A56,A74 Хламидийная инфекция

{"id":"194_2","name":"A56, A74 Хламидийная инфекция","content":[{"id":"doc_1","title":"1. Краткая информация","content":""},{"id":"doc_crat_info_1_1","title":"1.1 Определение заболевания или состояния","content":" Урогенитальная хламидийная инфекция - инфекция, передаваемая половым путём (ИППП), возбудителем которой является Chlamydia trachomatis . "},{"id":"doc_crat_info_1_2","title":"1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Возбудитель урогенитальной хламидийной инфекции - Chlamydia trachomatis . Серотипы Chlamydia trachomatis A, B, Ba, C являются возбудителями трахомы; D, E, F, G, H, I, J, K - урогенитального хламидиоза, хламидийного конъюнктивита, фарингита и проктита; L1, L2, L3 - венерической лимфогранулемы. Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci и Chlamydia pecorum выделены в отдельный род Chlamydophila. Chlamydia trachomatis представляют собой неподвижные, кокковидные , грамотрицательные облигатные внутриклеточные микроорганизмы. Хламидии существуют в двух формах, различающихся по морфологическим и биологическим свойствам. Высокоинфекционной, спороподобной, внеклеточной формой является элементарное тельце (ЭТ), а вегетативной, репродуцирующейся, внутриклеточной - ретикулярное тельце (РТ). Первым этапом инфекционного процесса является адсорбция ЭТ на плазмалемме клетки хозяина. Внедрение хламидий в клетку происходит путем эндоцитоза. Инвагинация участка плазмалеммы с адсорбированным ЭТ происходит в цитоплазму с образованием фагоцитарной вакуоли. Эта фаза занимает 7 - 10 часов. После этого в клетке в течение 6 - 8 часов происходит реорганизация ЭТ в вегетативную форму - ретикулярное тельце, способное к росту и делению. Размножение хламидий ведет к формированию включений (телец Провачека). В течение 18 - 24 часов развития они локализуются в цитоплазматическом пузырьке, образованном из мембраны клетки. Во включении может содержаться от 100 до 500 хламидий. Далее в течение 36 ­ 42 часов происходит процесс созревания РТ через переходные (промежуточные) тельца и развитие ЭТ следующего поколения. Полный цикл репродукции хламидии равен 48 - 72 часам и завершается разрушением пораженной клетки . При неблагоприятных условиях хламидии способны к длительному внутриклеточному паразитированию в дормантном состоянии. Дормантное состояние хламидий , защищенных мембранами эпителиальных и эндотелиальных клеток, позволяет возбудителю сохранить свою жизнеспособность в неблагоприятных для него условиях. При делении клеток макроорганизма хламидии сохраняют возможность активного размножения и во вновь образованных клетках. Размножение патогенов в эпителиальных клетках приводит к нарушению целостности эпителиального слоя, десквамации и лимфоидной инфильтрации тканей. Хламидии обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию и способны поражать слизистую оболочку уретры, цервикального канала, маточных труб, эндометрия, прямой кишки, ротоглотки и конъюнктивы глаз, а также эпителиоциты лимфатических и кровеносных сосудов, лейкоциты, моноциты, макрофаги. У взрослых женщин микроорганизмы не способны размножаться в неизмененном многослойном плоском эпителии влагалища, т.к. проявляют высокую чувствительность к кислой среде его содержимого, поэтому первичным очагом поражения, как правило, является слизистая оболочка шейки матки. В детском и подростковом периоде хламидии могут вызывать поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища, чему способствуют анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочек (несовершенность физиологических защитных механизмов, небольшое количество слоев поверхностного эпителия, щелочная реакция вагинального отделяемого, близкое к щелочному кислотно-щелочное равновесие цервико-вагинального секрета). У женщин с перенесенной хламидийной инфекцией удваивается риск развития рака яичников. Также хламидии повышают риск развития рака шейки матки как в коинфекции с вирусом папилломы человека, так и без него. Хламидии подавляют способность клетки исправлять дефекты и инициируют преждевременный выход клетки из митоза, индуцируя метаплазию шейки матки, что формирует клетки-мишени для коинфекции и персистенции вируса папилломы человека [84, 85]. Инфицирование взрослых лиц и подростков происходит при любых формах половых контактов с больным хламидийной инфекцией, детей - интранатальным путем и при половом контакте; в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми [36]. Возможен также вертикальный путь передачи инфекции [44]. "},{"id":"doc_crat_info_1_3","title":"1.3 Эпидемиология заболевания или состояния","content":" Урогенитальная хламидийная инфекция является широко распространенной инфекцией, передаваемой половым путем. