B05.9 Корь

{"id":"563_2","name":"B05.9 Корь","content":[{"id":"doc_1","title":"1. Краткая информация","content":""},{"id":"doc_crat_info_1_1","title":"1.1 Определение заболевания или состояния","content":" Корь – острое высококонтагиозное вирусное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся наличием лихорадки, симптомов интоксикации, поражением дыхательных путей, конъюнктив, наличием пятнисто-папулезной экзантемы с переходом в пигментацию [1-4]. "},{"id":"doc_crat_info_1_2","title":"1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Возбудителем является РНК-содержащий вирус кори (Measles morbillivirus), который относится к семейству Paramyxoviridae, роду Morbillivirus. Вирусные частицы сферической формы в диаметре 120-250 нм, имеющие наружную ворсинчатую оболочку, спиральный нуклеокапсид, гемагглютинин, не содержит нейраминидазы. Для вируса характерна гемагглютинирующая, гемолизирующая, комплементсвязывающая активность, он вызывает образование вируснейтролизующих антител. Вирус кори нестоек к воздействию физических, химических факторов, сохранятся во внешней среде не более 30 минут, чувствителен к солнечному свету и ультрафиолетовому облучению, инактивируется эфиром, формалином. В капельках слюны погибает через 30 мин, при высыхании – мгновенно, распространяется на значительные расстояния с потоком воздуха. При низких температурах сохраняется несколько недель, (при -70˚С) сохраняет активность в течение 5 лет. Вирус кори можно выделить из крови, носоглоточных смывов, мочи, отделяемого конъюнктив, цереброспинальной жидкости [1, 2]. Входными воротами для вируса кори является слизистая оболочка верхних дыхательных путей и конъюнктива глаз. Первичная репродукция вируса происходит в эпителиальных клетках дыхательных путей и регионарных лимфатических узлах. Далее вирус попадает в кровь и возникает первая волна виремии в инкубационном периоде. Находясь в крови, вирус фиксируется на клетках ретикулоэндотелиальной системы, где происходит его репродукция и вторичное накопление. Это приводит к новой волне виремии с максимальной концентрацией вируса в крови, что соответствует клиническому началу болезни. Вирус кори обладает тропизмом к эпителиальным клеткам и клеткам ЦНС, эндотелию сосудов, что обуславливает поражение кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, конъюнктивы глаз, развитие менингита и менингоэнцефалита. Вирус обладает выраженным иммуносупрессивным действием, снижает активность специфических и неспецифических факторов защиты (анергия), что приводит к возникновению вторичного вирусного или бактериального инфицирования и развитию осложнений, обострению хронических процессов. Ответной реакцией организма на коревую инфекцию является мобилизация защитных реакций; происходит интенсивная продукция интерферонов, формирование клеточного и гуморального иммунитета, что приводит к концу периода высыпания к снижению виремии и постепенной элиминации вируса из организма. В первые дни заболевания появляются специфические IgМ, чуть позже специфические IgG, высокий титр которых сохраняется пожизненно [1-6]. "},{"id":"doc_crat_info_1_3","title":"1.3 Эпидемиология заболевания или состояния","content":" Заболеваемость корью до периода активной иммунизации была высокой и занимала одно из первых мест среди воздушно-капельных инфекций. Индекс контагиозности очень высокий и составляет 95-98%. История эпидемиологии сохранила многочисленные примеры коревых эпидемий с летальностью до 25%. Вирусная этиология коревой инфекции установлена в 1911 году, первый штамм вируса кори выделен от больного в 1954 году [1-4]. После введения в практику активной иммунизации заболеваемость резко снизилась. По данным Всемирной организации здравоохранения в 2022 г. после многолетнего снижения охвата вакцинацией против кори количество заболевших корью выросло на 18%, а число умерших от инфекции – на 43% (по сравнению с 2021 г.). В новом докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Центров по контролю и профилактике заболеваний США (ЦКПЗ) численность заболевших оценивается на уровне 9 миллионов человек, а умерших – на уровне 136 000 человек, большинство из которых составляют дети. Угроза кори для детей продолжает неуклонно расти. В 2022 г. масштабные и тяжело протекающие вспышки заболевания произошли в 37 странах по сравнению с 22 странами в 2021 г. Двадцать восемь затронутых вспышками стран находятся в Африканском регионе ВОЗ, шесть в Восточном Средиземноморье, две в Юго-Восточной Азии и одна в Европе [7]. В 2022 году на территории Российской Федерации зарегистрировано 102 случая кори, показатель заболеваемости составил 0,07 на 100 тыс. населения, в 20% случаев корь была завезена с территории других государств. В 2022 году корь регистрировалась преимущественно среди детей до 18 лет, удельный вес которых составил 63,7 %, на долю взрослых пришлось 36,3% заболевших. Эпидемический процесс кори поддерживался за счет лиц не привитых и лиц с неизвестным прививочным анамнезом, которые составляли 82,4%, заболевших [8]. В 2023 году отмечен резкий рост заболеваемости корью во всех возрастных группах [9]. Источником инфекции служит больной человек, который выделяет вирус в последние дни инкубации (инкубационный период составляет от 9 дней до 21 дня), в течение продромального периода и в первые 4 суток высыпания. С 5-х суток от появления сыпи пациент считается незаразным. Механизм передачи – аэрозольный, путь передачи – воздушно-капельный. Вирус выделяется из организма при кашле, чихании, слезотечении, разговоре и с потоком воздуха разносится на значительные расстояния, в том числе и по вентиляционным каналам, поэтому заражение возможно и при отсутствии непосредственного контакта с больным. После перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет [1-4]. "},{"id":"doc_crat_info_1_4","title":"1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния","content":" Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ 10) [10]. B05 – Корь B05.0 – Корь, осложненная энцефалитом (G05.1) B05.1 – Корь, осложненная менингитом (G02.0) B05.2 – Корь, осложненная пневмонией (J17.1) B05.3 – Корь, осложненная средним отитом (H67.1) B05.8 – Корь с другими осложнениями B05.9 – Корь без осложнений "},{"id":"doc_crat_info_1_5","title":"1.5 Классификация заболевания или состояния","content":" Единой, утвержденной классификации кори нет, наиболее часто в клинической практике используется следующий вариант: Клиническая классификация кори [2-6] По типу: 1. Типичная 2. Атипичная: - Митигированная - Абортивная - Стертая - Бессимптомная По тяжести: 1. Легкой степени тяжести 2. Средней степени тяжести 3. Тяжелой степени тяжести По течению: 1. Гладкое 2. Негладкое: - с осложнениями - с наслоением вторичной инфекции - с обострением хронических заболеваний "},{"id":"doc_crat_info_1_6","title":"1.6 Клиническая картина заболевания или состояния","content":" При типичном течении кори выделяют четыре периода: инкубационный, катаральный (продромальный), высыпания и пигментации. Инкубационный период кори при кори продолжается 9-21 день. Начальный период заболевания проявляется катаральным синдромом, его длительность обычно составляет 3-4 дня. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38-40 ◦ С, возникновения катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей (ринит, фарингит), конъюнктивита, светобоязни, нарастающих признаков интоксикации (головной боли, резкого ухудшения самочувствия, снижения аппетита, нарушение сна), у детей младшего возраста выраженно беспокойство. Катаральные явления в динамике усиливаются, развивается ларинготрахеит. Патогномоничным симптомом катарального периода являются пятна Бельского-Филатова-Коплика. Они появляются на слизистой оболочке щек напротив коренных зубов в виде мелких беловато-серых точек, окруженных полоской гиперемии. Их образование связано с наличием очагов некроза в базальных отделах слизистой оболочки, данный симптом появляется за 1-2 дня до появления сыпи и исчезает при развитии экзантемы. К концу катарального периода самочувствие пациента может несколько улучшиться. Период высыпания начинается на 4-5 день от начала болезни. Высыпания происходят этапно. Первые элементы сыпи появляются за ушами, на переносице, за первые сутки сыпь распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди и плечи, на 2-е сутки сыпь покрывает туловище, на 3-4-е сутки дистальные части рук и нижние конечности. Сыпь пятнисто-папулезная, первоначально мелкая, затем элементы сыпи увеличиваются в размерах, сливаются, становятся яркими и приобретают типичный вид-неправильной формы, крупные элементы пятнисто-папулезные, ярко-красного цвета. Период пигментации начинается с 3-4 дня появления сыпи и протекает также этапно. Сыпь начинает приобретать синюшно-бурый оттенок. Период пигментации длится 7-14 дней, возможно появление мелкого отрубевидного шелушения. Общее состояние больного улучшается, температура нормализуется, уменьшается выраженность катаральных явлений [2-6, 11]. Критерии степени тяжести представлены в приложении. Коревая анергия (вторичное иммунодефицитное состояние) сохраняется длительно, до 1 месяца, что является фактором риска наслоения других вирусно-бактериальных инфекций и развития осложнений [12-14]. Митигированная корь: развивается у пациентов, получивших в инкубационном периоде иммуноглобулины, плазму, кровь и препараты крови. Сокращается длительность периодов, стираются симптомы. Общая длительность заболевания составляет несколько дней. Абортивная форма: начинается типично, через 1-2 дня от начала заболевания клинические симптомы исчезают, сыпь локализуется на лице и туловище. Стертая форма: характеризуется слабыми, быстропроходящими симптомами интоксикации и катаральными явлениями. Бессимптомная форма: проявления болезни отсутствуют. Выявляют атипичные формы болезни, как правило, в очагах, при обследовании контактных. Особенности кори в различных возрастных группах: у детей первого полугодия жизни катаральный период кратковременный и выражен слабее, симптом Бельского-Филатова-Коплика может отсутствовать, период высыпания укорочен до 2-х дней, период пигментации 5-7 дней. Выражена коревая анергия, быстро развиваются осложнения (пневмония, отит, энцефалит). Корь у непривитых взрослых протекает в типичной форме, часто с более тяжелой клинической симптоматикой. Корь у привитых: возникает у лиц, в организме которых специфические антитела не образовались или их содержание снизилось ниже защитного уровня, как правило протекает в более легкой форме. Осложнения: могут развиться на любом этапе течения инфекционного заболевания. В зависимости от этиологического фактора различают собственно коревые осложнения, обусловленные вирусом кори (первичные специфические) и неспецифические (вторичные), вызванные иными возбудителями. По срокам развития осложнения подразделяются на ранние и поздние (развивающиеся в период пигментации). Одно из наиболее частых осложнений – пневмония, нередко развивается острый средний отит, синусит, кроме того, возможно развитие кератоконъюнктивита, осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Тяжелым осложнением является коревой энцефалит (менингоэнцефалит), который развивается на 4-5 день после появления сыпи, или позже, характеризуется тяжелым течением и высоким риском неблагоприятного (летального) исхода [2-6, 15-21]. Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями (состояниями): краснуха, аденовирусная инфекция, энтеровирусная инфекция, парвовирусная В19 инфекция, герпесвирусная HHV6 инфекция, скарлатина, токсико-аллергическая реакция (сыпь), инфекционный мононуклеоз [2-6, 22]. "},{"id":"doc_diag_2","title":"2. Диагностика","content":" Критерии установления диагноза/состояния: На этапе диагностики случаи кори подразделяются на «подозрительные», «вероятные» и «подтвержденные» [1] . «Подозрительным» считают случай острого заболевания, при котором имеется один или несколько типичных клинических признаков кори. «Вероятный» – случай острого заболевания, при котором имеются клинические признаки кори и эпидемиологическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем данной болезни. «Подтвержденный» случай кори – классифицированный как «подозрительный» или «вероятный», после лабораторного подтверждения диагноза. Окончательный диагноз кори, устанавливается на основании клинических данных при наличии лабораторного подтверждения диагноза. Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на корь обратить внимание на сведения эпидемиологического анамнеза для выявления источника инфекции [1-4, 9, 11, 16, 23]: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: Уточняются сведения о контакте с больным корью, пребывание в очаге кори, сведения о вакцинации против кори, информация о введении иммуноглобулина. [1] СанПиН 3.3686-21 \"Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней\" от 28.01.2021г "},{"id":"doc_diag_2_1","title":"2.1 Жалобы и анамнез","content":" Жалобы и анамнез описаны в разделе «Клиническая картина». "},{"id":"doc_diag_2_2","title":"2.2 Физикальное обследование","content":" Рекомендуется всем пациентам с подозрением на корь провести физикальное обследование для выявления ведущих синдромов заболевания [2-6]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Проводится общий осмотр с оценкой состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек: наличие и характеристика сыпи, цвет (гиперемия, бледность, цианоз), влажность, отечность, наличие симптома Филатова-Бельского-Коплика, наличие конъюнктивита, и других симптомов со стороны респираторной, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, по совокупности данных определяется тяжесть состояния пациента Рекомендуется всем пациентам с подозрением на корь проведение термометрии общей для оценки наличия и уровня лихорадки [2-6]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: При типичной форме характерно повышение температуры тела до 38-39˚С с первых дней болезни. На 2-3 день болезни температура снижается, иногда до субфебрильных цифр. На 4-5 сутки может отмечаться вторая волна лихорадки вместе с появлением сыпи. Рекомендуется у всех пациентов с корью физикальное исследование легких (пальпация, перкуссия, аускультация) для оценки уровня поражения респираторного тракта [2-6, 24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательства – 5). Комментарии: проведение исследования необходимо для оценки уровня поражения респираторного тракта, для выявления характерных изменений при бронхите, бронхообструктивном синдроме или появления локальной симптоматики, типичной для пневмонии. В первые 3-4 суток возможны вирусные поражения легких, с 5 суток – преимущественно бактериальные поражения. Рекомендуется у всех пациентов с корью проверять менингеальные и очаговые симптомы с целью выявления неврологических осложнений [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательства – 5). Комментарии: Осложнениями кори являются различные варианты поражения ЦНС: энцефалит, менингоэнцефалит, энцефаломиелит. Рекомендуется у всех пациентов с корью проведение физикального исследования сердца: измерение частоты сердцебиений, аускультация – для диагностики возможных осложнений кори со стороны сердечно-сосудистой