O30, O30.0, O30.1, O30.2, O30.8, O30.9, O31, O31.0, O31.1, O31.2, O31.8, O32.5, O33.7, O43.0, O63.2, O84, O84.0, O84.1, O84.2, O84.8, O84.9 Многоплодная беременность

{"id":"638_1","name":"O30, O30.0, O30.1, O30.2, O30.8, O30.9, О31, О31.0, O31.1, O31.2, O31.8, O32.5, O33.7, О43.0, O63.2, O84, O84.0, O84.1, О84.2, O84.8, O84.9  Многоплодная беременность","content":[{"id":"doc_1","title":"1. Краткая информация","content":""},{"id":"doc_crat_info_1_1","title":"1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развиваются два или более плодов. "},{"id":"doc_crat_info_1_2","title":"1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Дизиготная многоплодная беременность – результат оплодотворения двух и более яйцеклеток, созревающих в течение одного менструального цикла; у каждого эмбриона формируются отдельная плацента и амниотическая полость. Монозиготная многоплодная беременность – результат оплодотворения одной яйцеклетки и её последующего деления. Примерно 30% монозиготных двоен — дихориальные, 70% — монохориальные. При разделении на стадии морулы (0‒3 день после оплодотворения) формируется дихориальная диамниотическая (ДХДА) двойня, на стадии бластоцисты (4‒8 день после оплодотворения) — монохориальная диамниотическая (МХДА) двойня. При разделении эмбриона на 9‒12 день после оплодотворения оба зародыша развиваются в одном зародышевом мешке, т.е. имеют общую хориальную и амниальную оболочки – развивается монохориальная моноамниотическая (МХМА) двойня (1‒5% от всех монозиготных близнецов). В редких случаях разделение происходит после 12 дня эмбрионального развития, тогда развиваются неразделившиеся (сиамские) близнецы. Монозиготные близнецы, как правило, генетически идентичны, одного пола и часто похожи фенотипически; аномалии развития у них встречаются в 2 раза чаще, чем у дизиготных двоен. "},{"id":"doc_crat_info_1_3","title":"1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" В последние десятилетия частота многоплодия значительно увеличилась и варьирует от 3 до 40 случаев на 1000 родов в зависимости от региона мира, преобладающей расы населения, распространенности методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и регулирования количества переносимых эмбрионов в циклах ВРТ. При многоплодной беременности перинатальные риски значительно выше, чем при одноплодной. В связи с этим многоплодную беременность и роды относят к осложнённой беременности. Материнская смертность при многоплодной беременности в 2,5 раза выше, а перинатальные потери – в 9‒11 раз превышают таковые при одноплодной беременности [1–4]. Для спонтанного многоплодия (без ВРТ) действует правило Хеллина (Hellin’s law): число беременностей двойней по отношению к числу всех многоплодных беременностей составляет 1:89, тройней - 1:89 2 = 1:7910, четверней - 1:89 3 = 1:704 969 и т.д. Естественное наступление беременности тройней возникает в 1 случае на 7000 – 10 000 родов, четырьмя плодами — 1 на 700 000 родов. Моноамниотическая двойня встречается достаточно редко - 1 на 10 000 беременностей. Неразделившиеся (сиамские) близнецы характерны только для МХМА двойни, частота встречаемости составляет 1 на 200 МХМА (1 на 50 000 беременностей). Частота дизиготной двойни достигает 70% от всех многоплодных беременностей, её вероятность зависит от наследственности, возраста и паритета, использования ВРТ, количества переносимых эмбрионов в циклах ВРТ. Дизиготные близнецы могут быть одного (в 75% случаев) или разного пола. "},{"id":"doc_crat_info_1_4","title":"1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем","content":" O30 - Многоплодная беременность O30.0 - Беременность двойней O30.1 - Беременность тройней O30.2 - Беременность четырьмя плодами O30.8 - Другие формы многоплодной беременности O30.9 - Многоплодная беременность неуточнённая O31 - Осложнения, характерные для многоплодной беременности О31.0 - Бумажный плод O31.1 - Продолжающаяся беременность после аборта одного или более чем одного плода O31.2 - Продолжающаяся беременность после внутриутробной гибели одного или более чем одного плода O31.8 - Другие осложнения, характерные для многоплодной беременности O32.5 - Многоплодная беременность с неправильным предлежанием одного или нескольких плодов, требующая предоставления медицинской помощи матери О33.7 - Другие аномалии плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери (сросшаяся двойня) O43.0 - Синдромы плацентарной трансфузии О63.2 - Задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т.