O36.5, P05, P07 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода)

{"id":"722_1","name":"O36.5, P05, P07  Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода) ","content":[{"id":"doc_1","title":"1. Краткая информация","content":""},{"id":"doc_crat_info_1_1","title":"1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Задержка роста плода ( ЗРП ) – термин, характеризующий патологически маленького плода, который не достиг своего потенциала роста и имеет высокий риск перинатальных осложнений (отмечается замедление показателей прироста предполагаемой массы плода (ПМП) и/или окружности живота (ОЖ) <10-го процентиля в сочетании с патологическим кровотоком по данным УЗ-допплерографии либо значения ПМП и/или ОЖ <3-го процентиля). Малый для гестационного возраста плод ( МГВ , англ. - small for gestational age, SGA ) – гетерогенная группа плодов с размерами ниже предопределенного порогового значения для соответствующего гестационного возраста, но низким риском перинатальных осложнений (плод со значения ПМП/ОЖ в интервале от 3-его до 9-ого процентиля в сочетании нормальными показателями кровотока по данным УЗ-допплерографии и динамикой прироста ПМП и/или ОЖ), а также плодов, имеющих конституционально маленький размер. "},{"id":"doc_crat_info_1_2","title":"1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Причины, приводящие к развитию ЗРП можно разделить на 4 группы: материнские, плацентарные, плодовые и генетические [1–6]. Несмотря на то, что патофизиология их различна, все они в конечном счете ведут к одному и тому же результату: снижению маточно-плацентарной перфузии и питания плода [7, 8]. Имеются данные о возможном влиянии ИППП, а также . цитомегавирусной инфекции у плода [9]. Частота хромосомных аномалий (трисомии 13 (синдром Патау), трисомии 18 (синдром Эдвардса) и трисомии 21 (синдром Дауна) при ЗРП выше общепопуляционной и может достигать 7-19% [10, 11]. Факторы риска ЗРП приведены в приложении А6. "},{"id":"doc_crat_info_1_3","title":"1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Частота ЗРП составляет 5-10% [12–14], при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе и осложненной беременности - 10–25% [15]. Частота ЗРП обратно пропорциональна сроку донашивания беременности и может достигать 60% среди родившихся недоношенными [16]. При массе плода (масса тела при рождении) менее 10-го процентиля отмечается более высокий риск перинатальной смертности [17–21], в том числе мертворождения [17, 22]. Наиболее высокий риск данных осложнений наблюдался у плодов с массой тела при рождении менее 3-го процентиля [17, 18]. ЗРП – фактор риска интранатальных осложнений [23, 24], а также различных, нередко тяжелых неврологических и ментальных дефицитов после рождения [25, 26]. "},{"id":"doc_crat_info_1_4","title":"1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем","content":" O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери. P05 Замедленный рост и недостаточность питания плода. P07 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках. "},{"id":"doc_crat_info_1_5","title":"1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" В зависимости от начала манифестации различают два основных фенотипа ЗРП: ранний (при постановке диагноза до 32 нед беременности) и поздний (при постановке диагноза после 32 нед)., которые значительно различаются, в первую очередь, по прогнозу для плода (Приложение А4) [27–30]. В клинической практике повсеместно используются критерии, разработанные международным консенсусом, достигнутым в рамках протокола Delphi В клинической практике рекомендуется выделять два основных фенотипа ЗРП: ранний (при постановке диагноза до 32 нед беременности) и поздний (при постановке диагноза после 32 нед). Критерии их различия (клинические, эхографические и патологические УЗ-допплерографические характеристики) были разработаны международным консенсусом, достигнутым в рамках протокола Delphi (Приложение А5) [31–33]. Критерии диагноза ЗРП варьируют в зависимости от руководства и авторских групп [34]. Критерии, предложенные международным консенсусом Delphi, являются наиболее признанными [31]. Также используются критерии ЗРП на основе ПМП <10-го процентиля с использованием стандарта роста, разработанного Hadlock et al. [30, 35]. Оба критерия имеют сопоставимые характеристики, в то же время применение критериев Delphi связано с лучшим прогнозом неблагоприятных неонатальных исходов. Термины «симметричная форма», «асимметричная форма» ЗРП в настоящее время не рекомендуются к использованию, так как считается, что они не предоставляют дополнительной информации относительно этиологии или прогноза состояния плода [32, 33]. "},{"id":"doc_crat_info_1_6","title":"1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" При ЗРП отсутствует специфическая клиническая картина, однако ЗРП часто сочетается с преэклампсией [36, 37] и при дебюте преэклампсии необходимо исключать ЗРП. "},{"id":"doc_diag_2","title":"2. Диагностика","content":" Рост плода (физическое развитие плода) — это динамический процесс, выявление его нарушений требует многократного контроля за темпами прироста плода на протяжении беременности. Физические параметры (размеры) плода определяются при измерении в ходе УЗИ окружности головы (ОГ), бипариетального размера головы (БПР), ОЖ, длины бедренной кости (ДБ) и/или ПМП, вычисляемой по различным формулам. В данных КР используется терминология для описания отклонений роста/развития плода, приведенная в табл.2 (Таблица 2). Выявление ЗРП часто бывает затруднительным, поскольку рост плода не может быть оценен при однократном измерении его размеров, а потенциал роста является понятием гипотетическим [32]. Таблица 2 Определения МГВ и ЗРП [22, 23, 38, 39] Термин Определение Малый/маловесный для гестационного возраста (МГВ) Плод со значения ПМП/ОЖ в интервале от 3-го до 9-го процентиля в сочетании нормальными показателями кровотока по данным ультразвуковой допплерографии и нормальной динамикой прироста ПМП и/или ОЖ Задержка роста плода (ЗРП) Замедление прироста показателей предполагаемой массы плода (ПМП) и/или окружности живота (ОЖ) либо значения ПМП и/или ОЖ <10-го процентиля в сочетании с патологическими показателями кровотока по данным ультразвуковой допплерографии; или значения ПМП и/или ОЖ <3-го процентиля Выраженная ЗРП ПМП <3-го процентиля Основное различие между МГВ и ЗРП заключается в том, что МГВ плод может быть маленьким, но не подвержен повышенному риску неблагоприятного перинатального исхода, в то время как плод с размером выше 10-го процентиля может иметь ЗРП и иметь повышенный риск неблагоприятного перинатального и отдаленного исхода. "},{"id":"doc_diag_2_1","title":"2.1 Жалобы и анамнез","content":" Рекомендована оценка факторов риска ЗРП при 1-м визите беременной пациентки [12–14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). "},{"id":"doc_diag_2_2","title":"2.2 Физикальное обследование","content":" Физикальное обследование во время беременности должно соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность». [1] Рекомендовано измерение ВДМ с последующим использованием специальных таблиц роста как первый уровень скрининговой диагностики ЗРП [40], несмотря на ограниченную ценность [6, 41–44]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 4). Комментарий: Несмотря на невысокую чувствительность и специфичность, определение массо-ростовых показателей и ВДМ является единственными общедоступными методами рутинного физикального обследования. Необходимо измерять ВДМ и вносить данные в индивидуальные графики - гравидограммы (см. приложение Г1); диагностировать субоптимальный рост плода, применяя правило Макдональда, когда высота стояния дна матки меньше, чем на ≥ 3 см соответствующего срока беременности в неделях [45, 46]. Рекомендовано измерение ВДМ с 22 недель беременности с целью выявления недостаточного роста плода [47]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 5). Комментарий: Измерение ВДМ с 22 недель может способствовать своевременному выявлению МГВ, поскольку отставание роста может появиться как между 22- и 32-недельными ультразвуковыми исследованиями, так и после 32 недель беременности. Высота стояния дна матки, не соответствующая сроку беременности, а также ИМТ> 35, наличии миомы матки больших размеров, многоводия и т.