S52.3 Перелом диафиза лучевой кости

{"id":"707_1","name":"S52.3 Перелом диафиза лучевой кости","content":[{"id":"doc_1","title":"1. Краткая информация","content":""},{"id":"doc_crat_info_1_1","title":"1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Перелом диафиза лучевой кости – изолированное нарушение целостности тела лучевой кости. "},{"id":"doc_crat_info_1_2","title":"1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Переломы диафиза лучевой кости чаще всего происходят на границе средней и дистальной трети. Именно в этом месте кость окружена наиболее тонким мышечным слоем и, следовательно, более подвержена прямой травме. Вследствие этого очень часто при переломах этой локализации встречаются открытые повреждения. "},{"id":"doc_crat_info_1_3","title":"1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Согласно документации АО, переломы предплечья составляют около 10-14 % всех переломов [9]. Изолированные переломы диафиза лучевой кости составляют около 8-13% переломов предплечья. "},{"id":"doc_crat_info_1_4","title":"1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем","content":" S52.3 – Перелом тела [диафиза] лучевой кости. "},{"id":"doc_crat_info_1_5","title":"1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Базовая классификация AO/ASIF (Ассоциации по изучению остеосинтеза) включает в себя распределение переломов диафиза лучевой кости по буквенно-числовой системе кодирования А-В-С [9]: А = Простые переломы А2 Простой перелом лучевой кости при интактной локтевой В = Переломы с клиновидным фрагментом В2 Клиновидный перелом лучевой при интактной локтевой С = Сложные переломы С2 Сложный перелом лучевой кости "},{"id":"doc_crat_info_1_6","title":"1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" В анамнезе пациентов с переломом диафиза лучевой кости, как правило, выявляется падение на вытянутую руку. Пациенты предъявляют жалобы на боль в месте локализации перелома с возможной иррадиацией выше или ниже уровня перелома. Боль может отмечаться как в покое, так и при пальпаторном исследовании. Отек предплечья проявляется в области локализации перелома, но впоследствии может распространяться и на окружающие области (кисть, предплечье выше места перелома, локтевой сустав). На 5-7 сутки выраженность отека уменьшается. Стойкий отек может привести к неврологическим и нейроциркуляторным нарушениям. Патологическая подвижность возникает в месте перелома и характеризуется наличием крепитации костных отломков [3]. "},{"id":"doc_diag_2","title":"2. Диагностика","content":" Критерии установления диагноза/состояния: Основным методом постановки диагноза является выполнение рентгенографии локтевой кости и лучевой кости в прямой и боковой проекциях. "},{"id":"doc_diag_2_1","title":"2.1 Жалобы и анамнез","content":" Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с подозрением на перелом диафиза лучевой кости с целью уточнения характера жалоб и анамнеза травмы [3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) "},{"id":"doc_diag_2_2","title":"2.2 Физикальное обследование","content":" Рекомендуется ортопедический осмотр пациента при подозрении на перелом диафиза лучевой кости с целью уточнения диагноза и составления плана обследования [18]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии. Ортопедический осмотр включает: осмотр пораженного сегмента: при осмотре возможно выявить гиперемию, отёк, наличие ран, свищей, трофических язв, деформацию, укорочение сегмента; пальпация костной системы, пальпация мышц, пальпация суставов сегмента: при пальпации можно выявить очаги флюктуации, размягчения и уплотнения мягких тканей, их болезненность, патологическую подвижность; измерение сегмента: выявляются отёк, мышечная атрофия, укорочение или удлинение сегмента; определение объема активного движения одного сустава в одной плоскости (в каждой из трех плоскостей), определение объема пассивного движения одного сустава в одной плоскости (в каждой из трех плоскостей) в каждом из смежных суставов: выявляется наличие патологии суставов. Визуальный осмотр позволяет предварительно определить вид повреждения кости и прилежащих мягких тканей, локализацию гнойных затеков, наличие трофических язв, степень их распространения, а также определить наличие сосудистой патологии, укорочения, деформации, контрактуры, псевдоартроза. После сбора анамнеза и визуального осмотра составляется план детального обследования пациента. "},{"id":"doc_diag_2_3","title":"2.3 Лабораторные диагностические исследования","content":" Специфических лабораторных исследований при постановке диагноза не требуется. Рекомендуется всем пациентам с переломом диафиза лучевой кости, которым планируется проведение хирургического лечения, на этапе предоперационной подготовки, с целью оценки функции жизненно важных органов и систем: общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи [19]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) "},{"id":"doc_diag_2_4","title":"2.4 