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно 131 миллион человек инфицируются Chlamydia trachomatis . Распространенность хламидийной инфекции в популяции варьирует в зависимости от возраста, при этом наиболее высокая заболеваемость отмечается у лиц моложе 25 лет [41]. По данным федеральной статистической отчетности в Российской Федерации заболеваемость хламидийной инфекцией в 2021 году составила 17,9 случаев на 100000 населения. "},{"id":"doc_crat_info_1_4","title":"1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния","content":" Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, представлены кодом А56 в рубрике «другие хламидийные болезни, передаваемые половым путем». Исключены из этой рубрики: хламидийная венерическая лимфогранулема (A55), врожденная пневмония, вызванная хламидиями (P23.1); неонатальный конъюнктивит и дакриоцистит, вызванный хламидиями (P39.1); пневмония, вызванная хламидиями (J16.0) и другие болезни, вызванные хламидиями (A74). A56.0 - Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта; A56.1 - Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов; A56.2 - Хламидийная инфекция мочеполового тракта, неуточненная; A56.3 - Хламидийная инфекция аноректальной области; A56.4 - Хламидийный фарингит; A56.8 - Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации. A74.0 - Хламидийный конъюнктивит (H13.1*). A74.8 - Другие хламидийные инфекции. A74.9 - Хламидийная инфекция неуточненная. "},{"id":"doc_crat_info_1_5","title":"1.5 Классификация заболевания или состояния","content":" Общепринятой классификации хламидийной инфекции не существует. Клинически выделяют следующие формы заболевания: 1. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта: а. уретрит; б. цервицит; в. цистит; г. вульвовагинит. 2. Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов: а. парауретрит; б. эпидидимит; в. орхит; г. простатит, сопутствующий уретриту; д. вестибулит; е. сальпингоофорит; ж. эндометрит. 3. Хламидийная инфекция аноректальной области. 4. Хламидийный фарингит. 5. Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации (пельвиоперитонит, артрит, пневмония, перигепатит). 6. Хламидийный конъюнктивит. "},{"id":"doc_crat_info_1_6","title":"1.6 Клиническая картина заболевания или состояния","content":" Моноинфицирование Chlamydia trachomatis в подавляющем числе случаев протекает мало- или бессимптомно. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта Объективные симптомы у женщин при остром течении воспалительного процесса: гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто­гнойные или слизистые необильные выделения из уретры, отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, эрозии слизистой оболочки шейки матки; при остром течении вагинита у девочек: отечность и гиперемия стенок влагалища, его сводов, слизисто-гнойные выделения в заднем своде влагалища. Объективные симптомы у мужчин при остром течении воспалительного процесса: гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто­гнойные или слизистые необильные выделения из уретры. Хламидийная инфекция аноректальной области Объективные симптомы при остром течении воспалительного процесса: гиперемия кожных покровов складок анального отверстия, слизисто-гнойное отделяемое из прямой кишки. Хламидийный фарингит Объективные симптомы при остром течении воспалительного процесса: гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин. Хламидийный конъюнктивит Объективные симптомы при остром течении воспалительного процесса: гиперемия и отечность конъюнктивы пораженного глаза, скудное слизисто­гнойное отделяемое в углах поражённого глаза. Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов Объективные симптомы у женщин: - вестибулит: незначительные слизисто-гнойные выделения из половых путей, гиперемия наружных отверстий протоков вестибулярных желез, болезненность и отечность протоков при пальпации; - катаральный бартолинит: незначительные слизисто-гнойные выделения из устья бартолиниевой железы, гиперемия устья железы, болезненность и отечность при пальпации; - сальпингоофорит: при остром течении воспалительного процесса - увеличенные, болезненные при пальпации маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания - незначительная болезненность, уплотнение маточных труб; - эндометрит: при остром течении воспалительного процесса - болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции, слизисто­гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания - плотная консистенция и ограниченная подвижность матки. Объективные симптомы у мужчин при остром течении воспалительного процесса: - эпидидимоорхит: слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, гиперемия и отек мошонки, при пальпации - увеличенные, плотные и болезненные яичко и его придаток; - простатит, сопутствующий уретриту: при пальпации - болезненная, уплотненная предстательная железа. У лиц обоего пола возможно хламидийное поражение парауретральных желез, при этом объективными симптомами при остром течении воспалительного процесса являются: слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, наличие плотных болезненных образований величиной с просяное зерно в области выводных протоков парауретральных желез. Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации Хламидийный пельвиоперитонит не имеет специфических симптомов и характеризуется резкой болью в животе, тошнотой, рвотой, слабостью, нарушением дефекации, характерным внешним видом - facies hypocratica, гектической температурой тела, гипотензией, олигурией, резкой болезненностью живота при поверхностной пальпации, напряжением мышц в нижних отделах брюшной стенки и положительным симптомом раздражения брюшины. В некоторых случаях течение заболевания может осложняться реактивным артритом хламидийной этиологии (распространенность составляет 30-40 случаев на 100000 случаев хламидийной инфекции) [56, 57, 67]. При диссеминированной хламидийной инфекции у пациентов обоего пола могут развиться пневмония, перигепатит и перитонит (синдром Фитца-Хью- Кертиса) [36]. Хламидийная инфекция у беременных Хламидийная инфекция может приводить к прерыванию беременности, невынашиванию, развитию фетоплацентарной недостаточности, внутриутробному инфицированию плода, послеродовым воспалительным заболеваниям, неонатальным инфекциям. В I триместре беременности наиболее характерными осложнениями являются угрожающий выкидыш, неразвивающаяся беременность и спонтанный аборт; во II и III триместрах - угроза прерывания беременности, токолитическая терапия которой дает, как правило, нестойкий эффект. В плацентах женщин с генитальным хламидиозом происходит нарушение иммунного гомеостаза с образованием патогенных иммунных комплексов, включающих IgM, IgG, IgA и фиксирующих С3-фракцию комплемента как маркер патогенности. В случае инфицирования амниотических оболочек может развиться многоводие, специфическое поражение плаценты (плацентит), плацентарная недостаточность, гипотрофия и гипоксия плода. При эхографическом исследовании беременных с внутриутробным инфицированием выявляются следующие признаки: многоводие, маловодие, гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах, изменения плаценты. При проведении ультразвуковой плацентографии у женщин с инфекционной патологией гениталий обнаруживаются: утолщение плаценты, разнородная эхогенность паренхимы плаценты, преждевременное «старение» плаценты, расширение межворсинчатых пространств, расширение субхориального пространства, утолщение/удвоение контура базальной пластинки. Для беременных с хламидийной инфекцией и фетоплацентарной недостаточностью первичными ее проявлениями являются нарушения внутриплацентарного кровотока [47]. Хламидийная инфекция у новорожденных При наличии хламидийной урогенитальной инфекции у беременных в большинстве случаев хламидии передаются новорожденным во время родов, в 3,2% имеет место интранатальное инфицирование. Хламидийная инфекция у новорожденных наиболее часто проявляется конъюнктивитом (33,4%), поражением дыхательных путей (22,2%), инфекцией мочевых путей (22,2%), вульвитом (11,1%), реже хладимии выделяют из ротоглотки, носоглотки и прямой кишки [45]. Кроме манифестных форм (конъюнктивит, пневмония, инфекция мочеполовой системы) могут наблюдаться неспецифические проявления в виде отечного и геморрагического синдромов, длительной гипербилирубинемии, замедленного восстановления массы тела. В ряде случаев внутриутробное инфицирование может проявляться в виде генерализованной формы, синдрома желтухи, фетального гепатита, задержки внутриутробного развития [46]. "},{"id":"doc_diag_2","title":"2. Диагностика","content":" Критерии установления диагноза Диагноз хламидийной инфекции устанавливается на основании обнаружения ДНК и/или РНК Chlamydia trachomatis в результате лабораторных исследований биологического материала молекулярно-биологическими методами. "},{"id":"doc_diag_2_1","title":"2.1 Жалобы и анамнез","content":" Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта У 70-95% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При остром течении воспалительного процесса могут быть следующие субъективные симптомы: слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей, межменструальные кровянистые выделения, болезненность во время половых контактов (диспареуния), дискомфорт или боль в нижней части живота, зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия). У 50% мужчин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При остром течении воспалительного процесса могут быть следующие субъективные симптомы: слизисто-гнойные необильные выделения из уретры; зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); дискомфорт, зуд, жжение в области уретры; болезненность во время половых контактов (диспареуния); учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса); боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку. Субъективные симптомы хламидийной инфекции в детском возрасте аналогичны таковым у взрослых лиц. Особенностью клинического течения заболевания у девочек является более выраженная субъективная симптоматика и поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища. При остром течении вагинита у девочек могут быть следующие субъективные симптомы: зуд, жжение, болезненность в области вульвы и влагалища, слизисто-гнойные выделения из половых путей. Хламидийная инфекция аноректальной области У лиц обоего пола, как правило, отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При остром течении воспалительного процесса могут быть следующие субъективные симптомы: при локальном поражении прямой кишки - зуд, жжение в аноректальной области, незначительные выделения из прямой кишки желтоватого или красноватого цвета; при локализации процесса выше анального отверстия - болезненные тенезмы, болезненность при дефекации, слизисто-гнойные выделения из прямой кишки, нередко с примесью крови, вторичные запоры. Хламидийный фарингит У лиц обоего пола, как правило, отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При остром течении воспалительного процесса могут быть следующие субъективные симптомы: чувство сухости в ротоглотке; боль, усиливающаяся при глотании. Хламидийный конъюнктивит Субъективные симптомы: незначительная болезненность пораженного глаза, сухость и покраснение конъюнктивы, светобоязнь, скудное слизисто-гнойное отделяемое в углах поражённого глаза. Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов Субъективные симптомы у женщин: - вестибулит: незначительные слизисто-гнойные выделения из половых путей, болезненность и отечность в области вульвы; - катаральный бартолинит: незначительные слизисто-гнойные выделения из устья бартолиниевой железы, болезненность и отечность в области железы; - сальпингоофорит: при остром течении воспалительного процесса - боль в области нижней части живота схваткообразного характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла; - эндометрит: при остром течении воспалительного процесса - боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера, слизисто­гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются пост- и межменструальные скудные кровянистые выделения. Субъективные симптомы у мужчин при остром течении воспалительного процесса: - эпидидимоорхит: слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, диспареуния, болезненность в области придатка яичка и паховой области, чаще односторонняя; боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота, в области мошонки; боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца; - простатит, сопутствующий уретриту: боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки, дизурия. У лиц обоего пола возможно хламидийное поражение парауретральных желез, при этом субъективными симптомами являются: зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала; болезненность во время половых контактов (диспареуния); болезненность в области наружного отверстия уретры. "},{"id":"doc_diag_2_2","title":"2.2 Физикальное обследование","content":" Проводится осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек наружных половых органов; оценивается состояние слизистой оболочки наружного отверстия уретры, наличие свободных выделений из уретры и их характер, проводится пальпация уретры, а также регионарных лимфатических узлов. У сексуально активных лиц женского пола проводится осмотр преддверия влагалища с пальпацией зоны вестибулярных желез, осмотр слизистых оболочек стенок и сводов влагалища и видимой части шейки матки с использованием влагалищных зеркал; оценка выделений в заднем и задне­боковых сводах влагалища, выделений из цервикального канала; бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование. У мужчин проводится пальпация органов мошонки, пальцевое ректальное исследование (по показаниям). С целью диагностики экстрагенитальных форм хламидийной инфекции проводится осмотр аноректальной области, слизистых оболочек ротоглотки и конъюнктивы. Объективные клинические проявления заболевания, выявляемые при физикальном обследовании, см. в разделе «Клиническая картина». "},{"id":"doc_diag_2_3","title":"2.3 Лабораторные исследования","content":" Диагноз устанавливается на основании обнаружения ДНК и/или РНК Chlamydia trachomatis молекулярно-биологическими методами (ПЦР, ПЦР в реальном времени) в исследуемом биологическом материале, полученном с учетом локализации инфекционного процесса и данных сексуального анамнеза. Для диагностики хламидийной инфекции нижних отделов мочеполового тракта получение клинического материала (соскоб) осуществляется из уретры у мужчин, из уретры и цервикального канала у женщин, из влагалища у девочек; при подозрении на экстрагенитальную локализацию возбудителя - со слизистой оболочки наружного отверстия прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы; при выраженных клинических проявлениях уретрита возможно исследование первой порции мочи (первые 10-20 мл). Рекомендовано проводить верификацию диагноза хламидийной инфекции на основании результатов лабораторных исследований молекулярно-биологическими методами, направленными на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК Chlamydia trachomatis : молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки ротоглотки на хламидию трахоматис ( Chlamydia trachomatis ) и/или отделяемого слизистой оболочки прямой кишки на хламидию трахоматис ( Chlamydia trachomatis ) и/или отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на хламидию трахоматис ( Chlamydia trachomatis ) и/или отделяемого из уретры на хламидии трахоматис ( Chlamydia trachomatis ) и/или спермы на хламидии ( Chlamidia trachomatis ) и/или секрета простаты на хламидию трахоматис ( Chlamydia trachomatis ) и/или отделяемого конюнктивы на хламидию трахоматис ( Chlamydia trachomatis ) и/или исследование мочи на хламидию трахоматис ( Chlamydia trachomatis ) [1-8,15,16]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: При подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) обязательно проведение исследования для выявления специфических фрагментов