д. являются показанием к дополнительному ультразвуковому исследованию. Рекомендовано УЗИ плода с оценкой объема околоплодных вод после 26 недель, если ВДМ на 3см меньше соответствующего срока беременности в неделях [19]. Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательства 4 [1] https://yadi.sk/i/6WWXSxDEH7sjow "},{"id":"doc_diag_2_3","title":"2.3 Лабораторные диагностические исследования","content":" Перечень лабораторных диагностических исследований во время беременности должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность». 1 Рекомендовано исследование уровня РАРР-А и/или PIGF в сыворотке крови беременной в рамках скрининга 1-го триместра беременности для выявления высокого риска развития МГВ и ЗРП [24, 48–53]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательства 1). Комментарий: РАРР-А является биомаркером функции плаценты в первом триместре, несмотря на ограниченную прогностическую значимость [51, 52]. Не рекомендовано исследование уровня белка А, связанного с беременностью, в крови (РАРР-А) беременной пациентки с целью диагностики ЗРП [32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 5). Комментарий: Согласно некоторым исследованиям, использование соотношения плацентарного фактора роста (PlGF) и растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1) в сыворотке крови может быть полезным в дифференциальной диагностике МГВ и ЗРП [41, 53–57]. Однако отсутствие убедительных интервенционных клинических испытаний в настоящее время не позволяют рекомендовать эти маркеры в качестве дополнительного диагностического критерия к УЗИ. "},{"id":"doc_diag_2_4","title":"2.4 Инструментальные диагностические исследования","content":" Перечень инструментальных диагностических исследований во время беременности должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность». 1 Ультразвуковое исследование Важность УЗИ в ранние сроки беременности подтверждена многими исследователями [33, 48, 58–63]. Рекомендовано при УЗИ плода при сроке беременности 11-13 6 недель измерение копчико-теменного размера (КТР) плода и при расхождении результатов на ≥ 5 дней с данными первого дня последней менструации производить коррекцию определения срока беременности по результатам УЗИ [64, 65]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Беременным, включенным в группу высокого риска, рекомендовано проведение УЗИ плода в 30-34 недели беременности с целью своевременной диагностики ЗРП [1, 31, 42, 43, 66–70]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: При более ранней или более поздней манифестации ЗРП пациентке могут быть назначены дополнительные УЗИ. При УЗИ плода следует провести оценку ОЖ, ОГ, БПД, ДБ, ПМП, измерение максимального вертикального кармана (МВК) амниотической жидкости. Маловодие устанавливается при значениях МВК жидкости менее 2 см, значениях индекса амниотической жидкости менее 5 см [67, 71, 72]. В протоколе УЗИ должен быть указан процентиль ПМП. В 95% случаев возможно отклонение (ошибка расчета) ПМП до 20% от массы тела при рождении [42, 65]. Не рекомендовано устанавливать диагноз ЗРП на основании только одного размера плода, если ОЖ или ПМП не ниже 3-го процентиля [32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано направлять беременную пациентку с момента постановки диагноза ЗРП или МГВ на УЗИ плода каждые 2 недели до родоразрешения с целью динамического контроля за ростом плода [65, 73–76]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). В настоящее время для оценки отклонений в физическом развитии родившегося ребенка используют шкалы INTERGROWTH-21 и центильные таблицы ВОЗ. Центильные значения ВОЗ более чувствительны для выявления плодов малых для гесационного возраста, все последние публикации рекомендуют использовать значения ВОЗ, если нет доступа к кастомизированным значениям [77]. Если масса и/или длина тела ниже 10-го перцентиля, у ребенка диагностируется ЗВУР. Показатели менее 3-го перцентиля свидетельствуют об умеренной или тяжелой ЗВУР [40, 78–81]. Ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока Рекомендовано направлять беременную пациентку группы высокого риска ЗРП на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме определения ПИ в артерии пуповины и маточных артериях во втором (при сроке беременности 18-20+6 недель) и в третьем триместрах беременности (при сроке беременности 30-34 недели) с целью своевременной диагностики нарушения кровотока [32, 38, 39, 48, 82]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Рекомендовано направлять беременную пациентку с диагнозом МГВ на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме определения ПИ в артерии пуповины и маточных артерий каждые 2 недели до 32 недели беременности для своевременного выявления ЗРП [34, 83–87]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано направлять беременную пациентку с МГВ плодом после 32 недель беременности на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока объеме определения ПИ в артерии пуповины, маточных артерий и ЦПО 1 раз в неделю для своевременного выявления ЗРП [32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: После 32 недель беременности у пациенток с МГВ и нарушением ПИ в МА имеет место риск развития ЗРП [82]. Рекомендовано направлять с 32 недель беременности пациентку с замедлением динамики роста ПМП и/или ОЖ на более чем 50 цроцентилей между предыдущим и данным измерениями на ультразвуковой допплерографи маточно-плацентарного кровотока в объеме определения ПИ в артерии пуповины, маточных артериях и ЦПО для своевременной диагностики ЗРП [84–86, 88–90]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: В настоящее время, при наблюдении за пациенткой с поздней ЗРП ЦПО является одним из наиболее важных показателей. При наличии ПИ в артерии пуповины > 95-го процентиля показан мониторинг ЦПО не реже одного или двух раз в неделю (см. Приложение Б) [27]. Исследование ЦПО и кровотока в СМА плода в сроках беременности до 32 недель беременности не влияет на выбор срока родоразрешения и прогнозирование неблагоприятных исходов [91–93]. Рекомендовано направлять беременную пациентку с ЗРП на комплексное исследование, включающее и ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока и КТГ для оценки состояния плода [32, 48]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5). Рекомендовано проведение допплерографии в объеме: ПИ АП до 32 недель, ПИ АП, ПИ СМА, ЦПО с 32 недель беременности 1-2 раза в неделю; КТГ 1-2 раза в неделю с 37 недель беременности в случаях выраженной ЗРП с ПМП < 3-го процентиля, отсутствии нарушений допплерографических показателей и маловодия для оценки состояния плода [48, 94–96]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока в объеме: ПИ АП до 32 недель, ПИ АП, ПИ СМА, ЦПО с 32 недель беременности 1-2 раза в неделю. КТГ: 2 раза в неделю в случаях ЗРП с невыраженными нарушениями допплерографических показателей (повышение ПИ в артериях пуповины и/или снижение ЦПО) и/или маловодием для оценки состояния плода [48, 94–96]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока в объеме: ПИ АП, венозный проток каждые 24 - 48 часов. КТГ: 1-2 раза в день в случаях ЗРП с нулевым диастолическим кровотоком в артерии пуповины для оценки состояния плода [48, 94–96]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока в объеме: ПИ АП, венозный проток каждые 24 часа. КТГ: 2 раза в день в случаях ЗРП с реверсным диастолическим кровотоком в артерии пуповины для определения оптимального срока родоразрешения [48, 94–96]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3). В случаях ЗРП с нарушениями кровотока в венозном протоке (нулевая и/или реверсная а-волна) рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока в объеме: ПИ АП, венозный проток каждые 24 часа. КТГ: 2 раза в день [48, 97–101]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий : Снижение двигательной активности плода в сочетании с изменениями кровотока в ВП может свидетельствовать о наличии ацидоза (pH в пуповине плода <7,20) [91, 102]. Кардиотокография плода (КТГ) При подозрении на ЗРП или МГВ рекомендовано направлять беременную пациентку на КТГ плода c 28 недель беременности [94, 100, 103]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий : Несмотря на высокую частоту ложноположительных результатов в прогнозировании неблагоприятного состояния плода, КТГ плода является ценным методом диагностики острых состояний [94, 100, 103]. Предпочтительнее проводить кКТГ с оценкой STV в качестве основного параметра. Патологическими показателями кКТГ являются: STV <2,6 мс независимо от срока беременности, и STV <3 мс в сроке 29 и более недель, спонтанные повторные децелерации [32, 48]. Если кКТГ недоступна, то применяется стандартная визуальная оценка КТГ (нестрессовый тест (НСТ). (см. приложение Б) Беременной пациентке с ЗРП не рекомендована оценка функционального состояния плода при помощи биофизического профиля плода (БФП) в виду его низкой прогностической ценности [27, 28, 95]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: Оценка БФП - это суммарный результат двух способов мониторинга системы мать-плацента-плод: УЗИ и КТГ. УЗ-мониторинг включает оценку количества околоплодных вод, а также нескольких типов двигательной активности плода (генерализованных движений тела, дыхательных движений, мышечного тонуса). КТГ-мониторинг позволяет изучать изменчивость (вариабельность) сердечного ритма плода. Патологические результаты БФП используются для предсказания ацидемии у плода в странах, где рутинно не применяется ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока [94]. "},{"id":"doc_diag_2_5","title":"2.5 Иные диагностические исследования","content":" Перечень иных диагностических исследований во время беременности должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность». [1] Рекомендовано направлять пациентку с ранней ЗРП на консультацию к врачу-генетику для исключения хромосомной патологии плода [104–106]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). [1] https://yadi.sk/i/6WWXSxDEH7sjow "},{"id":"doc_3","title":"3. Лечение","content":" Немедикаментозные, медикаментозные методы коррекции жалоб, характерных для беременности, и назначение витаминов и пищевых добавок во время беременности должно соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность». [1] 3.1 Родоразрешение Рекомендовано родоразрешение после 37-39 недель беременности при нормальных показателях ЦПО у беременной с МГВ плодом [96, 98]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендовано родоразрешение в 36-38 недель беременности в случаях выраженной ЗРП с ПМП < 3-го процентиля в случаях отсутствия нарушений допплерографических показателей и маловодия [32, 48, 96, 98, 107]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендовано родоразрешение в 34-37 недель беременности в случаях ЗРП с невыраженным нарушениями допплерографических показателей (повышение ПИ в артериях пуповины или маточных артериях или снижение ЦПО), маловодием [32, 48, 96, 98, 107]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано родоразрешение в 32 - 34 недели беременности в случаях ЗРП с нулевым диастолическим кровотоком в артерии пуповины [32, 48, 96, 98, 107]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано родоразрешение в 30 - 32 недели беременности в случаях ЗРП с реверсным диастолическим кровотоком в артерии пуповины [32, 48, 96, 98, 107]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано родоразрешение в 26 - 30 недели беременности в случаях ЗРП с нарушениями кровотока в венозном протоке (нулевая или реверсная а-волна) [32, 48, 97–100]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендовано решать вопрос о родоразрешении на перинатальном консилиуме после разъяснения родителям высокого риска младенческой заболеваемости и смертности в сроках до 26 недель беременности [32, 48, 99]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано родоразрешение беременной с ЗРП при спонтанном повторяющемся стойком неспровоцированном замедлении ЧСС плода (децелерации) [32, 48]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5 ). Рекомендовано беременной с ЗРП родоразрешение при показателе STV по данным кКТГ <3,5 мс в 32 0 - 33 6 недель и <4,5 мс в сроке беременности ≥ 34 0 недель [32]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Не рекомендуется родоразрешение через естественные родовые пути беременной с ЗРП и тазовым предлежанием при ПМП <2000,0-2500,0 г [108]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано родоразрешение путем кесарева сечения беременной с ЗРП при наличии одного или нескольких следующих признаков: патологические данные КТГ, нулевой или реверсный диастолический кровоток в артериях пуповины, нарушения кровотока в ВП по данным УЗ-допплерографии, показания со стороны матери [32, 48, 101]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5 ). При необходимости преиндукции родов беременной с ЗРП рекомендовано использование механических методов (катетер Фолея, ламинарии и тп) для снижения риска гиперстимуляции [109]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Роженице с ранней ЗРП рекомендована регионарная анестезия, так как она является предпочтительной как при родах через естественные родовые пути, так и при плановом кесаревом сечении [32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). 