системы [2-4, 25]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательства – 5) . Комментарии: вирусные инфекции, в том числе корь, могут приводить к поражению сердца, данные методы обследования необходимы для диагностики возможных осложнений кори: кардиомиопатия, эндокардит, изменения сердечного ритма вследствие нарушения проводимости. Рекомендуется у всех пациентов с корью проводить визуальное исследование и пальпацию живота для оценки вовлеченности органов желудочно-кишечного тракта или выявления сопутствующих заболеваний [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательства – 5). Комментарии: при кори возможны осложнения в виде стоматита, энтерита, энтероколита. "},{"id":"doc_diag_2_3","title":"2.3 Лабораторные исследования","content":" 2.3.1. Неспецифическая лабораторная диагностика Рекомендовано всем пациентам с подозрением на корь выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для диагностики, комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний [26] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: при неосложненном течении кори характерны лейкопения, нейтропения, эозинопения, относительный лимфоцитоз, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не изменена. При бактериальных осложнениях (пневмония, синусит и т.д.) в крови нарастает лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез, увеличивается СОЭ. Рекомендовано всем пациентам с подозрением на корь выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления наличия почечной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний [2-4, 9, 26, 28–30]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: при неосложненном течении кори патологических изменений нет; при выраженной лихорадке, интоксикационном синдроме – увеличение плотности мочи, невыраженные лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия, носящие транзиторный характер, исчезают при нормализации температуры тела и купировании проявлений общей инфекционной интоксикации. Сохранение изменений требует исключения тубулоинтерстициального нефрита и других поражений почек. Рекомендовано пациентам при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания выполнить также биохимический анализ крови (общетерапевтический) с определением уровня общего билирубина, альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы, активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, амилазы, для выявления наличия и степени нарушения функции внутренних органов (печени, почек, поджелудочной железы), развитие осложнений и декомпенсации сопутствующей патологии [31, 32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: у пациентов с коревой инфекцией в период высыпаний с 4 по 8 день болезни возможно повышение активности печеночных ферментов: АЛТ, АСТ, как проявления синдрома цитолиза при развитии среднетяжелого и тяжелого течения заболевания с нормализацией в периоде реконвалесценции . Рекомендовано пациентам с тяжелым и осложненным течением кори (при подозрении на развитие осложнений или присоединение бактериальной инфекции) определение маркеров воспалительной реакции: исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня прокальцитонина в крови) для оценки тяжести течения и прогноза заболевания [33, 34, 53-57]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 2.3.2. Специфическая лабораторная диагностика Проводится в целях идентификации возбудителя кори и подтверждения диагноза специфическое лабораторное обследование лицам, имеющим клинические признаки кори («подозрительный случай») или клинические признаки кори и эпидемиологическую связь с другим подозрительным лицами, либо подтвержденным случаем кори («вероятный случай кори»); лицам, имевшим контакт с больным корью; новорожденным, матери которых переболели корью в конце третьего триместра беременности (за 2-3 недели до родов) [27, 35-37]. Рекомендовано всем пациентам с подозрением на коревую инфекцию (подозрительный или вероятный случай) провести определение РНК вируса кори (Measles morbillivirus) в мазке слизистой носоглотки методом качественной полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией, качественное исследование в целях идентификации возбудителя кори и подтверждения диагноза [27, 35-38]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: ПЦР наиболее эффективный метод лабораторной диагностики, который позволяет обнаружить РНК вируса кори в носо- и ротоглотке еще в инкубационном периоде, за 3-5 дней до появления клинических признаков заболевания (сыпи). Оптимальный срок сбора клинического материала для молекулярно-биологического исследования – в течение 3-5 суток после манифестации болезни или в первый день госпитализации. От одного больного отбирают пробу для проведения первичного исследования материала методами ПЦР. Лицам, имевшим контакт с больным корью, целесообразно провести первый забор материала через 5-7 дней после контакта для молекулярно-биологического исследования с целью идентификации возбудителя. Все виды работ проводят с соблюдением противоэпидемического режима, в строгом соответствии с требованиями действующих нормативно-методических документов. Правила взятия мазка представлены в приложении А3. Рекомендовано ребенку, рожденному от матери, переболевшей корью в третьем триместре беременности (за 2-3 недели до родов) провести определение РНК вируса кори (Measles morbillivirus) в мазке слизистой носоглотки методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией, качественное исследование в целях идентификации возбудителя кори и подтверждения диагноза [27, 35-38, 41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Поскольку в крови новорожденных детей могут присутствовать материнские антитела против кори, для подтверждения диагноза кори у ребенка использование ИФА нецелесообразно, наиболее предпочтительным является молекулярно-биологический метод выявления РНК вируса кори. Рекомендовано всем пациентам с подозрением на коревую инфекцию проведение иммуноферментного исследования сыворотки крови на определение антител класса M (IgM) к вирусу кори в крови, положительный результат будет являться основанием для подтверждения диагноза [27, 35-37, 39, 40] [1] . Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: Оптимальный срок взятия крови для исследований осуществляется на 4-5 календарный день с момента появления сыпи (1-я сыворотка) и не ранее чем через 10-14 календарных дней от даты взятия первой пробы (2-я сыворотка). Все виды работ проводят с соблюдением противоэпидемического режима, в строгом соответствии с требованиями действующих нормативно-методических документов. Рекомендовано всем пациентам с подозрением на коревую инфекцию определение антител класса G (IgG) к вирусу кори 2-х кратно [27, 35-37, 39]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: проводится в дополнение к определению антител класса М в сыворотке крови методом иммуноферментного исследования. Оптимальный срок взятия крови для исследований осуществляется на 4-5 календарный день с момента появления сыпи (1-я сыворотка) и не ранее чем через 10-14 календарных дней от даты взятия первой пробы (2-я сыворотка). Нарастание титра специфических антител, относящихся к IgG, в 4 и более раза при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах парных сывороток крови является основанием для постановки диагноза \"корь\". В соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4 (ред. от 25.05.2022) \"Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 \"Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней\" (вместе с \"СанПиН 3.3686-21. Санитарные правила и нормы...