O34.2, O75.7 Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде

{"id":"635_1","name":"O34.2, O75.7 Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде","content":[{"id":"doc_1","title":"1. Краткая информация","content":""},{"id":"doc_crat_info_1_1","title":"1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде, - состояние, осложняющее течение беременности, родов и послеродового периода, связанное с наличием рубца на матке после одного или нескольких операций кесарево сечение (КС) в анамнезе, либо других хирургических вмешательств на матке [1–6]. "},{"id":"doc_crat_info_1_2","title":"1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Рубец на матке возникает вследствие следующих оперативных вмешательств на матке: Родоразрешение путем операции КС в анамнезе (78 -84%): Одна операция КС (86-88%). Две операции КС (10-13%). Три и более операции КС (1%). Миомэктомия в анамнезе (10-12%). Рассечение перегородки полости матки (4-5%). Хирургические вмешательства, связанные с аномалиями развития матки (до 1%). Перфорация матки (до 1%). Существует две теории разрыва матки – механическая, согласно которой разрывы возникают вследствие пространственного несоответствия между предлежащей частью плода и тазом матери, и гистопатическая, согласно которой основная причина разрывов - глубокие гистопатические изменения миометрия, возникающие в результате атрофических, дистрофических и воспалительных процессов в миометрии. Основными причинами гистопатического разрыва матки является рубец на матке после различных операций, а также многочисленные внутриматочные вмешательства. На сегодняшний день не известно, какой процент пациенток с рубцом на матке после КС может быть отобран для попытки влагалищных родов из всей популяции пациенток с рубцом на матке. По данным статистики разных стран, от 13 до 30-50% пациенток с рубцом на матке могут быть отобраны для попытки влагалищных родов [1, 7], [8, 9]. "},{"id":"doc_crat_info_1_3","title":"1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" В Российской Федерация частота влагалищных родов (ВР) у пациенток с рубцом на матке не превышает 1,5% [6]. По данным различных авторов, частота успешных ВР с рубцом на матке варьирует от 50% до 85% [3]. Средний показатель успешных ВР при рубце на матке после одного КС – 72-76% при отсутствии факторов, которые снижают вероятность успеха ВР, и 30-50% при наличии указанных факторов. Данный показатель рассчитывается от числа попыток ВР с рубцом на матке, но не от общего количества пациенток с рубцом на матке [4]. Материнская заболеваемость при удачной попытке ВР с рубцом на матке низкая. Материнская смертность связана преимущественно с разрывом матки (22-75/10000), кровотечением, тромбоэмболическими и инфекционными осложнениями - частота эндометрита в послеродовом периоде увеличивается на 1% (289/10000 в сравнении с 180/10000 при проведении элективного кесарева сечения) [6, 10, 11]. Риск осложнений при запланированном КС у пациенток с рубцом на матке существенно превышает риск при удачной попытке ВР. Материнская смертность при попытке ВР с рубцом на матке составляет 17/100 000 попыток ВР в сравнении с 44/100 000 при плановом КС. За счет ВР с рубцом на матке возможно уменьшить риск неонатальных респираторных заболеваний на 15–20% в сравнении с плановым КС [12–15]. При плановом КС увеличивается риск тромбоэмболических осложнений в 3,8 раз, разрыва матки при последующих беременностях - в 42 раза, абдоминальных болей - в 2 раза, травмы мочевого пузыря - в 36 раз. Нет достоверных различий в объеме кровотечения (> 1000 мл), диспареунии и детского церебрального паралича [16]. "},{"id":"doc_crat_info_1_4","title":"1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем","content":" O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери. О75.7 Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения. "},{"id":"doc_crat_info_1_5","title":"1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" По степени состоятельности рубца на матке: состоятельный рубец на матке, несостоятельный рубец на матке [5]. По локализации рубца на матке: в нижнем сегменте матки, в теле матки, частично в нижнем сегменте, частично в теле матки (после истмико-корпорального разреза на матке), в дне матки. "},{"id":"doc_crat_info_1_6","title":"1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Не применимо. "},{"id":"doc_diag_2","title":"2. Диагностика","content":" Диагноз послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери, устанавливается