G56.0,G62.8,I73.0,M19.2,M54.1,M77.2,T75.2,Z57.7 Воздействие вибрации (Вибрационная болезнь)

{"id":"876_1","name":"T75.2/G62.8/G56.0/M77.2/M19.2/M54.1/Z57.7/I73.0 Воздействие вибрации (Вибрационная болезнь)","content":[{"id":"doc_1","title":"1. Краткая информация","content":" "},{"id":"doc_crat_info_1_1","title":"1.1 Определение заболевания или состояния","content":" Воздействие вибрации (Вибрационная болезнь - ВБ) - хроническое профессиональное заболевание, характеризующееся поражением периферической сосудистой, нервной и скелетно-мышечной систем в зоне воздействия вибрации при длительном воздействии производственной вибрации выше ПДУ [15,16,17,18,19] . Неблагоприятное воздействие производственной вибрации (Ранние признаки воздействия вибрации - РПВВ) - наличие отклонений в состоянии здоровья работника по результатам инструментального обследования при отсутствии клинических признаков болезни при длительном воздействии производственной вибрации выше ПДУ [18,20]. "},{"id":"doc_crat_info_1_2","title":"1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Этиологическим фактором ВБ является производственная вибрация выше ПДУ, которая в зависимости от способа передачи на человека подразделяется на два вида [4,21]: общую вибрацию, передаваемую на тело через опорные поверхности: для стоящего - через ступни ног, для сидящего - через ягодицы, для лежащего человека - через спину и голову; локальную вибрацию, передающуюся через руки, ступни ног сидящего человека и на предплечья, контактирующие с вибрирующими рабочими поверхностями. Источниками локальной вибрации являются ручные механизированные инструменты (с двигателями), органы управления машинами и оборудованием, ручные немеханизированные инструменты (без двигателя), приспособления и обрабатываемые детали или изделия, которые работник удерживает в руках. Источниками общей вибрации в зависимости от категории являются транспортные средства (категория 1), транспортно-технологическое (категория 2) и технологическое оборудование (категории 3а, 3б, 3в). В производственных условиях нередко имеет место одновременное воздействие локальной (местной) и общей вибрации, что ранее в нашей стране рассматривалось как комбинированная вибрация [17, 18]. Нормируемым показателем вибрации на рабочем месте является эквивалентное корректированное виброускорение за рабочую смену, A (8) <9>, м · с -2 (эквивалентный корректированный уровень виброускорения за рабочую смену, L A (8) , дБ). Требования к количественным параметрам предельно допустимых значений и уровней производственной вибрации в зависимости от вида вибрации, направления ее воздействия и категории в России установлены санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами (СанПиН) [21]. На протяжении многих лет в России по результатам обследования различных предприятий отмечается значительный удельный вес рабочих мест, не соответствующих по уровню воздействия вибрации (общей и локальной) СанПиН, с тенденцией к их сокращению в целом по стране в период с 2013 г. по 2022 г. в 2,3 раза [22]. Воздействие вибрации нередко сочетается с другими вредными производственными факторами [19, 23 - 28]: охлаждающим микроклиматом, контактом с химическими веществами нейротропного действия (свинец, ртуть, органические растворители и др.), физическими перегрузками статико-динамического характера с участием мышц верхних конечностей и плечевого пояса (региональные нагрузки) при локальной вибрации, физическими перегрузками общего характера (с участием мышц конечностей и корпуса тела) при воздействии общей вибрации, шумом, аэрозолями преимущественно фиброгенного действия. Из перечисленных факторов пониженная температура воздуха и физические перегрузки сокращают сроки развития ВБ, а также определяют некоторую специфику клинических проявлений заболевания [29 - 34]. Отмечается неодинаковая чувствительность органов и тканей человека к повреждению вибрацией разных частот, что обусловлено явлениями резонанса, при котором возникает резкое возрастание амплитуды колебаний какого-либо тела или его частей при совпадении частоты внешнего периодического воздействия с частотой их собственных колебаний [23,24,27,35]. Наиболее значимым повреждающим воздействием на организм человека обладает вибрация в частотном интервале 35 – 250 Гц [17,18, 23,24,35]. Перенос колебательной энергии вибрации от работающего инструмента/оборудования на тело работающего человека и ее дальнейшее распространение имеет обратно пропорциональную зависимость от частоты: низкочастотная вибрация распространяется по структурам тела на большие расстояния; с увеличением частоты вибрации нарастает её гашение мягкими тканями с уменьшением зоны распространения при одновременном повышении плотности колебательного процесса вибрации вследствие отражения от плотных костных структур, расположенных наиболее близко к области воздействия [23,35-38]. Знание характеристик производственной вибрации необходимо клиницистам для понимания патогенетических механизмов ее влияния на организм человека, особенностей развития клинических проявлений ВБ при экспертизе связи заболевания с профессией, подбора тактики лечения, реабилитации и разработки мер профилактики ВБ. Наиболее важными патогенетическими звеньями формирования и прогрессирования ВБ являются [35, 39 - 62]: раздражение рецепторов кожного покрова дистальных отделов рук, подошвенной поверхности стоп; изменение реактивности адренорецепторов в области воздействия вибрации с развитием рефлекторного сужения сосудов за счет повышения возбудимости a-адренорецепторов, инициирующих вазоконстрикцию, преимущественно как терморегуляторную реакцию, и депрессии или блокады b-адренорецепторов, обеспечивающих вазодилятацию; увеличение экскреции адреналина, норадреналина и их предшественников – дофамина, дигидроксифенилаланина; повышение выработки таких нейрогуморальных вазоконстрикторных факторов, как катехоламины, прессорные простагландины, эндотелин-1, оказывающих вазопрессорные эффекты; снижение синтеза эндотелиального простациклина, оказывающего сосудорасширяющее действие; повреждение нервных окончаний и рецепторов в точке воздействия мощного раздражителя, а в дальнейшем и самих периферических нервных волокон, из которых наиболее чувствительными к воздействию вибрации являются немиелинизированные волокна С–типа (С–типа волокна медленной болевой чувствительности, температурной тепловой и постганглионарные волокна симпатической нервной системы (НС)), а также слабомиелинизированные (A-ϭ–типа волокна температурной холодовой и быстрой болевой чувствительности) и миелинового типа (A-β-типа волокна избирательно вибрационной и тактильной чувствительности); длительная ишемия дистальных отделах конечностей, развивающаяся под воздействием вибрации, способствует развитию дегенерации аксонов с метаболическими нарушениями в нейронах, что может приводить к дистальному распаду аксонов асимметричного характера (степень поражения более выражена в той конечности, которая в большей степени подвергается воздействию вибрации); нарушение кровоснабжения нервных волокон периферических нервов за счет ангиоспазма обуславливает в свою очередь избыточную чувствительность тканей к нейротрансмиттерам и может способствовать дополнительному выделению простагландинов, способствующих вазоконстрикции; нарушается транскапиллярный обмен кислорода с развитием тканевой гипоксии в зоне воздействия вибрации с последующим нарушением окислительных процессов в зоне ишемии в результате развития ангиоспазма самых мелких сосудов – прекапилляров и капилляров; изменяются реологические свойства периферической крови как за счет изменения концентрации плазменного фибриногена, так и морфометрических показателей эритроцитов и состояния их мембран; вибрация вызывает снижение деформируемости мембран эритроцитов, изменение свойственной им сферической формы, что способствует дальнейшему усугублению микроциркуляторных расстройств, в первую очередь, на уровне прекапилляров и капилляров; не исключается прямое повреждающее действие вибрации, значительно превышающей ПДУ, на эндотелиальную выстилку мелких сосудов, о чем свидетельствует выявленное при гистологии изменение всех слоев стенки периферических сосудов в экспериментальных работах по воздействию вибрации; развитие локального асептического воспаления в тканях, подвергающихся механическому воздействию вибрации (экзогенный фактор); нарушение механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах периферических нервов при воздействии вибрации из-за структурно-функциональных преобразований в них приводит к формированию хронического БС смешанного характера (ноцицептивного и нейропатического) с нарастанием нейропатической составляющей по мере прогрессирования ВБ и выраженности БС с присоединением эмоционально-волевых изменений тревожно-депрессивной направленности; длительная травматизация межпозвонковых дисков и костной ткани позвонков поясничного уровня может приводить к возникновению и прогрессированию дегенеративных изменений позвоночника при воздействии низкочастотной общей вибрации, особенно резонансного диапазона; изменяется реактивность вестибулярного аппарата при воздействии общей вибрации за счет механических колебаний, совершаемых в различных плоскостях, в зависимости от положения тела работника (в положении стоя человек более чувствителен к вертикальным колебаниям, лежа – к горизонтальным); изменяется функциональное состояние различных отделов головного мозга за счет сложнорефлекторного влияния вибрации на ЦНС с нарушением регулирующих ее влияний на сосудистый тонус не только на периферии, но и мозговой кровоток в виде неадекватности кровоснабжения центрально-теменной области и снижения величины интенсивности реакций кровотока на фоне снижения общего уровня мозгового кровотока. "},{"id":"doc_crat_info_1_3","title":"1.3 Эпидемиология заболевания или состояния","content":" Достоверных эпидемиологических сведений о заболеваемости ВБ в Российской Федерации и мире не имеется в связи с отсутствием ведения Единого регистра профессиональных заболеваний в нашей стране и за рубежом. Данные о профессиональной заболеваемости в России за период с 2013 года по настоящее время, основанные на сведениях государственных докладов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека РФ (Роспотребнадзор РФ) по регистрации и учету впервые выявленных случаев профессиональных заболеваний позволяют заключить, что в структуре профессиональной патологии от воздействия физических факторов ВБ занимает стабильно второе место последние 10 лет (по данным 2022 года - 42,64%) [22]. Повышенный риск развития ВБ отмечен у работников предприятий по добыче полезных ископаемых, тяжелого, энергетического и транспортного машиностроения, на транспорте, где широко используются механизированные инструменты, оборудование и машины, служащие источниками вибрации [16,18,22,23, 24,26,31]. Наибольшему риску развития ВБ подвержены мужчины, работающие проходчиками, горнорабочими очистного забоя (ГРОЗ), обрубщиками литья, наждачниками, вальщиками леса, заточниками, шлифовщиками, слесарями механо-сборочных работ/слесарями-сборщиками, водителями грузовых машин, машинистами экскаватора, машинистами бульдозера, механизаторами сельского хозяйства, машинистами горных выемочных машин. Среди женщин такому риску наиболее подвержены машинисты крана (крановщики) [22,63 - 66]. ВБ регистрируется впервые чаще в возрастных группах работников старше 50 лет и при стаже работы в контакте с вибрацией свыше 20 лет без достоверных различий в распределении по половому признаку. Продолжается снижение удельного веса пострадавших с исходом в инвалидность как одного из показателей тяжести течения профессионального заболевания и степени утраты профессиональной пригодности вследствие профессионального заболевания ВБ. Впервые в 2022 году основной причиной развития хронической профессиональной патологии, включая ВБ, был определен длительный стаж работы с производственным фактором (46,36%), реже несовершенство технологических процессов (22,03%), конструктивных недостатков средств труда (11,32%) [22]. "},{"id":"doc_crat_info_1_4","title":"1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния","content":" Алгоритм кодирования ВБ в соответствии с МКБ-10 и международным документом МОТ [67,68,69] заключается в указании вначале кода Т75.2, затем дополнительно коды в соответствии клиническим синдромом проявления болезни. T75.2 - Воздействие вибрации (Вибрационная болезнь) G56.0 - Синдром запястного (карпального) канала I73.0 - Синдром Рейно (периферический ангиодистонический синдром) M19.8 - Другой уточненный артроз (лучезапястных, локтевых суставов) G 62.8 - Полинейропатия уточненная М77.2 - Периартериит запястья ( периартроз лучезапястных суставов) М54.1 - Радикулопатия пояснично-крестцовая Z57.7 - Неблагоприятное воздействие производственной вибрации (ранние признаки воздействия вибрации - РПВВ) Примеры формулировки клинического диагноза ВБ и кодирования по МКБ-10: Вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной вибрации, начальные проявления (периферический ангиодистонический синдром с редким с-м Рейно; полинейропатия верхних конечностей с сенсорными нарушениями). Код МКБ-10: Т75.2, I73.0, G62.8. Вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной вибрации, умеренные проявления (полинейропатия верхних конечностей с сенсорными и вегето-трофическими нарушениями; периартроз лучезапястных суставов; артроз локтевых суставов, НФС 1 ст.). Код МКБ-10: Т75.2, G62.8, М77.2, М 19.8. Вибрационная болезнь, связанная с воздействием общей вибрации, начальные проявления (периферический ангиодистонический синдром; полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными нарушениями). Код МКБ-10: Т75.2, I73.0, G62.8. Вибрационная болезнь, связанная с воздействием общей вибрации, умеренные проявления (пояснично-крестцовая радикулопатия). Код МКБ-10: Т75.2, М 54.1. При проведении ПМО в случае отсутствия четкой клиники ВБ при наличии оснований указываются признаки неблагоприятного воздействия производственной вибрации - РПВВ и кодМКБ-10:Z57.7. "},{"id":"doc_crat_info_1_5","title":"1.5 Классификация заболевания или состояния","content":" Общепризнанной классификации ВБ в мире и России не имеется. Ранее в нашей стране применялись различные варианты классификации вибрационной болезни всегда с учетом способа передачи вибрации [17, 19, 23,72-76]. В «Перечне профессиональных заболеваний», предложенным МОТ, указаны заболевания, связанные с воздействием вибрации, без подразделения их возникновения от способа передачи вибрации (локальной, общей или их сочетание), но отсутствует термин «Вибрационная болезнь» [68,312]. Вместе с тем в зарубежной практической медицине широко пользуются терминами: 1) hand-arm vibration (HAV), т.е. вибрация, воздействующая на кисти и руки, к проявлениям которой относят «синдром белых пальцев, вызванных вибрацией» (vibration induced white fingers - VWF), покалывание и/или онемение пальцев, скелетно-мышечные нарушения верхних конечностей, симптоматику синдрома карпального канала (carpal tunnel syndrome - CTS), нейросенсорные нарушения [17,77-99]; 2) whole body vibration syndrome (WBV), т.