\") п2734. Молекулярно-генетический метод применяется для определения генотипа возбудителя кори или краснухи для выявления импортированных случаев кори/краснухи и доказательства элиминации этих инфекций в стране, отсутствия циркуляции эндемичных генотипов вирусов кори/краснухи, для чего на 1-3 календарный день с момента появления высыпаний у больного проводится отбор проб клинического материала (моча, носоглоточные смывы, ликвор) для исследований. Взятие материала осуществляется медицинскими работниками МО, в которую госпитализирован больной, в случае наблюдения на дому – медицинскими работниками медицинской организации, поставившими диагноз. [1] СанПиН 3.3686-21 \"Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней\" от 28.01.2021г "},{"id":"doc_diag_2_4","title":"2.4 Инструментальные исследования","content":" Проведение инструментальных диагностических исследований связано с особенностями течения заболевания у пациентов и чаще всего обусловлено развитием осложнений и обострением хронической сопутствующей патологии. Рекомендуется пациентам с корью при подозрении на поражение сердца регистрация электрокардиограммы для своевременной диагностики нарушений ритма сердца [25, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств − 5). Комментарии: исследование рекомендовано пациентам со среднетяжелой и с тяжелой степенью тяжести кори, с пороками сердца, миокардиопатией или миокардитом в анамнезе, при клинических признаках аритмии и другими заболеваниями сердца Рекомендуется пациентам с корью во всех случаях подозрения на пневмонию выполнение рентгенографии легких для исключения пневмонии [44]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Рентгенография легких проводится во всех случаях подозрения на пневмонию для подтверждения диагноза . Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости пациентам с корью при отсутствии верификации рентгенологическим методом для исключения пневмонии [45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: В случае развития вирусной пневмонии процесс имеет интерстициальный характер, в силу чего может не выявляться при рентгенологическом исследовании. "},{"id":"doc_diag_2_5","title":"2.5 Иные исследования","content":" Рекомендуется пациентам с корью при подозрении на развитие отита или синусита прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный для определения дальнейшей тактики ведения пациента [47]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется у пациентов с тяжелой степенью тяжести кори и/или подозрением на наличие неврологических осложнений (заторможенность, инверсия сна, судороги, головная боль, повторная рвота, очаговая симптоматика) проведение приема (осмотра, консультации) врача-невролога первичного для исключения неврологической патологии [2-6]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Осмотр врача-невролога с соответствующими диагностическими исследованиями необходим для исключения неврологических осложнений кори (энцефалит, менингоэнцефалит, энцефаломиелит). Рекомендуется у пациентов с тяжелой степенью тяжести кори или наличием неврологических осложнений, а также неотложных состояний (дыхательная недостаточность, судороги, признаки энцефалопатии и др.) проведение осмотра (консультации) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичного для решения вопроса о дальнейшем оказании помощи в условиях ОРИТ [2-6]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) При выявлении осложнений или сопутствующей патологии их лечение проводится в соответствии с действующими клиническими рекомендациями или протоколами лечения/методическими рекомендациями/правилами посиндромной терапии соответствующих нозологических групп. "},{"id":"doc_3","title":"3. Лечение","content":" Специфическое лечение кори не разработано. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: тяжесть заболевания; ведущие клинические проявления и особенности течения заболевания с учетом признаков иммунодефицита, возраст больного; наличие и характер осложнений и коморбидных состояний; период заболевания, доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи. 3.1 Консервативное лечение В течение всего периода лихорадки и первые двое суток после нормализации температуры тела необходимо соблюдать постельный режим. Несоблюдение постельного режима увеличивает риск развития осложнений. Диета назначается с учетом возраста пациента, степени тяжести заболевания, наличия и характера коморбидных состояний. Жидкость назначается с учетом физиологической потребности с добавлением на патологические потери (гипертермию, одышку и т.д.) Дети первого года жизни находятся на грудном вскармливании или получают адаптированные смеси по показаниям (в зависимости от возраста и особенностей соматического статуса). Рекомендуется пациентам с корью этиопатогенетическая терапия препаратами с широкой противовирусной и иммуномодулирующей активностью: препарата #Интерферона альфа 2b** – для того, чтобы добиться противовирусного, иммуномодулирующего и противовоспалительного эффектов [2, 4, 11, 48, 58]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: В отношении эффективности лечения кори специальных сравнительных исследований не проводилось, имеются описания отдельных случаев применения этих препаратов при заболевании корью как противовирусного лечения. Наиболее эффективно применение интерферонов в первые 3-е суток от начала заболевания. (Препарат назначают по 150000-500000 МЕ детям в возрасте до 7 лет, по 500000-100000 МЕ – детям 7-12 лет, по 1000000 МЕ – детям старше 12 лет и взрослым 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 5-10 дней . ). С целью снижения температуры тела у пациентов с корью рекомендуются к применению нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства [2-6]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: У детей нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства применяются только на основе препаратов, содержащих парацетамол** до 60 мг/кг/сут или ибупрофен** до 30 мг/кг/сут. Парацетамол** и ибупрофен** могут применяться внутрь per os или в форме ректальных суппозиториев, существует также парацетамол** для внутривенного введения. Рекомендуется проведение инфузионной терапии пациентам со среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести кори с целью дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса с использованием растворов для внутривенного введения: растворы электролитов, растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, растворы для парентерального питания (с учетом возраста и показаний) [49]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Парентеральное введение жидкости проводят исходя из расчета физиологической потребности, текущих патологических потерь и имеющегося дефицита жидкости. В целях предотвращения бактериальной суперинфекции не рекомендуется у пациентов с корью использование противомикробных препаратов системного действия [50, 51]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствует ее развитию из-за подавления нормальной флоры человека в различных биотопах. 