ДНК и/или РНК Chlamydia trachomatis из соскоба цервикального канала и операционного материала. Чувствительность молекулярно-биологических методов составляет 98­100%, специфичность - 100°%. Молекулярно-биологическое исследование мочи на хламидию трахоматис (Chlamydia trachomatis) используется преимущественно при выраженных клинических проявлениях уретрита. Для получения достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся: - получение клинического материала из уретры не ранее, чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений - через 15-20 минут после мочеиспускания; - получение клинического материала из цервикального канала и влагалища до менструации или через 2 дня после ее окончания; - получение клинического материала из цервикального канала и влагалища не ранее, чем через 24-48 часов после проведения интравагинального ультразвукового исследования и кольпоскопии; - исключение накануне обследования и в день его проведения спринцевания влагалища; - исключение в день проведения обследования гигиенических процедур половых органов с использованием средств интимной гигиены; - исключение за 3-5 дней до дня обследования применения противомикробных препаратов и антисептиков, применяемых в гинекологии (свечи, кремы, вагинальные таблетки); - опорожнение мочевого пузыря не позднее чем за 2 часа до сбора первой порции мочи; - получение клинического материала для исследования методами ПЦР и ПЦР в реальном времени не ранее, чем через месяц после окончания терапии препаратами, активными в отношении Chlamydia trachomatis, методом NASBA - не ранее, чем через 2 недели после окончания терапии препаратами, активными в отношении Chlamydia trachomatis; - соблюдение условий доставки клинических образцов в лабораторию. Не рекомендовано применять микробиологическое (культуральное) исследование для выделения Chlamydia trachomatis в рутинной клинической практике [9]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Не рекомендовано применять метод прямой иммунофлюоресценции, иммуноферментного анализа для обнаружения антител к Chlamydia trachomatis, микроскопический и морфологический методы для диагностики хламидийной инфекции урогенитального тракта и органов малого таза, хламидийных конъюнктивита, фарингита, проктита [9, 10, 16]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Не рекомендовано применять биологические, химические и алиментарные провокации с целью повышения эффективности диагностики и лечения хламидийной инфекции [11,98]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: В связи с едиными путями инфицирования ИППП, ВИЧ-инфекцией, гепатитами В и С пациентам с хламидийной инфекцией следует проводить: - лабораторные исследования на сифилис и другие ИППП; - определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/ВИЧ-2 в крови; - определение антигена вируса гепатита В в крови и определение суммарных антител классов М, G к вирусу гепатита С в крови; - лицам с неустановленным источником заражения - повторное исследование на сифилис через 3 месяца, повторное определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/ВИЧ-2 в крови, определение антигена вируса гепатита В в крови и определение суммарных антител классов М, G к вирусу гепатита С в крови через 3-6-9 месяцев. "},{"id":"doc_diag_2_4","title":"2.4 Инструментальные исследования","content":" Рекомендовано направление пациента для проведения ультразвукового исследования органов малого таза (комплексного) при необходимости исключения воспалительных заболеваний органов малого таза и осложненного течения хламидийной инфекции [42-44, 68]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) "},{"id":"doc_diag_2_5","title":"2.5 Иные исследования","content":" Рекомендована прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога привовлечении в воспалительный процесс органов малого таза, при ведении беременных и женщин в период лактации, больных хламидийной инфекцией [15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача - уролога с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы, при длительном течении и неэффективности ранее проводимой терапии эпидидимоорхита, простатита, сопутствующего уретриту [15,98]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога, врача- оториноларинголога, врача-проктолога, врача-ревматолога, у детей - врача-неонатолога, врача-педиатра с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования [67,98]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). "},{"id":"doc_3","title":"3. Лечение","content":" Показания к терапии Идентификация ДНК и/или РНК Chlamydia trachomatis в биологическом материале. Цели лечения [66, 67]: - эрадикация Chlamydia trachomatis; - клиническое выздоровление; - предотвращение развития осложнений; - предупреждение инфицирования других лиц. 3.1. Консервативное лечение Рекомендовано для лечения хламидийных инфекций нижнего отдела мочеполовой системы у взрослых с целью эрадикации Chlamydia trachomatis назначать перорально: доксициклин** 100 мг 2 раза в сутки течение 7 дней [12-20, 48-51, 53] Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1) Комментарии : Доксициклин** является терапией первой линии. Предпочтительным