е. синдром воздействия общей вибрации, к проявлениям которой относят клинические проявления ее воздействия на пояснично-крестцовый отдел позвоночника [100 - 122]. В нашей стране термин «Вибрационная болезнь» (ВБ) с 1961 года прочно вошел в отечественную клиническую практику, показав обоснованность и удобство его для применения. В 2019 году опубликован международный консенсус критериев и стадий синдрома HAV [76]. В нем помимо нейросенсорных нарушений предложены критерии феномена Рейно от локальной вибрации, не соответствующие в полной мере консенсусу по международным критериям феномена Рейно (ФР) от 2014 года [14], в том числе вторичного ФР от воздействия локальной вибрации, которые давно применяются в отечественной клинической практике [16, 20, 23,71,130-136]. В нашей стране согласно п. 2.6 «Заболевания, связанные с воздействием производственной вибрации», действующего «Перечня профессиональных заболеваний» [69], и многолетней клинической практики выделяют три варианта клинических проявлений ВБ в зависимости от способа передачи вибрации: 2.6.1 Вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной вибрации (проявления: полинейропатия верхних конечностей, в том числе с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями, периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей (в том числе синдром Рейно), синдром карпального канала (компрессионная нейропатия срединного нерва), миофиброз предплечий, периартрозы лучезапястных суставов, артрозы лучезапястных и локтевых суставов); 2.6.2 Вибрационная болезнь, связанная с воздействием общей вибрации (проявления: периферический ангиодистонический синдром (в том числе синдром Рейно), полинейропатия верхних и нижних конечностей, в том числе с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями, радикулопатия пояснично-крестцового уровня); 2.6.3 Вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной и общей вибрации (проявления: см. указанные в подпунктах 2.6.1 и 2.6.2). Исходя из реальной клинической практики в нашей стране в настоящее время при оценке степени выраженности клинических проявлений заболевания выделяют следующие степени ВБ (обсуждено 28.09.2017 на VI Всероссийском съезде врачей-профпатологов) [130,132,134]: 0 (нулевая) степень - доклинические проявления ВБ (РПВВ); 1 (первая) степень – начальные проявления ВБ; 2 (вторая) степень – умеренные проявления ВБ. Выделение трех степеней выраженности ВБ основано на наличии поражения основных систем-мишеней (периферическая сосудистая система, ПНС, скелетно-мышечная система и др.) и клинической практике. Введение доклинических проявлений ВБ (нулевая степень) определяется необходимостью приведения документа в соответствие с международной практикой [76] и своевременного проведения профилактических мероприятий. Отсутствие 3 (третьей) степени (выраженные проявления ВБ) определяется невозможностью ее развития в нашей стране ввиду законодательно определяемых мер профилактики формирования и прогрессирования тяжелых форм ВБ [3,137,138]. Клиническими синдромами Вибрационной болезни, связанной с воздействием локальной вибрации, 1 степени являются: периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с редким синдромом Рейно; синдром запястного (карпального) канала (компрессионная нейропатия срединного нерва); полинейропатия верхних конечностей с сенсорными нарушениями. Клиническими синдромами Вибрационной болезни, связанной с воздействием локальной вибрации , 2 степени являются: периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с частым синдромом Рейно; полинейропатия верхних конечностей с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями; миофиброз предплечий; периартрозы лучезапястных суставов, артрозы лучезапястных и локтевых суставов. Клиническими синдромами Вибрационной болезни, связанной с воздействием общей вибрации , 1 степени являются: периферический ангиодистонический синдром верхних и нижних конечностей; полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными нарушениями. Клиническими синдромами Вибрационной болезни, связанной с воздействием общей вибрации , 2 степени являются: периферический ангиодистонический синдром верхних и нижних конечностей, в том числе с синдромом Рейно верхних конечностей; полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями; радикулопатия пояснично-крестцового уровня. Вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной и общей вибрации , 1 степени протекает в виде следующих клинических синдромов: периферический ангиодистонический синдром верхних и нижних конечностей, в том числе с редким синдромом Рейно верхних конечностей; полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными нарушениями; Вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной и общей вибрации , 2 степени протекает в виде следующих клинических синдромов: периферический ангиодистонический синдром верхних и нижних конечностей, в том числе с частым синдромом Рейно верхних конечностей; полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями; периартрозы лучезапястных суставов, артрозы лучезапястных и локтевых суставов; радикулопатия пояснично-крестцового уровня. У длительно работающих в контакте с вибрацией выше ПДУ могут наблюдаться отдельные патологические изменения, патогномоничные воздействию вибрации, без формирования четко очерченного клинического синдрома, что недостаточно для установления клинического диагноза ВБ [20,134,135]. Такое обращение за медицинской помощью (ПМО, самостоятельное обращение в медицинскую организацию) в соответствии с классом XXI МКБ-10 рекомендуется расценивать как «Ранние признаки воздействия вибрации (РПВВ)» (соответствует в МКБ-10 кодировке «Неблагоприятное воздействие производственной вибрации») с целью последующего динамического наблюдения работника в группе риска с проведением лечебно-профилактических мероприятий. "},{"id":"doc_crat_info_1_6","title":"1.6 Клиническая картина заболевания или состояния","content":" Вибрационная болезнь отличается хроническим длительным доброкачественным течением с постепенным нарастанием клинических синдромов, характеризующихся сосудистыми, невритическими (чувствительными) и вегетативно-трофическими нарушениями, изменениями опорно-двигательного аппарата в месте контакта с вибрацией. В настоящее время ВБ, связанная с воздействием локальной вибрации, (ВБлок) протекает в виде следующих основных клинических синдромов: ангиодистонический синдром (ПАС) верхних конечностей; синдром запястного канала (СЗК); синдром полинейропатии верхних конечностей с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями. Периферический ангиодистонический синдром (ПАС) верхних конечностей (в/к) развивается при длительном воздействии локальной вибрации различных частот. Клиническая картина характеризуется [1,14,18,20,23,71,130-133,136,139-149]: жалобами на зябкость, потливость, парестезии в кистях; жалобами на непостоянные нерезкие ноющие болями в кистях, возникающие в состоянии покоя; отсутствием нарушений чувствительности; гипотермией пальцев рук (≤27.0 0 С) и термоасимметрией сторон (более 1 0 С); цианозом и мраморностью кистей; гипергидрозом ладоней (не облигатный симптом); пастозностью пальцев и тыла кистей (не облигатный симптом); положительным симптом «белого пятна» и пробы Боголепова; изменениями на РВГ в/к: нерезкое снижение пульсового кровенаполнения и повышение тонуса артериол пальцев и кистей; замедлением времени восстановления температуры кожи пальцев рук до исходных величин по данным ХП (не облигатный признак). Клиническим вариантом ПАС в/к является синдром (феномен) Рейно пароксизмального течения (синонимы: синдром «белых пальцев», синдром «мертвых пальцев», акроангиоспазмы пальцев рук, «вибротравматический белый палец») в виде приступов побледнения (побеления) кожных покровов пальцев рук, начинающееся с дистальных фаланг и имеющее четкую границу. Синдром Рейно развивается чаще при провокации. Характерен для воздействия локальной вибрации высоких и средних частот. Синдром Рейно при ВБлок 1 степени: приступы побледнения (побеления) кожных покровов пальцев рук развиваются редко (несколько раз в год) при наличии провоцирующего фактора - местном охлаждении рук или общем озноблении организма, чаще в холодное время года; белеют только концевые фаланги отдельных пальцев той руки, которая в большей степени подвергается воздействию локальной вибрации; длительность приступа не превышает нескольких минут (max 5-10 минут); болевая реакция не характерна для кратковременного акроангиоспазма. Синдром Рейно при ВБ лок 2 степени : приступы побледнения (побеления) кожных покровов пальцев рук учащаются (несколько раз в месяц, редко ежедневно), развиваются не только при местном охлаждении рук или общем озноблении организма, но и спонтанно; площадь побеления пальца/ев увеличивается (концевые и средние фаланги, либо палец целиком); длительность акроангиоспазма увеличивается до 20 минут и более; болевая реакция в пальцах возможна при длительном приступе акроангиоспазма. Заканчивается приступ самостоятельным восстановлением окраски кожных покровов пальцев рук. Вне приступа синдрома Рейно (акроангиоспазма) клиническая картина не отличается от проявлений ПАС в/к, не сопровождающегося этими приступами [1,14,20,71,130-133,136,139-149]. Синдром запястного канала (СЗК) (синонимы: синдром карпального канала; мононейропатия срединного нерва, компрессионная или туннельная нейропатия срединного нерва на уровне запястья, нейропатия Шульце-Путмена) , являясь многофакторным синдромом, может развиваться при длительном воздействии (отдачи) локальной вибрации различных частот на область запястья при удержании детали или виброинструмента рукой/руками [84,88,90-92,95,97,98]. Клиническая картина СЗК при формировании ВБ определяется повреждением локально срединного нерва на уровне запястья [84,88,90-92,95,97,98,150-155] и характеризуется: онемением и парестезиями в области 1-3 пальцев и ладони кисти (зона иннервации срединного нерва на кисти) в руке, удерживающей виброинструмент/деталь, возникающими в состоянии покоя; усилением онемения и парестезий в области 1-3 пальцев и ладони кисти в ночное и утреннее время, при поднятии руки/рук вверх; ослаблением онемения и парестезий в области 1-3 пальцев и ладони кисти при опускании вниз руки/рук, активных движениях; возникновением болей, преимущественно нейропатического характера, в области 1-3 пальцев и ладони кисти; гипалгезией 1-3 пальцев и медиальной зоны кисти (ладони); положительными симптомами Тинеля и Фалена. Развивается на раннем этапе проявления ВБ и может носить односторонний характер. При прогрессировании СЗК может приводить к снижению трудоспособности, чаще всего из-за нарастания болевого синдрома, преимущественно нейропатического характера. Двигательные нарушения в виде пареза 1-3 пальцев кисти и гипотрофии/атрофии мышц возвышения большого пальца при ВБлок, как правило, не наблюдаются. По мере прогрессирования ВБлок поражение срединного нерва имеет более протяженный характер и входит в структуру синдрома ПНП верхних конечностей, для которого характерно поражение дистальных отделов всех периферических нервов в/к. Основным проявлением ВБ, связанной с воздействием локальной вибрации, является синдром полинейропатии верхних конечностей с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями [16-20,23,25,26,29-31,64,65,71,72,75,76,82,83,156-175]. Клиническая картина характеризуется: ноющими, мозжащими болями в кистях и предплечьях, чаще в покое; онемением и парестезиями в кистях и предплечьях в состоянии покоя; нарушениями чувствительности, особенно болевой и вибрационной, в дистальных отделах верхних конечностей по полиневритическому типу; гипотермией кистей; мраморностью, цианозом кистей, при прогрессировании и предплечий; гипергидрозом ладоней (не облигатный симптом), реже - гиперкератозом ладоней (не облигатный симптом). Клиническая картина Миофиброза предплечий характеризуется [16,18,20,23,31,71,88,133,164,182-184]: чувством тяжести и усталости в руках; болями в мышцах предплечий; приступами судорог тонического характера в мышцах кистей и предплечий в период работы с виброинструментом; болезненностью, напряжением мышц предплечий при пальпации; повышенной механической возбудимостью (положительный «симптом клавиш») мышц предплечий; потерей эластичности и упругости мышц (рыхлые, дряблые) при прогрессировании болезни; снижением силы в дистальных отделах рук (в первую очередь, снижение выносливости к статическому усилию). Клиническая картина Периартроза лучезапястных суставов, артрозов лучезапястных и локтевых суставов при прогрессировании заболевания характеризуется [16,18,20,23,31,71,162,185,186]: болями в лучезапястных, реже локтевых суставах - при работе с локальной вибрацией; появлением болевых ощущений при движении в указанных суставах; ограничением объема движений и «хрустом» при движениях в указанных суставах; болезненностью при пальпации околосуставных мягких тканей суставов. Нарушения скелетно-мышечной системы, как проявления ВБлок, развиваются постепенно при отсутствии острого начала и только в период трудовой деятельности с локальной вибрацией. Они отличаются локальностью поражения сустава (-ов), которая должна соответствовать направленности воздействия вибрации, что необходимо учитывать при оценке клинических проявлений ВБ. Обсуждается роль статико-динамических физических перегрузок, часто сочетающихся с воздействием локальной вибрацией, в генезе патологии скелетно-мышечной системы ВБлок, однако единой точки зрения к настоящему времени нет [16,19,23,30,31]. В настоящее время ВБ, связанная с воздействием общей вибрации, (ВБ общ) протекает в виде следующих основных клинических синдромов: периферический ангиодистонический синдром верхних и нижних конечностей, в том числе с синдромом Рейно; полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями; радикулопатия пояснично-крестцового уровня [18,23,70,123-128]. Периферический ангиодистонический синдром верхних и нижних конечностей (ПАС в/к и н/к) развивается при длительном воздействии общей вибрации, преимущественно высоких частот, на раннем этапе развития ВБобщ. Клиническая картина характеризуется [18,23,70,123-128]: жалобами на зябкость (чувствительность к холоду) кистей и стоп, жалобами на потливость стоп и кистей (не облигатный признак); жалобами на парестезии и нерезкие ноющие боли в стопах и кистях, возникающие в состоянии покоя; отсутствием нарушений чувствительности; гипотермией пальцев кистей и стоп; термоасимметрией сторон (более 1 0 С) (не облигатный симптом); изменением окраски дистальных отделов конечностей в виде мраморности и цианоза стоп и кистей; гипергидрозом стоп и ладоней (не облигатный симптом); пастозностью тыла стоп и кистей (не облигатный симптом); положительными симптомами «белого пятна» и пробы Боголепова; нерезким снижением интенсивности пульсового кровенаполнения, разнонаправленными изменениями тонуса от повышения тонуса артериол пальцев конечностей до понижения тонуса вен, преимущественно нижних конечностей (по данным РВГ в/к и н/к); замедлением времени (более 30 минут) восстановления температуры кожи пальцев рук до исходных величин по данным ХП (не облигатный признак) [16,18,70]. Клинический вариант ПАС с синдромом Рейно в/к пароксизмального течения развивается редко и только при сочетанном воздействии выше ПДУ общей транспортной вибрации и локальной вибрации высоких и средних частот на органах управления машинами и механизмами за счет аддитивного эффекта. Клиническая симптоматика феномена Рейно идентична описанному при ВБ, связанной с локальной вибрацией. Полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными нарушениями - наиболее частый клинический синдром ВБ, связанной с воздействием общей вибрации, по данным отечественных исследований [16,18,70,123-128]. Клинические проявления характеризуются:болями ноющего характера в верхних и нижних конечностях, нередко локализующиеся в области суставов; онемением и парестезиями дистальных отделов верхних и нижних конечностей; нарушениями чувствительности: гипалгезия по полиневритическому типу в дистальных отделах конечностей; нарушением вибрационной чувствительности с характерным развитием вначале гиперестезии, а затем снижением вибрационной чувствительности; мраморностью дистальных отделов конечностей; гипергидрозом кистей и стоп (не облигатный симптом); гипотермией кистей и стоп (только при прогрессировании ВБобщ). При одновременном воздействии общей и локальной вибрации выше ПДУ возможно развитие приступов побеления пальцев рук (синдрома Рейно) на фоне уже имеющихся полиневритических расстройств. Формирование этого синдрома наблюдается в таких профессиональных группах, как машинисты промышленных бульдозеров, механизаторы сельского хозяйства и других [70,123,126]. При длительном воздействии общей вибрации (преимущественно транспортной, реже транспортно-технологической) возможно развитие радикулопатии пояснично-крестцового уровня (ПКР) . Во многих странах мира развитие дорсопатии с болями в нижней части спины (БНЧС) и ПКР рассматривают как единственное неблагоприятное проявление воздействия общей вибрации на организм работника с развитием дегенеративных изменений позвоночника, верифицированных при спондилографии, КТ и МРТ [26,100-112,187-195]. Зависимости стороны поражения от уровня общей вибрации не установлено. Определена экспозиционная зависимость сроков развития дорсопатии ПКР в зависимости от уровня общей вибрации [26,102,109,112,113,118,195]. Хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия , как проявление ВБ общ, характеризуется постепенным развитием