на основании указания на миомэктомию (или другие операции) со вскрытием полости матки или родоразрешение путем операции КС в анамнезе. На состоятельность рубца на матке и возможность самопроизвольного родоразрешения указывает отсутствие у беременной локальной болезненности при пальпации рубца на матке после КС, кровянистых выделений из половых путей и гипоксии плода по данным кардиотокографии (КТГ) [6, 17]. "},{"id":"doc_diag_2_1","title":"2.1 Жалобы и анамнез","content":" Рекомендован сбор акушерского анамнеза с целью оценки вероятности успешных ВР с рубцом на матке [4, 18–20]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарий: К факторам, повышающим вероятность успешных ВР, относят: наличие в анамнезе ВР до или после проведенного КС [4, 15–22]. К факторам, снижающим вероятность успешных ВР, относят такие показания к предшествующему КС, как диспропорция размеров таза и плода, слабость родовой деятельности, дистоция шейки матки [17, 23–25], а также гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза в послеоперационном периоде. Для оценки вероятности успешных ВР с рубцом на матке возможно использование калькуляторов риска [26, 27]. Рекомендован сбор соматического анамнеза с целью оценки вероятности успешных ВР с рубцом на матке [23, 28–31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий: К факторам, снижающим вероятность успешных ВР, относят ожирение у матери (индекс массы тела более 30 кг/м 2 ) [32–34] и сахарный диабет [4, 15, 16, 34]. "},{"id":"doc_diag_2_2","title":"2.2 Физикальное обследование","content":" Рекомендован учет возраста пациентки с целью оценки вероятности успешных ВР с рубцом на матке [23, 28–31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий: Возраст матери > 40 лет снижает вероятность успешных ВР с рубцом на матке [4, 15, 23, 31, 35, 36]. Рекомендована оценка зрелости шейки матки по шкале Бишоп при поступлении в стационар с целью оценки вероятности успешных ВР с рубцом на матке [23, 28–31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий: Зрелая шейка матки на момент начала родов повышает вероятность успешных ВР [23, 28–31] (Приложение Г). Рекомендована оценка осложнений течения данной беременности с целью оценки вероятности успешных ВР с рубцом на матке [4, 37–39]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: К факторам, снижающим вероятность успешных ВР, относят: индукцию родов, которая требует использования мероприятий по дозреванию шейки матки, многоводие [4, 16], преэклампсию [4, 15, 37, 38], макросомию плода. Не влияют на вероятность успешных ВР: компенсированный гестационный сахарный диабет (без макросомии плода) и недоношенная беременность [4, 15, 27, 34, 40]. Рекомендована оценка интранатальных факторов, влияющих на вероятность успешных ВР с рубцом на матке [4, 6, 24, 35, 41–43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий: Спонтанное развитие родовой деятельности повышает вероятность успешных ВР с рубцом на матке [4, 6, 15, 16, 41, 42]. Индукция родов [43–46], клинически узкий таз (особенно при массе плода >4000 г) [24, 39, 47, 48], слабость родовой деятельности и дистоция шейки матки [4, 16, 35] снижают вероятность успешных ВР с рубцом на матке. "},{"id":"doc_diag_2_3","title":"2.3 Лабораторные диагностические исследования","content":" См. клинические рекомендации «Нормальные роды или роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании». [1] [1] http://roag-portal.ru/clinical_recommendations "},{"id":"doc_diag_2_4","title":"2.4 Инструментальные диагностические исследования","content":" При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) плода не рекомендовано проведение оценки толщины нижнего маточного сегмента до начала родовой деятельности [49, 50]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарий : Толщина нижнего сегмента матки, измеренная до начала родовой деятельности, не имеет принципиального значения и при отсутствии других признаков неполноценности рубца может не измеряться [49, 50], при этом следует обращать внимание на неравномерное критическое истончение зоны рубца на матке с признаками деформации и явлениями болезненности при надавливании трансвагинальным ультразвуковым датчиком. Рекомендовано проведение УЗИ матки и придатков в раннем послеродовом периоде для оценки состояния стенки матки [3, 4, 49, 51]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарий: В сложных клинических ситуациях с целью дифференциальной диагностики возможно проведение магнитно-резонансной томографии органов малого таза. "},{"id":"doc_diag_2_5","title":"2.5 Иные диагностические исследования","content":" Не применимо. "},{"id":"doc_3","title":"3. Лечение","content":" 3.1 Немедикаментозные методы лечения Не применимо. 