3.2 Медикаментозная терапия Рекомендовано перед родоразрешением в сроке до 32 недель с целью нейропротекции вводить #магния сульфат** по следующей схеме: 4 г сухого вещества в течении 20 мин, затем 1 г сухого вещества в час внутривенно не менее 12 часов, но не больше 24 часов [110–113]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Не рекомендовано назначение гестагенов и/или производных прегнандиена (АТХ: G03DA производные прегн-4-ена) для лечения ЗРП [114]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Не рекомендовано назначение силденафила для лечения ЗРП [115, 116]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -3). Не рекомендовано рутинное назначение препаратов препаратов гепарина и его производных (АТХ: B01AB группа гепарина) для лечения ЗРП [117–119]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1). Не рекомендован постельный режим и диета, обогащенная макро-и микроэлементами для лечения ЗРП [120]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Не рекомендовано изменение диеты, специальные формы питания или дополнительное потребление пищевых добавок для лечения ЗРП [121–126]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Не рекомендована оксигенотерапия для лечения ЗРП [127]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1). Не рекомендовано назначение доноров оксида азота и другие сосудорасширяющих веществ для лечения ЗРП [128]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). [1] https://yadi.sk/i/6WWXSxDEH7sjow "},{"id":"doc_4","title":"4. Реабилитация","content":" Не применимо. "},{"id":"doc_5","title":"5. Профилактика","content":" Методы профилактики осложнений во время беременности должны соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность». [1] На этапе предгравидарной подготовки или при 1-м визите беременной пациентки рекомендовано оценить факторы риска ЗРП [12, 13, 129]. Факторы риска ЗРП приведены в приложении А3. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: Диагностическую ценность имеет 1 фактор риска с отношением шансов (ОШ) больше 2,0 или сочетание 3 и более факторов с отношением шансов (ОШ) менее 2,0. Данные пациенты должны быть включены в группу высокого риска по ЗРП. Рекомендовано проводить расчет индивидуального риска ЗРП при проведении скрининга 1-го триместра беременности, который включает комбинацию материнских факторов риска, показателей ПИ в маточных артериях и исследование уровня РАРР-А в сыворотке крове беременной. Пациентки со значениями риска ЗРП ≥ 1:100 должны быть включены в группу высокого риска [2] .[5] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Беременной пациентке с риском ЗРП рекомендовано назначить пероральный прием #ацетилсалициловой кислоты** с 12 недель беременности до 36 недель беременности по 150 мг/день [102, 130, 131]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарий : Анализ приоритетных публикаций убедительно продемонстрировал преимущества вечернего приема (перед сном) низких доз аспирина (150 мг), начатого до 16 недель и продолженного до 36 недель беременности с целью снижения риска ранней ЗРП, выявленного на основании результатов расширенного комбинированного скрининга 1-го триместра беременности [102, 130, 131]. Пациентке при наличии факторов риска ЗРП и ожирением или недостаточной массой тела рекомендовано достижение ИМТ<30 кг/м 2 и >18 кг/м 2 [12, 132, 133]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Пациентке при наличии факторов риска ЗРП рекомендован отказ от курения [12, 132, 134]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Беременной пациентке с сахарным диабетом рекомендовано поддерживать целевые показатели гликемии с целью профилактики гипогликемии [47]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5). Беременным пациенткам с выраженной ЗРП (ниже третьего процентиля) в анамнезе и индуцированных преждевременных родах на сроке до 34 недель беременности рекомендовано определение содержания антител к фосфолипидам в крови для диагностики и своевременного лечения антифосфолипидного синдрома, как возможного этиологичского фактора ЗРП [6]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3). [1] https://yadi.sk/i/6WWXSxDEH7sjow [2] Приказ № 1130н от 20.10.2020 – \"Порядок оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология\". "},{"id":"doc_6","title":"6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания","content":" Показания к госпитализации в стационар 3-ей группы: ЗРП в сочетании с нарушениями допплерографических показателей и/или маловодием нарушение состояния плода по данным КТГ Показания к выписке из стационара: -положительная динамика параметров, послуживших показанием к госпитализации. "},{"id":"doc_7","title":"7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)","content":" Не применимо. "},{"id":"doc_criteria","title":"Критерии оценки качества медицинской помощи","content":" № Критерии качества Оценка выполнения критерия Проведено направление беременной пациентки группы высокого риска задержки роста плода на ультразвуковое исследование плода в 30-34 недели беременности Да/Нет Проведено направление беременной пациентки с задержкой роста плода на ультразвуковое исследование плода каждые 2 недели до родоразрешения Да/Нет Проведено направление беременной пациентки группы высокого риска задержки роста плода на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока во время 2-го УЗИ (при сроке беременности 18-20 6 недель), и в 3-м триместре беременности (при сроке беременности 30-34 недели) Да/Нет Проведено направление беременной пациентки с ранней задержкой роста плода на комплексное исследование, включающее кардиотокографию плода и ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока Да/Нет Проведено своевременное родоразрешение пациентки с ранней задержкой роста плода: в 26 0 - 29 6 недель при нулевой или реверсной a-волне в венозном протоке; в 30 - 31 6 недель в случаях ЗРП с реверсным диастолическим кровотоком в артерии пуповины; в 32 0 - 33 6 недели - с нулевым диастолическим кровотоком в артерии пуповины или STV <3,5 мс; в сроке ≥ 34 0 нед - при невыраженных нарушениях допплерографических показателей (повышение ПИ в артериях пуповины или маточных артериях или снижение ЦПО), маловодии или STV <4,5 мс. Да/Нет Проведено родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке пациентки с ранней задержкой роста плода при наличии одного или нескольких из следующих признаков: патологическая STV по данным кардиотокографии плода, нулевой или реверсный конечно-диастолический кровоток в венозном протоке, показания со стороны матери Да/Нет Проведено родоразрешение пациентки с поздней задержкой роста плода при спонтанном повторяющемся стойком неспровоцированном замедлении частоте сердечных сокращений плода (децелерации), при нулевом или реверсном конечно-диастолическом кровотоке в артерии пуповины, при показателе STV по данным кардиотокографии <3,5 мс в 32 0 - 33 6 недель и <4,5 мс в сроке беременности ≥ 34 0 недель Да/Нет Проведено родоразрешение пациентки с малым/маловесным для гестационного возраста плодом после 37 0 - 39 0 недель беременности при нормальных показателях ЦПО Да/Нет "},{"id":"doc_bible","title":"Список литературы","content":"-"},{"id":"doc_a1","title":"Приложение А1. Состав рабочей группы","content":" Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует Шмаков Роман Георгиевич – д.м.н., профессор, директор института акушерства ФГБУ \"Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова\" Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Ярыгина Тамара Александровна – врач ультразвуковой диагностики, отделение ультразвуковой и функциональной диагностики ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует Холин Алексей Михайлович - начальник отдела телемедицины, врач акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Долгушина Наталия Витальевна – д.