д. O84 - Роды многоплодные О84.0 - Роды многоплодные, полностью самопроизвольные О84.1 - Роды многоплодные, полностью с применением щипцов и вакуум-экстрактора O84.2 - Роды многоплодные, полностью путем кесарева сечения О84.8 - Другое родоразрешение при многоплодных родах О84.9 - Роды многоплодные, неуточнённые "},{"id":"doc_crat_info_1_5","title":"1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Классификация многоплодной беременности, основанная на количестве плодов, типе хориальности и количестве амниотических полостей Двойни Дихориальная диамниотическая двойня - у каждого плода своя плацента и амниотическая полость. Монохориальная диамниотическая двойня - плацента общая для обоих плодов, две амниотические полости. Монохориальная моноамниотическая двойня - у плодов общие плацента и амниотическая полость. Тройни Трихориальная триамниотическая тройня (ТХТАТ) - каждый из плодов имеет собственную плаценту и амниотическую полость. Дихориальная триамниотическая тройня (ДХТАТ) - у одного плода своя плацента, вторая плацента — общая для двух других плодов. У каждого из плодов собственная амниотическая полость. Дихориальная диамниотическая тройня (ДХДАТ) - у одного плода своя плацента и своя амниотическая полость, другая плацента и амниотическая полость – общие для двух других плодов. Монохориальная триамниотическая тройня (МХТАТ) - плацента общая для трёх плодов, но у каждого плода своя амниотическая полость. Монохориальная диамниотическая тройня (МХДАТ) - плацента общая для трёх плодов, у одного плода – отдельная амниотическая полость, два других находятся в общей амниотической полости. Монохориальная моноамниотическая тройня (МХМАТ) - у всех трёх плодов общие плацента и амниотическая полость. Классификация фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС) R . Quintero и соавт., 1999 [5] I стадия: маловодие у плода-донора (максимальный вертикальный карман (МВК) менее 2 см) и многоводие у плода-реципиента (МВК более 8 см до 20 недель и более 10 см после 20 недель беременности) при сохраненной визуализации мочевого пузыря плода-донора. II стадия: признаки выраженной дискордантности количества амниотической жидкости без визуализации наполнения мочевого пузыря плода-донора. III стадия: на фоне выявленного многоводия/маловодия диагностируются нарушения кровотока у одного или обоих плодов: в артериях пуповины выявляются нулевой или реверсный диастолический компонент, реверсная А-волна в венозном протоке или пульсирующий спектр в вене пуповины (возможны различные комбинации нарушений кровотока, выявляемых при цветном допплеровском картировании (ЦДК)). Как правило, нарушения кровотока в артериях пуповины чаще выявляются у плода-донора, в то время как у плода-реципиента чаще определяют аномальный кровоток в венозном протоке или пульсирующий спектр в вене пуповины, что свидетельствует о развивающейся сердечной недостаточности. IV стадия: у плодов с ФФТС (чаще реципиента), возникает асцит, гидроперикард, плевральный выпот и отёк подкожно-жировой клетчатки головы и туловища. V стадия: гибель одного или обоих плодов. Классификация синдрома селективной задержки роста плода (ССЗРП) основывается на оценке кровотока в артерии пуповины плода с задержкой роста [6] 1 тип: положительный диастолический компонент кровотока в артерии пуповины плода с задержкой роста; 2 тип: «нулевой» или «реверсный» кровоток в артерии пуповины; 3 тип: интермитентный кровоток в артерии пуповины («нулевой» или «реверсный» кровоток в артерии пуповины, периодически сменяющийся положительным диастолическим). Стадии синдрома анемии-полицитемии (САП) [7] 1 стадия: увеличение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (МСК СМА) плода-донора более 1,5 МОМ и уменьшение МСК СМА реципиента менее 1,0 MОM; 2 стадия: увеличение МСК СМА плода-донора более 1,7 МОМ и уменьшение МСК СМА реципиента менее 0,8 MОM; 3 стадия: признаки сердечной недостаточности у плода-донора (нулевой или реверсный кровоток в артерии пуповины, пульсация кровотока в пупочной вене, повышение пульсационного индекса или реверсный ток крови в венозном протоке); 4 стадия: водянка плода-донора; 5 стадия: внутриутробная гибель одного или обоих плодов. "},{"id":"doc_crat_info_1_6","title":"1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" См. раздел 2. "},{"id":"doc_diag_2","title":"2. Диагностика","content":" Критерии установления диагноза: Многоплодная беременность диагностируется при визуализации двух и более жизнеспособных эмбрионов/плодов (определяется сердцебиение эмбрионов/плодов) в полости матки при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза и плодов. "},{"id":"doc_diag_2_1","title":"2.1 