{"id":"doc_crat_info_1_5","title":"1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" • Острые разрывы ПКС (давность менее 4 месяцев); • Застарелые разрывы и хроническая нестабильность ПКС (давность более 4 месяцев); • Частичные разрывы и рубцевание ПКС; • Отрыв ПКС с костным фрагментом [2-4]. "},{"id":"doc_crat_info_1_6","title":"1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Пациенты жалуются на чувство нестабильности в поврежденном коленном суставе, боль, связанную с повреждением менисков или хряща, гипотрофию мышц конечности. В анамнезе имеет место факт травмы [1, 2, 5, 6]. "},{"id":"doc_diag_2","title":"2. Диагностика","content":" Критерии установления диагноза/состояния: анамнестические данные; физикальное обследование; лабораторные исследования; инструментальное обследование. "},{"id":"doc_diag_2_1","title":"2.1 Жалобы и анамнез","content":" Рекомендуется у всех пациентов уточнить наличие жалоб на чувство подкашивания, неустойчивости в поврежденном коленном суставе, боль, связанную с повреждением менисков или хряща, гипотрофию мышц конечности [1, 2, 5, 6]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: В анамнезе при данных повреждениях имеет место факт травмы [1, 2, 5, 6]. "},{"id":"doc_diag_2_2","title":"2.2 Физикальное обследование","content":" Рекомендуется выполнение у всех пациентов ортопедического осмотра в диагностических целях [2]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется исследование следующих симптомов в диагностических целях у всех пациентов: тест Лахмана (Lachman) [1] и тест переднего выдвижного ящика при сгибании 90 градусов [3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) "},{"id":"doc_diag_2_3","title":"2.3 Лабораторные диагностические исследования","content":" Не рекомендуется у всех пациентов применять методы лабораторной диагностики с целью диагностики повреждения связок коленного сустава [1,8]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: специфических лабораторных тестов для диагностики не разработано. Рекомендуется в целях подготовки к оперативному вмешательству у всех пациентов выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого, а также анализа крови биохимического общетерапевтического, коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) и общего (клинического) анализа мочи [74]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) "},{"id":"doc_diag_2_4","title":"2.4 Инструментальные диагностические исследования","content":" Рекомендуется у всех пациентов проведение рентгенографии коленного сустава в двух проекциях (прямой и боковой) [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: при этом можно увидеть подвывих суставных поверхностей, а также диагностировать сопутствующие поражения коленного сустава (повреждение хряща, отрыв костного фрагмента). Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии коленного сустава для оценки состояния и повреждений связочного аппарата [9,10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: точность и информативность метода приближается к 70-90% [9,10]. "},{"id":"doc_diag_2_5","title":"2.5 Иные диагностические исследования","content":" Иные диагностические исследования не требуются. "},{"id":"doc_3","title":"3. Лечение","content":" 3.1 Консервативное лечение Не рекомендуется консервативное лечение как метод окончательного лечения у всех пациентов с повреждением связок коленного сустава при наличии показаний и отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению с целью улучшения функционального результата [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: консервативное лечение может включать ограничение физических нагрузок определенного вида, прохождении курсов функционального и восстановительного лечения, применение нестероидных противовоспалительных препаратов. 3.2 Хирургическое лечение Рекомендуется хирургическое лечение при наличии хронической нестабильности коленного сустава, затрудняющей нормальное передвижение пациента и выполнение им профессиональной (спортивной) деятельности [15,16,17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) Рекомендуется артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки [21,22,23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: отдаленные клинические результаты данной операции превосходят результаты при артротомии, так как артроскопическая техника значительно менее травматична, что позволяет максимально на ранних сроках приступить к активной реабилитации. Рекомендуется один из методов пластики ПКС с применением аутотрансплантатов [23]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: настоящее время наиболее часто применяются ауто- (70%) или аллотрансплантаты (25%). Выбор определяется личным предпочтением врача — травматолога-ортопеда. Группа синтетических материалов используется значительно реже** (высокая стоимость, плохая биосовместимость, низкая нагрузка на разрыв, частые синовиты). Рекомендуется в послеоперационном периоде проведение регулярных осмотров оперированного сегмента и проведение этапных перевязок с целью контроля течения послеоперационного периода [2]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) 3.3 Обезболивающая терапия Основным принципом послеоперационного обезболивания в настоящее время является реализация концепции мультимодальной анальгезии. Рекомендуется применять мультимодальную анальгезию у всех пациентов с повреждением связок коленного сустава, предъявляющим жалобы на боль в области поврежденного коленного сустава, при отсутствии противопоказаний, с целью обезболивания [32,33]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии: под мультимодальной анальгезией понимают совместное использование различных анальгетиков и технологий обезболивания в сочетании с нефармакологическими методами послеоперационного обезболивания у взрослых и детей. «Мультимодальная анальгезия в настоящее время является методом выбора послеоперационного обезболивания» [75]. Ее базисом является назначение комбинаций анальгетиков и антипиретиков, в частности, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола**, которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием адъювантных препаратов, опиоидных анальгетиков (при необходимости) и методов регионарной анальгезии [75]. Выбор той или иной схемы ММА анальгезии определяется травматичностью хирургического вмешательства [75]. Рекомендуется применять парацетамол** и нестероидные противовоспалительные препараты у всех пациентов с повреждением связок коленного сустава, предъявляющим жалобы на боль в области поврежденного коленного сустава, при отсутствии противопоказаний, с целью обезболивания [34]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии: НПВП являются эффективными препаратами для послеоперационного обезболивания [34]. 3.4 Диетотерапия Специфическая диетотерапия не разработана. Рекомендуется общая восстановительная диета для всех пациентов, с достаточным количеством белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов, за исключением пациентов, имеющих заболевания терапевтического профиля, требующие соответствующей коррекции диеты (сахарный диабет и иные) [74]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) "},{"id":"doc_4","title":"4. Реабилитация","content":" Рекомендуется реабилитационные мероприятия начинать в палате непосредственно после оперативного вмешательства [72]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарий: Для этого необходимо придать возвышенное положение конечности, местно холод на рану. После операции выполняются (кратность по показаниям): -общий (клинический) анализ крови для контроля за динамикой уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови; -анализ крови биохимический общетерапевтический [72]. Рекомендуется всем категориям пациентов назначать анальгетики, ЛФК, физиотерапию, определенный ортопедический режим [72]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется продолжительность пребывания больного в стационаре после операции 3-5 дней. Длительность периода временной нетрудоспособности зависит от объема и сложности хирургического вмешательства. В среднем она составляет 3-5 месяцев. Бег разрешен спустя 4 месяца. Полная физическая нагрузка через 5-6 месяцев, после операции. [72,73]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) "},{"id":"doc_5","title":"5. Профилактика","content":" Рекомендуется своевременная профилактика бытового и спортивного травматизма, а также диагностика и лечение пациентов с нестабильностью надколенника [1-3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) "},{"id":"doc_6","title":"6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания","content":" Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1) неэффективность консервативного лечения; 2) наличие показаний для хирургической коррекции; Показания к выписке пациента из медицинской организации 1) завершение курса восстановительного лечения; 2) отсутствие осложнений хирургического лечения; "},{"id":"doc_7","title":"7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)","content":" Нет. "},{"id":"doc_criteria","title":"Критерии оценки качества медицинской помощи","content":" № Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций Этап постановки диагноза 1 Выполнен ортопедический осмотр 5 C 2 Выполнено рентгенологическое исследование пораженного сегмента 4 C 3 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи при подготовке к оперативному вмешательству 5 C Этап хирургического лечения 4 Выполнено хирургическое лечение при наличии показаний и отсутствии противопоказаний 5 C Этап послеоперационного лечения 5 Выполнены осмотр и перевязки пораженного сегмента 5 C "},{"id":"doc_bible","title":"Список литературы","content":"-"},{"id":"doc_a1","title":"Приложение А1. Состав рабочей группы","content":" Герасимов С.А. – и.о. заведующего ортопедическим отделением (взрослых) Университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, член АТОР. Зыкин А.А. – врач травматолог-ортопед ортопедического отделения (взрослых) Университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, к.м.н., член АТОР. Корыткин А.А. – и.о. директора ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, к.м.н., член АТОР. Королев С.Б. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и нейрохирургии им. М.В.Колокольцева ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России. Соломянник И.А. - к.м.н., начальник Управления по реализации функций НМИЦ ФГБУ «НМИЦ ТО имени Н.Н. Приорова» Минздрава России. Горбатюк Д.С. - врач травматолог-ортопед отдела организации оказания помощи, анализа и стратегического развития травматолого-ортопедической службы Управления по реализации функций НМИЦ ФГБУ «НМИЦ ТО имени Н.Н. Приорова» Минздрава России. Желнов П.В. - врач травматолог-ортопед отдела анализа лекарственного обеспечения и регулирования обращения травматолого-ортопедических медицинских изделий Управления по реализации функций НМИЦ ФГБУ «НМИЦ ТО имени Н.Н. Приорова» Минздрава России. Черняк Е.Е. - врач травматолог-ортопед ортопедического отделения (взрослых) Университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России.. Каюмов А.Ю. - к.м.