3.2 Медикаментозные методы лечения Не рекомендовано применение простагландинов с целью преиндукции родов [52, 53]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: Применение простагландинов повышает риск разрыва матки в 2,9 раза по сравнению с пациентками без индукции, в 1,3 раза - по сравнению с применением окситоцина** [52, 53]. Преиндукция родов механическими расширителями не противопоказана беременным с рубцом на матке после КС [4, 46, 54]. Преиндукция и индукция родов должна проводиться после оценки акушерской ситуации и факторов риска. Решение о возможности проведения индукции родов принимает консилиум врачей. Индукция родов проводится путем внутривенного введения окситоцина** [4, 6, 17, 52, 53]. 3.3 Хирургические методы лечения Пациенткам, перенесшим разрыв матки в родах, рекомендовано повторное плановое КС не позднее 39 недель [4–6, 10, 51, 54–56]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Пациенткам с одноплодной беременностью и рубцом на матке после одного предшествующего КС в нижнем маточном сегменте, без разрыва матки в анамнезе, при нормальной локализации плаценты вне рубца на матке, головном предлежании плода, при отсутствии неравномерного критического истончения зоны рубца на матке с признаками деформации и явлениями болезненности при надавливании трансвагинальным ультразвуковым датчиком, при условии согласия пациентки рекомендовано самопроизвольное ведение родов [7]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1). Не рекомендованы ВР с рубцом на матке после предшествующего корпорального КС [4, 17, 28, 57]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Риск разрыва матки после предшествующего Т- и J – образного разреза составляет 200-900 / 10 000 родов [6, 16]. В этом случае пациентку следует родоразрешать путем операции КС, поскольку риск разрыва матки составляет 190 / 10 000 родов [4, 50]. Не рекомендованы ВР с рубцом на матке после предшествующих реконструктивных операций на матке, резекции угла матки, рудиментарного рога матки, гистеротомии, миомэктомии (2-5 тип по классификации FIGO или неизвестное расположение миоматозного узла) [4, 15, 16, 20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при тазовом предлежании плода [4, 15, 16, 58]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1). Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при расположении плаценты в области рубца на матке [4, 15, 59]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при наличии более одного КС в анамнезе [4, 6, 27, 60–62]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при отказе пациентки от попытки ВР после КС [4, 6, 16, 41, 56]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Не рекомендованы ВР при наличии признаков несостоятельного рубца на матке [5, 20, 57, 63–65]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: К признакам несостоятельности рубца на матке относятся неравномерное критическое истончение зоны рубца на матке с признаками деформации и явлениями болезненности при надавливании трансвагинальным ультразвуковым датчиком, наличие у беременной локальной болезненности при пальпации рубца на матке после КС, наличие кровянистых выделений из половых путей или гипоксии плода по данным КТГ [5, 6, 17, 20, 57, 63–65]. Есть данные отечественных авторов о наличии ультразвуковых критериев несостоятельности рубца на матке, к которым относятся: баллонная/конусовидная форма нижнего маточного сегмента; наличие локальных втяжений/утолщений или локальных утолщений + эхонегативность окружающей ткани; участки микроабсцедирования передней стенки матки; выраженная гиперэхогенность области рубца; локальное истончение рубца между маткой и мочевым пузырем; отсутствие диастолического компонента кровотока в области рубца, резкое снижение кровоснабжения передней стенки матки; деформация полости: ниша конусовидной формы >0,5 см до наружного контура передней стенки [66]. Однако данные критерии несостоятельности рубца на матке остаются дискутабельным вопросом. Для ведения родов через естественные родовые пути у пациентки с рубцом на матке рекомендован непрерывный контроль состояния роженицы (пульс, артериальное давление, сознание, частота дыхания) и плода (КТГ плода) в родах [4, 