Инструментальные диагностические исследования","content":" Рекомендовано для уточнения диагноза всем пациентам с подозрением на перелом диафиза лучевой кости выполнение рентгенографии локтевой кости и лучевой кости минимум в двух проекциях [3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется компьютерная томография кости (лучевой кости) пациентам с переломом диафиза лучевой кости при недостаточной информативности рентгенографии локтевой кости и лучевой кости, с целью уточнения диагноза и планирования оперативного лечения [3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. Компьютерная томография кости является информативным рентгенологическим методом исследования переломов. Метод позволяет более детально рассмотреть анатомию перелома, точно оценить смещение отломков и, как следствие, наиболее оптимально подобрать метод лечения, а при выборе лечащим врачом оперативного лечения – рационально подобрать метод остеосинтеза. Рекомендуется всем пациентам с переломом диафиза лучевой кости, которым планируется проведение хирургического лечения, на этапе предоперационной подготовки, с целью оценки функции жизненно важных органов и систем: регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных [19]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) "},{"id":"doc_diag_2_5","title":"2.5 Иные диагностические исследования","content":" Не требуются. "},{"id":"doc_3","title":"3. Лечение","content":" 3.1 Консервативное лечение Рекомендовано у пациентов с переломом диафиза лучевой кости с целью рационального выбора лечебной тактики использовать следующие показания к консервативному лечению [9, 19] : изолированный перелом лучевой кости с ротацией менее 10 градусов; изолированный перелом с угловым смещением менее 10 градусов; нестабильные переломы со смещением (тип В-С) при тяжелом соматическом состоянии пациента и наличии противопоказаний для оперативного лечения. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано при переломах диафиза лучевой кости без смещения с целью иммобилизации наложение иммобилизационной повязки при переломах костей лонгетного типа с захватом локтевого и лучезапястного суставов в физиологичном положении [19]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано при переломах диафиза лучевой кости со смещением с целью попытки репозиции провести ручную закрытую репозицию отломков костей при переломах под местной или проводниковой анестезией с последующим наложением иммобилизационной повязки при переломах костей сроком на 4–5 недель [19]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) 3.2 Хирургическое лечение Рекомендовано у пациентов с переломом диафиза лучевой кости с целью рационального выбора лечебной тактики использовать следующие показания к хирургическому лечению [9, 19] : изолированный перелом лучевой кости с ротацией более 10 градусов; изолированный перелом с угловым смещением более 10 градусов; открытые переломы. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. Противопоказания к оперативному лечению [9]: тяжелое общесоматическое состояние пациента; травматический шок; сенильная деменция; наличие гнойно-воспалительного процесса любой локализации комплексный регионарный болевой синдром . Рекомендовано в качестве методов хирургического лечения у пациентов с переломом диафиза лучевой кости использовать следующие (на выбор лечащего врача) [9, 19] : открытая репозиция и накостный остеосинтез пластиной и винтами; закрытая репозиция и блокированный интрамедуллярный остеосинтез; закрытая репозиция и эластичный интрамедуллярный остеосинтез; наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. Хирургический доступ при выполнении открытой репозиции [9]: Лучевая кость – весь диафиз: применяют передний доступ Henry (ориентир – сухожилие лучевого сгибателя запястья). Пластину устанавливают по ладонной поверхности лучевой кости Лучевая кость – средняя треть диафиза: используют задне-латеральный доступ с расположением пластины по задней (разгибательной поверхности) лучевой кости. Рекомендовано при выделении костных отломков в процессе открытой репозиции по поводу перелома диафиза лучевой кости минимально скелетировать лучевую кость на протяжении с целью сохранения кровоснабжения [9]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) 3.3 Обезболивание Специфической схемы обезболивания не разработано. Рекомендуется всем пациентам с переломом диафиза лучевой кости назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) с целью обезболивания с учетом инструкции по применению и аллергоанамнеза пациента [16]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Назначение НПВП направлено на уменьшение выраженности болевого синдрома и купирование признаков воспаления, возникающих после травмы, и производится с учетом рекомендаций по рациональному использованию нестероидных противовоспалительных препаратов [17]. 