Жалобы и анамнез","content":" Оценка жалоб и сбор анамнеза проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [1] . [1] Клинические рекомендации «Нормальная беременность» http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/968 "},{"id":"doc_diag_2_2","title":"2.2 Физикальное обследование","content":" Физикальное обследование проводится согласно клиническим рекомендациям, «Нормальная беременность»2. Определение срока беременности выполняется следующим образом. Пациенткам с многоплодной беременностью для определения срока беременности и родов рекомендовано использовать показатель копчико-теменного размера (КТР) плодов по данным УЗИ плодов в 1-м триместре беременности [8–10]. Рекомендовано использовать показатель окружности головки плодов для определения срока беременности и родов по данным УЗИ плодов на более поздних сроках беременности (при КТР>84 мм) [10, 11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: Если расхождение срока беременности по дате последней менструации и по данным КТР плодов составляет 5 дней и менее, его следует определять по дате последней менструации, если более 5 дней - по КТР. Для определения срока беременности по данным УЗИ необходимо использовать наибольший из КТР эмбрионов, что позволяет избежать ошибок в связи с особенностями развития одного из плодов [12]. При отсутствии данных УЗИ в 1-м триместре для определения срока беременности следует использовать данные фетометрии большего плода при 2-м УЗИ в 18-22 недели беременности [10]. Если расхождение срока беременности по дате последней менструации с данными фетометрии составляет 7 и менее дней, срок беременности следует установить по дате последней менструации, если более 7 дней - по данным фетометрии. Пациенткам с многоплодной беременностью, наступившей в результате ВРТ, для определения срока беременности рекомендовано учитывать дату внутриматочного введения эмбрионов и срок культивирования [9]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: При наступлении беременности в результате ВРТ расчет срока беременности должен быть сделан по дате внутриматочного введения эмбрионов следующим образом: дата переноса «плюс» 266 дней (38 недель) «минус» число дней, равное сроку культивирования эмбрионов. "},{"id":"doc_diag_2_3","title":"2.3 Лабораторные диагностические исследования","content":" Лабораторное обследование проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [1] . [1] Клинические рекомендации «Нормальная беременность» http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/968 "},{"id":"doc_diag_2_4","title":"2.4 Инструментальные диагностические исследования","content":" Рекомендовано направлять пациентку с двойней на ультразвуковое скрининговое исследование при сроке беременности одиннадцатая - четырнадцатая недели по оценке антенатального развития плодов с целью выявления хромосомных аномалий, пороков развития, рисков задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии при многоплодной беременности (скрининг I) в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику экспертного уровня [1] и исследование в крови уровня белка А, связанного с беременностью (PAPP-A) и хорионического гонадотропина с последующим программным расчетом индивидуального риска рождения детей с хромосомными заболеваниями [8,10,11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Многоплодная беременность диагностируется при получении результатов УЗИ с визуализацией 2-х и более эмбрионов [1]. При многоплодной беременности врачом ультразвуковой диагностики дополнительно устанавливается тип хориальности и амниальности (число хорионов и амниотических полостей) (Приложение Б). Число желточных мешков, как правило, соответствует числу амниотических полостей. При дихориальном типе плацентации характерно наличие λ-признака, при монохориальном - Т-признака. Отсутствие визуализации межамниотических оболочек между эмбрионами свидетельствует о наличии моноамниотического многоплодия. При помощи ЦДК возможно диагностировать переплетение пуповин плодов, что является дополнительным подтверждением наличия МХМА двойни [12–14]. Диагноз неразделившихся близнецов также устанавливается во время 1-го УЗИ [12]. Необходимо учитывать, что доля ложноположительных результатов скрининга 1-го триместра при многоплодной беременности выше, чем при одноплодной [2] [1]. Риск развития аномалий плодов при беременности двойней выше, чем при одноплодной беременности [12]. Частота их возникновения у плода из дизиготной двойни примерно такая же, как и при одноплодной беременности, в то время