БНЧС и возникновением первого эпизода люмбаго или люмбоишиалгии в период работы с ОВ выше ПДУ и в последующем: рецидивирующим БС в пояснично-крестцовом отделе позвоночника как при воздействии общей вибрации, так и в покое; ограничением объема движений в пояснице; положительными симптомами натяжения (Ласега, Вассермана и др.); напряжением (дефансом) мышц пояснично-крестцовой (ПК) области; болезненностью при пальпации мышц и паравертебральных ПК точек; нарушением кинематики позвоночника с формированием кифоза и сколиоза, усилением физиологического лордоза ПК уровня; снижением/выпадением сухожильного рефлекса в соответствии с пораженным корешком (L4, L5, S1); нарушением чувствительности в зоне пораженного корешка (L4, L5, S1); гипотонией/гипотрофией мышц в соответствии с пораженным корешком (L4, L5, S1); снижением силы в группе мышц н/к в соответствии с пораженным корешком (L4, L5, S1). Наиболее часто страдают корешки L4, L5, S1, что определяет особенности клинической симптоматики ПКР. Интенсивность БС может варьировать от сильной до слабой в зависимости от стадии процесса (обострение, субремиссия или неполная ремиссия, ремиссия) [16,18,123,125]. Процесс чаще носит односторонний характер, хотя возможно развитие и двусторонней симптоматики. Клиническая картина ВБ, связанной с воздействием локальной и общей вибрации, включает в себя сочетание всех вышеуказанных синдромов, характерных для повреждающего действия указанных видов вибрации [16,18,23,196]. Ранние признаки воздействия вибрации (РПВВ) характеризуются [18,20,134,135]: отсутствием жалоб на состояние здоровья; отсутствием нарушений в здоровье при физикальном врачебном осмотре; повышением порогов вибрационной чувствительности при паллестезиометрии; гипотермией пальцев кистей рук/стоп (не облигатный признак); изменениями капилляров ногтевого ложа пальцев руки (по данным капилляроскопии); изменениями при РВГ в/к и/или н/к (не облигатный признак). "},{"id":"doc_diag_2","title":"2. Диагностика","content":" Диагноз Вибрационной болезни ставится на основании характерных жалоб, анамнеза, данных физикального и инструментального обследования, анализа трудовой деятельности и санитарно-гигиенических условий труда. "},{"id":"doc_diag_2_1","title":"2.1 Жалобы и анамнез","content":" Рекомендуется с целью оценки степени выраженности Вибрационной болезни при периферическом ангиодистоническом синдроме, в том числе с синдромом Рейно оценить жалобы на [14,16,18,20,23,38,44,64-65,70,71,75,76]: - на ощущение зябкости кистей (для ВБлок) и/или стоп (для ВБ общ), - повышенную чувствительность к воздействию холода кистей (для ВБлок) и/или стоп (для ВБобщ), - повышенную потливость ладоней и/или стоп, - приступы побеления дистальных фаланг пальцев рук (для ВБлок, ВБлок и общ) (во время контакта с вибрацией, при общем охлаждении организма, при мытье рук холодной водой, спонтанно) и их частоту (редко, периодически, часто). Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется с целью оценки степени выраженности заболевания при синдроме запястного (карпального) канала оценить жалобы на [84,88,90-92,95,97,98,150-155, 163]: - онемение и/или покалывание) в I - III пальцах, медиальной части IV пальца руки/рук, длительностью не менее 1 месяца, - боль в запястье, кисти и I - III пальцах руки/рук (при удержании виброинструмента/детали двумя руками при работе, - нарушение мелкой моторики пальцев рук и кисти: при захватывании мелких деталей/предметов при работе, переключении органов управления виброинструмента/оборудования, затруднения в быту (при застегивании пуговиц и другое). Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4). Рекомендуется с целью оценки степени выраженности заболевания при синдроме полинейропатии верхних конечностей (при ВБлок) оценить жалобы на [16-20,23,25,26,29-31,64,65,71,72,75,76,82,83,156-175]: - онемение и парестезии дистальных отделов верхних конечностей, - боль в кистях и предплечьях, - судорожное сведение пальцев рук, особенно в период работы, - ощущение слабости в кистях. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4). Рекомендуется пациентам при наличии болевого синдрома оценка выраженности болевого синдрома с использованием Шкалы оценки интенсивности боли ( визуальной аналоговой шкалы ВАШ и других) и опросника нейропатической боли DN4 (Приложения Г1, Г2) в целях выбора тактики диагностики и лечения пациента [305,306,307]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется с целью оценки степени выраженности заболевания при синдроме полинейропатии верхних и нижних конечностей (ВБобщ) оценить жалобы на [16-20,23,25,26,29-31,64,65,71,72,75,76,82,83,156-175]: - онемение и парестезии дистальных отделов нижних конечностей, затем и верхних конечностей, - боль в дистальных отделах нижних конечностей, затем и верхних конечностей, Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий : для оценки выраженности болевого синдрома целесообразно использовать Шкалы оценки интенсивности боли (визуальной аналоговой шкалы ВАШ и других) и опросника нейропатической боли DN4 (Приложения Г1, Г2) [305,306,307]. Рекомендуется с целью оценки степени выраженности заболевания при периартрозе лучезапястных суставов, артрозе лучезапястных и локтевых суставов (при ВБлок) оценить жалобы на [16-20,23,25,26,29-31,64,65,71,72,75,76,82,83,156-175]: - боли в лучезапястных, реже локтевых суставах в период работы в контакте с локальной вибрацией; - появление болевых ощущений при движении в лучезапястных и/или локтевых суставах в период работы в контакте с локальной вибрацией. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии : для оценки выраженности болевого синдрома целесообразно использовать Шкалы оценки интенсивности боли ( визуальной аналоговой шкалы ВАШ и других) и опросника нейропатической боли DN4 (Приложения Г1, Г2) [305,306,307]. Рекомендуется с целью оценки степени выраженности заболевания при формировании хронической пояснично-крестцовой радикулопатии оценить жалобы на [26,100-112,187-195]: - затруднения при обслуживании себя в быту, при ходьбе из-за болей в нижней части спины; - затруднения при выполнении рабочих операций из-за болей в нижней части спины, - возникновение первого эпизода люмбаго или люмбоишиалгии в период работы с ОВ выше ПДУ, - рецидивы люмбаго или люмбоишиалгии в пояснично-крестцовом отделе позвоночника при продолжении работы с воздействием общей вибрации выше ПДУ. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарии : для оценки выраженности болевого синдрома целесообразно использовать Шкалы оценки интенсивности боли ( визуальной аналоговой шкалы ВАШ и других) и опросника нейропатической боли DN4 (Приложения Г1, Г2) [305, 306]. Рекомендуется пациентам с болью в поясничной области для оценки влияния боли в поясничной области на нарушение жизнедеятельности рекомендовано использование Вопросник Роланда-Морриса (Приложение Г4) [256-257]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3). Рекомендуется с целью сбора анамнестических данных при всех указанных синдромах расспросить пациента о [14,16,18,20,23,38,44,64-66,70,71,75,76]: - характере и условиях его трудовой деятельности (контакт с производственной вибрацией и другими вредными производственными факторами – тяжесть трудового процесса, охлаждающий микроклимат), - наличии в анамнезе каких-либо заболеваний, травм, отморожений, которые были у пациента; - бытовых нагрузках (использование виброинструмента, пользование личным автотранспортом), - занятиях так называемыми «силовыми» видами спорта в свободное от работы время. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : необходимо уточнять факт соответствия начала заболевания с периодом работы в контакте с вибрацией выше ПДУ, стаж работы в контакте с вибрацией к началу заболевания (как правило, не менее 10 лет), характер течения заболевания (отсутствие острого начала), и наличие клинических признаков заболевания на момент обследования. Необходимо исключить другие факторы, которые могли стать причиной симптомов заболевания. С целью проведения дифференциальной диагностики детально собирать данные о других заболеваниях и нарушениях в состоянии здоровья, которые могут иметь сходные клинические симптомы/синдромы и имитировать проявления ВБ. Рекомендуется проводить анализ медицинской документации, необходимой для установления факта Вибрационной болезни как профессионального заболевания [14,15,16,18,20,23,38,44,64-65,70,71,75,76,276,277,278]: - установлении факта обращаемости пациента в медицинскую организацию по месту работы и/или жительства/регистрации за медицинской помощью с симптомами/синдромами, характерными для ВБ, в период работы в контакте с вибрацией выше ПДУ (подлинники медицинских карт пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (при наличии), или выписки из медицинских карт пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях по обращаемости за медицинской помощью); - установление факта обращаемости за медицинской помощью с симптомами/синдромами, характерными для ВБ, при оказании медицинской помощи в стационарных условиях в период работы в контакте с вибрацией выше ПДУ ( выписки из медицинской карты стационарного больного ( при наличии); - предъявление жалоб и выявление отклонений состоянии здоровья, типичных для ВБ, при прохождении обязательных медицинских осмотров работников, работающих во вредных условиях труда (результаты предварительного медицинского осмотра при поступлении на работу с вибрацией и периодических медицинских осмотров - ПМО в период работы с вибрацией); - установление факта работы в профессиях, связанных с воздействием производственной вибрации, и его продолжительности ( сведения о трудовой деятельности согласно копии трудовой книжки, в том числе в электронном виде, трудовых договоров ); - установление факта работы в условиях воздействия вибрации локальной и/или общей выше ПДУ (СГХ УТ работника при подозрении на Вибрационную болезнь; протоколы измерения локальной и общей вибрации на рабочем месте по результатам аттестации рабочих мест и СОУТ за весь период работы в условиях воздействия вибрации). Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : факт установления профессионального заболевания в нашей стране регламентируется нормативными правовыми документами. Решение вопроса экспертизы связи заболевания с профессией проводится в специализированном медицинском учреждении - Центре профессиональной патологии (ЦПП), оформляется медицинское заключение по установленной форме, проводится расследование случая профессионального заболевания с оформлением Акта о случае профессионального заболевания в соответствии с нормативными правовыми документами [15,276,277,278]. "},{"id":"doc_diag_2_2","title":"2.2 Физикальное обследование","content":" Рекомендуется с целью объективизации жалоб у пациентов с периферическим ангиодистоническим синдромом, в том числе с синдромом Рейно проводить [16, 18, 20, 23, 31,76,86,99,110,136,245]: - оценку визуально изменения окраски кожных покровов дистальных отделов рук/ рук и ног (мраморность, цианоз, мраморно-цианотичный окрас), - оценку визуально состояния кожных покровов дистальных отделов рук/ рук и ног (пастозность пальцев и тыла кистей/стоп) (не облигатный признак), - оценку влажности (гипергидроз) ладоней кистей/подошв стоп (не облигатный признак), - оценку тактильно температуры кожных покровов дистальных отделов верхних и/или нижних конечностей (прохладные, резко холодные), - пробы (симптом «белого пятна» и проба Боголепова - положительные), Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется с целью объективизации жалоб у пациентов с синдромом запястного канала проводить [152]: - оценку кожных покровов кисти: отек пальцев и кисти, трофические изменения кожи и ногтей, синдром Рейно. - оценку мышц кисти: наличие/отсутствие атрофий: длинный сгибатель большого пальца (M. flexor pollicis longus), короткая мышца, отводящая большой палец кисти (M. abductor pollicis brevis), мышца, его противопоставляющая (M. opponens pollicis), - оценку всех видов чувствительности (болевая, температурная, вибрационная, дискриминационная) в I - III пальцах, - оценку мышечной силы (длинный сгибатель большого пальца (M. flexor pollicis longus), короткая мышца, отводящая большой палец кисти (M. abductor pollicis brevis), и мышца, его противопоставляющая (M. opponens pollicis), - проводить оппозиционную пробу (пациент соединяет большой палец и мизинец - при выраженной слабости мышцы, отводящей большой палец кисти (M. abductor pollicis brevis на более поздней стадии заболевания) смыкание пальцев затруднено или врачу (исследователю) удается легко разъединить сомкнутые пальцы пациента. - проводить провокационные тесты (тесты Тинеля, Фаллена, Гиллета и другие), позволяющие заподозрить компрессию срединного нерва [152,318-321]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательства - 5). Рекомендуется с целью объективизации жалоб у пациентов с синдромом полинейропатии верхних конечностей с сенсорными нарушениями проводить физикальное неврологическое обследование [9,13,16,18,20,23,86,110]: - оценку сухожильных и периостальных рефлексов с верхних и нижних конечностей (живые, равные; отсутствие патологических рефлексов), - оценку всех видов чувствительности верхних и нижних конечностей (снижение болевой и вибрационной чувствительности дистальных отделов только в/к, затем нарушение температурной чувствительности в/к, отсутствие нарушений дискриминационной чувствительности), - оценку мышечной силы верхних и нижних конечностей (сохранена, отсутствие атрофий и гипотрофий), - оценку трофических изменений кожи и ногтей кистей и стоп (пастозность кистей, стопы норма). Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательства - 5). Рекомендуется с целью объективизации жалоб у пациентов с синдромом полинейропатии верхних и нижних конечностей с сенсорными нарушениями проводить физикальное неврологическое обследование [9,13,16,18,20,23,86,110]: - оценку сухожильных и периостальных рефлексов с верхних и нижних конечностей (живые, равные; отсутствие патологических рефлексов); - оценку всех видов чувствительности верхних и нижних конечностей (болевая, вибрационная, температурная, дискриминационная) (снижение болевой и вибрационной чувствительности дистальных отделов вначале н/к, затем н/к и в/к, затем нарушение температурной чувствительности в/к, отсутствие нарушений дискриминационной чувствительности); - оценку мышечной силы верхних и нижних конечностей (сохранена, отсутствие атрофий и гипотрофий), - оценку трофических изменений кожи и ногтей кистей и стоп (пастозность пальцев и тыла кистей и стоп). Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательства - 5). Комментарии : Доказательством полиневритических нарушений вибрационной этиологии служат сохранность сухожильно-периостальных рефлексов, сохранность мышечной силы, отсутствие нарушения трофики и тонуса мышц, болевая гипестезия (гипалгезия) в зоне иннервации всех периферических нервов дистальных отделов только верхних конечностей (при воздействии локальной вибрации) и гипалгезия в зоне иннервации всех периферических нервов дистальных отделов нижних конечностей или верхних и нижних конечностей (при воздействии общей вибрации), вибрационная гипестезия как ведущий патогномоничный признак ВБ (облигатный признак); температурная и тактильная гипестезия при прогрессировании ВБ. Для полинейропатии вибрационного генеза не характерны симптомы гиперпатии, гиперальгезии, аллодинии и полиэстезии. Для оценки мышечной силы при вибрационной болезни используют измерение силы мышц кисти (A02.02.003) (нормативы для мужчин 40 кг, для женщин 30 кг). При измерении силы мышц кисти может отмечаться незначительное снижение силы в кистях. По шкале британского комитета медицинских исследований по оценке Силы мышц в баллах сохранена (5 баллов) (см. Приложение Г3) [246-247]. Рекомендуется с целью объективизации жалоб у пациентов с периартрозом и артрозом лучезапястных и/или локтевых суставов (при ВБлок) обратить внимание на [16,18,20,23,186,198,199]: - наличие боли и ограничение объема при движениях в лучезапястных суставах верхних конечностей, - наличие боли и ограничение объема при движениях в локтевых суставах верхних конечностей, - болезненность при пальпации околосуставных мягких тканей, мест проекции прикрепления мышц. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : при пальпации лучезапястных и/или локтевых суставов отмечается болезненность при пальпации области указанных суставов, болезненность при движении в них и ограничение объема движений в суставах из-за боли. Рекомендуется проведение рентгенографии указанных суставов. Рекомендуется для объективизации жалоб на боли в предплечьях у пациента миофиброзом предплечий , работающего в контакте с локальной вибрацией, оценить наличие [16,18,20,23,94,106,198,199]: - изменений в мягких тканях мышц предплечий (супинаторная группа) верхних конечностей в виде тяжистости, напряжения мышечных волокон при пальпации; - повышенной механической возбудимости мышц предплечий – симптом «клавиш». Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется для объективизации жалоб на БНЧС и пояснично-крестцовой радикулопатии (ПКР) при исследовании неврологического статуса пациента, работающего в контакте с общей вибрацией, обращать внимание на состояние нервной системы, обусловленной патологией позвоночника, в первую очередь пояснично-крестцовой области, периферической нервной системы нижних конечностей [100 – 126, 128-129, 290]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется всем пациентам для выявления чувствительных нарушений: оценка болевой, температурной, вибрационной и дискриминационной видов чувствительности в зоне корешков L5-S1, L4-L5. [16,18,20,23] Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется у всех пациентов с ПКР с целью подтверждения компрессии корешков L5-S1, L4-L5 выявлять положительные симптомы натяжения (Ласега, Вассермана) [16,18,20,23]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется у всех пациентов с ПКР оценивать коленные и ахилловы сухожильные рефлексы с целью выявления снижения или отсутствия рефлекса на стороне поражения [16,18,20,23]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : при наличии и прогрессировании компрессии спино-мозговых корешков при воздействии общей вибрации могут наблюдаться изменения физиологического поясничного лордоза (чаще его сглаженность), формирование сколиоза (гомо- или гетеролатерального), ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника при наклоне туловища вперед и в стороны, положительный симптом Ласега, реже Вассермана (Вассермана-Мацкевича), дефанс мышц спины и болезненность при пальпации паравертебральных точек пояснично-крестцового уровня, гипотония/гипотрофия мышц голени/бедра; снижение силы в разгибателе 1 пальца стопы, мышцах голени и бедра; нарушение чувствительности в зоне корешка, снижение/выпадение ахиллова или коленного сухожильного рефлекса в соответствии с пораженным корешком [290]. "},{"id":"doc_diag_2_3","title":"2.3 Лабораторные исследования","content":" Специфических методов лабораторной диагностики ВБ в настоящее время не имеется. Объем исследований вариативен и зависит от предполагаемого этиологического фактора. Рекомендуется всем пациентам с РПВВ и ВБ проводить стандартное лабораторное обследование: общий (клинический) анализ крови развернутый (ОАК) (B03.016.003), общий (клинический) анализ мочи (ОАМ) (B03.016.006), анализ крови биохимический общетерапевтический (B03.016.004), анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (B03.016.005) для исключения возможной активности сопутствующей соматической патологии [16,18,20,43,44,46,47,136]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : лабораторные доказательства (показатели общего (клинического) анализа крови развернутого, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, определение альбумин/глобулинового соотношения в крови, определение соотношения белковых фракций, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня липопротеинов в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, глюкозы в сыворотке крови, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ), определение активности креатинкиназы в крови (КФК)) самостоятельной диагностической ценности для постановки диагноза ВБ не имеют и необходимы для оценки общего состояния пациента и проведения дифференциального диагноза. В процессе развития патологических расстройств при ВБ имеет место локальное асептическое воспаление в тканях, подвергающихся воздействию вибрации, в связи с чем могут выявляться сдвиги в сторону повышения в пределах референтных значений в уровнях неспецифических факторов воспаления (СОЭ, С-реактивный белок и т.п.), микро- и макроэлементного состава, а также иммунологических и гормональных показателей. "},{"id":"doc_diag_2_4","title":"2.4 Инструментальные исследования","content":" Периферический ангиодистонический синдром, в том числе с синдромом Рейно Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБ с целью оценки состояния периферического кровообращения проведение капилляроскопии (A03.13.002) ногтевого ложа пальцев кистей [1,14,16,18,20,23,70,71, 129, 130,131,136,213,214] Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии : Капилляроскопия является методом прямой визуальной оценки состояния капиллярного кровообращения, но только локально в переходной складке ногтевого ложа пальцев рук. При воздействии вибрации изменения капиллярного кровообращения являются облигатными и имеют определенную последовательность развития. Вначале ВБ развивается спастическое состояние капилляров, особенно при воздействии вибрации высоких частот. По мере прогрессирования ВБ формируется спастико-атоническое, а затем и атоническое состояние капилляров. Отмечается сокращение количества капилляров в 1мм (норма 12-15 в 1мм) за счет так называемого феномена «запустевания капилляров». Спазмированные капилляры укорочены, наблюдается прерывистый ток крови. При атонии деформированные капилляры расширены преимущественно за счет венозного колена, кровоток не просматривается. Необходимо помнить, что изменения капилляров могут наблюдаться при многих заболеваниях, сопровождающихся поражением мелких сосудов. Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБ с целью оценки состояния периферического кровообращения проведение термометрии дистальных фаланг пальцев и тыла кистей и стоп (нет кода НМУ) [16,18,19,20,30-33,72,73,74,139,140,202-207, 322]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии : Термометрию проводят с помощью бесконтактных и контактных термометров в помещении с комфортным микроклиматом при обязательном периоде адаптации по нахождению в помещении не менее 15-20 минут. Доказательством ВБ могут служить понижение кожной температуры с асимметрией показателей на концевых фалангах пальцев рук (ниже 27 о С), тыле кистей и предплечий (ниже 29,6 о С), пальцах стоп (≤24,0 о ). Указанные показатели рассматривают как исходную температуру кожи указанной локализации. Другим информативным показателем является время восстановления исходной температуры при проведении термометрии каждые 3-5 минут после холодовой пробы (ХП). Диагностическим признаком ВБ считается замедление времени восстановления исходной кожной температуры на пальцах кистей рук более 20-25 минут (ВБ 1ст. - до 30 минут, ВБ 2 ст. – до 40 минут и более). Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБ проведение холодовой пробы (ХП) (нет кода НМУ) при отсутствии медицинских противопоказаний [16,18,19,20,30-33,72,73,74,139,140,202-207] Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии : ХП является провокационной пробой и применяется для подтверждения наличия синдрома Рейно (развитие приступа акроангиоспазма пальцев рук). Осуществляется путем погружения кистей рук пациента на строго определенное время (время экспозиции) в емкость с предварительно охлажденной водой. Существует несколько методических подходов проведения ХП: 1) температура воды +4 о С время экспозиции 1 мин.; 2) температура воды от +8 о С до +10 о С время экспозиции 3 мин.; 3) температура воды от+10 о С до +12 о С время экспозиции 5 мин. Далее оценивается состояние окраски кожных покровов кистей рук. При побелении или резком цианозе с четкой границей (по «ампутационному типу») дистальной фаланги хотя бы одного пальца кисти руки - проба считается положительной. В других случаях (гиперемия, мраморность, общей легкий цианоз кистей) результат ХП считается отрицательным. Противопоказаниями к проведению ХП являются: холодовая аллергия (холодовая крапивница), сердечно-сосудистая патология (инфаркт миокарда в анамнезе; ИБС, атеросклероз сосудов различной локализации с НК и др.), плохая переносимость ХП ранее (выраженный БС, приступ головной боли, боли в области сердца и др.). Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБ с целью оценки состояния периферического кровообращения проведение реовазографии (РВГ) периферических сосудов верхних и нижних конечностей (A05.12.001) [16,18,19,20,200,204,205,207, 322] Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии : При проведении РВГ (синоним реоплетизмография) определяются интенсивность и объем кровотока в артериальных сосудах конечностей, показатели тонуса сосудов разного калибра (мелкого, среднего и крупного). Для воздействия локальной вибрации характерно снижение интенсивности пульсового кровенаполнения (ИПК) в сочетании с повышением тонуса, в первую очередь, артериол дистальных отделов верхних конечностей (пальцы и кисти рук). При прогрессировании ВБлок присоединяется изменение артериальных сосудов предплечий. Значительно реже имеет место атония артериол и артерий верхних конечностей. Изменения носят функциональный характер, что подтверждается положительной динамикой (увеличение ИПК, нормализация тонуса артериол, артерий среднего калибра) при применении фармакологической (нитроглицериновой) пробы. Для ВБ, связанной с воздействием общей вибрации, характерно снижение ИПК дистальных отделов верхних и нижних конечностей (стопы, кисти) на фоне снижения тонуса вен, в первую очередь, нижних конечностей. Изменения носят функциональный характер, что подтверждается положительной динамикой - увеличение ИПК при применении фармакологической (нитроглицериновой) пробы. Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБ с целью оценки состояния периферического кровообращения проведение ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов (артерий и вен) верхних (A04.12.005) и нижних конечностей (A04.12.006) [208-212]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии : Признаками нарушений от воздействия вибрации по данным УЗДГ могут считаться ангиоспазм сосудов кистей за счет уменьшения диаметра артериол и артерий, снижения систолической и объемной скоростей кровотока, повышения пульсаторного индекса. УЗДГ периферических сосудов при ВБ целесообразно проводить только при наличии аппаратов ультразвуковых диагностических высокого разрешения. Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБ с целью оценки состояния микроциркуляторного русла периферического кровообращения при обследовании в центре профессиональной патологии проведение лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) сосудов верхних и нижних конечностей (A04.12.020) [215-218]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии : Методом ЛДФ выявляются изменения в микроциркуляторном русле, в том числе капилляров мягких тканей пальцев рук и стоп. При воздействии локальной вибрации, превышающей ПДУ, развивается гиперемический тип микрогемодинамики со спастическими явлениями, нормоциркуляторный со спастическими явлениями и спастический тип. При этом отмечается стойкость сосудистых нарушений. Синдром запястного канала (мононевропатия срединного нерва) Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБ с клиническими симптомами синдрома запястного канала с целью объективизации поражения моторных и сенсорных волокон срединного нерва проведение электронейромиографии стимуляционной срединного нерва (A05.02.001.004) [152, 285-287, 257, 323]. Уровень убедительности рекомендаций - B (Уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии : электронейромиография является \"Золотым стандартом\" инструментальной диагностики при поражении нерва. Позволяет объективизировать топический диагноз, а также оценить остроту и степень выраженности неврального поражения [152, 285-287, 257]. Рекомендуется пациентам с подозрением на СЗК с целью визуализации ствола нерва и оценки степени выраженности его изменений проведение ультразвукового исследования периферических нервов (срединного нерва) (A04.24.001) [152,298, 299]. Уровень убедительности рекомендаций - B (Уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии : Ультразвуковое исследование срединного нерва позволяет визуализировать нерв и окружающие структуры, что помогает выявить причины компрессии, диагностировать фокальную констрикцию нерва, провести дифференциальный диагноз с новообразованиями нерва или окружающих тканей. Синдром полинейропатии верхних конечностей с сенсорными нарушениями Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВБ с клиническими симптомами полинейропатии верхних конечностей с целью оценки степени выраженности поражения моторных и сенсорных волокон всех периферических нервов верхних конечностей проведение электронейромиографии стимуляционной срединного (A05.02.001.004), локтевого (A05.02.001.05), реже лучевого нервов (A05.02.001.06) [9,13,16,20,30,31,44,85,86,94,95,110,127,128,157,161,164,165,168,169,171,172,223-225]. Уровень убедительности рекомендаций - B (Уровень достоверности доказательств - 3). Комментарии : электронейромиография стимуляционная является объективным методом инструментальной диагностики при поражении периферических нервов верхних конечностей (A05.02.001.004, A05.02.001.05, A05.02.001.06). Позволяет объективизировать топический диагноз, а также оценить остроту и степень выраженности неврального поражения периферических нервов верхних конечностей при ВБ. Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБ при жалобах на боль в верхних конечностях с целью оценки интенсивности боли (A14.30.014) проведение количественной оценки болевой чувствительности - альгезиметрии (альгометрии) (определение порогов болевой чувствительности) конечностей пациентам [14,16,18,19,23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : Метод альгометрии осуществляется с помощью специальных приборов - Алгезиметров давления различной модификации, принцип работы которых состоит в количественном измерении чувствительности пациента к боли (болевого порога) путем воздействия на кожу откалиброванными механическими болевыми раздражителями. При развитии ВБ происходит снижение болевой чувствительности (гипалгезия) по полиневритическому типу дистальных отделов конечностей. Рекомендуется проводить при углубленном обследовании в Центре профессиональной патологии. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВБ для определения порогов вибрационной чувствительности проведение паллестезиометрии (A02.24.001) [16-20,23,70,71,219-222] Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарии : при формировании ПНП, как проявление ВБ, выявляется повышение порогов ВЧ на разных частотах. Наиболее часто и более выраженные изменения ВЧ наблюдаются на частоте 125 Гц, несколько реже – на частоте 63 Гц. При первичной установке диагноза ВБ рекомендуется проводить исследование ВЧ на верхних конечностях (локальная вибрация) и верхних и нижних конечностей (при наличии специальной приставки для ног) (общая вибрация) на расширенном спектре фиксированных частот (8, 16, 32, 63, 125, 250 и 500 Гц) при обследовании в условиях стационара Центра профессиональной патологии. При динамическом наблюдении пациента с установленным диагнозом ВБ можно ограничиться сокращенным вариантом обследования (на частотах 63, 125 и 250 Гц). Для оценки вибрационной чувствительности (ВЧ) разработан ряд портативных и компьютерных вариантов отечественных и зарубежных Биотезиометров вибрационных (Вибросенсотест, Анализатор вибрационной чувствительности) - инструмента, предназначенного для производства вибраций, которые воздействуют на часть тела (обычно на пальцы верхних/нижних конечностей) с различной интенсивностью для неинвазивного измерения порога вибрационной чувствительности. Биотезиометры вибрационные позволяют оценить ВЧ на различных фиксированных среднегеометрических частотах от 8 до 1000 Гц. Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБ с целью оценки поражения различных типов нервных волокон проведение количественного сенсорного тестирования (КСТ) (кода НМУ нет) [159,160,172,226-230]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии : КСТ (Quantitative sensory testing – QST) позволяет объективно оценить количественные параметры разных видов чувствительности: порогов температурной (холодовой и тепловой дифференцированно), вибрационной чувствительности ( A02.24.001 Паллестезиометрия) и боль. Метод оценивает функциональное состояние различных типов афферентных волокон (слабомиелинизированных А-дельта, Aβ и немиелинизованных С-волокон), а также центральную сенситизацию, что согласно современной теории боли, является основой в формировании хронических болевых синдромов. У пациентов с ВБ, связанной с воздействием локальной вибрации, выявляется повышение порогов холодовой и тепловой чувствительности, а также холодовой боли, на обеих руках. Пороги тепловой боли повышены и отличаются большой вариабельностью показателей. Пороги ВЧ на частоте 100Гц при ВБ повышены. КСТ не является самостоятельным методом диагностики и рекомендуется к использованию только совместно с неврологическим обследованием Миофиброз предплечий Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБ проведение измерения силы мышц кисти (динамометрия) (A02.02.003) и определения статической силы мышцы (A02.02.004) плече-лучевой [17,18,20,23,71]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : проводится измерение силы и выносливости мышц кистей с помощью динамометра кистевого разной модификации. При патологии мышц предплечий отмечается снижение вначале выносливости мышц к статическому усилию, затем силы в кистях. Метод обладает низкой чувствительностью и информативностью (динамометры не подлежат метрологической поверке). Рекомендуется пациентам с подозрением на миофиброз для оценки структурных изменений мышц ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона) (A04.01.001) предплечий [324]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии : проводится для визуализации возможных изменений в мышцах предплечий (надрывы, разволокнение, отек мышечных волокон и мест прикрепления мышечных фасций к костям). Периартроз и артроз лучезапястных и локтевых суставов Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБлок с клиническими симптомами периартроза лучезапястных суставов ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона) (A04.01.001) области лучезапястных суставов с целью выявления патологии периартикулярных тканей [208,233] Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : Назначается для визуализации возможных изменений в околосуставных мягких тканях и суставах для диагностики патологии периартикулярных тканей - периартроза лучезапястных суставов, что характерно для ВБлок. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВБлок с клиническими симптомами артроза лучезапястных суставов рентгенография кисти (A06.03.032) и лучезапястного сустава (A06.04.004) с двух сторон [16,17,18,20,23,26,31,64,131,133,136,161,162,185,186] Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии : Назначается для визуализации возможных костно-суставных изменений с целью диагностики остеоартроза (ОА) лучезапястных суставов и других мелких суставов кистей. Для ВБлок характерно формирование ОА лучезапястных суставов клинически с нарушением функции суставов (НФС). Рекомендуется пациентам с подозрением на поражение локтевых суставов при ВБлок рентгенография локтевых суставов (A06.04.003) [16,17,18,20,23,26,31,64,131,133,136,161,162,185,186] Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии : Назначается для визуализации возможных костно-суставных изменений с целью диагностики остеоартроза локтевых суставов. При прогрессировании ВБлок возможно формирование ОА локтевых суставов с НФС. Пояснично-крестцовая радикулопатия Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБобщ рентгенография поясничного и крестцового отделов позвоночника (A06.03.016) [16, 100,102, 104, 108, 112, 115] Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : Назначается стандартная рентгенография поясничного и крестцового отдела позвоночника в двух проекциях (прямая и боковая) для визуализации возможных костно-суставных изменений с целью диагностики дегенеративно-дистрофических изменений (ДДИ) позвоночно-двигательных сегментов поясничного и крестцового отделов позвоночника. Корреляции между выраженностью ДДИ и клиническими проявлениями ВБобщ не имеется. Рекомендуется пациентам с ПКР при подозрении на ВБобщ компьютерная томография позвоночника (A06.03.058) или магнитно-резонансная томография позвоночника (A05.03.002) (пояснично-крестцового отдела) [16, 193,194] Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : Назначается для визуализации изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника . "},{"id":"doc_diag_2_5","title":"2.5 Иные исследования","content":" Периферический ангиодистонический синдром, в том числе с синдромом Рейно Отсутствуют. Синдром запястного канала (Мононевропатия срединного нерва) Рекомендуется пациентам при подозрении на мононевропатию срединного нерва рекомендуется электромиография игольчатая (A05.02.001) в мышцах ульнарной группы, мышцах тенара [152]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : электромиография игольчатая позволяет выявить острый или хронический денервационно-реиннервационный процесс, указывающий на аксональное поражение. При необходимости, помимо 1 межкостной мышцы, мышцы, отводящей мизинец, и мышцы тенара, исследуются параспинальные мышцы на уровне C8 - Th1, а также мышцы, относящиеся к среднему и верхнему стволам плечевого сплетения. ЭМГ игольчатая позволяет провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как болезнь двигательного нейрона, плексопатия, поражениями спинного мозга и корешков на уровне C8 - Th1, болезнью Хираямы, дистальными формами спинальной амиотрофии, дистальными миопатиями [152]. Полинейропатия верхних конечностей с сенсорными нарушениями Отсутствуют. Полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными нарушениями Отсутствуют. Миофиброз предплечий Отсутствуют. Периартроз лучезапястных суставов, остеоартроз лучезапястных и локтевых суставов Отсутствуют. Пояснично-крестцовая радикулопатия Отсутствуют. "},{"id":"doc_3","title":"3. Лечение","content":" 3.1 Консервативное лечение Применяется у пациентов с установленным диагнозом вибрационной болезни в зависимости от синдромальных проявлений заболевания При периферическом ангиодистоническом синдроме, в том числе с синдромом Рейно Рекомендуются всем пациентам с ПАС для улучшения/нормализации периферического кровообращения, обусловленного спазмом сосудов: Папаверин и его производные (АТХ код A03AD); Другие периферические вазодилататоры (АТХ код C04AX) [16,18,20]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : назначают какой-либо один сосудорасширяющий препарат миотропного действия. Лекарственные препараты рекомендуются для применения в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата. Рекомендуются всем пациентам с ПАС с целью вазодилатации, улучшения микроциркуляции ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина (АТХ код B01AC); никотиновая кислота и ее производные (АТХ код C10AС), производные пурина (АТХ код C04AD) [16,18,20]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : Длительность лечения и режим дозирования ингибиторов агрегации тромбоцитов (АТХ код B01AC), никотиновой кислоты и ее производных (АТХ код C10AС) устанавливается лечащим врачом индивидуально, в зависимости от клинической картины ВБ в виде ПАС, в том числе с синдромом Рейно, и получаемого терапевтического эффекта. Лекарственные препараты рекомендуются для применения в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата: Рекомендуется пациентам с проявлениями ПАС для уменьшения ишемии периферических тканей применение #Депротеинизированного гемодеривата крови телят (АТХ код B06AB) [13,250, 164] Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : Депротеинизированный гемодериват крови телят ввиду стимулирования потребления кислорода, приводит к стабилизации плазматических мембран клеток при ишемии и снижению образования лактатов, обладая, таким образом, антигипоксическим действием. Лекарственный препарат рекомендуются для применения в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата. Рекомендуются пациентам с проявлениями ПАС физиотерапевтические методы лечения для улучшения кровотока и микроциркуляции в тканях (сосудорасширяющие методы - гальванизация, лекарственный электрофорез периферических вазодилататоров, бальнеолечение, души); уменьшения выраженности отека периваскулярных тканей (лимфодренирующие методы - магнитотерапия \"бегущим\" магнитным полем); стимуляции трофических процессов (пелоидотерапия-грязелечение, диадинамотерапия); снижения спазма сосудов (местная дарсонвализация, ультратонотерапия, парафинотерапия, озокеритотерапия); восстановления нарушенной вегетативной регуляции функций (вегетокоррегирующие методы - франклинизация, амплипульсотерапия, гелио-, талассотерапия) [16,18,20, 23, 262-266,269-275].. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : при ПАС с синдромом Рейно показаны суховоздушные ванны для рук, диадинамотерапия на кисти и плечевой пояс, амплипульсотерапия, ультрафиолетовое облучение (УФО) воротниковой зоны эритемными дозами. Режимы, кратность и длительность определяются лечащим врачом после консультации врача-физиотерапевта. При синдроме запястного канала (СЗК) Консервативное лечение зависит от выраженности симптомов и длительности заболевания. [16,18,20, 152]. Консервативное лечение включает медикаментозное лечение СЗК при легкой и средней степени тяжести с целью достижения регресса симптоматики в сроки 2-х недель [152]. Рекомендуется пациентам с СЗК легкой и средней степени тяжести для потивовоспалительного и обезболивающего эффектов локальное введение глюкокортикоидов (ГЛК) с местными анестетиками под навигацией УЗИ и без [152]. Уровень убедительности рекомендаций - A (Уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии : доказана эффективность периневрального введения ГЛК при СЗК легкой и средней степени тяжести [152]. Рекомендуются пациентам с СЗК для нейротрофического эффекта и оптимизации метаболических процессов витамины группы В - Витамин B1 в комбинации с витаминами B6 и/или B12 (АТХ код A11DB), Витамин B12 (цианокобаламин и его аналоги) (АТХ код B03BA): тиамин** (вит. В1), #пиридоксин** (вит. В6) и #цианокобаламин** (вит. В12), [13, 16, 18, 20, 235, 236, 251]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : введение комбинации витаминов группы В к медикаментозной терапии может оказать дополнительное обезболивающее действие. Доказана эффективность применения комбинации витаминов группы В при СЗК как проявление ВБлок. [13, 16, 18, 20, 235, 236, 251]. Рекомендуются пациентам с СЗК для противовоспалительного, обезболивающего эффектов физиотерапевтические методы лечения (двухкамерные ванны для верхних конечностей (с нанесением на конечности 10% эмульсии нафталанской нефти), диадинамотерапия на кисти, электрофорез/фонофорез с лекарственными препаратами (прокаин, гидрокортизон и другие) [16,18,20,262-266,269-275]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : По эффективности ФТЛ при СЗК как проявление ВБлок - мнение различное [16,18,20,262-266,269-275]. Синдром полинейропатии верхних конечностей (при ВБлок) и/или полинейропатии верхних и нижних конечностей с сенсорными нарушениями (при ВБобщ) Рекомендуются пациентам с синдромом полинейропатии конечностей для нейротрофического эффекта и оптимизации метаболических процессов витамины группы В. Витамин B1 в комбинации с витаминами B6 и/или B12 (АТХ код A11DB), Витамин B12 (цианокобаламин и его аналоги) (АТХ код B03BA): тиамин** (вит. В1), #пиридоксин** (вит. В6) и #цианокобаламин** (вит. В12) [13, 16, 18, 20, 235, 236, 251]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : С целью оптимизации лечения используют комбинированные препараты витаминов группы В, такие, например, как Пиридоксин+Тиамин+Цианокобаламин+[Лидокаин]. Лекарственные препараты рекомендуются для применения в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата. Рекомендуется пациентам с синдромом полинейропатии конечностей для коррекции нейросенсорных нарушений, нормализации метаболических процессов и воздействия на патогенетические механизмы развития заболевания применение препаратов #тиоктовой кислоты** [307]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарии : антиоксидантные свойства препаратов тиоктовой кислоты** доказаны на примере лечения других полинейропатий, сопровождающихся микроангиопатией, что дают основание для применения их для лечения ПНП вибрационного генеза [308-312]. # Тиоктовая кислота** (альфа-липоевая кислота) назначается в виде внутривенных капельных инфузий препарата по 600 мг ежедневно в течение 10 дней. Рекомендуются пациентам с синдромом полинейропатии конечностей для обезболивающего, противовоспалительного эффекта нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ код M01A) (НПВП): Диклофенак**, ибупрофен**, кеторолак**, лорноксикам, мелоксикам, ацеклофенак, и другие препараты [13, 16, 18, 20, 235, 238] Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : Для терапии неспецифического воспаления и купирования болевого синдрома рекомендуется лечение НПВП по общепринятой схеме. НПВП применяют в/м или перорально, следует использовать самую низкую эффективную дозу в течение минимального периода времени. После наблюдения за реакцией на начальную терапию препаратом дозу и частоту приема следует скорректировать в соответствии с индивидуальными потребностями пациента. Для снижения риска возникновения нежелательных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта одновременно назначают ингибиторы протонного насоса Рекомендуются пациентам с синдромом полинейропатии конечностей для купирования болевого синдрома преимущественно нейропатического характера антидепрессанты (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов: амитриптилин**АТХ код N06AА; дулоксетин, АТХ код: N06AX21), другие опиоиды (трамадол** АТХ код N02AX02). [252-255]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : для лечения болевого синдрома как проявление ВБ в качестве препаратов первой линии рекомендуется применение антидепрессантов (неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов). Применяют антидепрессанты с противоболевым эффектом действия в средних терапевтических дозах для купирования интенсивности БС и коррекции тревожно-депрессивных изменений. Продолжительность курса лечения определяется лечащим врачом. Рекомендуются пациентам с синдромом полинейропатии конечностей для купирования болевого синдрома преимущественно нейропатического характера другие противоэпилептические препараты (карбамазепин**, прегабалин**, габапентин) (АТХ код N03AX) [255]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии : для лечения болевого синдрома как проявление ВБ в качестве препаратов первой линии рекомендуется применение других противоэпилептических препаратов. Противоэпилептические препараты (карбамазепин**, габапентин, прегабалин**) применяются только в случае длительно не купируемого другими медикаментами БС с выраженным нейропатическим компонентом при ПНП как проявление ВБ 2 степени, связанной с воздействием как локальной, так и общей вибрации. Продолжительность курса лечения определяется лечащим врачом. Рекомендуются пациентам с выраженным болевым синдромом при полинейропатии конечностей для анальгетического эффекта применение трамадола и других неопиоидных анальгетиков (АТХ код N02AJ15) [255]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : назначают в качестве препаратов второй линии при недостаточной эффективности НПВП, антидепрессантов (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов), других противоэпилептических препаратов. Трамадол и другие неопиоидные анальгетики (АТХ код N02AJ15) на время дают облегчение, но к ним возникает привыкание (с каждым разом требуются все большие дозы) и лекарственная зависимость (пациент уже не может обходиться без этих препаратов). Поэтому, применение опиатов продолжительностью более 10 дней не рекомендуется. Рекомендуется пациентам с синдромом полинейропатии конечностей для противовоспалительного, обезболивающего и нейротрофического эффектов физиотерапевтическое лечение: двухкамерные ванны (при ПНП верхних или нижних конечностей) или четырехкамерные ванны (А20.30.009 Ванные местные (2-4 камерные) лечебные) (при ПНП верхних и нижних конечностей) с нафталанской нефтью (A20.30.015 Воздействие нафталаном), все виды электротерапии, в том числе с лекарственными препаратами (A17 Электромагнитное лечебное воздействие на органы и ткани, A17.24.005 Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях периферической нервной системы), аппликации парафина (A20.24.002.001 Воздействие парафином на кисти или стопы (парафиновая ванночка)) или озокерита (A20.30.036 Парафино-озокеритовая аппликация), грязелечение (A20.24.001 Грязелечение заболеваний периферической нервной системы), массаж ручной (A21.01.001 Общий массаж медицинский) и гидромассаж (A20.30.010 Подводный душ-массаж лечебный), бальнеотерапия (A20.24.004 Водолечение заболеваний периферической нервной системы) [16,18,20,262-266,269-275]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : Режимы, кратность и длительность определяются лечащим врачом после консультации врача-физиотерапевта Рекомендуется пациентам с синдромом полинейропатии конечностей для купирования болевого синдрома и нормализации метаболических процессов иглорефлексотерапия (ИРТ) – (А21.24.002 Рефлексотерапия при заболеваниях периферической нервной системы) [16,20]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : обоснованность применения метода в официальной медицине, в том числе при лечении ВБ, активно обсуждается. Заслуживает внимание применение ИРТ для купирования болевого синдрома при формировании ВБ и РПВВ. Убедительных доказательств по эффективности лечения ВБ не имеется. Миофиброз предплечий Консервативное лечение включает методы, направленные на восстановление мышц [16-18, 20, 23]. Рекомендуется пациентам с миофиброзом временное прекращение работы в контакте с вибрацией на период лечения [16-18, 20, 23]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется пациентам с миофиброзом с целью стимуляции трофических процессов физиотерапевтическое лечение [16-18, 20, 23]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : применяют все виды электротерапии, в том числе с лекарственными препаратами (A17.13.001 Электрофорез лекарственных препаратов при нарушениях микроциркуляции, A17. 