3.2 Иное лечение Больным корью может проводиться терапия местными средствами в виде полосканий, теплого питья или инсуфляций, ингаляций, таблеток и пастилок для рассасывания, физиотерапевтические процедуры с целью уменьшения местного воспаления, выраженности болевого синдрома, профилактика вторичного инфицирования повреждённой слизистой ротоглотки, симптоматическая терапия. Кроме того, показано проведение терапии с учетом выявленных осложнений и коморбидных состояний по назначению врача. "},{"id":"doc_4","title":"4. Реабилитация","content":" Медицинская реабилитация для пациентов с корью в настоящее время не разработана, проводится в соответствии с соматическими особенностями пациента. Корь, как острое заболевание, является противопоказанием для проведения санаторно-курортного лечения. Возможно проведение медицинской реабилитации реконвалесцентов кори в медицинских организациях государственной системы здравоохранения или профильных структурных подразделениях медицинских организаций, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, а также санаторно-курортное лечение. "},{"id":"doc_5","title":"5. Профилактика","content":" Рекомендуется непривитым против кори детям введение иммуноглобулина человека нормального** (раствор для внутримышечного введения) для обеспечения пассивной профилактики [2, 3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Детям, не привитым против кори (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок) не позднее 5 календарного дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный** (далее – иммуноглобулин) в соответствии с инструкцией по его применению [1] . Основным методом защиты населения от кори является вакцинопрофилактика . Диспансерное наблюдение осуществляется по месту жительства врачом-педиатром участковым/врачом-терапевтом участковым/врачом общей практики. План наблюдения составляется индивидуально в зависимости от формы перенесенной кори, наличия осложнений, соматического статуса пациента. [1] СанПиН 3.3686-21 \"Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней\" от 28.01.2021г "},{"id":"doc_6","title":"6. Организация оказания медицинской помощи","content":" Медицинская помощь пациентам, больным корью оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинская помощь пациентам с корью может оказываться в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) – на этапе реконвалесценции (не ранее 5 дня после начала высыпания) и реабилитации; стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение и изоляцию в мельцеровском боксе) Показания для госпитализации в медицинскую организацию: Пациенты с корью подлежат госпитализации в инфекционный стационар (инфекционное отделение, инфекционные койки) в случаях: - тяжелого и/или осложненного клинического течения заболевания; - наличия тяжелых хронических заболеваний; - независимо от формы течения заболевания – лица из организаций с круглосуточным пребыванием детей или взрослых; лица, проживающие в общежитиях и в неблагоприятных бытовых условиях (в том числе коммунальных квартирах); при наличии в семье заболевшего лиц из числа декретированных групп населения (работники медицинских учреждений, общественного питания, торговли, организаций, осуществляющих образовательную деятельность, транспорта, коммунальной и социальной сферы, лица, работающие вахтовым методом, и сотрудники государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации), неболевшие и непривитые. В направлениях на госпитализацию больных корью, (или при подозрении на эту инфекцию) наряду с анкетными данными указываются первоначальные симптомы заболевания, сведения о проведенном лечении и профилактических прививках, а также данные эпидемиологического анамнеза. Больных госпитализируют в инфекционные стационары/отделения (койки) в мельцеровские боксы. Дети госпитализируются в стационары, имеющие отделения реанимации и интенсивной терапии. Показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии являются тяжелые формы и осложненные формы кори с выраженными явлениями интоксикационного синдрома, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, церебральными нарушениями. Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) удовлетворительный статус пациента 2) не ранее 5 дня после начала высыпания "},{"id":"doc_7","title":"7. Дополнительная информация","content":" Корь относится к вакциноуправляемым инфекциям. Основным методом защиты населения от кори является вакцинопрофилактика [52]. Для обеспечения популяционного иммунитета к кори, достаточного для предупреждения распространения инфекции среди населения, охват прививками населения на территории муниципального образования должен составлять: вакцинацией и ревакцинацией против кори, детей в декретированных возрастах – не менее 95%; вакцинацией против кори взрослых в возрасте лет 18-35 лет – не менее 90%; вакцинацией против кори лиц декретированных профессий 18-55 лет – не менее 90% [1] . Снижение иммунной прослойки приводит к формированию вспышек заболевания. Вакцинация против кори в Российской Федерации проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. Плановая вакцинопрофилактика кори Для проведения вакцинации против кори могут быть использованы любые вакцины, содержащие противокоревой компонент: моновакцина (вакцина для профилактики кори**), дивакцина (Вакцина для профилактики кори и паротита**), комбинированные вакцины (Вакцина для профилактики кори, краснухи и паротита**), независимо от возраста (но не ранее 8-12 мес. жизни в соответствии с Инструкцией по применению препарата ), наличия поствакцинального или постинфекционного иммунитета к вирусам эпидемического паротита и/или краснухи Плановая вакцинация проводится в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям (приказ МЗ РФ №1122-н. от 06.12.2021г.): вакцинация в возрасте 12 мес., ревакцинация – в 6 лет. Дети в возрасте от 1 года до 5 лет 11 мес. 29 дней, не болевшие, не привитые против кори/ или не имеющие документального подтверждения – должны получить одну дозу противокоревой вакцины (АТХ J07BD Вакцины для профилактики кори) в любом возрасте после 12 месяцев и в возрасте 6 лет получить ревакцинацию против кори с минимальным интервалом 3 месяца после первой прививки (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 21 января 2022 г. № 15-2/И/2-806 О направлении методическими рекомендациями по проведению профилактических прививок в соответствии с приказом Минздрава России от 6 декабря 2021 г. № 1122н \"Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок\"). Дети в возрасте от 6 лет до 17 лет 11 мес. 29 дней, не болевшие, не привитые против кори /или не имеющие документального подтверждения – должны быть привиты противокоревой вакциной (АТХ J07BD Вакцины для профилактики кори) двукратно с минимальным интервалом 3 месяца. Дети в возрасте 6 лет до 17 лет 11 мес. 29 дней, вакцинированные однократно против кори и не болевшие корью - должны получить вторую дозу вакцины против кори (АТХ J07BD Вакцины для профилактики кори) с минимальным интервалом после первого введения 3 месяца Детей, родившихся от серонегативных к вирусу кори матерей, вакцинируют в возрасте 8 мес. (Вакциной для профилактики кори** в виде монопрепарата – см. инструкцию к препарату) и далее – в 14-15 мес. и 6 лет (любыми вакцинами, содержащими коревой компонент – дивакциной, тривакциной). Интервал между первой вакцинацией и повторной прививкой должен быть не менее 6 мес. (инструкция к Вакцине для профилактики кори** РУ № ЛП-№(001169)-(РГ-RU) Взрослые от 18 до 35 лет (включительно) не болевшие, не привитые/ при отсутствии данных о выполненной ранее вакцинации/или перенесенной кори/или отсутствии подтверждения напряженного иммунитета к коревой инфекции* – должны вакцинироваться двукратно с минимальным интервалом 3 месяца; ранее однократно привитые против кори более 3-х месяцев назад – должны получить одну дозу вакцины. Взрослые от 36 лет до 55 лет (включительно), относящиеся к группам профессионального риска (медицинские работники и работники образовательных организаций, сотрудники, занятые в торговле, транспортном обслуживании, коммунальной и социальной сферы; работающие вахтовым