как при монозиготной двойне этот показатель увеличивается в 2 раза. При выполнении УЗИ 1-го триместра также рекомендовано измерить пульсационный индекс (PI) в маточных артериях для предикции ранней преэклампсии. Рекомендовано направлять пациентку, беременную тремя и более плодами, на УЗИ плодов при сроке беременности 11-13 6 недель в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику экспертного уровня [3] , для определения срока беременности и оценки анатомии плодов [10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). При невозможности однозначного определения типа хориальности многоплодную беременность рекомендовано вести как монохориальную, пока не будет подтверждено обратное [1, 10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). С целью своевременной диагностики осложнений рекомендовано направлять пациентку с монохориальной многоплодной беременностью на УЗИ плодов и ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока каждые 2 недели начиная с 16 недель беременности [10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: При ультразвуковой допплерографии кровотока производится оценка кровотока в артерии пуповины, в венозном протоке, в СМА плода. Наиболее информативна оценка кровотока в артерии пуповины, для чего используют величину PI и наличие, отсутствие или реверс кривой конечного диастолического потока. С целью своевременной диагностики осложнений рекомендовано направлять пациентку с ди/трихориальной многоплодной беременностью на УЗИ плодов каждые 4 недели начиная с 16 недель беременности [10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано направлять пациентку с ди/трихориальной многоплодной беременностью на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока во время УЗИ плодов при сроке беременности 18-20 6 недель и в 3-м триместре беременности (при сроке беременности 30-34 недели) [18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано направлять пациентку на ультразвуковое скрининговое исследование при сроке беременности 19-21 неделя с целью выявления хромосомных аномалий, пороков развития, рисков задержки роста, преждевременных родов, преэклампсии при многоплодной беременности (скрининг II), а также оценки экстра эмбриональных структур (локализации, толщины, структуры плаценты, количества околоплодных вод) и УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрию) в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику экспертного уровня [19] [4] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). С целью своевременной диагностики осложнений многоплодной беременности дискордантность предполагаемой массы плодов (ПМП) рекомендовано оценивать начиная с 20 недель беременности [20–22]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). При ди/трихориальной многоплодной беременности диагноз ЗРП рекомендовано верифицировать на основании УЗИ плодов, при котором выявлено снижение предполагаемой массы одного или обоих (нескольких) плодов менее 10-й перцентили и при дискордантности ПМП плодов более 25% [23–25]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Рекомендовано направлять пациентку с ди/трихориальной многоплодной беременностью и ЗРП на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока с периодичностью, зависящей от степени изменения кровотока в артериях пуповины: при положительном диастолическом компоненте кривой спектра кровотока в артериях пуповины с периодичностью 1 раз в 1-2 недели, при “нулевом” или реверсном диастолическом компоненте кривой спектра кровотока в артериях пуповины до 26 недель еженедельно, затем 2 раза в неделю с обязательной оценкой PI в венозном протоке, а также МСК и PI в СМА [18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Критериями ухудшения состояния плода являются изменения кровотока в венозном протоке, маловодие, централизация кровотока плода [26]. Беременность с ЗРП при ди/трихориальном многоплодии может быть пролонгирована до доношенного срока только при нарушении кровотока в артериях пуповины с положительным диастолическим компонентом при наличии положительной динамики роста плода. Рекомендовано направлять пациентку с многоплодием на кардиотокографию (КТГ) плода для оценки состояния плодов с 28 недель беременности с кратностью 1 раз в 2 недели [27], пациентку с МХМА многоплодием - в 28 недель и с 30 недель кратностью 1 раз в 3 дня [28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома С целью диагностики ФФТС у беременных с монохориальным многоплодием при УЗИ плодов рекомендовано основываться на наличие маловодия одного плода и многоводия