3.4 Диетотерапия Диетотерапия при переломах диафиза лучевой кости не применяется. 3.5 Иное лечение Не разработано. "},{"id":"doc_4","title":"4. Реабилитация","content":" Рекомендуется начинать реабилитационное всем пациентам с переломами диафиза лучевой кости как можно раньше, вне зависимости от выбранного метода лечения, с целью раннего восстановления трудоспособности [19]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендована всем пациентам с переломами диафиза лучевой кости консультация врача физической и реабилитационной медицины (или врача по медицинской реабилитации, или врача по лечебной физкультуре, или врача-физиотерапевта) с целью рационального реабилитационного лечения [19]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано при выполнении стабильного накостного остеосинтеза пластиной и винтами всем пациентам с переломами диафиза лучевой кости начинать пассивную разработку движений в кистевом суставе на следующие сутки с момента операции с целью раннего восстановления трудоспособности [9, 19]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано пациентам с переломом диафиза лучевой кости в послеоперационном периоде на усмотрение лечащего врача выполнять наложение иммобилизационной повязки при операциях на костях с целью дополнительной внешней иммобилизации [19]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии. Если у лечащего врача во время операции возникают сомнения в стабильности остеосинтеза или во время операции определяются признаки остеопороза оперируемой кости, то целесообразно в послеоперационном периоде фиксировать предплечье с захватом локтевого сустава под углом 90 градусов и в положении физиологического разгибания в лучезапястном суставе иммобилизационной повязкой лонгетного типа. Движения в пальцах разрешаются на следующие сутки с момента операции [19]. Рекомендовано пациентам с переломом диафиза лучевой кости при наложении наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации реабилитационное лечение начинать на следующие сутки после операции с целью раннего восстановления трудоспособности [19]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. Разрешается выполнение упражнений, направленных на разработку пассивных движений в пальцах. Разработку движений в кистевом суставе начинают в зависимости от типа аппарата. Если компрессионно-дистракционный аппарат не блокирует движения в кистевом суставе и остеосинтез стабилен, то разрабатывать пассивные движения в лучезапястном суставе необходимо со следующих суток после операции. Если аппарат блокирует движения в лучезапястном суставе, то разработка пассивных движений возможна только после демонтажа аппарата [4]. "},{"id":"doc_5","title":"5. Профилактика","content":" Рекомендовано с целью профилактики повреждений и последующих деформаций у всех пациентов с переломом диафиза лучевой кости проведение мероприятий, направленных на снижение бытового и спортивного травматизма, проведение профилактики и лечение остеопороза [19]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано выполнение контрольной рентгенографии локтевой кости и лучевой кости для исключения рецидива смещения через 7–10 суток пациентам после ручной закрытой репозиции отломков костей при переломах диафиза лучевой кости [19]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) "},{"id":"doc_6","title":"6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания","content":" Показания для госпитализации в медицинскую организацию: изолированный перелом лучевой кости с ротацией более 10 градусов; изолированный перелом с угловым смещением более 10 градусов; открытые переломы. Показания к выписке пациента из медицинской организации: регрессирование болевого синдрома; гладкий послеоперационный период; активизация пациента. "},{"id":"doc_7","title":"7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)","content":" Нет. "},{"id":"doc_criteria","title":"Критерии оценки качества медицинской помощи","content":" № Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1 Выполнен ортопедический осмотр всем пациентам с подозрением на перелом диафиза лучевой кости Да/нет 2 Выполнена рентгенография локтевой кости и лучевой кости всем пациентам с подозрением на перелом диафиза лучевой кости Да/нет 3 Выполнено хирургическое лечение пациентам с переломами пациентам с переломом диафиза лучевой кости при наличии показаний (изолированный перелом лучевой кости с ротацией более 10 градусов; изолированный перелом с угловым смещением более 10 градусов; открытые переломы) и отсутствии противопоказаний Да/нет 4 Назначена консультация врача физической и реабилитационной медицины (или врача по медицинской реабилитации, или врача по лечебной физкультуре, или врача-физиотерапевта) всем пациентам с переломом диафиза лучевой кости Да/нет "},{"id":"doc_bible","title":"Список литературы","content":"-"},{"id":"doc_a1","title":"Приложение А1. Состав рабочей группы","content":" Журавлев Сергей Александрович — врач-травматолог-ортопед ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России, Москва. Шайкевич Антон Владимирович — заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 13 ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России, Москва. Мамедов Навруз Айдынович — врач-травматолог-ортопед ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России, Москва. Мурсалов Анатолий Камалович — врач-травматолог-ортопед ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России, Москва. Очкуренко Александр Алексеевич — д. м. н., заместитель директора по организационно-методической работе в сфере здравоохранения и образовательной деятельности ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России, Москва. Соломянник Ирина Анатольевна — к. м. н., начальник управления по реализации функций национального медицинского исследовательского центра ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России, Москва; член АТОР. Горбатюк Дмитрий Сергеевич — врач-травматолог-ортопед ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России, Москва; член АТОР. Желнов Павел Викторович — врач-травматолог-ортопед ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России, Москва; член МОО «Общество специалистов доказательной медицины». Дзюба Алексей Михайлович — врач-травматолог-ортопед ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России, Москва. Иванов Константин Сергеевич — врач-травматолог-ортопед ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России, Москва. Назарян Георгий Адольфович — к. м. н., руководитель центра микрохирургии кисти ГБУЗ «ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ», Москва. Конфликт интересов отсутствует. "},{"id":"doc_a2","title":"Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций","content":" Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи — травматологи-ортопеды; врачи-хирурги; врачи по медицинской реабилитации; врачи по лечебной физкультуре; врачи физической и реабилитационной медицины; врачи-физиотерапевты; врачи скорой медицинской помощи; фельдшеры; врачи приемного отделения; врачи — терапевты участковые; врачи общей практики (семейные врачи); врачи-рентгенологи; главные врачи (начальники) медицинской организации; заместители руководителей (начальников) медицинской организации; заведующие (начальники) структурного подразделения (отдела, отделения, лаборатории, кабинета, отряда и другое) медицинской организации - врачи-специалисты; заведующие (главные врачи, начальники) структурного подразделения, осуществляющего медицинскую деятельность, иной организации. Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются релевантные англоязычные и русскоязычные публикации в электронных базах данных PubMed, Web of Science (Russian Science Citation Index). В данных клинических рекомендациях сведения ранжированы по уровню достоверности доказательств согласно таблицам 1 и 2; силу тезисов-рекомендаций определяли согласно таблице 3 (Приложение № 2 к Требованиям к структуре клинических рекомендаций, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации, утвержденным приказом Минздрава РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н). Таблица 1 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) Порядок обновления клинических рекомендаций. Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев. "},{"id":"doc_a3","title":"Приложение А3. Связанные документы","content":" Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Постановлением Правительства Российской Федерации «О порядке и условиях признания лица инвалидом» от 20 февраля 2006гю №95 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 № 247, от 30.12.2009 № 1121, от 06.02.2012 №89, от 16.04.2012 № 318, от 04.09.2012 № 882). Изменения, которые вносятся в Правила признания лица инвалидом, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008г. № 24. Федеральный закон от 9 декабря 2010г. № 351-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О ветеранах» и статьи 11 и 11.1 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». "},{"id":"doc_b","title":"Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента","content":" "},{"id":"doc_v","title":"Приложение В. Информация для пациентов","content":" В первые дни после наложения гипсовой лонгеты необходимо следить за состоянием пальцев. Излишнее сдавление гипсовой повязкой может вызвать увеличение отека и нейропатию периферических нервов. При явлениях нарушения кровообращения мягкий бинт разрезают и края лонгеты слегка отгибают. Активные движения пальцами кисти разрешаются со 2-го дня после перелома. Реабилитационное лечение проводится под контролем врача физической и реабилитационной медицины (или врача по медицинской реабилитации, или врача по лечебной физкультуре, или врача-физиотерапевта). "},{"id":"doc_g","title":"Приложение Г.","content":" Специфических шкал, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента не разработано. "}]}