17, 67]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). При начале родовой деятельности рекомендована установка внутривенного катетера (не менее 16G) с целью своевременного начала интенсивной терапии при возникновении критической ситуации в родах и раннем послеродовом периоде [6, 68, 69]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано в активную фазу I периода родов ограничение перорального приема жидкости и отказ от приема пищи с целью профилактики осложнений при необходимости хирургического вмешателства [4, 6, 15, 16, 70, 71]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). При ВР у пациенток с рубцом на матке при необходимости обезболивания родов рекомендована эпидуральная аналгезия (ЭПА) [4, 70]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Во время проведения ЭПА следует использовать низкие концентрации анестетика для достижения анальгезии без развития моторного блока [4, 70]. ЭПА не «маскирует» симптомы разрыва матки, при котором на первое место выходят признаки дистресса плода [3, 4]. К преимуществам ЭПА относят наиболее эффективное обезболивание в сравнении с другими методами, исключение наркотической депрессии плода. ЭПА не увеличивает продолжительность 1-го периода родов, не увеличивает риск КС, обеспечивает адекватное обезболивание в случае необходимости экстренного КС. Недостатками ЭПА являются увеличение продолжительности II периода родов и повышение риска инструментальных ВР [4, 70]. Рекомендовано наблюдение за состоянием роженицы и плода во время родов в соответствии с партограммой с целью динамической оценки состояния роженицы, плода и родовой деятельности [72, 73]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: Образец партограммы – см. клинические рекомендации «Нормальные роды или роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании». [1] Решение о необходимости стимуляции родов рекомендовано принимать на основании партограммы после получения письменного согласия роженицы и проводить исключительно путем в/венного введения окситоцина** в дозе, не превышающей 20 мЕд/минуту [4, 6, 43–45, 74, 75]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: Стимуляция родов не противопоказана беременным с рубцом на матке после КС. Рекомендован тщательный контроль инфузии окситоцина**, обеспечивающий ритм, не превышающий 4 схватки за 10 минут с продолжительностью каждой от 45 до 60 секунд с целью обеспечения эффективности и безопасности родовозбуждения [4, 6, 44, 51]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано проведение бимануального влагалищного исследования для определения адекватности прогресса родов и принятия решения о целесообразности продолжения ВР с рубцом на матке [4, 6, 15, 16, 45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Если в активной фазе родов раскрытие шейки матки менее 1 см/час, допустимо выполнение амниотомии с последующей оценкой характера родовой деятельности и раскрытия шейки матки через 2 часа. При достижении скорости раскрытия шейки матки ≥ 1 см/час следует продолжать ведение ВР. Если при наличии активных схваток и выраженной конфигурации головки скорость раскрытия шейки матки ≤ 1 см/час рекомендован пересмотр тактики родоразрешения в пользу КС. Слабые схватки при отсутствии признаков диспропорции размеров головки плода и таза матери при удовлетворительном состоянии матери и плода можно рассматривать как показание к родостимуляции окситоцином** [4, 6, 15, 45, 74]. Рекомендовано родоразрешение путем КС при отсутствии эффекта от стимуляции родовой деятельности у пациентки с рубцом на матке, если скорость раскрытия шейки матки составляет <1 см/час через 2 часа от начала родостимуляции [4, 6, 43–45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано пациенткам с рубцом на матке производить родоразрешение путем КС в случае, если график раскрытия шейки матки достигает или пересекает линию действия на партограмме [4, 6, 17, 21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Затяжные роды у пациенток с рубцом на матке опасны и повышают риск разрыва матки [12, 46, 50, 54, 64, 76, 77]. Рекомендовано пересмотреть тактику ведения родов в сторону КС при отказе роженицы от родостимуляции, при появлении признаков угрожающего разрыва матки, клинически узкого таза, слабости родовой деятельности, не поддающейся лечению в течении 2-х часов [4, 6]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: КС должно быть начато как можно раньше, но не позднее 30 минут после принятия решения [51, 