N94.0,N94.4,N94.5,N94.6,N94.8 Дисменорея

{"id":"833_1","name":"N94.0  N94.4  N94.5  N94.6  N94.8 Дисменорея","content":[{"id":"doc_1","title":"1. Краткая информация","content":""},{"id":"doc_crat_info_1_1","title":"1.1 Определение заболевания или состояния","content":" Дисменорея – циклические боли в области малого таза, связанные с менструацией, которые могут являться как самостоятельным гинекологическим состоянием (первичная дисменорея), так и симптомом сопутствующей органической патологии (вторичная дисменорея) [1]. "},{"id":"doc_crat_info_1_2","title":"1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Дисменорея классифицируется как первичная или вторичная в зависимости от наличия сопутствующей органической патологии. Первичная дисменорея (функциональная) преимущественно манифестирует в течение 6-12 месяцев с менархе и характеризуется наличием спазматических тазовых болей в области малого таза, возникающих непосредственно перед и / или во время менструации и длящихся 8-72 часа [3]. Боль может иррадиировать в поясницу, нижние конечности, сопровождаться тошнотой, рвотой, диареей, вздутием живота, усталостью и потерей сознания при высокой степени выраженности болевого синдрома [3,6]. Основным механизмом формирования первичной дисменореи является гиперконтрактильность миометрия и спазм сосудов в результате повышения уровня простагландинов, высвобождающихся при отторжении функционального слоя эндометрия (PGF 2α , PGE 2 ) [2-3, 6]. Факторы риска первичной дисменореи [2, 7-8, 25]: — Курение — Возраст менархе <12 лет — Возраст <30 лет — Обильные менструальные кровотечения — Низкий индекс массы тела (менее 18,5 кг/м 2 ) — Семейная отягощенность (в том числе – по эндометриозу) — Наличие психоэмоциональных триггерных факторов (стресс, сексуальное насилие, психологические расстройства и другое) Вторичная дисменорея (органическая) – менструальная боль, связанная с патологией органов малого таза [8]. Причины вторичной дисменореи [6,8]: — Эндометриоз (наружный генитальный эндометриоз, аденомиоз); — Миома матки; — ВЗОМТ; — Спаечный процесс в малом тазу; — Аномалии развития и неправильные положения женских половых органов (врожденные, приобретенные); — Стеноз цервикального канала; — Варикозная болезнь малого таза (конгестивный синдром); — Доброкачественные и злокачественные образования яичников. "},{"id":"doc_crat_info_1_3","title":"1.3 Эпидемиология заболевания или состояния","content":" Распространенность дисменореи варьирует от 45% до 95% среди женщин репродуктивного возраста [3-4], и может достигать 93% у подростков [5]. "},{"id":"doc_crat_info_1_4","title":"1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния","content":" N94.0 Боли в середине менструального цикла N94.4 Первичная дисменорея N94.5 Вторичная дисменорея N94.6 Дисменорея неуточненная N94.8 Другие уточненные состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом "},{"id":"doc_crat_info_1_5","title":"1.5 Классификация заболевания или состояния","content":" По этиологическому фактору [1]: — первичная (функциональная) – возникает в отсутствие сопутствующей органической патологии, преимущественно – с менархе, в результате избыточной продукции простагландинов; — вторичная (органическая) – является симптомом сопутствующей органической патологии (эндометриоз, ВЗОМТ, миома матки и другое). По степени тяжести [1]: — легкая – менструальная боль слабо выражена, наличие болевого синдрома не нарушает повседневную активность, иногда требуется прием анальгетиков, системные симптомы отсутствуют; — средняя – менструации умеренно болезненные, повседневная активность нарушена, анальгетики эффективно купируют боль, наблюдаются единичные системные симптомы; — тяжелая – выраженная боль, вплоть до потери сознания, резкое нарушение повседневной активности, наблюдаются вегетативные симптомы: головная боль, слабость, тошнота, рвота, диарея и др.; низкий эффект анальгетиков. "},{"id":"doc_crat_info_1_6","title":"1.6 Клиническая картина заболевания или состояния","content":" См. раздел «Жалобы и анамнез». "},{"id":"doc_diag_2","title":"2. Диагностика","content":" Диагноз дисменореи устанавливается на основании жалоб. "},{"id":"doc_diag_2_1","title":"2.1 Жалобы и анамнез","content":" Жалобы на циклические боли в области малого таза, связанные с менструацией, манифестирующие непосредственно перед и/или во время менструации, продолжительностью 8-72 часа, могут сопровождаться сопутствующими симптомами, такими как тошнота, рвота, диарея, вздутие живота, усталость и потеря сознания при высокой степени выраженности болевого синдрома. "},{"id":"doc_diag_2_2","title":"2.2 Физикальное обследование","content":" Всем пациенткам с подозрением на дисменорею рекомендованы осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование в целях установления диагноза и