методом и сотрудники государственных контрольных органов пункта пропуска через границу РФ), а также трудовые мигранты, беженцы, лица без определенного места жительства при отсутствии данных о выполненной ранее вакцинации/ или перенесенной кори/ или отсутствии подтверждения напряженного иммунитета к коревой инфекции* – двукратно с минимальным интервалом 3 месяца; ранее однократно привитые против кори более 3-х месяцев назад должны получить одну дозу вакцины**. Дети до 8 мес., а также дети и взрослые, имеющие абсолютные противопоказания к вакцинации живыми вакцинами (Первичный иммунодефицит, злокачественные новообразования, беременность), в случае контакта с больным корью получают иммуноглобулин человека нормальный** (раствор для внутримышечного введения) в соответствии с Инструкцией по применению. Вакцинация по эпидемическим показаниям Для иммунизации применяются иммунобиологические лекарственные препараты (ИЛП), зарегистрированные и разрешенные к применению на территории Российской Федерации согласно инструкциям по их применению. Сведения о выполненных профилактических прививках вносятся в учетные медицинские документы, на основании которых формируются формы федерального государственного наблюдения: форма № 5. осуществляется в соответствии с Санитарными правилами и нормами СанПиН 3.3686-21 \"Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней\" Иммунизации против кори по эпидемическим показаниям подлежат лица без ограничения возраста, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие корью ранее, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица старше 6 лет, привитые против кори однократно. Иммунизация против кори по эпидемическим показаниям проводится в течение первых 72 ч с момента выявления больного. При расширении границ очага кори (по месту работы, учебы, в пределах района, населенного пункта) сроки иммунизации могут продлеваться до 7 календарных дней с момента выявления первого больного в очаге. Детям и взрослым, не привитым против кори (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок) не позднее 5 календарного дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный** (раствор для внутримышечного введения) (далее – иммуноглобулин) в соответствии с инструкцией по его применению. Сведения о проведенных прививках и введении иммуноглобулина (дата, название препарата, доза, серия, контрольный номер, срок годности, дата выпуска, предприятие-изготовитель) вносят в учетные формы в соответствии с требованиями к организации вакцинопрофилактики. Детям, получившим прививки в рамках Национального календаря профилактических прививок, в сыворотке крови которых в стандартных серологических тестах не обнаружены антитела к кори проводят дополнительное введение вакцины в соответствии с инструкциями по применению иммунобиологических лекарственных препаратов (АТХ J06 Иммунные сыворотки и иммуноглобулины). Учитывая возможность проведения экстренной профилактики кори с использованием у детей моновакцины (Вакцина для профилактики кори**), в качестве приоритетной в условиях эпидемиологического неблагополучия по коревой инфекции, в дальнейшем допускается проведение вакцинации против краснухи и эпидемического паротита, в соответствии с Приказом МЗ РФ от 06.12.2021 № 1122н \"Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям\" моновакцинами (Вакцина для профилактики кори** и Вакцина для профилактики краснухи** одновременно) с минимальным интервалом 1 месяц, либо Вакциной для профилактики кори, краснухи и паротита** или Вакциной для профилактики кори и паротита** в сочетании с вакциной для профилактики краснухи** с минимальным интервалом 3 месяца после вакцины для профилактики кори**. В последнем случае, вакцинация против кори может быть засчитана в качестве плановой ревакцинации (V2) (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 14 июля 2023 г. № 15-2/И/2-12676 О направлении рекомендаций по вакцинации против кори детей разного возраста с применением моно- и поликомпонентных вакцин, 17 августа 2023) [1] СанПиН 3.3686-21 \"Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней\" от 28.01.2021г "},{"id":"doc_criteria","title":"Критерии оценки качества медицинской помощи","content":" № Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Проведено иммуноферментное исследование/анализ (ИФА) сыворотки крови на определение специфических к кори иммуноглобулинов класса М Да/нет 2. Проведено иммуноферментное исследование/анализ (ИФА) сыворотки крови на наличие специфических к кори иммуноглобулинов класса Да/нет 3. Выполнена рентгенография легких при подозрении на пневмонию Да/нет 4. Проведен прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный (по показаниям) Да/нет 5. Выполнена пациентам с корью регистрация электрокардиограммы (по показаниям) Да/нет "},{"id":"doc_bible","title":"Список литературы","content":"-"},{"id":"doc_a1","title":"Приложение А1. Состав рабочей группы","content":" Алоджанц Е.А. – ассистент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России Бабаченко И.В. – д.м.н., профессор, заведующая НИО капельных инфекций ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России, профессор кафедры инфекционных заболеваний у детей ФП и ДПО ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, член МОО «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням» Басина В.В. – к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России Богословская Е.В. – д.м.н., заведующая лабораторией разработки методов генной терапии, ФГБУ «ЦСП» ФМБА России Горелов А.В. – д.м.н., профессор, академик РАН, заместитель директора по научной работе ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, председатель правления Национальной ассоциации специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Городин В.Н. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанского государственного медицинского университета» Минздрава России, главный врач ГБУЗ Инфекционная больница №2 Министерства здравоохранения Краснодарского края, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Министерства здравоохранения Российской Федерации в Южном федеральном округе Жданов К.В. – д.м.н., член-корреспондент РАН, профессор, директор ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Комитета по здравоохранения Санкт-Петербург, заместитель президента МОО «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням» Лобзин Ю.В. – д.м.н., академик РАН, президент ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения и ФМБА России по инфекционным болезням у детей, президент МОО «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням» Новак К.Е. – к.м.н., доцент, доцент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России Носова А.О. – младший научный сотрудник лаборатории разработки методов генной терапии, ФГБУ «ЦСП» ФМБА России Позднякова М.Г. – к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории испытаний новых средств защиты против вирусных инфекций ФГБУ «НИИ гриппа им. Смородинцева А.А.» МЗ РФ, доцент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России Понежева Ж.Б. – д.м.н., доцент, заведующий клиническим отделом инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Рычкова С.В. – д.м.н., доцент, начальник отдела организации медицинской помощи ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России Тарасова Ж.Е. – к.м.н., руководитель производственной лаборатории ФГБУ «ЦСП» ФМБА России Усенко Д.В. – д.м.н., доцент, ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, руководитель образовательного центра, исполнительный директор Национальной ассоциации специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского Харит С.