другого плода, фетометрические параметры плодов при этом не имеют диагностического значения [18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Маловодие устанавливают при уменьшении МВК околоплодных вод менее 2 см у плода-донора; многоводие - при увеличении МВК более 8 см до 20 недель беременности и более 10 см после 20 недель у плода-реципиента [18, 29]. Беременным с монохориальным многоплодием в случае диагностики нормального количества вод у одного плода и многоводия (МВК более 8-10 см) или маловодия (МВК менее 2 см) у другого для своевременной диагностики ФФТС, рекомендован еженедельный динамический ультразвуковой контроль количества околоплодных вод, а также показателей ультразвуковой допплерографии плодовых кровотоков до 26 недель беременности [10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Диагноз ФФТС в данном случае не выставляется. Риск развития ФФТС составляет 14% [30]. Диагностика синдрома селективной задержки роста плода Беременным с монохориальным многоплодием с целью оценки ССЗРП дискордантность ПМП рекомендовано вычислять по формуле: (масса большего плода - масса меньшего плода) / масса большего плода * 100 [6, 10, 25, 31], [32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Диагноз ЗРП может быть поставлен на основании УЗИ, при котором выявлено снижение предполагаемой массы одного или обоих плодов менее 10-й перцентили. Если разница ПМП плодов превышает 25%, то это селективная ЗРП. ССЗРП может быть констатирован на основании двух последовательных фетометрий, выполненных с периодичностью 1 раз в 2 недели, при которых выявлено: отклонение ПМП одного из плодов менее 10-й перцентили, или разница в ПМП плодов более 25%, или разница окружностей животов близнецов более 10%, или изменение кровотока в артерии пуповины [32]. При монохориальном многоплодии, осложненным ССЗРП, с целью улучшения перинатальных исходов ультразвуковое исследование плодов рекомендовано проводить 1 раз в 2 недели, ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока – еженедельно [33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Производится оценка кровотока в артерии пуповины, в венозном протоке, в СМА плодов [6]. При монохориальной беременности, осложнённой ССЗРП, кровоток в артерии пуповины плода с задержкой роста зависит от типа и диаметра сосудистых анастомозов, которые влияют на спектр кровотока в пупочной артерии. Это способствует появлению уникального типа кровотока, встречающегося только при монохориальной двойне, который называют прерывистым или интермитентным. Он возникает при наличии артерио-артериального анастомоза большого диаметра и нарушении синхронности сердечных сокращений обоих плодов. Нулевой или реверсный кровоток в артерии пуповины является неблагоприятным прогностическим фактором для состояния плода в сравнении с положительным конечным диастолическим потоком. Диагностика синдрома анемии-полицитемии САП при монохориальном многоплодии рекомендовано диагностировать при выявлении анемии у одного плода и полицитемии у другого плода при ультразвуковой допплерографии плодового кровотока (оценка МСК СМА плодов), проводимой 1 раз в две недели начиная с 16 недель беременности [7]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: САП характеризуется наличием значительной разницы уровня гемоглобина близнецов при отсутствии различий в количестве амниотической жидкости [32]. Диагностика основана на отсутствии УЗ признаков ФФТС. Увеличение МСК СМА (более 1,5 МОМ) у плода-донора указывает на анемию. Снижение МСК СМА (менее 1,0 МОМ) у плода-реципиента указывает на полицитемию. Данное осложнение монохориальной многоплодной беременности может возникнуть спонтанно или как осложнение лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты при ФФТС. Спонтанная форма САП встречается в 3‒5% монохориальных многоплодных беременностей, ятрогенная форма - в 2‒13% случаев лазерной коагуляции анастомозов при ФФТС [7]. Диагностика САП в раннем неонатальном периоде заключается в определении концентрации гемоглобина и ретикулоцитов близнецов. Оценивают разницу концентраций гемоглобина близнецов (не сравнение с нормативными показателями!): если она составляет более 80 г/л, это указывает на САП. При неосложнённой монохориальной двойне возможно различие концентрации уровня гемоглобина новорождённых вследствие развития острой ФФТС в родах или острой плодово-плацентарной трансфузии после извлечения первого плода. Дополнительным критерием дифференциальной диагностики САП и острой формы ФФТС в родах считают увеличение соотношения количества ретикулоцитов между