дифференциальной диагностики [28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : Осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование у женщин репродуктивного возраста, живущих половой жизнью, позволяет заподозрить наличие ВЗОМТ, аденомиоза, глубокого эндометриоза, миомы матки, образований яичников. При первичной дисменорее патология не выявляется. У подростков, не живущих половой жизнью, проведение осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования не целесообразно [26-28]. "},{"id":"doc_diag_2_3","title":"2.3 Лабораторные исследования","content":" Специфическая лабораторная диагностика дисменореи не разработана. "},{"id":"doc_diag_2_4","title":"2.4 Инструментальные исследования","content":" Рекомендовано всем пациенткам проведение УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) для исключения органической гинекологической патологии УЗИ [1, 16] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: УЗИ органов малого таза у подростков, испытывающих дисменорею в первые 6 месяцев от начала менструации. целесообразно также для исключения пороков развития женской репродуктивной системы. Не рекомендуется рутинное выполнение МРТ органов малого таза при наличии изолированной дисменореи и отсутствии эхографических признаков органической патологии по УЗИ [1, 11-12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: проведение МРТ органов малого таза является целесообразным у подростков – для исключения врожденных пороков развития репродуктивной системы, а также в случае интенсивного болевого синдрома (для исключения эндометриоза) и неэффективности консервативной терапии в течение 3-6 месяцев. Для исключения перитонеального эндометриоза пациенткам вне зависимости от возраста рекомендовано выполнение МРТ органов малого таза на томографе магнитно-резонансном со сверхпроводящим магнитом напряженностью магнитного поля 3 тесла [14-16]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) (для женщин репродуктивного возраста); Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) (для подростков). "},{"id":"doc_diag_2_5","title":"2.5 Иные исследования","content":" Рекомендовано использование 11-бальной визуальной аналоговой шкалы (приложение Г1), представляющей градацию боли от 0 (нет боли) до 10 (максимальная боль) в баллах у пациенток с дисменореей для оценки степени выраженности болевого синдрома и воздействия его на качество жизни [10-11, 41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: использование визуальной аналоговой шкалы объективизирует степень выраженности болевого синдрома, а также позволяет отслеживать эффект проводимой терапии. "},{"id":"doc_3","title":"3. Лечение","content":" 3.1 Консервативное лечение Рекомендовано использование нестероидных противовоспалительных препаратов (АТХ нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) (НВПС) у пациенток с первичной дисменореей в качестве 1-й линии терапии для купирования болевого синдрома [29-31]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии : НПВС могут быть назначены за 1-2 дня до менструации и в течение первых 2-3 дней менструального кровотечения при отсутствии противопоказаний самостоятельно или в сочетании с гормональной терапией. При недостаточном уменьшении болевого синдрома должно быть назначено другое лечение. Рекомендовано пациенткам с дисменореей с возраста менархе назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) (АТХ гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации), прогестиновых контрацептивов (АТХ Гестагены), пациенткам репродуктивного возраста – препараты группы АТХ: кольца интравагинальные гестаген- и эстроген-содержащие в качестве 2-й линии терапии для купирования болевого синдрома [1, 2, 3, 5, 32-33, 40, 42]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано назначение гестагенов в пролонгированном циклическом или непрерывном режиме в качестве альтернативы КОК (АТХ Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации) [1, 2, 3, 5, 8, 32-34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: могут использоваться пероральные гестагены, #Этоногестрел (лекарственная форма импланты) подкожно и #Левоноргестрел 52мг (лекарственная форма система внутриматочная терапевтическая, высвобождающая 20 мкг/сут действующего вещества (ЛНГ-ВМС) пациенткам от 18 лет и старше при наличии противопоказаний к приему КОК или их недостаточной эффективности [1, 38, 41]. При вторичной дисменорее тактика ведения осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями, размещенными в Рубрикаторе Минздрава России [35-37]: — Эндометриоз — Миома матки — Воспалительные болезни женских тазовых органов — Другие (хламидийная инфекция и т.