78]. Рекомендовано ведение II периода согласно принятой тактике ведения нормальных родов: вертикальное положение в ранней фазе, свободный выбор положения в родах, отдавать преимущество технике неуправляемых (спонтанных) потуг в условиях непрерывного фетального мониторинга и присутствия врача-анестезиолога-реаниматолога в родильном зале, проведение эпизиотомии и вакуум-экстракции плода по акушерским показаниям. [4, 16, 61, 79]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2). Рекомендовано при ведении III периода родов отдавать преимущество методике активного ведения родов [3, 51, 61]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарий: Активное ведение III периода родов на 60% снижает частоту послеродовых гипотонических кровотечений [51, 61]. При успешных ВР не рекомендовано рутинное послеродовое ручное обследование матки у пациенток с рубцом на матке при отсутствии симптомов разрыва матки [3, 4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Ручное обследование матки послеродовое проводится по показаниям: кровотечение, абдоминальная боль, неясный коллапс у матери после родов, дефект плацентарной ткани, оперативные ВР [3, 51]. Рекомендовано каждой родильнице обеспечить тщательное мануальное наблюдение за тонусом матки в течении 6 часов после родов: в течении первых 2-х часов - каждые 15 минут, в течении 3-го часа - каждые 30 минут, в течении следующих 3-х часов - каждые 60 минут; оценку состояния матери: пульс и артериальное давление, определение возможности внутреннего кровотечения (расчет шокового индекса) и оценку объема кровопотери (волюметрическим методом) с целью профилактики послеродовых осложнений [3, 4, 51]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). [1] http://roag-portal.ru/clinical_recommendations "},{"id":"doc_4","title":"4. Реабилитация","content":" Не применимо. "},{"id":"doc_5","title":"5. Профилактика","content":" Пациенткам с рубцом на матке рекомендовано соблюдение интергравидарного интервала не менее 2-х лет с целью профилактики разрыва матки во время беременности и родов [80]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). "},{"id":"doc_6","title":"6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания","content":" Плановое родоразрешение пациенток с рубцом на матке рекомендовано в медицинских организациях акушерского профиля 2-й и 3-й группы. ВР при наличии рубца на матке после КС допустимо проводить в отдельных учреждениях 2-й группы, если отсутствуют показания для направления в 3-ю группу, обеспечена необходимая инфраструктура и организационные условия, достаточное количество опытного персонала [4, 6, 12, 28]. При возникновении неотложных и экстренных показаний к родоразрешению путем операции КС, операция выполняется в стационаре медицинской организации, где пациентка находится на момент установления диагноза, при условии наличия необходимого медицинского оборудования и медицинского персонала для оказания помощи матери и новорожденному [4, 6, 17]. "},{"id":"doc_7","title":"7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)","content":" Не применимо. "},{"id":"doc_criteria","title":"Критерии оценки качества медицинской помощи","content":" № Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств Проведен сбор акушерского и соматического анамнеза с целью оценки вероятности успешных влагалищных родов с рубцом на матке B 3 Проведена оценка зрелости шейки матки по шкале Бишоп при поступлении в стационар с целью оценки вероятности успешных влагалищных родов с рубцом на матке B 3 При начале родовой деятельности выполнена установка внутривенного катетера роженице B 3 Проведен непрерывный контроль состояния роженицы (пульс, артериальное давление, сознание, частота дыхания) и плода (кардиотокография плода) в родах B 2 Проведено наблюдение за состоянием роженицы и плода во время родов в соответствии с партограммой В 2 Проведено тщательное мануальное наблюдение за тонусом матки в течении 6 часов после родов: в течении первых 2-х часов - каждые 15 минут, в течении 3-го часа - каждые 30 минут, в течении следующих 3-х часов - каждые 60 минут; оценка состояния матери: пульс и артериальное давление, определение возможности внутреннего кровотечения (расчет шокового индекса) и оценка объема кровопотери (волюметрическим методом) А 2 Проведено ультразвуковое исследование матки и придатков в раннем послеродовом периоде для оценки состояния стенки матки А 2 "},{"id":"doc_bible","title":"Список литературы","content":"-"},{"id":"doc_a1","title":"Приложение А1. Состав рабочей группы","content":" Пекарев Олег Григорьевич – д.