29 .00 3 Лекарственный электрофорез при неуточненных заболеваниях , A17.30.024 Электрофорез импульсными токами ) , аппликации парафина или озокерита (A20.24.002.001 Воздействие парафином на кисти или стопы (парафиновая ванночка), (A20.30.036 Парафино-озокеритовая аппликация), грязелечение (А20.30.014 Грязевые ванны); массаж ручной 1—12 сеансов, начиная с мышц кистей, затем предплечий (A21.01.001 Общий массаж медицинский); бальнеотерапию (А20.30.009 Ванны местные (2-4 камерные) лечебные). Рекомендуется пациентам с миофиброзом для купирования болевого синдрома и нормализации метаболических процессов иглорефлексотерапия (ИРТ) (А21.24.002 Рефлексотерапия при заболеваниях периферической нервной системы) [20]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : ИТР является частным вариантом рефлексотерапии – системы способов воздействия на участки тела человека с помощью точечного механического стимулирования. Обоснованность применения метода в официальной медицине, в том числе при лечении ВБ активно обсуждается. Убедительных доказательств по эффективности лечения ВБ не имеется. Периартрозы и артрозы лучезапястных и локтевых суставов Консервативное лечение включает методы, направленные на восстановление функции суставов, снятие или уменьшение болевого синдрома [13,16-18, 20, 23, 235, 238]. Рекомендуется пациентам с периартрозом и артрозом лучезапястных и локтевых суставов, ограничение работы в контакте с вибрацией на срок от 2 недель до 1 месяца [13,16-18, 20, 23, 235, 238]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуются пациентам с периартрозом и артрозом лучезапястных и локтевых суставов с целью противовоспалительного и обезболивающего эффектов, улучшения функционального состояния суставов нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ код M01A), [13,16-18, 20, 23, 235, 238]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : для терапии неспецифического воспаления и купирования болевого синдрома рекомендуется лечение НПВП по общепринятой схеме. НПВП применяют в/м или перорально, следует использовать самую низкую эффективную дозу в течение минимального периода времени. После наблюдения за реакцией на начальную терапию препаратом дозу и частоту приема следует скорректировать в соответствии с индивидуальными потребностями пациента. В качестве поддерживающей терапии при неполном купировании болей в суставах место локально препараты НПВП в виде гелей/мази. Для снижения риска возникновения нежелательных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта одновременно назначают ингибиторы протонного насоса. Рекомендуется пациентам с периартрозом и артрозом лучезапястных и локтевых суставов с целью противовоспалительного и обезболивающего эффектов, улучшения функционального состояния суставов физиотерапевтическое лечение на область лучезапястных/локтевых суставов [13,16-18, 20, 23, 235, 238]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : рекомендуются все виды электротерапии (A17.04.001 Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях суставов, A17.30.024 Электрофорез импульсными токами ), аппликации парафина или озокерита (A20.24.002.001 Воздействие парафином на кисти или стопы (парафиновая ванночка), (A20.30.036 Парафино-озокеритовая аппликация), грязелечение (А20.30.014 Грязевые ванны); массаж ручной 1—12 сеансов, начиная с мышц кистей, затем предплечий (A21.01.001Общий массаж медицинский); бальнеотерапию (А20.30.009 Ванны местные (2-4 камерные) лечебные ). Пояснично-крестцовая радикулопатия Консервативное лечение включает методы, направленные на купирование болевого синдрома, улучшение качества жизни пациента, возвращение способности к труду пациентов с ПКР [13, 16, 18, 20, 23, 235, 238,290]. Рекомендуются пациентам с ПКР для обезболивающего, противовоспалительного эффекта и улучшения функционального состояния пациентов нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ код M01A) [13, 16, 18, 20, 235, 238]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : рекомендуется назначать НПВП в эффективных дозах, на минимально необходимое число дней для того, чтобы снизить риск возникновения побочных эффектов. Предпочтительнее использование пероральных форм НПВП. При проведении комплексной терапии болевого синдрома применяют комбинацию ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов. Рекомендуется пациентам с ПКР для расслабления скелетных (поперечнополосатых) мышц применение других миорелаксантов центрального действия (АТХ код М03ВХ), действие которых направлено, такие как #баклофен** (M03BX01) (10-30 мг/сут), тизанидин** (M03BX02) (6-12 мг/сут), толперизон (150-450 мг/сут (M03BX04). [235,238,259 - 261]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : миорелаксанты применяют в случае пояснично-крестцовой радикулопатии с мышечно-тоническим болевым синдромом в клинической картине ВБ, связанной с воздействием общей вибрации, для воздействия на патогенетические механизмы хронизации боли, прежде всего, на мышечный спазм (дефанс) мышц спины. Рекомендуется пациентам с ПКР при недостаточной эффективности НПВП в сочетании с миорелаксантами кратковременное (7-10 дней) назначение трамадола и других неопиоидных анальгетиков (АТХ код N02AJ15) [255]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется пациентам с ПКР для лечения хронического болевого синдрома в качестве препаратов первой линии, применение антидепрессантов (неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов (N06AA) и другие антидепрессанты (N06AX) [13, 16, 18, 20, 235, 238,290]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : для лечения болевого синдрома как проявление ВБ в качестве препаратов первой линии рекомендуется применение антидепрессантов (неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов). Применяют антидепрессанты с противоболевым эффектом действия в средних терапевтических дозах для купирования интенсивности БС и коррекции тревожно-депрессивных изменений. Продолжительность курса лечения определяется лечащим врачом. В качестве препаратов второй линии для лечения болевого синдрома ВБ применяют противоэпилептические препараты (карбамазепин**, прегабалин**, габапентин). 3.2 Хирургическое лечение Рекомендуется пациентам с синдромом запястного канала при неэффективности консервативной терапии хирургическое лечение (A16.24.003 Невролиз и декомпрессия нерва) [152]. Уровень убедительности рекомендаций - С (Уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : целью хирургического лечения является декомпрессия срединного нерва в карпальном канале, что достигается полным пересечением поперечной связки запястья. Показаниями к декомпрессии является отсутствие стойкого достаточного эффекта от консервативной терапии, сокращение периодов ремиссии, прогрессирование неврологической симптоматики. [152]. Рекомендуется пациентам с пояснично-крестцовой радикулопатией при отсутствии эффекта от консервативного лечения хирургическое лечение (A16.04.032 Удаление грыжи межпозвонкового диска) [235, 288-294]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : оперативное вмешательство рекомендуется при развитии клиники нарушения функции тазовых органов (cito!), неудовлетворительных результатах консервативного лечения в течение не менее 6-8-12 месяцев до возникновения стойкой утраты функции передвижения и нарушения качества жизни, а также при стойком выраженном БС, который не купируется другими методами терапии. Периферический ангиодистонический синдром Показания к хирургическому лечению отсутствуют Синдром полинейропатии верхних конечностей (при ВБлок) и/или полинейропатии верхних и нижних конечностей с сенсорными нарушениями (при ВБобщ) Показания к хирургическому лечению отсутствуют Периартрозы и артрозы лучезапястных и локтевых суставов Показания к хирургическому лечению отсутствуют Миофиброз предплечий Показания к хирургическому лечению отсутствуют 3.3. Иные методы лечения Р екомендуется всем пациентам ВБ, включая лиц с РПВВ, для профилактики развития и прогрессирования периферических нейрососудистых расстройств регулярные занятия лечебной физической культурой (ЛФК), в том числе лечебная физкультура при заболеваниях периферических сосудов (А19.13.001), лечебная физкультура при заболеваниях периферической нервной системы (А19.24.001), лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника (А19.03.002), лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов (А19.04.001) [16,18, 20]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : ЛФК назначается в соответствии с рекомендациями врача по лечебной физкультуре и спортивной медицине с учетом ведущего клинического синдрома ВБ. Рекомендуется пациентам с СЗК для снятия болевого синдрома, фиксации, стабилизации и разгрузки лучезапястного сустава и кисти, для защиты при воздействии локальной вибрации и повышенных физических нагрузок на кисти рук (на работе и в быту) использование ортопедических приспособлений - ортез на область запястья (код 280830) [152]. Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии : иммобилизация является лечением первой линии для СЗК легкой и средней степени тяжести в связи с ее простотой и хорошей переносимостью. Достаточных доказательств преимущества одного дизайна иммобилизирующего устройства в сравнении с другим не имеется [152]. Ортезы следует применять пациентам с ВБ, связанной с воздействием локальной вибрации, у которых диагностирован СЗК. Рекомендуется пациентам с ПКР для снятия болевого синдрома, улучшения функции передвижения/ходьбы, фиксации, стабилизации и разгрузки позвоночника, защиты позвоночника при воздействии вибрации и повышенных физических нагрузок на работе и в быту использование ортопедических приспособлений: ортез на поясничную область (код 126090), трость (код 210110) [290, 295, 296]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : ортопедические приспособления следует применять пациентам с ВБ, связанной с воздействием общей вибрации, у которых диагностирована радикулопатия пояснично-крестцового уровня. "},{"id":"doc_4","title":"4. Реабилитация","content":" Работник с установленным или подтвержденным диагнозом ВБ направляется на освидетельствование в бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ), где ему составляется индивидуальная программа реабилитации/абилитации пострадавшего (ИПРПА) вследствие профессионального заболевания – вибрационная болезнь. Ведение пациента осуществляется согласно плану ПРП и в соответствии с рекомендациями и решением специализированной медицинской организации по профпатологии по экспертизе связи заболевания с профессией, экспертизе профессиональной пригодности, динамическому обследованию и лечению по ВБ. Медицинская реабилитация ВБ может осуществляться в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) [276,314-317]. Рекомендуется всем пациентам с ВБ медицинская реабилитация в целях повышения качества жизни, адаптации, восстановления жизнедеятельности пациента, профилактики развития вторичных нарушений и ограничений [276, 314-317]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : реабилитация пациентов с ВБ включает проведение ежегодных повторных курсов консервативного комплексного лечения согласно индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида (ИПРА), утвержденной БМСЭ. Кратность курсов лечения не менее 1-2 раз в календарный год при условии динамического наблюдения у врача специалиста профпатолога и других врачей специалистов (врачей-неврологов, врачей-хирургов, врачей-травматологов-ортопедов, врачей-физиотерапевтов, врачей-терапевтов) с оценкой результатов проведенного курса лечения. Реабилитация может включать лечебную физкультуру при заболевании периферических сосудов (А19.13.001), при заболеваниях периферической нервной системы (А19.24.001), при заболеваниях позвоночника (А19.03.002), при заболеваниях и травмах суставов (А19.04.001), мануальную терапию при заболеваниях периферической нервной системы (А21.24.001), при заболеваниях позвоночника (А21.23.006), при заболеваниях суставов (А21.04.001), психологические методы (А21.23.005 Нейропсихологическая реабилитация). Эффективность реабилитации определяется адекватностью проводимого лечения в зависимости от основного клинического синдрома ВБ, правильностью трудоустройства и отсутствием сопутствующей общесоматической патологии, что может значительно затруднить реабилитацию. При регулярном проведении курсов лечения после прекращения работы с вибрацией возможен регресс симптомов заболевания вплоть до полного исчезновение клинических проявлений ВБ, что рассматривается как полная реабилитация или выздоровление. Рекомендуется всем пациентам с ВБ для профилактики прогрессирования заболевания и восстановления функциональной активности органов и систем санаторно-курортное лечение [[16,18,20,267,268,275, 314-317]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : с анаторно-курортное лечение пациентам с ВБ и лицам с РПВВ проводится только при отсутствии медицинских противопоказаний к нему. Объем лечебных мероприятий в рамках СКЛ определяется ведущей клинической симптоматикой ВБ, наличием сопутствующих заболеваний/состояний конкретного пациента, оснащением и дислокацией санаторно-курортных организаций России с использованием природных лечебных факторов Кратность СКЛ один раз в календарный год, всесезонно и по возможности в природно-климатической зоне проживания пациента. Санаторно-курортное лечение может включать ванны минеральные лечебные (A20.30.001), пелоидотерапию (А20.24.001 грязелечение заболеваний периферической нервной системы) и другое при отсутствии противопоказаний [314-317]. Рекомендуется пациентам с начальными проявлениями ВБ (РПВВ и 1 (первая) степень ВБ) прекращение работы в контакте с вибрацией временно (защита временем), пациентам с выраженной (2 (второй) степенью ВБ - постоянно с переводом пациента с ВБ на другую работу вне контакта с вибрацией [16,18,20] Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : трудоустройство должно быть рациональным и исключать выполнение работы в контакте с вибрацией выше и в пределах ПДУ, а также значительными статико-динамическими физическими нагрузками выше допустимых показателей и воздействием неблагоприятных микроклиматических факторов, в первую очередь, охлаждением. Временный перевод по решению ВК медицинской организации рекомендован