{"id":"218_2","name":"A54 Гонококковая инфекция","content":[{"id":"doc_1","title":"1. Краткая информация","content":""},{"id":"doc_crat_info_1_1","title":"1.1 Определение заболевания или состояния","content":" Гонококковая инфекция - инфекция, передаваемая половым путем, вызываемая Neisseria gonorrhoeae - грамотрицательными диплококками, представляющими собой бобовидной формы, неподвижные, не образующие спор гноеродные бактерии. "},{"id":"doc_crat_info_1_2","title":"1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Возбудитель гонококковой инфекции - грамотрицательный диплококк бобовидной формы относится к семейству Neisseriacea , роду Neisseria , виду Neisseria gonorrhoeae . Длина гонококка варьирует от 1,25 до 1,6 мкм, поперечный размер - от 0,7 до 0,8 мкм. Гонококки окружены капсулоподобным образованием, вследствие чего не соприкасаются между собой. При электронно-микроскопическом исследовании в сканирующем микроскопе у гонококка различают пили - тонкие нити, обусловливающие его вирулентные свойства и передачу генетической информации, а также колбовидные вздутия, связанные с наружной стенкой. Гонококки способны переходить из непилированного в пилированное состояние и обратно в зависимости от экспрессии генов пилей, которая регулируется различными типами гонококковых протеинов. Трехслойная наружная мембрана гонококков содержит несколько классов протеинов, в том числе протеин I (гонококки с протеином IA чаще ассоциируются с диссеминированной гонококковой инфекцией, а с протеином ГВ - с резистентностью к антибактериальным препаратам), протеин II (способствующий лучшему прикреплению гонококков друг к другу и к различным типам эпителиальных клеток, но не всегда экспрессирующийся; при его отсутствии гонококк формирует «прозрачные» колонии, чаще встречающиеся при диссеминированной гонококковой инфекции и ассоциированные с повышенной устойчивостью к нормальной человеческой сыворотке крови), протеин III (снижающий бактерицидную активность сыворотки крови путем экспрессии блокирующих антител). При исследовании на ультратонких срезах гонококка также визуализируется цитоплазматическая мембрана и трехслойная цитоплазма с взвешенными в ней мелкими гранулярными образованиями - рибосомами и ядерной вакуолью. Между диплококками определяется перемычка, около нее иногда различается мезосома в виде петли, соединенной с плазматической мембраной. Эти образования расположены в местах наиболее активного роста микроорганизма. Гонококки прочно фиксируются на эпителиальных клетках слизистой оболочки с помощью пилей и участков локализации протеина II и достигают подэпителиальной соединительной ткани через межклеточные пространства, вызывая воспалительную реакцию с выделением содержащего гонококки гнойного экссудата. Возбудитель гонококковой инфекции поражает клетки цилиндрического эпителия уретры и цервикального канала (у девочек и женщин в период менопаузы возможно поражение клеток вагинального эпителия), распространяется по протяжению ( per continuitatem ) по слизистой оболочке мочеполовых органов или по лимфатическим сосудам в более отдаленные отделы мочеполового тракта: заднюю уретру, предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек, фаллопиевы трубы, яичники и т.д. Возможен также ретроградный занос гонококков в полость матки или придаток яичка при антиперистальтических движениях матки или семявыносящего протока. При экстрагенитальных формах заболевания возможно поражение слизистой оболочки ротоглотки, прямой кишки, конъюнктивы. Изредка наблюдается гематогенная диссеминация гонококков с транзиторной гонококкемией или гонококковым сепсисом, проявляющимся гонококковой септицемией и септикопиемией. Гонококковая инфекция приводит к развитию инфильтративных и дегенеративных процессов слизистой оболочки органов урогенитальной и репродуктивной систем, прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы. При хроническом течении заболевания наряду с экссудативными изменениями определяются пролиферативные изменения: воспалительные инфильтраты в субэпителиальном слое приобретают очаговый характер, цилиндрический эпителий на отдельных участках трансформируется в многослойный плоский и нередко в ороговевающий, исходом чего может стать рубцовая атрофия ткани. Инфицирование взрослых лиц происходит при любых формах половых контактов с больным гонококковой инфекцией, детей - перинатальным путем и при половом контакте; в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми. "},{"id":"doc_crat_info_1_3","title":"1.3 Эпидемиология заболевания или состояния","content":" Гонококковая инфекция является одной из распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется около 60 миллионов случаев заболевания. В Российской Федерации за последние годы отмечается снижение показателей заболеваемости гонококковой инфекцией, однако они остаются достаточно высокими -в 2022 году уровень заболеваемости составил 8,1 на 100 тысяч