м.н., профессор, заместитель директора – руководитель департамента организации научной деятельности ФГБУ \"Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова\" Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Кан Наталья Енкыновна - д.м.н., профессор, главный врач Перинатального Центра Европейского Медицинского Центра, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует Гус Александр Йосифович – д.м.н., профессор, заведующий отделением ультразвуковой и функциональной диагностики ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует Баранов Игорь Иванович – д.м.н., профессор, заведующий отделом научно-образовательных программ департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует. Павлович Станислав Владиславович – к.м.н.. доцент, ученый секретарь ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ИПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует Савельева Галина Михайловна – академик РАН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Муминова Камилла Тимуровна – к.м.н., научный сотрудник 1 акушерского отделения патологии беременности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Протопопова Наталья Владимировна – заведующая кафыедрой акушерства и гинекологии ИШМФПО-филиал ФГБЩУ РМАНП, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Иркутской области, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ. Конфликт интересов отсутствует. Адамян Лейла Владимировна – академик РАН, д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ \"Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова\" Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в СФО (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует. Башмакова Надежда Васильевна - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ Уральский НИИ ОММ, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России в УФО (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует Беженарь Виталий Федорович - д.м.н., профессор, заведующий кафедроами акушерства, гинекологии и неонатологии/репродуктологии, руководитель клиники акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России в ДФО (г. Чита). Конфликт интересов отсутствует. Горина Ксения Алексеевна – к.м.н., младший научный сотрудник 1 акушерского отделения патологии беременности ФГБУ \"Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова\" Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Гагаев Челеби Гадаевич - д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского институтаФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации. Конфликт интересов отсутствует. Мартиросян Сергей Валериевич – к.м.н., главный врач МБУ «Екатеринбургский клинический перинатальный центр», доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета Уральского государственного медицинского университета Екатеринбург.Конфликт интересов отсутствует. Малышкина Анна Ивановна - д.м.н., профессор, директор ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова». заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, медицинской генетики лечебного факультета ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Центральном федеральном округе (г. Иваново). Конфликт интересов отсутствует. Михайлов Антон Валерьевич – д.м.н., профессор, главный внештатный специалист СЗФО (г. Санкт-Петербург) по акушерству и гинекологии. Конфликт интересов отсутствует Николаева Анастасия Владимировна – к.м.н., главный врач ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Оленев Антон Сергеевич – к.м.н., главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий филиалом «Перинатальный центр» ГБУЗ «Городская клиническая больница №24 ДЗМ», доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского института РУДН. Конфликт интересов отсутствует. Петрухин Василий Алексеевич – д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, директор ГБУЗ МО МОНИИАГ (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Радзинский Виктор Евсеевич - д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Савельева Галина Михайловна - академик РАН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, Герой Труда Российской Федерации (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Серов Владимир Николаевич - академик РАН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, президент Российского общества акушеров-гинекологов, главный научный сотрудник ФГБУ \"Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова\" Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Тютюнник Виктор Леонидович, д.м.н., профессор, заместитель главного врача Перинатального Центра Европейского Медицинского Центра, ведущий научный сотрудник отдела инновационных научных проектов департамента организации научный деятельности ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует Фаткуллин Ильдар Фаридович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева Казанского ГМУ, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в ПФО (г. Казань). Конфликт интересов отсутствует. Филиппов Олег Семенович – д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Хачатрян Зарине Варужановна, аспирант ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует "},{"id":"doc_a2","title":"Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций","content":" Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи акушеры-гинекологи Акушерки Таблица 1 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) "},{"id":"doc_a3","title":"Приложение А3. Связанные документы","content":" Приложение А3.1. Основные характеристики ранней и поздней задержки роста плода [31, 32] Характеристика Раннее начало ЗРП Позднее начало ЗРП Гестационный возраст на момент манифестации <32 недель ≥ 32 недель Распространенность 0,5-1.0% 5.0-10,0% Доля среди всех случаев ЗРП 30% 70% Основная клиническая проблема Менеджмент Диагностика Фетометрия Плод чаще всего малый для гестационного возраста (<10-го процентиля) Плод не обязательно малый для гестационного возраста (может быть >10-го процентиля, но имеет место выраженная динамика замедления роста в серии измерений) Ультразвуковая допплерография Спектр допплеровских изменений, затрагивающих артерию пуповины, среднюю мозговую артерию и венозный проток Перераспределение церебрального кровотока, кровоток в пупочной артерии может быть нормальным Ассоциация с гипертензивными расстройствами во время беременности Часто, сильная ассоциация с преэклампсией Не часто, слабая ассоциация с преэклампсией Плацентарная гистопатология Неполноценная инвазия плаценты, неполная трансформация спиральных артерий, нарушение маточно-плацентарного кровотока Менее специфические изменения Перинатальные исходы Высокая смертность и заболеваемость, недоношенность Более низкая смертность и заболеваемость Состояние сердечно-сосудистой гемодинамики матери Низкий сердечный выброс, высокое периферическое сосудистое сопротивление Менее выраженные сердечно-сосудистые нарушения у матери Приложение А3.2. Критерии диагностики задержки роста плода с ранним и поздним началом на основе критериев международного консенсуса Delphi [31] Фенотип Ранняя ЗРП Поздняя ЗРП диагноз установлен впервые до 32 недель беременности при отсутствии врожденных аномалий диагноз впервые установлен