М. – д.м.н., заведующая НИО вакцинопрофилактики и поствакцинальной патологии ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России, главный внештатный специалист по вакцинопрофилактике Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Чуланов В.П . – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе и инновационному развитию ФГБУ НМИЦ Фтизиопульмонологии и инфекционных болезней МЗ РФ Шипулин Г.А. – к.м.н., директор Центра постгеномных технологий, ФГБУ «ЦСП» ФМБА России Эсауленко Е.В. – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, член Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням, Национального научного общества инфекционистов, заведующая лабораторией вирусных гепатитов ФБУН «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Конфликт интересов отсутствует "},{"id":"doc_a2","title":"Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций","content":" Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в в библиотеку Coсhranе, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 20 лет Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: - консенсус экспертов; - оценка значимости в соответствии с уровнями достоверности доказательств и уровнями убедительности рекомендаций. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врач-анестезиолог-реаниматолог; врач-бактериолог; врач-вирусолог; врач-дезинфектолог; врач здравпункта; врач-инфекционист; врач клинической лабораторной диагностики; врач-клинический фармаколог; врач-лаборант; врач-невролог; врач общей практики (семейный врач); врач-педиатр; врач-педиатр городской (районный); врач-педиатр участковый; врач по медицинской профилактике; врач по медицинской реабилитации; врач приемного отделения; врач-терапевт; врач-терапевт подростковый; врач-терапевт участковый; врач-эпидемиолог. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т. ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) Порядок обновления клинических рекомендаций. Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев. "},{"id":"doc_a3","title":"Приложение А3. Справочные материалы","content":" Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ (ред. от 24.07.2023) \"О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения\" Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4 (ред. от 25.05.2022) \"Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 \"Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней\" (вместе с \"СанПиН 3.3686-21. Санитарные правила и нормы...\") (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 N 62500) пп XXXV. Профилактика кори, краснухи, эпидемического паротита. Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н \"Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок\" (Зарегистрировано в Минюсте России 20.12.2021 N 66435) Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 521н (ред. от 21.02.2020) \"Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями\" (Зарегистрировано в Минюсте России 10.07.2012 № 24867 Приказ Минздравсоцразвития России от 31.01.2012 № 69н (ред. от 21.02.2020) \"Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях\" (Зарегистрировано в Минюсте России 04.04.2012 № 23726) Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н (ред. от 24.09.2020, с изм. от 26.10.2022) \"Об утверждении номенклатуры медицинских услуг\" (Зарегистрировано в Минюсте России 07.11.2017 № 48808) Приказ Минздрава России от 16.05.2019 № 302н (ред. от 19.11.2020)\"Об утверждении Порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях\"(Зарегистрировано в Минюсте России 07.06.2019 № 54887) Приказ Минздрава России от 15.03.2022 № 168н \"Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми\" (Зарегистрировано в Минюсте России 21.04.2022 № 68288) МР 4.2.0287-22. 4.2. Методические рекомендации. Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Организация внутреннего контроля качества в лабораториях, проводящих исследования на специфические антитела к вирусу кори методом иммуноферментного анализа\"(утв. Роспотребнадзором 30.05.2022) Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 08.02.2023 № 1 «О проведении подчищающей иммунизации против кори на территории Российской Федерации» (зарегистрировано Минюстом России от 07.03.2023 рег. № 72548) Клинические рекомендации – Внебольничная пневмония у взрослых – 2021-2022-2023 (25.08.2021) – Утверждены Минздравом РФ Клинические рекомендации – Пневмония (внебольничная) – 2022-2023-2024 (18.01.2022) – Утверждены Минздравом РФ Правила взятия мазков со слизистой носо- и ротоглотки Для исследования биологического материала от пациента следует брать мазки со слизистой носо- и ротоглотки. Мазки со слизистой носоглотки и ротоглотки рекомендуется совмещать в одной пробирке и исследовать как один образец. Для этого берут мазки разными зондами сначала со слизистой нижнего носового хода, а затем из ротоглотки, при этом рабочие концы зондов после взятия мазков у пациента помещаются в одну пробирку с 0,5 мл транспортной среды для хранения и транспортировки респираторных мазков и исследуются как один образец. Мазки со слизистой нижнего носового хода. Если полость носа заполнена слизью, перед процедурой рекомендуется провести высмаркивание. Для взятия мазков используют сухие стерильные зонды из полистирола с вискозными тампонами. Зонд вводят легким движением по наружной стенке носа на глубину 2-3 см до нижней раковины, слегка опускают книзу, вводят в нижний носовой ход под нижнюю носовую раковину до носоглотки, делают вращательное движение и удаляют вдоль наружной стенки носа. Общая глубина введения зонда должна составлять примерно половину расстояния от ноздри до ушного отверстия (5-6 см). После взятия материала тампон (рабочую часть зонда с вискозным тампоном) помещают в пробирку с 0,5 мл транспортной среды для хранения и транспортировки респираторных мазков. Конец зонда отламывают, придерживая крышкой пробирки с расчетом, чтобы он позволил плотно закрыть пробирку. Пробирку с раствором и рабочей частью зонда закрывают и маркируют. Мазки с задней стенки ротоглотки. Образцы берут сухими стерильными зондами с вискозными тампонами вращательными движениями с поверхности миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки. После взятия материала тампон (рабочую часть зонда с вискозным тампоном) помещают в стерильную одноразовую пробирку с 0,5 мл транспортной среды и зондом с мазком из носоглотки. Конец зонда отламывают, придерживая крышкой пробирки с расчетом, чтобы он позволил плотно закрыть пробирку. Пробирку с раствором и рабочей частью зонда закрывают, маркируют. Допускается хранение материала до проведения исследования в течение 3 сут при температуре от 2 до 8 °С, при температуре от минус 24 до минус 16 °С – длительно. Допускается хранение материала до проведения исследования в течение 3 сут при температуре от 2 до 8 °С, при температуре от минус 24 до минус 16 °С – длительно. Иммунобиологические препараты для профилактики кори, зарегистрированные в РФ Таблица1 МНН Состав Дозировка и схема введения Наличие в ЖНВЛП Вакцина для профилактики кори** (лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения, 0.5 мл/доза), инструкция по медицинскому применению РУ № ЛП-№(001169)-(РГ-RU) Вирус кори – не менее 1000 (3,0 lg) тканевых цитопатогенных до ТЦД 50 ; Стабилизатор – смесь 0,04 мл водного раствора ЛС‑18* и 0,01 мл 10% раствора желатина; Содержит остаточную (технологическую) примесь гентамицина сульфат – не более 0,5 мкг. Состав водного раствора ЛС‑18: сахароза – 250 мг, лактоза – 50 мг, натрий глутаминовокислый – 37,5 мг, глицин – 25 мг, L‑пролин – 25 мг, Хенкса сухая смесь с феноловым красным – 7,15 мг, вода для инъекций – до 1 мл. Доза -0,5 мл подкожно под лопатку или в область плеча (на границе между нижней и средней третью плеча с наружной стороны) Дети, серонегативных матерей – 8 мес.