лицам с ранними признаками воздействия вибрации (РПВВ) и работающим пациентам с ВБ 1 степени, что на практике затруднено правоприменением статьи 73 ТК РФ. Постоянный перевод на работу, не связанную с воздействием вибрации, значительными статико-динамическими физическими нагрузками выше допустимых показателей и неблагоприятного микроклимата, рекомендуется всем пациентам с ВБ 2 степени выраженности. Постоянный перевод на работу, не связанную с воздействием вибрации, рекомендуется пациентам с ВБ 1 степени выраженности при наличии в клинической картине заболевания ПАС с синдромом Рейно. Вне зависимости от степени выраженности ВБ наличие у пациента других заболеваний/состояний, препятствующих выполнению работ, связанных с воздействием вредных производственных факторов, включая производственную вибрацию, является основанием для признания его непригодным к выполнению поименованных видов работ постоянно согласно приложения №2 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 28 января 2021 г. N 29н. "},{"id":"doc_5","title":"5. Профилактика","content":" Рекомендуется всем работникам, контактирующим с производственной вибрацией, проведение обязательных предварительных при приеме на работу и периодических медицинских осмотров (ПМО) (медицинское мероприятие) [137, 301-303]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : За организацию ПМО ответственность несет работодатель, за качество проведения ПМО отвечает медицинская организация, которая его проводит. В пунктах 4.3.1 (локальная вибрация) и 4.3.2 (общая вибрация) приложения к Порядку проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации приказа Минздрава РФ от 29 января 2021 № 29н регламентированы кратность медицинского осмотра (в возрасте от 18 лет до 21 года ежегодно, в возрасте старше 21 года 1 раз в 2 года), перечень врачей-специалистов и объем обследования при проведении ПМО. Помимо основных видов обследования, проводимых всем лицам, работающим во вредных условиях труда, в него входят в обязательном порядке осмотры следующих врачей-специалистов: врач-хирург, врач-офтальмолог, врач-оториноларинголог, врач-дерматовенеролог. Обязательный комплекс проводимых диагностических методов исследования: локальная вибрация - паллестезиометрия (измерение вибрационной чувствительности), рефрактометрия (или скиаскопия), исследование функции вестибулярного аппарата (без кода НМУ), биомикроскопия глаза (А03.26.001), визометрия (А02.26.004); общая вибрация – паллестезиометрия (А02.24.001), рефрактометрия (или скиаскопия) (А03.26.008), исследование функции вестибулярного аппарата (без кода НМУ), тональная пороговая аудиометрия (А12.25.001). Дополнительно по рекомендации врачей-специалистов при проведении экспертизы связи заболевания с профессией в обязательном порядке работнику могут быть проведены: холодовая проба (без кода НМУ), реовазография (А05.12.001) или ультразвуковя допплерография сосудов (артерий и вен) верхних конечностей (A04.12.002) и нижних конечностей (A04.12.002.001), электронейромиография стимуляционная (A05.02.001.003), при воздействии локальной вибрации – капилляроскопия (А03.13.002) и рентгенография кистей (А06.03.032). Как на этапе предварительного медицинского осмотра (при приёме на работу, связанную с воздействием вибрации), так и при проведении ПМО лицам, работающим в контакте с производственной вибрацией, при допуске к работе (при экспертизе профпригодности) врачам специалистам необходимо обязательно учитывать наличие у работника заболеваний, являющихся препятствием для работы с вибрацией, перечень которых определен Перечнем медицинских противопоказаний к работам с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры согласно приложения №2 к приказу МЗ РФ от 29.01.2021 № 29н. Рекомендуется лицам, имеющим РПВВ, проведение курсов немедикаментозной терапии [16,18,20,274,275] Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : В качестве профилактики развития ВБ применяют ЛФК при заболеваниях периферических сосудов (А19.13.001), при заболеваниях периферической нервной системы (А19.24.001), при заболеваниях позвоночника (А19.03.002), при заболеваниях и травмах суставов (А19.04.001), мануальную терапию при заболеваниях периферической нервной системы (А21.24.001), при заболеваниях позвоночника (А21.23.006), при заболеваниях суставов (А21.04.001). "},{"id":"doc_6","title":"6. Организация оказания медицинской помощи","content":" Медицинская помощь при Вибрационной болезни (ВБ), которая является хроническим профессиональным заболеванием, оказывается пациентам согласно Порядка оказания медицинской помощи при хронических профессиональных заболеваниях [276]. МП может быть оказана на амбулаторном этапе (кабинет врача-профпатолога, предварительный и периодический медицинский осмотр - ПМО) и госпитальном этапе (центр профессиональной патологии, профпатологическое отделение). На амбулаторном этапе (медицинские организации любой формы собственности, включая кабинеты врача-профпатолога) врач-профпатолог при наличии у пациента характерных жалоб, типичной клинической картины, сведений о трудовой деятельности и условиях труда может установить диагноз «подозрение на вибрационную болезнь, связанную с воздействием локальной и/или общей вибрации» с обязательным указанием ведущего/их клинических синдромов в двух случаях: 1) при предварительном и/или периодическом медицинском осмотре; 2) самостоятельном обращении пациента за МП в медицинскую организацию. В обоих случаях врач-профпатолог оформляет и направляет в установленном порядке извещение об установлении предварительного диагноза хронического профессионального заболевания ВБ (код по МКБ-10: Т75.2) по установленной форме согласно приложению №1 к приказу МЗ РФ от 28.05.2001 №176 для составления СГХ УТ. Указанное извещение высылается в территориальный орган федеральных органов исполнительной власти, уполномоченных на осуществление государственного контроля и надзора в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, осуществляющий надзор за объектом, на котором возникло хроническое профессиональное заболевание ВБ. После составления СГХ УТ пациент с подозрением на ВБ направляется профпатологом медицинской организации по месту жительства или пребывания (с учетом права на выбор медицинской организации) в территориальный центр профессиональной патологии с представлением следующих документов пациента: копия трудовой книжки или иные документы, подтверждающих трудовые отношения между гражданином и работодателем; СГХ УТ; сведения о результатах СОУТ рабочего места работника по оценке локальной и общей вибрации (при наличии); сведения о результатах обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических (в течение трудовой деятельности) медицинских осмотров с данными осмотра врачами - специалистами, результатов паллестезиометрии; выписку из медицинской документации гражданина, содержащую клинические данные состояния здоровья гражданина (выписка из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях; выписка/и из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях - при наличии); рентгенография кистей с захватом лучезапястных суставов, локтевых суставов (проводится строго по показаниям). В центре профессиональной патологии проводится дообследование пациента (паллестезиометрия на 3х частотах, кожная термометрия, холодовая проба) вначале амбулаторно, в дальнейшем в условиях стационара (при наличии профпатологического отделения). По результатам детального обследования в случае установления диагноза ВБ составляется Извещение об установлении заключительного диагноза профессионального заболевания – ВБ. В последующем пациент с ВБ нуждается в амбулаторном диспансерном наблюдении у врача–профпатолога и врача-невролога, при необходимости в консультации других врачей специалистов: врача-травматолога-ортопеда (при отсутствии – врача-хирурга), врача-терапевта, врача-оториноларинголога, врача-физиотерапевта и других. Курсы амбулаторного лечения при ВБ проводят не реже 1 раза в год при ВБ 1 степени, и 2 раза в год при ВБ 2 степени. Не реже 1 раза в год пациенты с ВБ должны проходить динамическое наблюдение и лечение в центре профессиональной патологии, профпатологическом отделении или иной медицинской организации, имеющей право на оказание специализированной медицинской профпатологической помощи в амбулаторных/стационарных условиях. Каждый уровень оказания МП при ВБ должен включать сбор жалоб, анамнеза, ознакомление (для первого уровня – частичное) с документацией (профессия, стаж, данные СГХ УТ и/или специальной оценки условий труда), стандартный физикальный неврологический и терапевтический осмотр, инструментальные методы (применение спектра методов определяется уровнем оказания МП). После установления заключительного диагноза ВБ специализированная медицинская организация, проводящая экспертизу связи заболевания с профессией, составляет «Медицинское заключение о наличии или об отсутствии у пациента профессионального заболевания» по утвержденной форме [277], а также «Извещение об установлении заключительного диагноза хронического профессионального заболевания – ВБ, его изменении, уточнении или отмене» по утвержденной форме [278]. Впоследствии пациент, которому был установлен диагноз профессионального заболевания ВБ, направляется медицинской организацией, в которой он наблюдается на постоянной основе, на освидетельствование в бюро медико-социальной экспертизы для оценки степени утраты трудоспособности и утверждения программы реабилитации пострадавшего (ПРП) вследствие профессионального заболевания. Вопросы экспертизы трудоспособности при ВБ решаются с учетом ведущего клинического синдрома, степени выраженности заболевания, особенностей течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний, с учетом эффекта от проводимого лечения и реабилитационного потенциала пациента. Как правило, основными причинами снижения трудоспособности больных ВБ является стойкий болевой синдром, сенсорные расстройства различной модальности, в первую очередь, вибрационной чувствительности, нарушение функции передвижения, а также частые, длительные по времени приступы побеления пальцев (синдром Рейно), выраженные периферические сосудистые и трофические изменения. Вопросы экспертизы профпригодности для работников с установленным диагнозом ВБ решаются с учетом ряда факторов. В соответствии с п.52 Перечня медицинских противопоказаний к работам с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (приложение №2 к приказу МЗ РФ от 29.01.2021 № 29н), наличие ВБ является противопоказанием к работе с вибрацией (локальной и общей). При формировании ВБ 1 степени выраженности работники нуждаются в динамическом врачебном наблюдении и проведении ежегодных курсов лечения, направленных на коррекцию развившихся вибрационных нарушений, с частотой не менее 1 раза в год. При прогрессировании ВБ до 2 (умеренной) степени выраженности пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении у врача-профпатолога и врача-невролога с проведением курсов лечения с частотой не менее 2 раз в год. В последующем возвращение на работу с производственной вибрацией лиц, ранее страдавших ВБ, не целесообразно. Медицинские показания к госпитализации в медицинскую организацию: Отсутствие эффекта от амбулаторного этапа оказания медицинской помощи при ВБ. Нарастание выраженности клинических симптомов ВБ, несмотря на адекватно проводимое лечение на амбулаторном этапе медицинской помощи. Проведение лечебно-реабилитационных мероприятий в рамках выполнения плана индивидуальной программы реабилитации пострадавшего вследствие вибрационной болезни. Проведение экспертизы связи заболевания с профессией и/или экспертизы профпригодности. Основания выписки пациента из медицинской организации: Для пациентов, направленных на госпитализацию с целью проведения экспертизы связи заболевания с профессией и/или экспертизы профпригодности: Завершение процедуры экспертизы связи заболевания с профессией и/или экспертизы профпригодности. Нарушение пациентом правил внутреннего распорядка медицинской организации (пациент выписывается досрочно и/или с соответствующей отметкой в листке нетрудоспособности.) [7]. Для пациентов, направленных на госпитализацию с целью обследования и лечения, проведения лечебно-реабилитационных мероприятий: Улучшение состояния, регресс симптоматики после проведенного курса стационарного обследования и лечения. Нарушение пациентом правил внутреннего распорядка медицинской организации (пациент выписывается досрочно и/или с соответствующей отметкой в листке нетрудоспособности.) [7]. "},{"id":"doc_7","title":"7. Дополнительная информация","content":" На сроки развития вибрационной болезни влияет ряд факторов. Наиболее значимыми являются уровни воздействия вибрации и продолжительность контакта с ней (стаж работы, время экспозиции за рабочую смену, уровни превышения ПДУ). Частотный спектр воздействующей вибрации определяет преобладающую клиническую симптоматику при формировании ВБ. Воздействие других вредных производственных факторов, таких, как неблагоприятный охлаждающий микроклимат, смачивание и загрязнение рук, контакт с нейротоксическими веществами, региональные статико-динамические нагрузки с участием мышц рук, плечевого пояса (при воздействии локальной вибрации) и статико-динамические нагрузки общего характера с участием мышц корпуса и ног (при воздействии общей вибрации), а также шум, усиливают эффекты воздействия вибрации и сокращают сроки развития ВБ, а также определяют некоторую специфику клинических проявлений заболевания. Прогрессирование ВБ протекает медленно в течение нескольких лет и наблюдается у лиц с начальными проявлениями болезни, продолжающими работать в контакте с вибрацией. Прогноз для жизни благоприятный, поскольку развитие ВБ не приводит к летальному исходу. Прогноз для выздоровления также благоприятный. После прекращения работы в контакте с производственной вибрацией (постконтактный период) варианты течения заболевания определяются ведущим клиническим синдромом и степенью его выраженности. При условии диспансерного наблюдения и систематическом проведении курсов лечения через 3-5-7 лет после прекращения контакта с вибрацией отмечается, как правило, уменьшение (регресс) клинических симптомов ВБ, в первую очередь, ПАС с синдромом Рейно. Периферические нейро-сенсорные нарушения в виде ПНП и ПКР торпидны к проводимой терапии [16,18,20,279-281]. При неправильном трудоустройстве больных ВБ и в случае наличия или присоединения сопутствующих заболеваний, препятствующих реабилитации, в первую очередь, заболеваний нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и скелетно-мышечной систем, обратного развития ВБ не наблюдается. "},{"id":"doc_criteria","title":"Критерии оценки качества медицинской помощи","content":" Критерии оценки качества МП по оказанию специализированной профпатологической МП в рамках стационарного обследования и лечения пациентов с предполагаемым или установленным диагнозом ВБ при экспертизе связи заболевания с профессией, а также при их динамическом наблюдении согласно документам [282-284] представлены в таблице. № Критерии качества Оценка выполнения 1. При сборе жалоб и анамнеза у пациентов с подозрением на ВБ уточнен характер и условия его трудовой деятельности Да/Нет 2. Проведена капилляроскопия ногтевого ложа пальца руки Да/Нет 3. Проведена кожная термометрия пальцев рук и ног Да/Нет 4. Проведена паллестезиометрия Да/Нет 5. Проведена оценка интенсивности боли при первичном осмотре Да/Нет 6. Проведена оценка интенсивности боли в динамике Да/Нет 7. При наличии болевого синдрома оценено наличие нейропатического характера боли (шкала нейропатической боли (DN4) и других) Да/Нет 8. Проведена электронейромиография стимуляционная периферических нервов конечностей Да/Нет 9. Подтверждено наличие синдрома Рейно по физикальному врачебному осмотру и результатам провокационной ХП Да/Нет 10. Проведено клиническое обследование с оценкой неврологического статуса и тестов натяжения при болях в БНЧС Да/Нет 11. Проведена МРТ позвоночника (один отдел) или КТ позвоночника (один отдел) или рентгенография поясничного и крестцового отделов позвоночника, рентгенография позвоночника с функциональными пробами при пояснично-крестцовой радикулопатии Да/Нет "},{"id":"doc_bible","title":"Список литературы","content":"-"},{"id":"doc_a1","title":"Приложение А1. Состав рабочей группы","content":" Бухтияров