в сроке ≥32 нед беременности при отсутствии врожденных аномалий Абсолютные критерии Абсолютные критерии окружность живота и/или предполагаемая масса плода <3-го процентиля или нулевой диастолический кровоток в артериях пуповины окружность живота и/или предполагаемая масса плода <3-го процентиля Относительные критерии Относительные критерии окружность живота и/или предполагаемая масса плода <10-го процентиля в сочетании с пульсационный индекс в маточных артериях >95-го процентиля и/или пульсационный индекс в артериях пуповины >95-го процентиля необходимо как минимум два из трех следующих критериев: 1. окружность живота и/или предполагаемая масса плода <10-го процентиля 2. замедление динамики прироста окружности живота и/или предполагаемой массы плода, пересекающие более двух квартилей на процентильных графиках роста 3. церебрально-плацентарное отношение <5-го процентиля или пульсационный индекс в артериях пуповины >95-го процентиля Приложение А3.3. Факторы риска ЗРП/МГВ * [10, 42] Факторы риска, доступные для сбора на сроке беременности до 12 недель Категория риска Определение риска Риск (ОШ/ОР), n (95% ДИ) Материнские факторы риска Возраст Возраст матери > 35 лет [135] 1.4 (1.1-1.8) Возраст матери > 40 лет [135] 3.2 (1.9-5.4) Паритет Нерожавшие [136] 1.89 (1.82-1.96) ИМТ ИМТ < 20 [137] 1.2 (1.1-1.3) ИМТ 25-29.9 [137] 1.2 (1.1-1.3) ИМТ > 30 [137] 1.5 (1.3-1.7) Воздействие вредных веществ на организм матери Курение [138] 1.4 (1.2-1.7) Выкуривание 1-10 сигарет в день [8] 1.54 (1.39-1.7) Выкуривание > 11 сигарет в день [8] 2.21 (2.03-2.4) Кокаин [139] 3.23 (2.43-4.3) ЭКО Одноплодная беременность после ЭКО [140] 1.6 (1.3-2.0) Физическая нагрузка Ежедневная интенсивная физическая нагрузка [138] 3.3 (1.5-7.2) Диета Низкое потребление фруктов до беременности [138] 1.9 (1.3-2.8) Анамнез акушерский МГВ в анамнезе МГВ в анамнезе [7] 3.9 (2.14-7.12) Мертворождение в анамнезе Мертворождение в анамнезе [7] 6.4 (0.78-52.56) Преэклампсия в анамнезе Преэклампсия [26] 1.31 (1.19-1.44) Интергравидарный интервал Интергравидарный интервал < 6 месяцев [138] 1.26 (1.18-1.33) Интергравидарный интервал > 60 месяцев [141] 1.29 (1.2-1.39) Анамнез матери МГВ МГВ у матери [142] 2.64 (2.28-3.05) АГ Хроническая АГ [36] 2.5 (2.1-2.9) Сахарный диабет Сахарный диабет и сосудистые заболевания [143] 6 (1.5-2.3) Заболевания почек Почечная недостаточность [144] 5.3 (2.8-10) АФС Антифосфолипидный синдром [70] 6.22 (2.43-16.0) Анамнез отца МГВ МГВ в анамнезе [145] 3.47 (1.17-10.27) Факторы риска, относящиеся к осложнениям/особенностям течения текущей беременности Категория риска Определение риска Риск (ОШ/ОР), n (95% ДИ) Угроза прерывания Обильное кровотечение, аналогичное по интенсивности менструации [146] 2.6 (1.2-5.6) Эхографическая картина Эхогенный кишечник [1] 2.1 (1.5-2.9) Преэклампсия Преэклампсия [7] 2.26 (1.22-4.18) Индуцированная беременностью гипертензия Умеренная [36] 1.3 (1.3-1.4) Тяжелая [36] 2.5 (2.3-2.8) Отслойка плаценты Отслойка плаценты [147] 1.3-4.1 Дородовое кровотечение Дородовое кровотечение [148] [126] 5.6 (2.5-12.2) Прибавка массы тела Низкая прибавка массы тела у матери [5] 4.9 (1.9-12.6) Воздействие веществ Кофеин > 300 мг/сут в третьем триместре [149] 1.9 (1.3-2.8) Маркер синдрома Дауна PAPP-A < 0.4 MoM [37] 2.6 * - жирным шрифтом выделены наиболее значимые факторы риска, значения риска которых превышает 2 Комментарий. Данная таблица приведена из клинических рекомендаций RCOG (2013). Однако в настоящее время используется комбинированный скрининг на ЗРП/МГВ (см. ниже) по аналогии с ПЭ. Поэтому факторы риска, приведенные в таблице, играют важную, но не всегда решающую роль в определении риска ЗРП/МГВ Приложение А3.4. Протокол ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока Маточные артерии: пульсационный индекс (ПИ) (указать абсолютное значение / значение в процентилях ): справа_______ слева ____________ средний __________ Оценка: норма (средний ПИ≤95 процентиля); нарушение (средний ПИ>95 процентиля) (подчеркнуть) Артерии пуповины: пульсационный индекс (ПИ) (указать абсолютное значение / значение в процентилях ): _____________ Артерии пуповины : диастолический кровоток: положительный, нулевой, отрицательный (подчеркнуть) Оценка: норма (ПИ≤95 процентиля), нарушение (ПИ>95 процентиля) (подчеркнуть) Венозный проток * (указать абсолютное значение ): а-волна: положительная, нулевая, отрицательная Оценка: норма, нарушение (подчеркнуть) Средняя мозговая артерия * пульсационный индекс (ПИ) (оценивается ≥ 32 недели беременности): ___________ ( указать абсолютное значение / значение в процентилях ): Оценка: норма (ПИ ≥5 процентиля), нарушение (ПИ<5 процентиля) (подчеркнуть) Церебрально-плацентарное отношение* (оценивается ≥ 32 недели беременности): ­­­­­­­­­­­­_________________ (указать абсолютное значение / значение в процентилях ): Оценка: норма (ПИ ≥5 процентиля), нарушение (ПИ<5 процентиля) (подчеркнуть) Средняя мозговая артерия пиковая систолическая скорость кровотока * (оценивается при подозрении на анемию у плода) ____________ см/сек (указать), Соответствует _________________МоМ (указать) Оценка: норма, нарушение: соответствует анемии лёгкой, средней, тяжелой степени тяжести (подчеркнуть) Заключение: Беременность нед. дней Рекомендации: ФИО врача УЗД: Примечание: * Оценка проводится по показаниям. Приложение А3.5. Примеры оценки динамики измерений предполагаемой массы плода на предмет замедления и/или недостаточного роста В диагностические критерии ЗРП впервые была официально включена недостаточная динамика увеличения фетометрических параметров, определяемая как замедленный прирост ПМП или ОЖ, когда показатели ПМП и ОЖ пересекают два квартиля на индивидуальных графиках роста [31]. Квартили – это значения, соответствующие 25-му процентилю (нижний (первый) квартиль), 50-му процентилю (медиана, по сути – средний (второй) квартиль) и 75-му процентилю (верхний (третий) квартиль). Они делят исходную совокупность на 4 равные части, соответствующие 25%. Для установления замедленного прироста ПМП и ОЖ необходима разница между двумя измерениями, превышающая 2 квартиля (то есть разница, превышающая 50% на процентильном графике). Пример подобного замедленного прироста ПМП можно увидеть на рис. Г3.1. и Г3.2, где показано, что ПМП на 26-й неделе беременности соответствует 75-му процентилю, а на 34-й неделе – 20-му процентилю (разница между измерениями составляет 55 (75 – 20 = 55). Рисунки Г3.1. и Г3.2. Пример индивидуального графика роста ПМП, выраженной в граммах, при замедленном приросте. Маркерами (+) обозначены индивидуальные показатели в различные сроки беременности [81]. Рис. Г3.3. и Г3.4. демонстрируют пример динамики ПМП, которая на 26-й неделе беременности соответствует 75-му процентилю, а на 34–й неделе – 30-му процентилю (разница между измерениями составляет 45 (75 – 30 = 45)), то есть подобный случай нельзя отнести в замедленной динамике прироста согласно данным консенсуса. Рисунки Г3.3. и Г3.4. Пример индивидуального графика роста ПМП, выраженной в граммах, при незамедленной динамике прироста. Маркерами (+) обозначены индивидуальные показатели в различные сроки беременности [81]. Рисунок Г3.5. Паттерны измерений предполагаемой массы плода, свидетельствующие о недостаточном росте плода. Рисунок Г3.6. Примеры наблюдений за динамикой изменения предполагаемой массы