населения. "},{"id":"doc_crat_info_1_4","title":"1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния","content":" A54 Гонококковая инфекция: A54.0 - Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез. (Гонококковый: цервицит, цистит, уретрит, вульвовагинит) A54.1 - Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез. (Гонококковый абсцесс больших вестибулярных желез) A54.2+ - Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов. Гонококковый (ое): эпидидимит (N51.1), орхит (N51.1), простатит (N51.0), воспалительное заболевание органов малого таза у женщин (N74.3); A54.3 - Гонококковая инфекция глаз. Гонококковый: конъюнктивит+ (H13.1), иридоциклит (H22.0), гонококковая офтальмия новорожденных; A54.4 - Гонококковая инфекция костно-мышечной системы. Гонококковый: артрит (M01.3), бурсит (M73.0), остеомиелит (M90.2), синовит (M68.0), теносиновит (M68.0); A54.5 - Гонококковый фарингит; A54.6 - Гонококковая инфекция аноректальной области; A54.8 - Другие гонококковые инфекции. Гонококковый (ая) (ое): абсцесс мозга (G07), эндокардит (I39.8), менингит (G01), миокардит (I41.0), перикардит (I32.0), перитонит (K67.1), пневмония (J17.0), сепсис, поражение кожи; A54.9 - Гонококковая инфекция неуточненная. "},{"id":"doc_crat_info_1_5","title":"1.5 Классификация заболевания или состояния","content":" Клиническая классификация гонококковой инфекции основана на локализации патологического процесса. 1.Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез: 1.1 уретрит; 1.2 цервицит; 1.3 цистит; 1.4 вульвовагинит. 2. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез. 2.1 абсцесс больших вестибулярных желез; 2.2 парауретрит; 2.3 вестибулит. 3. Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов: 3.1 эпидидимит; 3.2 орхит; 3.3 простатит; 3.4 сальпингоофорит; 3.5 эндометрит; 3.6 пельвиоперитонит. 4. Гонококковая инфекция глаз: 4.1 конъюнктивит; 4.2 иридоциклит; 4.3 офтальмия новорожденных. 5. Гонококковая инфекция костно-мышечной системы: 5.1 артрит; 5.2 бурсит; 5.3 остеомиелит; 5.4 синовит; 5.5 теносиновит. 6. Гонококковый фарингит. 7. Гонококковая инфекция аноректальной области. 8. Другие гонококковые инфекции: 8.1 абсцесс мозга; 8.2 эндокардит; 8.3 менингит; 8.4 миокардит; 8.5 перикардит; 8.6 пневмония; 8.7 сепсис; 8.8 поражение кожи. "},{"id":"doc_crat_info_1_6","title":"1.6 Клиническая картина заболевания или состояния","content":" Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез. Более чем у 70% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы у женщин : гнойные или слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей; зуд, жжение в области наружных половых органов; болезненность во время половых контактов (диспареуния); зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); дискомфорт или боль в области нижней части живота. Объективными симптомами заболевания у женщин являются: гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойные или гнойные уретральные выделения; гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища; слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища; отечность, гиперемия и эрозии слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала. Субъективными симптомами гонококковой инфекции у мужчин являются: гнойные выделения из уретры; зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); зуд, жжение в области уретры; болезненность во время половых контактов (диспареуния); учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса); боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку. Объективными симптомами заболевания у мужчин являются : гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, гнойные выделения из уретры. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез. Субъективными симптомами вестибулита являются : незначительные гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; болезненность и отечность в области вульвы. При формировании абсцесса железы присоединяются симптомы общей интоксикации; боли усиливаются при ходьбе и в покое, принимая пульсирующий характер. Объективными симптомами вестибулита являются : гиперемия наружных отверстий протоков вестибулярных желез; незначительные гнойные или слизистогнойные выделения из половых путей; болезненность и отечность в области протоков вестибулярных желез при пальпации. При формировании абсцесса железы - общая и местная гипертермия, при пальпации железы наблюдаются слизисто-гнойные или гнойные выделения; определяется четко ограниченная инфильтрация, гиперемия и выраженная болезненность в зоне проекции протока У лиц обоего пола возможно гонококковое поражение парауретральных желез, при этом субъективными симптомами являются: зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); гнойные или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала; болезненность во время половых контактов (диспареуния); болезненность в области наружного отверстия уретры; объективными симптомами парауретрита являются : гнойные или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала; наличие плотных болезненных образований величиной с просяное зерно в области выводных протоков парауретральных желез. Гонококковая инфекция аноректальной области У лиц обоего пола, как правило, отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы: при локальном поражении прямой кишки: зуд, жжение в аноректальной области, незначительные выделения из прямой кишки желтоватого или красноватого цвета; при локализации процесса выше анального отверстия: болезненные тенезмы, болезненность при дефекации, слизисто-гнойные выделения из прямой кишки, нередко с примесью крови, вторичные запоры. Объективными симптомами у лиц обоего пола являются: гиперемия кожных покровов складок анального отверстия; слизисто-гнойное или гнойное отделяемое из прямой кишки. Гонококковый фарингит У лиц обоего пола, как правило, отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы: чувство сухости в ротоглотке; боль, усиливающаяся при глотании; осиплость голоса. Объективными симптомами у лиц обоего пола являются: гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин с зернистой поверхностью и пленчатыми наложениями. Гонококковая инфекция глаз Субъективными симптомами у лиц обоего пола являются: резкая болезненность пораженного глаза, слезотечение, отечность век, светобоязнь, обильное гнойное отделяемое в углах поражённого глаза. Объективными симптомами у лиц обоего пола являются:: отечность век, гиперемия кожных покровов и слизистых оболочек пораженного глаза, обильное гнойное отделяемое в углах поражённого глаза. Гонококковая у Детей Гонококковая инфекция новорожденных обычно поражает структуры глаз. Могут встречаться вульвовагинит и уретрит, а также диссеминированная инфекция в виде бактериемии, абсцессов, артрита и менингита. Гонококковая инфекция детей постнеонатального и до препубертатного периода (912 лет) включительно почти всегда связана с сексуальным контактом. Вульвоагинит является наиболее частой манифестацией у девочек в препубертатном периоде. Гонококковый уретрит возможен, но наблюдается редко у мальчиков в препубертатном периоде. Встречаются аноректальная и тонзиллофарингеальная инфекции, которые протекают зачастую асимтомно Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов (эпидидимит, орхит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин). Заболевания, как правило, сопровождаются симптомами общей интоксикации: повышением температуры тела, общей слабостью, утомляемостью, повышением скорости оседания эритроцитов при клиническом исследовании крови. Субъективными симптомами у женщин являются: > сальпингоофорит: боль в области нижней части живота схваткообразного характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла; > эндометрит: боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются пост- и межменструальные скудные кровянистые выделения. Объективными симптомами у женщин являются: > сальпингоофорит: при остром течении воспалительного процесса - увеличенные, болезненные при пальпации маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания - незначительная болезненность, уплотнение маточных труб; > эндометрит: при остром течении воспалительного процесса - болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания - плотная консистенция и ограниченная подвижность матки. Субъективными симптомами у мужчин являются: > эпидидимит и эпидидимоорхит: слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, диспареуния, болезненность в области придатка яичка и паховой области, чаще односторонняя; боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота, в области мошонки; боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца; > простатит: боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки, дизурия. Объективными симптомами у мужчин являются: > эпидидимит и эпидидимоорхит: слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, гиперемия и отек мошонки в области поражения, при пальпации определяются увеличенные, плотные и болезненные яичко и его придаток; > простатит: при пальпации определяется болезненная, уплотненная предстательная железа. При диссеминированной гонококковой инфекции у больных обоего пола могут развиться пельвиоперитонит, эндокардит, перикардит, менингит, артрит, абсцесс мозга, пневмония, перигепатит, сепсис, остеомиелит, синовит, не имеющие патогномоничных симптомов. Субъективные и объективные симптомы гоноккокковой инфекции у детей и подростков аналогичны таковым у взрослых лиц. Особенностью клинического течения заболевания у девочек является более выраженная субъективная и объективная симптоматика и многоочаговость поражения. "},{"id":"doc_diag_2","title":"2. Диагностика","content":" Диагноз устанавливается только на основании лабораторного подтверждения наличия Neisseria gonorrhoeae в исследуемом биологическом материале. "},{"id":"doc_diag_2_1","title":"2.1 Жалобы и анамнез","content":" Субъективные