д.) 3.2 Хирургическое лечение Не рекомендуется рутинное проведение диагностической лапароскопии для выявления причины дисменореи. Проведение диагностической лапароскопии рекомендовано при неэффективности консервативной терапии для исключения эндометриоза, ВЗОМТ, спаечного процесса, а также у подростков для исключения врожденных пороков развития репродуктивной системы [1, 13, 16-17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: диагностика дисменореи должна базироваться на клинической и инструментальной диагностике. Отсутствие лапароскопической визуализации эндометриоидных очагов не исключает наличие заболевания. Рекомендовано хирургическое лечение при выявлении органической причины дисменореи по соответствующим клиническим рекомендациям, размещенным в Рубрикаторе Минздрава России: эндометриоз [35], миома матки [36], воспалительные болезни женских тазовых органов [37]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 3.3 Иное лечение Не рекомендованы в качестве основных методов лечения дисменореи специальная диетотерапия, прием пищевых добавок, витаминов и минеральных добавок [1-3, 5, 8, 11] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано использование методов традиционной медицины (акупунктуры), физиотерапии, биологически-активных добавок и модификации образа жизни в сочетании с медикаментозной терапией при вторичной дисменорее или при первичной дисменорее у подростков для облегчения болевого синдрома [1, 20-24, 40]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) "},{"id":"doc_4","title":"4. Реабилитация","content":" Рекомендовано направлять пациенток при наличии жалоб на изменения психоэмоционального фона на консультацию к соответствующим специалистам (медицинский психолог, врач-психотерапевт) для оценки психоэмоционального состояния у женщин с дисменореей для повышения качества жизни, а при наличии сексуальных нарушений – на консультацию к медицинскому психологу [16, 18-19]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) "},{"id":"doc_5","title":"5. Профилактика","content":" Специфическая профилактика дисменореи не разработана "},{"id":"doc_6","title":"6. Организация оказания медицинской помощи","content":" Показания к госпитализации: необходимость оперативного лечения Показания к выписке: Клиническое выздоровление "},{"id":"doc_7","title":"7. Дополнительная информация","content":" Отсутствует. "},{"id":"doc_criteria","title":"Критерии оценки качества медицинской помощи","content":" № Критерии качества Оценка выполнения Да / Нет 1 Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) для исключения органической причины дисменореи Да / Нет 2 Назначена медикаментозная терапия дисменореи Да / Нет 3 Выполнено хирургическое лечение при неэффективности консервативного лечения или при выявлении органической причины дисменореи Да/Нет "},{"id":"doc_bible","title":"Список литературы","content":"-"},{"id":"doc_a1","title":"Приложение А1. Состав рабочей группы","content":" Адамян Лейла Владимировна - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Заслуженный деятель науки России, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и Репродуктивной медицины Российского Университета Медицины, главный специалист Минздрава России по гинекологии, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов. Андреева Елена Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора - директор Института репродуктивной медицины, зав. отделением эндокринной гинекологии, профессор кафедры эндокринологии ГНЦ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии и Репродуктивной медицины Российского Университета Медицины, президент Международной ассоциация акушеров, гинекологов и эндокринологов, член Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов, РОСГЭМ. Артымук Наталья Владимировна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе, является членом Российского общества акушеров-гинекологов. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Дальневосточном федеральном округе (г. Чита), является членом Российского общества акушеров-гинекологов, президент Забайкальского общества акушеров-гинекологов. Сметник Антонина Александровна - к.м.н., заведующая отделением гинекологической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, президент Российского общества специалистов по гинекологической эндокринологии и менопаузе. Чернуха Галина Евгеньевна - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, президент МОО Ассоциация гинекологов-эндокринологов. Уварова Елена Витальевна - член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующая 2 гинекологическим отделением ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ИПО ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» ( Сеченовский университет) Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист гинеколог детского и юношеского возраста Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хащенко Елена Петровна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник 2 гинекологического отделения ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист гинеколог детского и юношеского возраста МЗ РФ в ЦФО. Ярмолинская Мария Игоревна - профессор РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом гинекологии и эндокринологии репродукции ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О.