является назначение доксициклина** в форме таблеток (действующее вещество - доксициклина моногидрат) в связи с его лучшей переносимостью или миноциклин 100 мг 2 раза в сутки течение 7 дней [70-74] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) или офлоксацин** 400 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней [15, 16, 23, 24, 50] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: У Chlamydia trachomatis может развиваться устойчивость к макролидам в результате мутации в генах 23S рРНК, rplD, rplV; к фторхинолонам - в результате мутации в генах gyrA, parC и ygeD; к тетрациклинам - в результате мутации в гене rpoB. Однако на сегодняшний день нет доказательств какой-либо стабильной генетической и фенотипической устойчивости клинических штаммов Chlamydia trachomatis к любому из рекомендуемых антимикробных препаратов системного действия данных групп, которая влияла бы на исход терапии. Устойчивость к макролидам и тетрациклинам у хламидий не имеет генетической базы, так как появление генов резистентности оказывает неблагоприятное влияние на способность мутантных микроорганизмов к выживанию. Тестирование чувствительности Chlamydia trachomatis к антибактериальным препаратам системного действия при выборе препарата для лечения хламидийной инфекции является нецелесообразным [75-81]. Рекомендовано для лечения хламидийных инфекций аноректальной области, хламидийного фарингита, хламидийного конъюнктивита у взрослых с целью эрадикации Chlamydia trachomatis назначать перорально: доксициклин** 100 мг 2 раза в сутки течение 7 дней [12-20, 48-51, 53] Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1) или миноциклин [70-74] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: взрослым 100 мг 2 раза в сутки течение 10 дней [70-74] или офлоксацин** 400 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней [15, 16, 23, 24, 50] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) или Рекомендовано для лечения хламидийной инфекции верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов у взрослых с целью эрадикации Chlamydia trachomatis назначать перорально: доксициклин** 100 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней [12, 15-17, 58, 63, 64,97] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) или миноциклин 100 мг 2 раза в сутки течение 14 дней [82, 83, 99] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарий: Противопоказан детям до 8 лет. или офлоксацин** [12, 15-17, 69] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований. В зависимости от вышеперечисленных факторов длительность терапии может варьировать от 14 до 21 дня [17]. Системная энзимотерапия, иммуномодулирующая терапия и терапия антисептическими и дезинфицирующими средствами не проводится [15]. Рекомендовано для лечения беременных и женщин в период лактации с целью эрадикации Chlamydia trachomatis назначать перорально: азитромицин** 1,0 г однократно [30, 31, 33] Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) или амоксициллин** 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней [20, 30] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) . Комментарии: Согласно мировой практике амоксициллин** назанчают беременным по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней [20, 30] Лечение беременных, больных хламидийной инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами системного действия с учетом их влияния на плод. При назначении азитромицина** необходимо приостановить кормление ребенка грудью на время лечения, если предполагаемая польза для матери превышает риск для новорожденного. Выявлена связь применения макролидов во время беременности, особенно эритромицина, с неблагоприятными исходами у детей [86, 87]. Амоксициллин** является альтернативным препаратом для лечения беременных с хламидийной инфекцией из-за риска персистенции хламидий после применения Бета-лактманых антибактериальных препаратов: пенициллинов, что было продемонстрировано в исследованиях на животных in vitro [88, 86, 89]. Рекомендовано для лечения детей с целью эрадикации Chlamydia trachomatis (в возрасте до 8 лет и/или с массой тела менее 45 кг) назначать перорально: азитромицин**[37, 38, 65] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Лечение хламидийной инфекции у детей в возрасте старше 8 лет и/или с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами лечения у взрослых с учетом противопоказаний. Данные об эффективности и оптимальной дозе азитромицина ** для лечения хламидийной инфекции у младенцев и детей с массой тела <45 кг ограничены, имеющиеся данные показывают, что может быть эффективным короткий курс терапии (азитромицин ** 20 мг на кг массы тела в сутки 1 раз в сутки в течение 3 дней), а также азитромицин** 10 мг на кг массы тела в сутки в течение 7 дней [37, 38, 65] При генерализованной форме хламидийной инфекции и неонатальной пневмонии в условиях стационара возможно применение эритромицина внутривенно: Детям первых трех месяцев жизни - 20-40 мг на кг массы тела в сутки (при тяжелых инфекциях доза может быть удвоена), детям старше 4 месяцев - 30-50 мг на кг массы тела в сутки за 2-4 введения в течение 14-21 дня. Рекомендовано новорожденным с хламидийным конъюнктивитом назначать [60-62]: Эритромицин Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: Согласно мировой практике эритромицин может быть назначен по 50 мг на кг массы тела в сутки, разделенных на 4 приема в течение 14 дней [60-62]. Также в мировой практике применяется азитромицин**, назначают по 20 мг на кг массы тела внутрь однократно в сутки в течение 3 дней; новорожденным от матерей с нелеченной хламидийной инфекцией может быть назначено профилактическое лечение при невозможности проведения их обследования [44]. 