клинические проявления гонококковой инфекции описаны в разделе «Клиническая картина». "},{"id":"doc_diag_2_2","title":"2.2 Физикальное обследование","content":" Проводится осмотр кожных покровов наружных половых органов и аногенитальной области, видимых слизистых оболочек наружных половых органов и уретры, оценивается наличие свободных выделений и их характер, проводится пальпация уретры, а также регионарных лимфатических узлов. По показаниям осмотр слизистой оболочки ротоглотки. У женщин: осмотр слизистых оболочек влагалища и осмотр шейки матки в зеркалах (с помощью зеркала Куско); оценка выделений в заднем и задне-боковых сводах влагалища, выделений из цервикального канала; бимануальное влагалищное исследование. У мужчин: пальпация органов мошонки, пальцевое ректальное исследование (по показаниям). Объективные клинические проявления гонококковой инфекции, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина». "},{"id":"doc_diag_2_3","title":"2.3 Лабораторные исследования","content":" Рекомендуется проводить лабораторную диагностику гонококковой инфекции следующим лицам: ■ лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы; ■ при предгравидарном обследовании половых партнеров; ■ при обследовании женщин во время беременности; ■ при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза; ■ лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе; ■ лицам, перенесшим сексуальное насилие [15, 20]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется для верификации диагноза гонококковой инфекции только у пациентов с манифестными проявлениями гонококковой инфекции микроскопическое исследование отделяемого из уретры на гонококк ( Neisseria gonorrhoeae ) (микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму) для выявления грамотрицательных диплококков[1-4, 10, 37]. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии: Чувствительность микроскопического исследования при исследовании уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями гонококковой инфекции составляет 90-100%, специфичность - 90-100%. Для подтверждения принадлежности обнаруженных диплококков к виду Neisseria gonorrhoeae необходимо провести молекулярно-биологическое или/и культуральное исследования. С помощью микроскопического исследования определяется степень выраженности воспалительной реакции. Не рекомендуется микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму, для верификации диагноза гонококковой инфекции при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции [1-4, 10, 37]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: Чувствительность и специфичность микроскопического исследования при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции составляет 45-64 % [1-4, 10, 37]. Рекомендуется для подтверждения диагноза гонококковой инфекции проведение пациентам следующих лабораторных исследований: молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на гонококк ( Neisseria gonorrhoeae ) и/или молекулярно-биологическое исследование отделяемого уретры на гонококк ( Neisseria gonorrhoeae ) и/или молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки ротоглотки на гонококк ( Neisseria gonorrhoeae ) и/или молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистой оболочки прямой кишки на гонококк ( Neisseria gonorrhoeae ) и/или молекулярно-биологическое исследование мочи на гонококк ( Neisseria gonorrhoeae ) [6-10, 37]. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии : Диагноз устанавливается на основании результатов лабораторных исследований молекулярно-биологическими методами, направленными на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК N. gonorrhoeae, с использованием тест- систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации (ПЦР, NASBA) . Чувствительность методов составляет 98-100%, специфичность - 100%. На чувствительность исследования могут влиять различные ингибирующие факторы, вследствие чего предъявляются строгие требования к организации и режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала. У женщин чувствительность молекулярно-генетических методов при исследовании мочи ниже, чем при исследовании биологического материала из органов урогенитальной системы, исследование мочи не используется для диагностики гонококковой инфекции у женщин. Рекомендуется при подозрении на экстрагенитальную локализацию гонококковой инфекции и/или при малосимптомном течении в диагностических целях использовать: бактериологическое исследование отделяемого слизистой оболочки ротоглотки на гонококк ( Neisseria gonorrhoeae ) и/или микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого слизистой оболочки прямой кишки на гонококк ( Neisseria gonorrhoeae ) и/или микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на гонококк ( Neisseria gonorrhoeae и/или микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из уретры на гонококк ( Neisseria gonorrhoeae ) [1-4, 10, 37]. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств 2) Рекомендуется устанавливать диагноз гонококковой инфекции у детей на основании результатов микробиологических (культуральных) исследований и/или молекулярно-биологических методов исследования отделяемого из уретры, женских половых органов на гонококк, отделяемого слизистой оболочки ротоглотки, отделяемого слизистой оболочки прямой кишки на гонококк ( Neisseria gonorrhoeae ) [35]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии : Необходимо для получения достоверных результатов лабораторных исследований соблюдение ряда требований, к которым относятся: — сроки получения клинического материала с учетом применения антибактериальных лекарственных препаратов: для идентификации N. gonorrhoeae микроскопическим, культуральным методом и методом амплификации РНК (NASBA) - не ранее, чем через 14 Дней после окончания приема препаратов, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) - не ранее, чем через месяц после окончания приема препаратов; — получение клинического материала из уретры не ранее, чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений - через 15-20 минут после мочеиспускания; — получение клинического материала из цервикального канала и влагалища вне менструации; — соблюдение условий доставки образцов в лабораторию. Не рекомендуется использование других методов лабораторных исследований, в том числе метода прямой иммунофлюоресценции, иммуноферментного анализа для обнаружения антител к N. gonorrhoeae [5,46]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5) Не рекомендуется применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики и лечения гонококковой инфекции [38, 47]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 2) "},{"id":"doc_diag_2_4","title":"2.4 Инструментальные исследования","content":" Не применяются. "},{"id":"doc_diag_2_5","title":"2.5 Иные исследования","content":" Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза, при ведении беременных, больных гонококковой инфекцией для определения необходимого объема диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от выявленной патологии [14, 20,46]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача - уролога с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы, при длительном течении и неэффективности ранее проводимой терапии эпидидимоорхита, простатита для определения необходимого объема диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от выявленной патологии [14, 20,46]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-колопроктолога, у детей - врача-неонатолога, врача-педиатра - для выявления изменений в других органах и системах и определения необходимого объема диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от выявленной патологии [14, 20,46]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5) "},{"id":"doc_3","title":"3. Лечение","content":" С целью эрадикации N. gonorrhoeae и клинического выздоровления лечение гонококковой инфекции осуществляется антибактериальными препаратами системного действия. 3.1 Консервативное лечение Рекомендуется для лечения гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез с целью эрадикации N. gonorrhoeae и клинического выздоровления назначать один из следующих антибактериальных препаратов системного действия у взрослых: цефтриаксон** [12-15,19, 44, 45]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии : Согласно мировым данным о растущей антибиотикорезистентности N. gonorrhoeae к применяемым препаратам цефтриаксон** применятся в дозировке 1 г внутримышечно однократно [12-15,19, 44, 45]. или цефиксим 400 мг перорально однократно [12-15, 19]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5) или спектиномицин 2,0 г внутримышечно однократно [12, 19, 20]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень доказательств 5) Рекомендуется для лечения гонококковой инфекции глаз у взрослых с целью эрадикации N. gonorrhoeae и клинического выздоровления назначать цефтриаксон** [12-15, 19,20, 21]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии : Согласно мировым данным цефтриаксон** применяют 500 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 3 дней [12-15, 19,20, 21]. Рекомендуется для лечения гонококкового фарингита и гонококковой инфекции аноректальной области желез у взрослых с целью эрадикации N. gonorrhoeae и клинического выздоровления назначать один из следующих антибактериальных препаратов системного действия: цефтриаксон** [12-15, 18, 19, 44, 45]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии : Согласно мировым данным цефтриаксон** применяют 1 г внутримышечно однократно [12-15, 18, 19, 44, 45]. или цефиксим 400 мг перорально однократно [12-15, 18, 19]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется для лечения гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез, гонококкового пельвиоперитонита и другой гонококковой инфекции мочеполовых органов (эпидидимита, орхита, простатита, воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин) у взрослых с целью эрадикации N. gonorrhoeae и клинического выздоровления назначать один из следующих антибактериальных препаратов системного действия: цефтриаксон** 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа в течение 14 дней [12-15, 18, 19, 48]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5) или цефотаксим** 1,0 г внутривенно каждые 8 часов в течение 14 дней [12-15, 18, 19, 48]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Через 24-48 часов после начала парентеральной антибактериальной терапии, при условии исчезновения клинических симптомов заболевания, возможно продолжение терапии цефалоспоринами третьего поколения перороально [13-14, 19, 22-25] . Рекомендуется для лечения беременных с целью эрадикации N. gonorrhoeae и клинического выздоровления назначать один из следующих антибактериальных препаратов системного действия: цефтриаксон** [20, 26, 27,42,43,44,45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии : Согласно мировым данным о растущей антибиотикорезистентности N. gonorrhoeae к применяемым препаратам цефтриаксон** по строгим показаниям цефтриаксон** применятся в дозировке 1 г внутримышечно однократно [20, 26, 27,42,43,44,45]. или цефиксим 400 мг перорально однократно [26, 27]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии : Лечение беременных, больных гонококковой инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии врачей-акушеров- гинекологов. Рекомендуется для лечения детей с массой тела менее 45 кг с целью эрадикации N. gonorrhoeae и клинического выздоровления назначать один из следующих антибактериальных препаратов системного действия: цефтриаксон**[13-15, 29, 31-33, 34, 49]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии : Согласно мировым данным применяют в дозировке 125 мг внутримышечно однократно [49]. или спектиномицин 40 мг на кг массы тела (не более 2,0 г) внутримышечно однократно [13-15, 29, 31-33,34]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии : Спектиномицин противопоказан детям до 3 лет Лечение гонококковой инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых лиц. При подтвержденной гонококковой инфекции у детей необходимо исключать половой путь передачи. Рекомендуется для лечения офтальмии новорожденных с целью эрадикации N. gonorrhoeae и клинического выздоровления назначать один из следующих антибактериальных препаратов системного действия: цефтриаксон** [29, 30, 31,45]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии : Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонококковой инфекцией, проводится при участии врачей-неонатологов. Согласно мировой практике цефтриаксон** применяется 25-50 мг на кг массы тела (не более 125 мг) внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки в течение 3 дней [29, 30, 31,45]. Рекомендуется проводить профилактику офтальмии всем новорожденным сразу же после рождения препаратом: Эритромицин, глазная мазь 0,5% однократно [27-29, 31, 34]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии : Согласно мировым данным также проводится профилактическое лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонококковой инфекцией, даже при отсутствии у новорожденных гонококковой инфекции, применяют цефтриаксон**25-50 мг на кг массы тела (но не более 125 мг) внутримышечно однократно [29-31]. Рекомендуется при отсутствии эффекта от лечения (целью эрадикации N. gonorrhoeae и клинического выздоровления) : исключение реинфекции; определение чувствительности N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам; назначение антибактериальных препаратов системного действия других фармакологических групп согласно результатам определения чувствительности выделенных изолятов [31,34,46]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: антибактериальную терапию гонококковой инфекции не следует дополнять проведением системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии антисептическими и дезинфицирующими средствами [31,34,46]. 3.2. Хирургическое лечение Не применяется. 3.3. Иное лечение Диетотерапия не показана. Обезболивание не проводится. "},{"id":"doc_4","title":"4. Реабилитация","content":" Не применяется. "},{"id":"doc_5","title":"5. Профилактика","content":" Профилактика исключение случайных половых контактов; использование средств барьерной контрацепции; обследование и лечение половых партнеров [39]. Диспансерное наблюдение Рекомендовано установление излеченности гонококковой инфекции проводить на основании культурального метода проводится через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) - не ранее, чем через месяц после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат [10, 20, 39]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендовано при отсутствии эффекта от лечения : — исключить реинфекцию; — проведение исследований для определения чувствительности N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам; — назначение антибактериальных препаратов других фармакологических групп согласно результатам определения чувствительности выделенных изолятов [34,39]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) "},{"id":"doc_6","title":"6. Организация оказания медицинской помощи","content":" Показаний для госпитализации в медицинскую организацию нет. Медицинская помощь оказывается в рамках первичной специализированной медикосанитарной помощи врачами-дерматовенерологами в амбулаторных условиях. Критерии излеченности: — достигнута эрадикация N. gonorrhoeae ; — достигнуто исчезновение клинических симптомов заболевания (клиническое выздоровление). При выявлении больного заполняется форма N 089-у/кв «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки» в порядке установленном письмом Министерства здравоохранения РФ от 2 марта 2015 г. N 13-2/25. "},{"id":"doc_7","title":"7. Дополнительная информация","content":" Пациентов с установленным диагнозом гонококковая инфекция необходимо обследовать на другие инфекции, передаваемые половым путем. Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови; определение антител классов M, G.(IgM,IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ -1 (Human immunodeficiencyvirus HIV 1) в крови; определение антител классов M,G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови; определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR,PMП) качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови; определение антигена вируса гепатита C (Hepatitis C) в крови . При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется повторное серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С - через 3-6-9 месяцев. При неизвестном или ранее отрицательном ВИЧ- статусе при постановке диагноза и через 6 месяцев рекомендуется тестирование на ВИЧ. "},{"id":"doc_criteria","title":"Критерии оценки качества медицинской помощи","content":" № Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнено подтверждение диагноза микроскопическим* и/или Микробиологическим (культуральным) и/или молекулярно-биологическими методами исследования Да/Нет 2 Проведена терапия цефтриаксоном**или цефотаксимом**или цефиксимом или спектиномицином Да/Нет *только при исследовании уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями гонококковой инфекции "},{"id":"doc_bible","title":"Список литературы","content":"-"},{"id":"doc_a1","title":"Приложение А1. Состав рабочей группы","content":" Кубанов Алексей Алексеевич - академик РАН, президент «ООО «РОДВК», директор ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России. Серов Владимир Николаевич - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, президент ООО «РОАГ». Абудуев Назирбек Каримуллаевич - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Аполихина Инна Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, член Российского общества акушеров- гинекологов. Богданова Елена Витальевна - старший научный сотрудник научноорганизационного отдела ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Васильев Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Герасимова Наталья Авенировна - кандидат биологических наук, старший научный сотрудник научного экспериментально-лабораторного отдела УрНИИДВиИ Екатеринбург, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Гомберг Михаил Александрович - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ГБУЗ «МНПЦДК» Департамента здравоохранения г. Москвы, член Союза «Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов», Член Royal College of Physicians (RCP), Член Американской Академии Дерматологии (AAD), член Европейской Академии Дерматовенерологии (EADV), Старший Советник Международного Союза по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем (IUSTI). Долгушина Наталия Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора - руководитель департамента организации научной деятельности ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, член Российского общества акушеров-гинекологов. Земцов Михаил Алексеевич - кандидат медицинских наук, Заслуженный врач РФ, главный врач ГБУЗ СК КККВД, главный внешний дерматовенеролог и косметолог Министерства здравоохранения Ставропольского края, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Зиганшин Олег Раисович - доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГБУЗ «ЧОУУВД», заведующий кафедрой ФГБОУ ВО «ЮУГМУ» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Катунин Георгий Леонидович - кандидат медицинских наук, врач- дерматовенеролог ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Козлов Роман Сергеевич - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия». Любасовская Людмила Анатольевна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением клинической фармакологии антимикробных и иммунобиологических препаратов института микробиологии, антимикробной терапии и эпидемиологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, член Российского общества акушеров-гинекологов. Межевитинова Елена Анатольевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник научно-поликлинического отделения ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, член Российского общества акушеров-гинекологов. Минуллин Искандэр Кагапович - главный врач ГАУЗ \"Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер\", член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Нечаева Ирина Анатольевна - кандидат медицинских наук, врач дерматовенеролог ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Онипченко Виктория Викторовна - главный врач ГБУЗ НСО «Новосибирской областной клинической кожно-венерологический диспансер», главный специалист по дерматовенерологии и косметологии Новосибирской области, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Перламутров Юрий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ВО «МГМСУ им.А.И.Евдокимова» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Плахова Ксения Ильинична - доктор медицинских наук, ученый секретарь, и.о. заведующего отделом ИППП ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Потекаев Николай Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, директор ГБУЗ «МНПЦДК» Департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии Минздрава РФ, заведующий кафедрой кожных болезней и косметологии ФДПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России», президент Национального альянса дерматологов и косметологов России. Припутневич Татьяна Валерьевна - доктор медицинских наук, заведующий отделом микробиологии, клинической фармакологии и эпидемиологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, член Российского общества акушеров- гинекологов. Прожерин Сергей Витальевич - врач-дерматовенеролог ГБУЗ Свердловской области «Свердловский областной центр профилактики и борьбы со СПИД», член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Рахматулина Маргарита Рафиковна - доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии с курсом клинической лабораторной диагностики ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Соколовский Евгений Владиславович - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии с клиникой «ПСПбГМУим.акад.И.П.Павлова» , член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Соломка Виктория Сергеевна - доктор биологических наук, заместитель директора по научной работе ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Сысоева Татьяна Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии РМАПО, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Тартаковский Игорь Семёнович - доктор медицинских наук, профессор, председатель комитета по микробиологии Федерации лабораторной медицины. Фриго Наталья Владиславовна - доктор медицинских наук, заместитель директора по науке ГБУЗ «МНПЦДК» Департамента здравоохранения г. Москвы, член Союза «Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов». Хрянин Алексей Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Чикин Вадим Викторович - старший научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. "},{"id":"doc_a2","title":"Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций","content":" Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, акушеры-гинекологи, урологи, педиатры; 2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор, рандомизированные контролируемые исследования с применением мета-анализа 2 Отдельные рандомизированные контролируемые исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных контролируемых исследований, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) Порядок обновления клинических рекомендаций Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым клиническими рекомендациями, но не чаще 1 раза в 6 месяцев. "},{"id":"doc_a3","title":"Приложение А3. Справочные материалы","content":" 1. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 924н \"Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю \"дерматовенерология\" "},{"id":"doc_b","title":"Приложение Б. Алгоритмы действий врача","content":" "},{"id":"doc_v","title":"Приложение В. Информация для пациента","content":" 1. С целью предупреждения повторного инфицирования возбудителем гонококковой инфекции необходимо обследование и лечение половых партнеров. 2. В период лечения и диспансерного наблюдения необходимо воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности. 3. С целью установления излеченности необходима повторная явка к врачу для обследования (микроскопическим, микробиологическим методами, методом NASBA через 14 дней после окончания лечения, методами ПЦР или ПЦР в реальном времени - не ранее, чем через месяц после окончания лечения). 4. Рекомендуется обследование на другие инфекции, передаваемые половым путем. "},{"id":"doc_g","title":"Приложение Г1 - Г... Шкалы оценки, вопросники","content":" Общепринятой шкалы оценки не существует. "}]}