плода, демонстрирующие нормальную траекторию роста. Пациенты не нуждается в дальнейшем мониторинге роста после 38 недель и могут наблюдаться в группе низкого риска МГВ. Методы определения точного срока беременности: При обращении пациентки на УЗИ в 1 триместре беременности срок беременности устанавливается по КТР плода [33, 61, 62, 78]. Международным стандартом установления срока беременности является копчико-теменной размер плода (КТР) в сроки 9 + 0 – 13 + 6 недель [33, 61, 62, 78]. При обращении пациентки на УЗИ в 14-26 недель срок беременности устанавливается с учетом окружности головки и длины бедра плода [63]. Измерение дополнительных параметров (бипариетального размера головки, лобно-затылочного размера головки, окружности живота) не повышает точность определения срока беременности [63]. При УЗИ окружность головки и живота следует измерять с использованием эллипса, размещая калиперы на внешних контурах мягких тканей плода [33]. Рекомендуется использовать международные стандарты фетометрических параметров и массы плода, созданные проспективно с соблюдением строгой методологии на большой выборке здоровых пациенток (например, стандарты INTERGROWTH-21st) [43]. К настоящему времени проведено большое международное, многонациональное, мультиэтническое проспективное исследование роста и развития плода и новорожденного в рамках проекта INTERGROWTH-21 st , который включает в себя три крупных исследования: продольное исследование роста плода (ПИРП), перекрестное исследование новорожденного (ПИН) и послеродовое когортное исследование недоношенных (ПКИН) Основной вывод проекта INTERGROWTH-21st состоит в том, что показатели продольного роста скелета плода и роста новорожденного при рождении поразительно схожи во всем мире при условии, что здоровье матери, социальные условия и питание являются оптимальными и женщины имеют доступ к научно обоснованной медицинской помощи в ходе беременности и при родах [79]. Разработанная популяционная шкала фетометрических и ростовых параметров является наиболее оптимальной для оценки отклонений в физическом развитии родившегося ребенка и должна использоваться в том числе для детей, родившихся с ЗРП. В отличие от стандартов ВОЗ, она учитывает не только пол ребенка, но и его гестационный возраст (24–42 недели). Если масса и/или длина тела ниже 10-го процентиля, у ребенка диагностируется ЗРП. Показатели менее 3-го процентиля свидетельствуют о выраженной ЗРП. Приложение А3.6. Параметры оценки нестрессового теста (НСТ) При проведении антенатальной КТГ необходима оценка нестрессового теста. Периодические акцелерации обычно совпадают с шевелениями плода, и данные изменения начинают определяться с начала второго триместра и со сроком гестации увеличивается амплитуда и продолжительность этих изменений. Акцелерация при нестрессовом тесте – увеличение частоты сердечных сокращений плода не менее 15 ударов в минуту и 15 секунд продолжительностью. При наличии двух или более акцелераций – тест считается реактивным. Необходимо помнить, что частота реактивности теста увеличивается с 50% в 24-28 недель до 85% в 28-32 недели, и целесообразно использовать в более ранние сроки другие критерии акцелерации, а именно увеличение частоты сердечных сокращений плода не менее 10 ударов в минуту и 10 секунд продолжительностью. Ареактивный нестрессовый тест – отсутствие акцелераций за 40 минут. Приложение А3.7. Международные стандарты оценки высоты стояния дна матки во время беременности [80] Референсные значения высоты стояния дна матки (см) [40] Гестационный возраст (полных недель) Процентили 3 й 5 й 10 й 50 й 90 й 95 й 97 й 16 13,2 13,5 14,0 15,8 17,6 18,1 18,5 17 14,1 14,4 14,9 16,8 18,6 19,1 19,5 18 15,0 15,4 15,9 17,8 19,6 20,2 20,5 19 16,0 16,3 16,9 18,8 20,7 21,2 21,5 20 16,9 17,3 17,8 19,8 21,7 22,2 22,6 21 17,9 18,2 18,8 20,8 22,7 23,3 23,6 22 18,8 19,2 19,8 21,8 23,8 24,3 24,7 23 19,8 20,1 20,7 22,8 24,8 25,4 25,7 24 20,7 21,1 21,7 23,8 25,8 26,4 26,8 25 21,7 22,1 22,7 24,7 26,8 27,4 27,8 26 22,6 23,0 23,6 25,7 27,9 28,5 28,9 27 23,5 23,9 24,6 26,7 28,9 29,5 29,9 28 24,5 24,9 25,5 27,7 29,9 30,5 30,9 29 25,4 25,8 26,4 28,6 30,9 31,5 31,9 30 26,3 26,7 27,3 29,6 31,8 32,5 32,9 31 27,1 27,6 28,2 30,5 32,8 33,5 33,9 32 28,0 28,4 29,1 31,4 33,8 34,4 34,8 33 28,9 29,3 30,0 32,3 34,7 35,4 35,8 34 29,7 30,1 30,8 33,2 35,6 36,3 36,7 35 30,5 30,9 31,6 34,0 36,5 37,2 37,6 36 31,3 31,7 32,4 34,9 37,3 38,0 38,5 37 32,0 32,5 33,2 35,7 38,2 38,9 39,3 38 32,8 33,2 33,9 36,5 39,0 39,7 40,2 39 33,5 33,9 34,7 37,2 39,8 40,5 41,0 40 34,1 34,6 35,4 38,0 40,5 41,3 41,8 41 34,8 35,3 36,0 38,7 41,3 42,0 42,5 42 35,4 35,9 36,9 39,3 42,0 42,7 43,2 Международные стандарты оценки высоты стояния дна матки [40] Приложение А3.8. Международные стандарты оценки роста плода во время беременности на примере процентильных графика и таблицы для предполагаемой массы и окружности живота плода [80] Референсные значения предполагаемой массы плода (г) [150] Гестационный возраст (полных недель) Процентили 3 й 5 й 10 й 50 й 90 й 95 й 97 й 22 463 470 481 525 578 596 607 23 516 524 538 592 658 680 695 24 575 585 602 669 751 778 796 25 641 654 674 756 858 891 913 26 716 732 757 856 980 1020 1048 27 800 818 849 969 1119 1168 1202 28 892 915 951 1097 1276 1335 1375 29 994 1021 1065 1239 1452 1521 1569 30 1106 1138 1190 1396 1647 1728 1783 31 1227 1265 1326 1568 1860 1953 2016 32 1357 1401 1473 1755 2089 2195 2266 33 1495 1547 1630 1954 2332 2450 2529 34 1641 1700 1795 2162 2583 2713 2800 35 1792 1860 1967 2378 2838 2978 3071 36 1948 2024 2144 2594 3089 3237 3335 37 2106 2190 2321 2806 3326 3480 3582 38 2265 2355 2495 3006 3541 3697 3799 39 2422 2516 2663 3186 3722 3876 3976 40 2574 2670 2818 3338 3858 4006 4101 Международные стандарты роста плода. Предполагаемая масса плода [150][79] Референсные значения окружности живота плода (см) [79] Гестационный возраст (полных недель) процентили 3 й 5 й 10 й 50 й 90 й 95 й 97 й 14 72.9 73.8 75.3 80.6 85.9 87.4 88.4 15 82,9 84,1 85,8 91,9 98,1 99,8 100,9 16 93,0 94,3 96,3 103,2 110,1 112,1 113,4 17 103,1 104,5 106,7 114,4 122,1 124,3 125,7 18 113,2 114,8 117,2 125,6 134,0 136,4 138,0 19 123,3 125,0 127,6 136,7 145,8 148,4 150,1 20 133,4 135,2 138,0 147,7 157,5 160,3 162,1 21 143,4 145,3 148,3 158,7 169,1 172,0 174,0 22 153,5 155,5 158,6 169,6 180,6 183,7 185,7 23 163,4 165,6 168,9 180,4 192,0 195,3 197,4 24 173,3 175,6 179,0 191,2 203,3 206,8 209,0 25 183,2 185,5 189,1 201,8 214,5 218,1 220,5 26 192,9 195,4 199,1 212,4 225,7 229,5 231,9 27 202,6 205,1 209,1 222,9 236,8 240,7 243,2 28 212,1 214,7 218,8 233,3 247,8 251,9 254,5 29 221,4 224,2 228,5 243,6 258,7 263,0 265,8 30 230,6 233,5 238,0 253,8 269,6 274,1 277,0 31 239,6 242,6 247,4 263,9 280,5 285,2 288,3 32 248,4 251,6 256,5 273,9 291,3 296,3 299,5 33 256,9 260,3 265,5 283,8 302,2 307,4 310,7 34 265,2 268,7 274,3 293,6 313,0 318,5 322,0 35 273,2 276,9 282,8 303,3 323,8 329,6 333,4 36 280,8 284,8 291,0 312,8 334,6 340,9 344,9 37 288,1 292,4 299,0 322,3 345,5 352,1 356,4 38 295,1 299,6 306,7 331,6 356,4 363,5 368,1 39 301,6 306,5 314,1 340,8 367,4 375,0 379,9 40 307,7 312,9 321,1 349,8 378,5 386,7 392,0 Международные стандарты роста плода. Окружность живота плода [79] Приложение А3.9. Примеры оценки динамики измерений предполагаемой массы плода на предмет замедления и/или недостаточного роста В диагностические