3.2. Хирургическое лечение Не применяется. 3.3. Иное лечение Диетотерапия не применяется. Обезболивание не применяется. "},{"id":"doc_4","title":"4. Реабилитация","content":" Реабилитация не применяется. "},{"id":"doc_5","title":"5. Профилактика","content":" - раннее выявление хламидийной инфекции путем скрининга сексуально активных женщин в возрасте до 25 лет включительно и мужчин в возрасте до 30 лет включительно, лиц из групп риска по инфицированию ИППП (работников коммерческого секса, сексуально активных подростков и др.), супружеских пар при подготовке к беременности; - информирование населения о способах передачи хламидийной инфекции и ее последствиях для репродуктивного здоровья; - использование средств барьерной контрацепции или исключение всех форм случайных половых контактов; - обследование и лечение половых партнеров [41]. "},{"id":"doc_6","title":"6. Организация оказания медицинской помощи","content":" Лечение в основном проводится амбулаторно в условиях медицинской организации дерматовенерологического профиля, беременных - в условиях медицинской организации акушерско-гинекологического профиля. Показаниями для госпитализации и лечения в стационарных условиях являются осложненное течение хламидийной инфекции (ВЗОМТ среднетяжелой и тяжелой степени, эпидидимит/эпидидимоорхит среднетяжелой и тяжелой степени, пельвиоперитонит, диссеминированная хламидийная инфекция). При выявлении больного хламидийной инфекцией врачами- дерматовенерологами, врачами акушерами-гинекологами, врачами- колопроктологами, врачами-урологами и врачами других специальностей заполняется форма №089у/кв «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки» в порядке, установленном письмом Министерства здравоохранения РФ от 2 марта 2015 г. №13-2/25. Беременные с факторами риска заражения хламидиозом (возраст до 25 лет, неиспользование презервативов во время последнего полового акта, более 2 половых партнеров за последние 12 месяцев, недавняя смена полового партнера) должны пройти обследование на урогенитальную хламидийную инфекцию при первом посещении врача акушера-гинеколога и в третьем триместре, чтобы предотвратить послеродовые осложнения у матери и хламидийную инфекцию у младенца [93-96]. Установление излеченности хламидийной инфекции проводится на основании результатов исследования методами ПЦР и ПЦР в реальном времени не ранее, чем через месяц после окончания антибактериальной терапии , методом NASBA - не ранее, чем через 2 недели после окончания антибактериальной терапии. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат. При отсутствии эффекта от лечения рекомендуется исключение реинфекции и назначение антибактериального препарата системного действия другой фармакологической группы [15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) "},{"id":"doc_7","title":"7. Дополнительная информация","content":" На исход лечения влияет соблюдение режима приема антибактериальных препаратов cсистемного действия, использование средств барьерной контрацепции во время терапии и до установления излеченности, исключение всех форм случайных половых контактов, лечение половых партнеров. "},{"id":"doc_criteria","title":"Критерии оценки качества медицинской помощи","content":" № Критерии качества Оценка выполнения 1 Подтверждение диагноза молекулярно-биологическими методами исследования Да/Нет 2 Назначен доксициклин** или офлоксацин** или миноциклин Да/Нет 3 Назначен азитромицин** или амоксициллин** беременным, женщинам в период лактации Да/Нет 4 Назначен азитромицин** или эритромицин детям Да/Нет "},{"id":"doc_bible","title":"Список литературы","content":"-"},{"id":"doc_a1","title":"Приложение А1. Состав рабочей группы","content":" Кубанов Алексей Алексеевич - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Серов Владимир Николаевич - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, президент Российского общества акушеров-гинекологов. Рахматулина Маргарита Рафиковна - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России по организационно-аналитической работе, председатель Исполнительного комитета Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Аполихина Инна Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, член Российского общества акушеров-гинекологов. Гомберг Михаил Александрович - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ГБУЗ «МНПЦДК» Департамента здравоохранения г. Москвы, член Союза «Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов». Горбунова Елена Алексеевна - врач акушер-гинеколог, научный сотрудник отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ АГП им. В. И. Кулакова» Минздрава России, член