н., врач травматолог-ортопед ортопедического отделения (взрослых) Университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России. Конфликт интересов: отсутствует "},{"id":"doc_a2","title":"Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций","content":" Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются релевантные англоязычные и русскоязычные публикации в электронных базах данных PubMed, WOS, РИНЦ. Глубина поиска составляет 25 лет. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи травматологи-ортопеды Таблица 1 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) Порядок обновления клинических рекомендаций. Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев. "},{"id":"doc_a3","title":"Приложение А3. Связанные документы","content":" Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. N 203н \"Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи\" Постановлением Правительства Российской Федерации «О порядке и условиях признания лица инвалидом» от 20 февраля 2006гю №95 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 № 247, от 30.12.2009 № 1121, от 06.02.2012 №89, от 16.04.2012 № 318, от 04.09.2012 № 882). Изменения, которые вносятся в Правила признания лица инвалидом, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008г. № 24 ПриказМинистерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». Федеральный закон от 9 декабря 2010г. № 351-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О ветеранах» и статьи 11 и 11.1 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». Право пациента на набор социальных услуг проистекает из статей 6.1 и 6.2 Федерального Закона от 17.07.1990 178-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 08.12.2010 №345 ФЗ, от 345-ФЗ, от 01.07.2011 № 169ФЗ, от 28.07.2012 № 133- ФЗ, от 25.12.2012 №258-ФЗ, от 07.05.2013 №99-ФЗ, от 07.05.2013 №104-ФЗ, от 02.07.2013 №185-ФЗ, от 25.11.2013 №317-ФЗ) «О государственной социальной помощи», в которых говорится, что право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг имеют различные категории граждан, т.ч. и дети-инвалиды (п.п.9) ст6.1.)Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. N 203н \"Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи\" Постановлением Правительства Российской Федерации «О порядке и условиях признания лица инвалидом» от 20 февраля 2006гю №95 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 № 247, от 30.12.2009 № 1121, от 06.02.2012 №89, от 16.04.2012 № 318, от 04.09.2012 № 882). Изменения, которые вносятся в Правила признания лица инвалидом, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008г. № 24 ПриказМинистерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». Федеральный закон от 9 декабря 2010г. № 351-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О ветеранах» и статьи 11 и 11.1 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». Право пациента на набор социальных услуг проистекает из статей 6.1 и 6.2 Федерального Закона от 17.07.1990 178-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 08.12.2010 №345 ФЗ, от 345-ФЗ, от 01.07.2011 № 169ФЗ, от 28.07.2012 № 133- ФЗ, от 25.12.2012 №258-ФЗ, от 07.05.2013 №99-ФЗ, от 07.05.2013 №104-ФЗ, от 02.07.2013 №185-ФЗ, от 25.11.2013 №317-ФЗ) «О государственной социальной помощи», в которых говорится, что право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг имеют различные категории граждан, т.ч. и дети-инвалиды (п.п.9) ст6.1.) "},{"id":"doc_b","title":"Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента","content":" "},{"id":"doc_v","title":"Приложение В. Информация для пациентов","content":" Повреждение связочного аппарата - такое патологическое состояние, при котором оказываются полностью повреждены (разорваны) одна или несколько связок коленного сустава, чаще всего – передняя крестообразная связка (ПКС). Основная жалоба – нестабильность коленного сустава. Диагноз повреждения связок ставится на основании обследования – МРТ, рентгенографии коленного сустава, но окончательно может быть установлен врачом после физикального осмотра. Консервативное лечение малоэффективно, и при полных разрывах ПКС неизбежно встает вопрос об оперативном вмешательстве. Трансплантатом для ПКС обычно являются собственные сухожилия пациента. С помощью фиксаторов трансплантат ПКС фиксируется в каналах (большеберцовом и бедренном). В палате непосредственно после оперативного вмешательства необходимо придать возвышенное положение конечности, местно холод на рану. Анальгетики назначаются с учетом выраженности болевого синдрома. С первых дней назначаются реабилитационные процедуры. При возникновении осложнений проводится соответствующее комплексное лечение. Иммобилизация в функциональном ортезе до пяти дней в положении полного разгибания, с 5-7 дня объем пассивных движений в коленном суставе увеличивают до 20-30 градусов. Общий срок иммобилизации до 8 недель, с постепенным - до 5 градусов в неделю – увеличением угла сгибания в оперируемом суставе. Разрешение ходить при помощи костылей с частичной нагрузкой на оперированную конечность со 2-3 дня после операции. Следует избегать длительного стояния на ногах. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после операции составляет 3-5 дней. Длительность периода временной нетрудоспособности зависит от объема и сложности хирургического вмешательства. В среднем она составляет 3-5 месяцев. К спортивным занятиям можно приступить только под врачебным контролем и не ранее, чем через 6-12 месяцев. "},{"id":"doc_g","title":"Приложение Г.","content":" Дополнительная информация в виде шкал оценки, вопросников и иных инструментов не требуется. "}]}