критерии ЗРП впервые была официально включена недостаточная динамика увеличения фетометрических параметров, определяемая как замедленный прирост ПМП или ОЖ, когда показатели ПМП и ОЖ пересекают два квартиля на индивидуальных графиках роста [31]. Квартили – это значения, соответствующие 25-му процентилю (нижний (первый) квартиль), 50-му процентилю (медиана, по сути – средний (второй) квартиль) и 75-му процентилю (верхний (третий) квартиль). Они делят исходную совокупность на 4 равные части, соответствующие 25%. Для установления замедленного прироста ПМП и ОЖ необходима разница между двумя измерениями, превышающая 2 квартиля (то есть разница, превышающая 50% на процентильном графике). Пример подобного замедленного прироста ПМП можно увидеть на рис. Г3.1. и Г3.2, где показано, что ПМП на 26-й неделе беременности соответствует 75-му процентилю, а на 34-й неделе – 20-му процентилю (разница между измерениями составляет 55 (75 – 20 = 55). Рисунки Г3.1. и Г3.2. Пример индивидуального графика роста ПМП, выраженной в граммах, при замедленном приросте. Маркерами (+) обозначены индивидуальные показатели в различные сроки беременности [81]. Рис. Г3.3. и Г3.4. демонстрируют пример динамики ПМП, которая на 26-й неделе беременности соответствует 75-му процентилю, а на 34–й неделе – 30-му процентилю (разница между измерениями составляет 45 (75 – 30 = 45)), то есть подобный случай нельзя отнести в замедленной динамике прироста согласно данным консенсуса. Рисунки Г3.3. и Г3.4. Пример индивидуального графика роста ПМП, выраженной в граммах, при незамедленной динамике прироста. Маркерами (+) обозначены индивидуальные показатели в различные сроки беременности [81]. Рисунок Г3.5. Паттерны измерений предполагаемой массы плода, свидетельствующие о недостаточном росте плода. Рисунок Г3.6. Примеры наблюдений за динамикой изменения предполагаемой массы плода, демонстрирующие нормальную траекторию роста. Пациенты не нуждается в дальнейшем мониторинге роста после 38 недель и могут наблюдаться в группе низкого риска МГВ. Приложение А3.10. Таблица референсных значений допплерометрических показателей пульсационного индекса артерий пуповины и церебрально-плацентарного отношения Референсные интервалы для ПИ в артериях пуповины и ЦПО, предложенные Фондом Медицины Плода [93] Срок беременности (недель) Пульсационный индекс артерии пуповины Церебрально-плацентарное отношение 5 процентиль 50 процентиль 95 процентиль 5 процентиль 50 процентиль 95 процентиль 20 0,955 1,218 1,553 0,872 1,212 1,686 21 0,939 1,197 1,526 0,934 1,289 1,780 22 0,922 1,176 1,499 0,996 1,367 1,877 23 0,906 1,155 1,472 1,059 1,447 1,977 24 0,889 1,134 1,446 1,121 1,526 2,079 25 0,871 1,113 1,420 1,181 1,605 2,180 26 0,854 1,092 1,395 1,237 1,680 2,281 27 0,836 1,070 1,371 1,290 1,751 2,378 28 0,818 1,049 1,346 1,336 1,817 2,471 29 0,800 1,028 1,322 1,375 1,875 2,557 30 0,782 1,007 1,299 1,406 1,924 2,634 31 0,763 0,986 1,275 1,426 1,962 2,700 32 0,744 0,965 1,252 1,436 1,988 2,753 33 0,725 0,944 1,229 1,434 2,000 2,790 34 0,706 0,923 1,207 1,419 1,997 2,811 35 0,687 0,902 1,184 1,392 1,979 2,813 36 0,668 0,881 1,162 1,353 1,944 2,795 37 0,649 0,860 1,140 1,301 1,894 2,756 38 0,630 0,839 1,118 1,239 1,827 2,696 39 0,610 0,818 1,097 1,167 1,747 2,615 40 0,591 0,797 1,075 1,086 1,653 2,514 41 0,572 0,776 1,053 1,000 1,547 2,394 Приложение А3.11. Таблица референсных значений допплерометрических показателей пульсационного индекса маточных артерии (среднее арифметическое пульсационных индексов правой и левой маточных артерий) Референсные интервалы среднего ПИ маточных артерий по Gómez [87] Срок беременности (недель) Средний пульсационный индекс маточных артерий 5 процентиль 50 процентиль 95-й процентиль 11 1,18 1,79 2,70 12 1,11 1,68 2,53 13 1,05 1,58 2,38 14 0,99 1,49 2,24 15 0,94 1,41 2,11 16 0,89 1,33 1,99 17 0,85 1,27 1,88 18 0,81 1,20 1,79 19 0,78 1,15 1,70 20 0,74 1,10 1,61 21 0,71 1,05 1,54 22 0,69 1,00 1,47 23 0,66 0,96 1,41 24 0,64 0,93 1,35 25 0,62 0,89 1,30 26 0,60 0,86 1,25 27 0,58 0,84 1,21 28 0,56 0,81 1,17 29 0,55 0,79 1,13 30 0,54 0,77 1,10 31 0,52 0,75 1,06 32 0,51 0,73 1,04 33 0,50 0,71 1,01 34 0,50 0,70 0,99 35 0,49 0,69 0,97 36 0,48 0,68 0,95 37 0,48 0,67 0,94 38 0,47 0,66 0,92 39 0,47 0,65 0,91 40 0,47 0,65 0,90 41 0,47 0,65 0,89 "},{"id":"doc_b","title":"Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента","content":" Мониторинг, сроки и способ родоразрешения при ЗРП и МГВ Мониторинг Срок и способ родоразрешения МГВ (ПМП 3-ий -9-ый процентиль) + нормальное количество вод, нормальные показатели допплерографии Допплерография: до 32 нед. – ПА, с 32 нед. ПА, СМА, ЦПО через 1-2 нед. УЗИ: каждые 2 нед. КТГ: 1-2 раза в нед с 37 нед. 37-39 нед. Возможна индукция ЗРП (ПМП < 3-го процентиля) + нормальное количество вод, нормальные показатели допплерографии Допплерография: до 32 нед - ПА, с 32 нед. ПА, СМА, ЦПО 1-2 раза в нед. УЗИ: каждые 2 нед. КТГ: 1-2 раза в нед. с 37 нед 36-38 нед. Возможна индукция ЗРП в сочетании с нарушением показателей допплерографии: ПИ в ПА> 95-го процентиля или ПИ в СМА <5-го процентиля или ЦПО <5-го процентиля или ПИ в МА> 95-го процентиля маловодием подозрением на ПЭ Рассмотреть возможность стационарного мониторинга Рассмотреть возможность профилактики РДС КТГ: 1-2 раза в нед. Допплерография: до 32 нед - ПА, с 32 нед. ПА, СМА, ЦПО 1-2 раза в нед. УЗИ: каждые 2 нед. 34-37 нед. Кесарево сечение или индукция ЗРП в сочетании с нулевым или реверсным диастолический кровоток в ПА Стационарный мониторинг Профилактика РДС КТГ: 1-2 раза в день Допплерография: ПА, венозный проток каждые 24 - 48 часов. УЗИ: каждые 2 нед. Нулевой кровоток в ПА: 32-34 нед. Реверсный кровоток в ПА: 30-32 нед. Кесарево сечение ЗРП в сочетании с нарушениями кровотока в венозном протоке Стационарный мониторинг Профилактика РДС КТГ: 2 раза в день Допплерография: ПА, венозный проток каждые 24 часа. 26-30 нед Кесарево сечение "},{"id":"doc_v","title":"Приложение В. Информация для пациентов","content":" Беременная женщина или будущие родители должны получать подробную информацию и обширные консультации по поводу ЗРП как осложнения беременности и индивидуального течения и последствий ЗРП. Матери / будущим родителям также следует сказать, что ребенок может быть конституционально маленьким, что может приводить к увеличению перинатальной заболеваемости. Эти беседы должны проводиться междисциплинарной командой, в которую входят специалист по дородовой медицине / акушер и неонатолог. В зависимости от выявленной у плода патологии, следует также консультироваться с врачами - педиатрами и специалистами по медицинской генетике. Помимо информации о возможных причинах, следует также предоставить информацию о краткосрочных и долгосрочных последствиях, риске рецидива и, в зависимости от случая, возможных диагностических исследованиях. Индивидуальные медицинские, психологические и социальные вопросы беременной женщины или будущих родителей о диагнозе должны быть обсуждены во время всесторонней междтсциплинарной медицинской консультации. Все необходимые решения должны приниматься в рамках совместного процесса принятия решений. Наиболее важные результаты информационных и консультационных сессий должны быть документированы протоколами перинатального консилиума. "},{"id":"doc_g","title":"Приложение Г.","content":" Информация отсутствует. "}]}