Российского общества акушеров-гинекологов. Долгушина Наталия Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, член Российского общества акушеров-гинекологов. Катунин Георгий Леонидович - кандидат медицинских наук, врач дерматовенеролог ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Малова Ирина Олеговна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Нечаева Ирина Анатольевна - кандидат медицинских наук, врач дерматовенеролог ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Онипченко Виктория Викторовна - кандидат медицинских наук, главный врач ГБУЗ НСО «Новосибирский областной клинической кожно­венерологический диспансер», главный специалист по дерматовенерологии и косметологии Новосибирской области, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Плахова Ксения Ильинична - доктор медицинских наук, ученый секретарь, и.о. заведующего отделом ИППП ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Потекаев Николай Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, директор ГБУЗ «МНПЦДК» Департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии Минздрава РФ, президент Союза «Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов». Прилепская Вера Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, руководитель научно­поликлинического отделения ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, член Российского общества акушеров-гинекологов. Припутневич Татьяна Валерьевна - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, директор института микробиологии, антимикробной терапии и эпидемиологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, член Российского общества акушеров-гинекологов. Сысоева Татьяна Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ВО «РМАНПО» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Уварова Елена Витальевна - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий 2 гинекологическим отделением ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, член Российского общества акушеров-гинекологов. Чикин Вадим Викторович - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Хрянин Алексей Алексеевич- доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Шабанова Наталья Евгеньевна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующий отделением клинической фармакологии антимикробных и иммунобиологических препаратов института микробиологии, антимикробной терапии и эпидемиологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, член Российского общества акушеров- гинекологов. Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. "},{"id":"doc_a2","title":"Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций","content":" Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-специалисты: дерматовенерологи, акушеры-гинекологи, колопроктологи, урологи, педиатры, офтальмологи. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанной специальности. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) Порядок обновления клинических рекомендаций. Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 месяцев. "},{"id":"doc_a3","title":"Приложение А3. Справочные материалы","content":" Отсутствуют "},{"id":"doc_b","title":"Приложение Б. Алгоритмы действий врача","content":" Блок-схема 1. Алгоритм ведения пациента "},{"id":"doc_v","title":"Приложение В. Информация для пациента","content":" 1. С целью профилактики заражения хламидийной инфекцией необходимы: - использование презервативов или отказ от всех форм случайных сексуальных контактов (оральные, вагинальные, анальные); - отказ от любых форм сексуальных контактов с лицами, имеющими симптомы инфекций, передаваемых половым путем (выделения из половых путей с неприятным запахом и цветом, высыпания или изъязвления на наружных половых органах). 2. Рекомендуется проводить исследование на хламидии всем сексуально активным женщинам в возрасте до 25 лет и мужчинам до 30 лет включительно, лицам обоего пола из группы риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (работникам коммерческого секса, сексуально активным подросткам и др.), супружеским парам при подготовке к беременности. 3. Рекомендуется использовать антисептики и дезинфицирующие средства или антибактериальные препараты системного действия для экстренной профилактики инфекций, передаваемых половым путем, не позднее 2 часов после незащищенного сексуального контакта с потенциальным больным. 4. С целью предупреждения повторного инфицирования хламидийной инфекцией необходимо обследование и лечение половых партнеров. 5. В период лечения и до установления излеченности необходимо воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции. 6. С целью установления излеченности необходима повторная явка к врачу для обследования через месяц после окончания лечения. 7. При заражении хламидийной инфекцией рекомендуется обследование на другие инфекции, передаваемые половым путем, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С. 8. При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется повторное серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С - через 3-6-9 месяцев. "},{"id":"doc_g","title":"Приложение Г1 - Г... Шкалы оценки, вопросники","content":" Не используются. "}]}