-14-15 мес.-6 лет По календарю прививок: 12 мес. и 6 лет. Дети до 6 лет не привитые и не имеющие сведений о прививках –однократно, а в 6 лет с интервалом не менее 3-х мес. от первой прививки – повторно Дети 6 лет-17лет 11 мес. 29 дней и взрослые в соответствии с приказом МЗ РФ 1122-н от 06.12.2021, привитые однократно - вторая прививка с интервалом не менее 3-х мес. после первой, не привитые и не имеющие сведений о прививках- двукратно с интервалом не менее 3-х мес. да Вакцина для профилактики кори, краснухи и паротита** (лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения, 0.5 мл/доза), инструкция по медицинскому применению РУ № П N013192/01 Одна прививочная доза вакцины (0,5 мл) содержит: Действующие вещества: Вирус кори штамм (Л-16), – не менее 1000 ТЦД 50 , вирус эпидемического паротита (Л-3) – не менее 5000 ТЦД 50 , вирус краснухи (Вистар RA 27/3) – не менее 1000 ТЦД 50 смесь полуфабрикатов аттенуированных вакцин, приготовленных при раздельном культивировании вирусов кори и краснухи на диплоидных клетках человека MRC‑5, и жидкого полуфабриката аттенуированной вакцины против эпидемического паротита, приготовленного при выращивании вируса на культуре клеток фибробластов куриных эмбрионов. Вспомогательные вещества: Частично гидролизованный желатин, сорбитол, L-гистидин, L-аланин, трицин, L-аргинина гидрохлорид, лактальбумина гидролизат, среда МЕМ. Технологическая примесь – неомицина B сульфат. Доза- 0,5 мл подкожно: Детям младшего возраста (12 мес-2 года) в верхнюю переднебоковую поверхность бедра. Детям старше 2-х лет в наружную поверхность плеча на границе между его верхней и средней третью По календарю прививок: в 12 мес. и 6 лет. Дети до 6 лет не привитые и не имеющие сведений о прививках –однократно, далее в 6 лет с интервалом не менее 3-х мес. от первой прививки – повторно Дети 6 лет-17лет 11 мес. 29 дней, и взрослые в соответствии с приказом МЗ РФ 1122-н от 06.12.2021, привитые однократно- вторая прививка с интервалом не менее 3-х мес. после первой, не привитые и не имеющие сведений о прививках- двукратно с интервалом не менее 3-х мес да Вакцина для профилактики кори и паротита** (лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения Вирус паротита штамм Л-3, не менее 20000 (4.3 lg) ТЦД 50 Вирус кори-штамм Л-16, не менее 1000 (3.0 lg) тканевых цитопатогенных доз (ТЦД50) Вспомогательные вещества : стабилизатор - смесь 0.08 мл водного раствора ЛС-18* и 0.02 мл 10% раствора желатина; гентамицина сульфата остаточная (технологическая) примесь – не более 0.5 мкг 0,5 мл П/к под лопатку или область плеча (на границе между нижней и средней третью плеча с наружной стороны),По календарю прививок: 12 мес. и 6 лет. Дети до 6 лет не привитые и не имеющие сведений о прививках –однократно, далее в 6 лет с интервалом не менее 3-х мес. от первой прививки – повторно Дети 6 лет-17лет 11 мес. 29 дней и взрослые в соответствии с приказом МЗ РФ 1122-н от 06.12.2021, привитые однократно- вторая прививка с интервалом не менее 3-х мес. после первой, не привитые и не имеющие сведений о прививках- двукратно с интервалом не менее 3-х мес да Иммуноглобулин человека нормальный** (Immunoglobulinum humanum normale) Иммуноглобулин человека нормальный** (раствор для внутримышечного введения), инструкция по медицинскому применению РУ № ЛС-000373 Иммуноглобулин (по белку) – 0,15 г ((10 ± 0,5)%) белковой фракции плазмы крови человека, выделенной методом фракционирования этиловым спиртом при низких температурах Вспомогательные вещества Глицин (кислота аминоуксусная) – 0,03 г (2%) вода для инъекций – до 1,5 мл. Вводят внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы или наружную поверхность бедра однократно, с 3-месячного возраста, не болевшим корью и не вакцинированным, не позднее 4 суток после контакта с больным. Дозировку препарата детям (1,5 или 3,0 мл) устанавливают в зависимости от состояния здоровья и времени, прошедшего с момента контакта с больным. При контакте со смешанными инфекциями, детям препарат вводят в объеме 3,0 мл (2 дозы). да "},{"id":"doc_b","title":"Приложение Б. Алгоритмы действий врача","content":" "},{"id":"doc_v","title":"Приложение В. Информация для пациента","content":" Корь – острое высококонтагиозное вирусное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся наличием лихорадки, симптомов интоксикации, поражением дыхательных путей, конъюнктив, наличием пятнисто-папулезной сыпи с переходом в пигментацию. Источником инфекции служит больной человек, который выделяет вирус в последние дни инкубации (инкубационный период составляет от 9 дней до -21 дня), в течении продромального периода и в первые 4 суток высыпания. С 5-х суток от появления сыпи пациент считается незаразным. Путь передачи – воздушно-капельный. Вирус выделяется из организма при кашле, чихании, разговоре и с потоком воздуха разносится на значительные расстояния, в том числе и по вентиляционным каналам, поэтому заражение возможно и при отсутствии непосредственного контакта с больным. После перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет. Осложнения могут развиться на любом этапе течения инфекции. В зависимости от этиологического фактора различают собственно коревые осложнения, обусловленные вирусом кори (первичные специфические) и неспецифические (вторичные), вызванные иными возбудителями. По срокам развития осложнения подразделяются на ранние и поздние (развивающиеся в период пигментации). Одно из наиболее частых осложнений пневмония, нередко развивается острый средний отит, синусит, возможны осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. Тяжелым осложнением является коревой энцефалит (менингоэнцефалит), который развивается на 4-5 день после появления сыпи, или позже, характеризуется тяжелым течением и высоким риском неблагоприятного исхода. Корь относится к вакциноуправляемым инфекциям. Болеют взрослые и дети. Вакцинопрофилактика проводится детям и взрослым. У привитых в случае развития заболевания корь протекает в более легкой форме. "},{"id":"doc_g","title":"Приложение Г1 - Г... Шкалы оценки, вопросники","content":" Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам [43] Признак Характеристика признака Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести Тяжелая степень тяжести Выраженность и длительность интоксикации Отсутствует или легкая выраженность, 1-5 дней Умеренной выраженности, 6-7 дней Ярко выражена, более 8 дней Выраженность и продолжительность лихорадки Повышение температуры до 38,5 ₒ С, длительность 1-5 дней Повышение температуры более 38,5 ₒ С, длительность 6-7 дней Повышение температуры более 39,5 ₒ С, длительность более 7 дней Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром) Легкой выраженности катаральный синдром Ярко выражены катаральные проявления Ярко выраженные, продолжительностью более 7 дней катаральные проявления Синдром поражения глаз Отсутствуют или легкие проявления конъюнктивита Отек век, катаральный конъюнктивит, светобоязнь Отек век, катаральный или гнойный конъюнктивит, светобоязнь, склерит Синдром экзантемы Сыпь неяркая, необильная, пятнисто-папулезного характера, слабая тенденция к слиянию, бледная пигментация Сыпь обильная, яркая, крупная пятнисто-папулезная, склонная к слиянию Сыпь обильная, яркая, крупная пятнисто-папулезная, склонная к слиянию, геморрагический синдром Осложнения Нет Возможны Имеются "}]}