м.н., профессор, заместитель директора института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва) Конфликт интересов отсутствует Адамян Лейла Вагоевна – Заслуженный деятель науки Российской Федерации, д.м.н., профессор, академик РАН, заместитель директора по науке ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии (г. Москва) Конфликт интересов отсутствует Артымук Наталья Владимировна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью женщин в СФО (г. Кемерово) Конфликт интересов отсутствует Баранов Игорь Иванович - д.м.н., профессор, заведующий отделом научных и образовательных программ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва) Конфликт интересов отсутствует Башмакова Надежда Васильевна - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью женщин в УФО (г. Екатеринбург) Конфликт интересов отсутствует Беженарь Виталий Федорович - д д.м.н., профессор, заведующий кафедрами акушерства, гинекологии и неонатологии/репродуктологии, руководитель клиники акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует Белокриницкая Татьяна Евгеньевна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью женщин в ДФО (г. Чита) Конфликт интересов отсутствует Долгушина Наталия Витальевна – д.м.н., профессор, заместитель директора – руководитель департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью женщин (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует Климов Владимир Анатольевич – к.м.н., руководитель службы организации медицинской помощи и информационного сервиса, начальник отдела ООМП ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва) Конфликт интересов отсутствует Краснопольский Владислав Иванович – д.м.н., профессор, академик РАН, Президент ГБУЗ МО МОНИИАГ, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей Московской области при ГБУЗ МО МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского, Заслуженный врач Российской Федерации (г. Москва) Конфликт интересов отсутствует Логутова Лидия Сергеевна – Заслуженный деятель науки Российской Федерации, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник ГБУЗ МО МОНИИАГ, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФУВ БУЗ МОНИКИ (г. Москва) Конфликт интересов отсутствует Малышкина Анна Ивановна - д.м.н., профессор, директор ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова». заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, медицинской генетики лечебного факультета ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью женщин в ЦФО (г. Иваново) Конфликт интересов отсутствует Мартиросян Сергей Валерьевич – к.м.н., главный врач МБУ «ЕКПЦ» (г. Екатеринбург) Конфликт интересов отсутствует Николаева Анастасия Владимировна - к.м.н., главный врач ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России (г. Москва) Конфликт интересов отсутствует Петрухин Василий Алексеевич – д.м.н., профессор, директор ГБУЗ МО МОНИИАГ, Заслуженный врач Российской Федерации (г. Москва) Конфликт интересов отсутствует Пырегов Алексей Викторович – д.м.н., доцент, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России (г. Москва) Конфликт интересов отсутствует Радзинский Виктор Евсеевич – Заслуженный деятель науки Российской Федерации, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГАОУ ВПО «Российского университета дружбы народов» Министерства образования России (г. Москва) Конфликт интересов отсутствует Романов Андрей Юрьевич – научный сотрудник отдела наукометрии департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва) Конфликт интересов отсутствует Фаткуллин Ильдар Фаридович - д.м.н., профессор, Заслуженный деятель науки Республики Татарстан, Заслуженный врач Республики Татарстан, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии в ПФО (г. Казань) Конфликт интересов отсутствует Филлипов Олег Семенович – д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России (г. Москва) Конфликт интересов отсутствует Шмаков Роман Георгиевич - д.м.н., профессор РАН, директор института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, (г. Москва) Конфликт интересов отсутствует "},{"id":"doc_a2","title":"Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций","content":" Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. врачи акушеры-гинекологи 2. ординаторы акушеры-гинекологи 3. преподаватели, научные сотрудники. Таблица 1 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) "},{"id":"doc_a3","title":"Приложение А3. Связанные документы","content":" Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. №323-ФЗ. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» Приказ Минздрава России от 20.10.2020 №1130н \"Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю \"акушерство и гинекология\" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 №60869) "},{"id":"doc_b","title":"Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента","content":" "},{"id":"doc_v","title":"Приложение В. Информация для пациентов","content":" МОЖЕТ ЛИ ЖЕНЩИНА РОДИТЬ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ ПОСЛЕ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ? Достаточно много женщин, которые в прошлом рожали путем операции кесарева сечения, могут родить ребенка через естественные родовые пути, без риска для своего здоровья. Попытки влагалищных родов после предшествующего кесарева сечения имеют высокую частоту успешных родов через естественные родовые пути и много преимуществ перед плановым повторным кесаревым сечением. В случаях, когда попытка влагалищных родов оказывается неудачной, проводят повторное кесарево сечение. К сожалению, наличие определенных проблем со здоровьем или особенности течения беременности и предстоящих родов, делают попытку влагалищных родов при наличии рубца на матке, у некоторых женщин слишком рискованной - в таком случае пациентке будет рекомендовано проведение повторного кесарева сечения. КАКИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА И КАКИЕ РИСКИ ИМЕЮТ ВЛАГАЛИЩНЫЕ РОДЫ ПОСЛЕ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ? Существует несколько преимуществ родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке в сравнении с повторным кесаревым сечением: уменьшение кровопотери, отсутствие послеоперационной раны и снижение риска возникновения инфекции, отсутствие рисков, связанных с хирургическим вмешательством и анестезиологическим обеспечением, более короткая длительность госпитализации, менее болезненные ощущения. При последующих беременностях снижается риск таких осложнений как предлежание плаценты и врастание плаценты в стенку матки. Попытка влагалищных родов с рубцом на матке после кесарева сечения завершается удачно в 75% случаев. В целом влагалищные роды являются безопасным методом рождения ребенка у пациенток с кесаревым сечением в анамнезе. Однако в ряде случаев попытка влагалищных родов с рубцом на матке после кесарева сечения завершается кесаревым сечением при возникновении определенных акушерских ситуаций. Разрыв матки возникает в 0,2 - 0,7% случаев влагалищных родов с рубцом на матке после кесарева сечения. ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЕ? Возможность проведения попытки влагалищных родов с рубцом на матке после кесарева сечения в каждом конкретном случае определяет врач. Медицинская документация (выписка), которую пациентка получила после предшествующего кесарева сечения, может помочь врачу в определении возможности попытки влагалищных родов с рубцом на матке после предшествующего кесарева сечения в данном конкретном случае. Спонтанное начало родов повышает шансы удачной попытки влагалищных родов при рубце на матке после операции кесарева сечения. Родовозбуждение и родостимуляция не противопоказаны, но сопровождается увеличением риска неудачи при попытке влагалищных родов с рубцом на матке после предшествующего кесарева сечения. "},{"id":"doc_g","title":"Приложение Г.","content":" Шкала Бишоп ( Bishop score) [81] , [82] . Тип: шкала оценки Назначение: оценка степени зрелости шейки матки Содержание: Состояние шейки матки Баллы Оценка 0 1 2 3 Положение шейки матки кзади по центру/ кпереди - - Консистенция шейки матки плотная умеренно размягчена мягкая - Длина шейки матки, см >4 2-4 1-2 <1 Открытие, см <1 1-2 2-4 >4 Положение головки -3 над входом -2 прижата -1/0 малый/большой сегмент +1/+2 в полости Общий балл по Бишоп Интерпретация: Степень зрелости шейки матки Незрелая Недостаточно зрелая Зрелая Баллы по Бишоп 0-5 6-7 8-9 и более Пояснения: Оценка по шкале Бишоп является лучшим доступным инструментом для оценки степени зрелости шейки матки. Зрелая шейка матки – клинические признаки готовности шейки матки к родам (8 и более баллов). Недостаточно зрелая шейка матки – клинические признаки недостаточной готовности шейки матки к родам (6-7 баллов). Незрелая шейка матки – отсутствие клинических признаков готовности шейки матки к родам (5 баллов). "}]}