Игорь Валентинович ( руководитель рабочей группы ) 1,4 – Президент Ассоциации врачей и специалистов медицины труда (АМТ), член Международной Комиссии по медицине труда (ICOH), главный внештатный специалист профпатолог Минздрава России, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН Лагутина Галина Николаевна ( ответственный разработчик ) 1 – Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, доцент Бабанов Сергей Анатольевич 9 – - член Ассоциации врачей и специалистов медицины труда (АМТ), главный внештатный специалист профпатолог Министерства здравоохранения Самарской области, доктор медицинских наук, профессор Бахтерева Елена Владимировна 3 – доктор медицинских наук Жеглова Алла Владимировна 1 - член Ассоциации врачей и специалистов медицины труда (АМТ), доктор медицинских наук, профессор Кузьмина Людмила Павловна 1,4 – член Ассоциации врачей и специалистов медицины труда (АМТ), член Международной Комиссии по медицине труда (ICOH), Заслуженный деятель науки РФ, доктор биологических наук, профессор Лахман Олег Леонидович 2 – доктор медицинских наук, профессор РАН, профессор Непершина Ольга Павловна 1 – кандидат медицинских наук Потеряева Елена Леонидовна 8 –член Президиума Ассоциации врачей и специалистов медицины труда (АМТ), член Международной Комиссии по медицине труда (ICOH), главный внештатный специалист профпатолог Сибирского Федерального округа и Министерства здравоохранения Новосибирской области, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Сааркоппель Людмила Мейнхардовна 1,6 – член Ассоциации врачей и специалистов медицины труда (АМТ), член Международной Комиссии по медицине труда (ICOH), Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Семенихин Виктор Андреевич 7 – член Президиума Ассоциации врачей и специалистов медицины труда (АМТ), Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Стрижаков Леонид Александрович 1,4 - член Ассоциации врачей и специалистов медицины труда (АМТ), член Международной Комиссии по медицине труда (ICOH), главный внештатный специалист профпатолог Департамента здравоохранения г. Москвы, доктор медицинских наук Шиган Евгений Евгеньевич 1,5 – Исполнительный директор Ассоциации врачей и специалистов медицины труда (АМТ), Национальный секретарь Международной Комиссии по медицине труда (ICOH) в Российской Федерации, доктор медицинских наук Шпагина Любовь Анатольевна 8 – член Президиума Ассоциации врачей и специалистов медицины труда (АМТ), член МОО «Российское респираторное общество», член Международной Комиссии по медицине труда (ICOH), член Европейского респираторного общества (ERS), Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН 1 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда имени академика Н.Ф. Измерова» 2 ФГБНУ «Восточно-Сибирский институт медико-экологических исследований» 3 ФБУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) 4 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет) 5 ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации 6 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации 7 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 8 ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 9 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Конфликт интересов отсутствует. "},{"id":"doc_a2","title":"Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций","content":" Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-профпатологи (31.08.44). Врачи-неврологи (31.08.42). Врачи общей практики (31.08.54) Врачи-терапевты (31.08.49). Врачи-травматологи - ортопеды (31.08.66). Врачи-хирурги (31.08.67). Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) 7. УДД Расшифровка 1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование \"случай-контроль\" 5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года. "},{"id":"doc_a3","title":"Приложение А3. Справочные материалы","content":" Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно- правовых документов: Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ (Редакция от 25.12.2023); Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» от 12.04.2010 N 61-ФЗ (Редакция от 30.01.2024); приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 926н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы»; приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н (ред. от 24.09.2020, с изм. от 26.10.2022) \"Об утверждении номенклатуры медицинских услуг\" (Зарегистрировано в Минюсте России 07.11.2017 N 48808). Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренная на пятьдесят четвертой сессии всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г. приказ министерства здравоохранения российской федерации от 12 ноября 2012 г. № 901н \"Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю \"травматология и ортопедия\" (зарегистрирован министерством юстиции российской федерации 25 декабря 2012 г., регистрационный n 26374), с изменениями, внесенными приказом министерства здравоохранения российской федерации от 21 февраля 2020 г. n 114н (зарегистрирован министерством юстиции российской федерации 28 июля 2020 г., регистрационный n 59083). Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих методических материалов и междисциплинарных консенсусов специалистов: Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Каратеев А.Е., и др. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология. 2016;54(3):247-265. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т., и др. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018; 56: 1-29. Давыдов О.С., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В. и др. Невропатическая боль. Клинические рекомендации по диагностике и лечению. Российский журнал боли. 2018. № 4 (57). С. 5-41. Клинические рекомендации ID: 400. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. – 2023-2024-2025 (15.02.2023) – Утверждены Минздравом РФ. Клинические рекомендации ID: 777 Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия. 2023-2024-2025 (08.12.2023) – Утверждены Минздравом РФ. Клинические рекомендации ID: 778 Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины – 2023-2024-2025 (08.12.2023) – Утверждены Минздравом РФ. Данные клинические рекомендации разработаны с учётом показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов, содержащихся в Государственном реестре лекарственных средств – www.grls.rosminzdrav.ru__ Редакция 15.03.2024. "},{"id":"doc_b","title":"Приложение Б. Алгоритмы действий врача","content":" "},{"id":"doc_v","title":"Приложение В. Информация для пациента","content":" Вибрационная болезнь (ВБ) – профессиональное заболевание, вызываемое длительным воздействием вибрации выше предельно допустимого уровня и характеризующееся хроническим течением. Основные симптомы заболевания, которые может наблюдать пациент с развивающимся заболеванием: боли в кистях и предплечьях рук; онемение рук; зябкость кистей; «покалывание», чувство «жжения», «пощипывание», «зуд» в кистях и предплечьях; приступы побеления или резкого посинения кончиков пальцев рук; потливость ладоней; судорожное сведение пальцев рук; ощущение слабости в кистях; нарушение сна (трудности при засыпании, пробуждения по ночам) в связи с болевыми и другими ощущениями в области рук; боли в суставах локтевых и лучезапястных; Развивающийся болевой синдром и другие симптому могут привести к развитию тревоги и пониженного настроения, потери трудоспособности и ухудшению общего качества жизни. При наличии указанных симптомов рекомендуется обратиться к неврологу или терапевту, поскольку своевременное выявление и принятие предупредительных мер позволит сохранить работнику его трудоспособность и предупредить развитие заболевания, ухудшающего качество жизни и доставляющего страдания пациенту. В качестве профилактики ВБ используется комплекс мер, основой которых является улучшение условий труда, соблюдение всех требований по безопасности производства, совершенствование существующих технологических процессов. Для того, чтобы предупредить развитие ВБ работнику необходимо соблюдать установленный режим труда и отдыха, использовать средства индивидуальной защиты (антивибрационные рукавицы, антивибрационные перчатки; специальная обувь; противошумные наушники или вкладыши, беруши; теплая специальная одежда; при обводнении и охлаждающем действии воды – водонепроницаемая одежда, рукавицы и обувь). Обязательным мероприятием по профилактике является прохождение предварительного и периодических медицинских осмотров (ПМО), проведение которых регламентированы приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 января 2021 г. № 29н (в ред. от 01.02.2022). Работникам, занятым на работах в условиях воздействия производственной вибрации, ПМО проводится 1 раз в 2 года. В него входят в обязательном порядке осмотры следующих врачей-специалистов: невролог, отоларинголог, офтальмолог и хирург и по рекомендации у лиц, работающих в контакте локальной вибрацией – дерматовенеролог. Обязательный комплекс выполняемых диагностических методов исследования: паллестезиометрия (измерение вибрационной чувствительности) и острота зрения. Дополнительно по рекомендации врачей-специалистов, участвующих в ПМО, работнику могут быть проведены: кожная термометрия с холодовой пробой, реовазография или ультразвуковое исследование периферических сосудов, электронейромиография, исследование вестибулярного анализатора, при воздействии локальной вибрации – капилляроскопия и рентгенография кистей, общей вибрации – аудиометрия. В качестве профилактики развития ВБ применяют ряд методов: самомассаж, суховоздушные ванны для рук, лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение (электропроцедуры, двухкамерные ванных для рук и стоп, грязелечение и др.) и рефлекторные методы лечения (массаж, иглорефлексотерапия, лазеромагнитотерапия). "},{"id":"doc_g","title":"Приложение Г1 - Г... Шкалы оценки, вопросники","content":" Приложение Г1. Шкалы оценки интенсивности боли Название на русском языке: Визуальная аналоговая шкала (ВАШ ), числовая рейтинговая шкала (ЧРШ), вербальная ранговая шкала (ВРШ) Оригинальное название: Visual Analog Scale ( VAS ), Numeric Rating Scale (NRS), Verbal Rating Scale (VRS ) Источники: Williamson A., Hoggart B.: Pain: a review of three commonly used pain rating scales. Journal of Clinical Nursing. 14:798-804 2005. Боль: руководство для студентов и врачей: учебн. пособие / под ред. акад. РАМН Н.Н. Яхно. – М.: МЕДпрессинформ, 2010. – 304 с. Тип - шкала оценки Назначение: оценка интенсивности боли Содержание (шаблон): ВАШ представляет собой отрезок прямой длиной 10 см (рис. Г.1). Его начало соответствует отсутствию болевого ощущения – «боли нет» а конечная точка отражает мучительную нестерпимую боль – «невыносимая боль». Линия может быть, как горизонтальной, так и вертикальной. Пациенту предлагается сделать на ней отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болей. Расстояние между началом отрезка («боли нет») и сделанной отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на линии соответствует 1 баллу. При отметке до 2 см боль классифицируется как слабая, от 2 до 4 см – умеренная, от 4 до 6 см – сильная, от 6 до 8 см – сильнейшая и до 10 см – невыносимая. ЧРШ аналогична ВАШ и является её модификацией. Пациент отмечает один из 11 (иногда используют градацию от 0 до 101) пунктов шкалы, соответствующий интенсивности его боли в настоящий момент. ВРШ состоит из прилагательных, описывающих боль и расположенных в порядке возрастания её интенсивности. Иногда пользуются шкалой, содержащей прилагательные и цифровые обозначения (0 – «нет боли» 1 - «слабая», 2 - «умеренная», 3 - «сильная», 4 - «очень сильная», 5 - «невыносимая»). Алгоритм работы такой же как с ВАШ. Рисунок Г.1 Визуальная аналоговая шкала (ВАШ), числовая рейтинговая шкала (ЧРШ), вербальная ранговая шкала (ВРШ) Ключ (интерпретация): Если длина шкалы составляет 10 см, то Пояснения: Шкалы позволяет оценить выраженность субъективных болевых ощущений. Приложение Г2. Опросник по выявлению нейропатического компонента боли Douleur Neuropatic (DN4) Название на русском языке: Опросник по выявлению нейропатического компонента боли Оригинальное название: Douleur Neuropatic (DN4) Источники: Bouhassira D., Attal N., Alchaar H., Boureau F., Brochet B., Bruxelle J., Cunin G., Fermanian J., Ginies P., Grun-Overdyking A., Jafari-Schluep H., Lanteri-Minet M., Laurent B., Mick G., Serrie A., Valade D., Vicaut E. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4)// Pain: March 2005 - Volume 114 - Issue 1 - p 29-36 doi: 10.1016/j.pain.2004.12.010. Timmerman H., Steegers MAH, Huygen FJPM, Goeman JJ, van Dasselaar NT, Schenkels MJ, Wilder-Smith OHG, Wolff AP, Vissers KCP. Investigating the validity of the DN4 in a consecutive population of patients with chronic pain. PLoS One. 2017 Nov 30;12(11): e0187961. doi: 10.1371/journal.pone.0187961. Давыдов О. С., Яхно Н. Н., Кукушкин М. Л. и др. Невропатическая боль: клинические рекомендации по диагностике и лечению Российского общества по изучению боли // Российский журнал боли. 2018. № 4. С. 5–41. DOI: 10.25731/RASP.2018.04.025. Тип - вопросник Назначение: определение нейропатической боли или нейропатического компонента боли при смешанных ноцицептивно-нейропатических болевых синдромах Содержание (шаблон): Опросник состоит из двух блоков. Первый заполняется на основании опроса пациента, второй - на основании клинического осмотра. Первый блок позволяет оценить позитивные сенсорные симптомы, второй блок - выявить аллодинию и негативные сенсорные симптомы. Приложение Г3. Шкала оценки мышечной силы Название на русском языке : Шкала оценки мышечной силы Британского совета медицинских исследований Оригинальное название : Medical Research Council (MRC) Weakness Scale Источники: Medical Research Council. Aids to the examination of the peripheral nervous system, Memorandum no. 45, Her Majesty’s Stationery Office, London, 1981. https://mrc.ukri.org/research/facilities-and-resources-for-researchers/mrc-scales/mrc-usclescale/ van der Ploeg RJ, Osterhuis HJ, Reuvekamp J. Measuring muscle strength. J Neurol. 1984;231(4):200‐203. А.Н. Белова. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии М.: Практическая медицина, 2018. — 696 с. Тип - шкала оценки Назначение : оценка мышечной силы в баллах Сила мышц по шкале британского комитета медицинских исследований Балл Определение силы 5 Нормальная сила 4 Способность поднимать конечность против небольшого сопротивления 3 Способность поднимать конечность, но не против сопротивления 2 Движения только в горизонтальной плоскости 1 Слабое сокращение мышц 0 Движения отсутствуют Ключ (интерпретация): чем выше балл, тем выше сила мышц Пояснение : для оценки мышечной силы отдельных мышц и групп мышц используется шестибалльная шкала — от 5 до 0. Проводится сравнительная оценка больной и здоровой стороны. Баллом 5 оценивается отсутствие пареза. Парез определяется как легкий при соответствии силы 4 баллам, умеренный — 3 баллам, выраженный — 2 баллам, грубый — 1 баллу и при параличе — 0 баллов. Может использоваться в динамике, модифицированная шкала позволяет рассчитать соотношение силы мышц здоровой и пораженной стороны в процентах. Приложение Г4. Вопросник Роланда-Морриса Название на русском языке: Вопросник Роланда-Морриса Оригинальное название: Roland-Morris Disability Questionnaire, RDQ Источники: Roland M.O., Morris R.W. A study of the natural history of back pain. Part 1: Development of a reliable and sensitive measure of disability in low back pain //Spine. – 1983. – Vol. 8. – P. 141–144. Тараканов А.А., Ефремов В.В. Инструментальная валидация опросника «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности (Roland-Morris)». Российский журнал боли: 2 (56); 2018. с. 96-97. Тип – вопросник Назначение: оценка влияния боли в поясничной области на нарушение жизнедеятельности. Отметьте только те утверждения, которые характеризуют Ваше состояние на сегодня. Пояснение: вопросник Роланда-Морриса состоит из 24 пунктов, на которые отвечает пациент. Подсчитывается общее количество пунктов, отмеченных пациентом, поэтому возможный результат от 0 до 24. Чем больше число отмеченных пунктов, тем более выражено нарушение жизнедеятельности пациента. Для контроля динамики лечения вопросник может заполняться повторно, при этом количество пунктов, на которые произошло улучшение можно перевести в проценты. "}]}