Отта», профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СЗГМУ имени И. И. Мечникова Минздрава России, является членом Российского общества акушеров-гинекологов. "},{"id":"doc_a2","title":"Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций","content":" Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-акушеры-гинекологи, 2. Врачи-хирурги, 3. Врачи общей практики (семейный врач), 4. Студенты, ординаторы, аспиранты, преподаватели медицинских вузов. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) С Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) Порядок обновления клинических рекомендаций. Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев. "},{"id":"doc_a3","title":"Приложение А3. Справочные материалы","content":" Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых и иных документов: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (с изменениями и дополнениями); Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. N 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline: endometriosis. Human Reproduction Open , Volume 2022, Issue 2, 2022, hoac009, doi:10.1093/hropen/hoac009 Burnett M, Lemyre M. No. 345-primary dysmenorrhea consensus guideline. J Obstet Gynaecol Can 2017;39:585–95. Leyland N., Casper R., Laberge Ph. Et al. Endometriosis: Diagnosis and Management // Clinical Practice Guideline // JOGC. – 2010. – Vol. 32. – № 7. – P. 1–27. ACOG Committee Opinion No. 760 Summary: Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. Obstet Gynecol. 2018;132(6):1517-1518. Серов В. Н., Сухих Г. Т. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология //М: ГЭОТАР-Медиа.-4-е изд.-2023. Москва: Проблемы репродукции. "},{"id":"doc_b","title":"Приложение Б. Алгоритмы действий врача","content":" "},{"id":"doc_v","title":"Приложение В. Информация для пациента","content":" Дисменорея – это циклические боли в области малого таза, которые могут возникать накануне и в дни менструации, сопровождаться широким спектром других симптомов, например, тошнотой, рвотой, диареей, вздутием живота, усталостью. Дисменорея может быть как самостоятельным гинекологическим состоянием, так и симптомом сопутствующего заболевания. В ряде случаев дисменорея может быть крайне выраженная и влиять на Ваше физическое, сексуальное, психологическое и социальное благополучие. Для диагностики дисменореи, как правило, достаточно опроса и сбора анамнеза на приеме у врача. Однако, для исключения возможной причины ее возникновения, необходимо проведение УЗИ органов малого таза, при необходимости – МРТ. Варианты лечения включают обезболивающие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и гормональные препараты. В ряде случаях, при отсутствии купирования боли лекарственными средствами и невозможности выявления причины дисменореи визуальными методами, может быть проведено хирургическое вмешательство. Хирургическое вмешательство наиболее чаще проводится лапароскопическим доступом. "},{"id":"doc_g","title":"Приложение Г1 - Г... Шкалы оценки, вопросники","content":" Приложение Г1 Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ) Название на русском языке: Визуально-аналоговая шкала боли Оригинальное название: Visual analogue scale. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация валидацией): Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974;2:1127–31. Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA. Studies with pain rating scales. Ann Rheum Dis 1978;37:378–81. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки Содержание (шаблон): ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см. Пациенту предлагается сделать на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли. Начальная точка линии обозначает отсутствие боли – 0, затем идет слабая, умеренная, сильная, конечная, невыносимая боли – 10. Расстояние между левым концом линии и сделанной отметкой измеряется в миллиметрах. Ключ (интерпретация): чем больше балл, тем более выражена интенсивность боли. Пояснения: пациента просят оценить выраженность боли в данный момент от 0 (минимальная) до 10 (максимальная). Так как заполнение анкеты ВАШ не требует много времени, оценку можно проводить ежедневно в течение всего курса лечения. Полученные таким образом данные могут явиться ценным отображением обезболивающего эффекта проводимого лечения. Следует так же по возможности вести учет объема анальгезирующей терапии и включать ее анализ в отчетные данные при оценке болевого синдрома. "}]}