близнецами: если оно превышает 1,7, это - патогномоничный признак САП [32]. Определение стадийности САП позволяет оценить эффект лечения и проводить анализ исходов беременностей, осложнённых САП [34]. Диагностика синдрома обратной артериальной перфузии Синдром обратной артериальной перфузии (СОАП) беременным с монохориальным многоплодием рекомендовано диагностировать при УЗИ плодов и визуализации грубых аномалий развития одного из плодов (недоразвитие головы и верхней части тела, отёк мягких тканей, отсутствие функционирующего сердца при наличии движений плода, рудиментарное сердце), обратного направления тока крови в артерии пуповины при ЦДК у плода с аномалиями развития [35]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Беременных с СОАП с целью решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности рекомендовано направлять на эхокардиографическое исследование сердца плода-помпы (кардио-торакальное соотношение, толщина стенки желудочка, кровоток в венозном протоке) и измерение количества амниотической жидкости (нарастание степени многоводия) плода-помпы [36]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3). Диагностика осложнений МХМА многоплодной беременности При МХМА многоплодной беременности с целью своевременной диагностики осложнений рекомендовано проводить динамический контроль состояния плодов с 28 недель беременности с использованием КТГ каждые 3 дня [37], ультразвуковой допплерогорафии маточно-плацентарного кровотока [10, 38] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Моноамниотическая двойня ассоциирована с наиболее высоким риском перинатальных осложнений. В большинстве случаев потеря беременности обусловлена самопроизвольным выкидышем, гибелью плодов (15- 40%) [39, 40], аномалиями развития (38-50%) [41]. Из-за свободного перемещения плодов в одной амниотической полости их пуповины в большинстве случаев переплетаются. Диагностика гибели одного и более плодов Пациентке с многоплодной беременностью при подозрении на внутриутробную гибель одного и более плодов рекомендовано проведение УЗИ с допплерографией плодового кровотока [42–47]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: Гибель одного и более плодов при многоплодии встречается чаще, чем при одноплодной беременности (5‒7%). При дихориальном типе плацентации беременность ведут как одноплодную (риск гибели второго плода составляет 3%, развития неврологических нарушений - 2%). При монохориальной беременности риски повреждения второго плода существенно выше (за счёт функционирующих анастомозов плаценты). Гибель одного из плодов при монохориальной двойне может привести к смерти (15%) или неврологическим нарушениям выжившего ребенка (26%) [6]. После гибели одного из плодов при монохориальном многоплодии рекомендована оценка состояния выжившего плода с использованием УЗИ, КТГ, ультразвуковой допплерографии плодового кровотока с оценкой МСК СМА для диагностики возможной анемии [37, 48–50]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). После гибели одного из плодов при монохориальном многоплодии для исключения структурных повреждений головного мозга рекомендовано проведение нейросонографии плода [51]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3). После гибели одного из плодов при монохориальном многоплодии для исключения повреждения структур головного мозга рекомендовано рассмотреть возможность магнитно-резонансной томографии головного мозга второго развивающегося плода после 32‒34 недели беременности, но не ранее 4 недель после гибели первого плода [32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). [1] Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю \"акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» [2] Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Prenatal Screening for and Diagnosis of Aneuploidy in Twin Pregnancies (2017) [3] Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю \"акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» [4] Клинические рекомендации «Истмико-цервикальная недостаточность» http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85 "},{"id":"doc_diag_2_5","title":"2.5 Иные диагностические исследования","content":" Беременным с монохориальным многоплодием с целью своевременной диагностики акушерских осложнений рекомендованы прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога 1 раз в 2 недели с 16 недель беременности (включая контроль артериального давления, прибавки массы тела, оценку лабораторных показателей) [52]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Беременным с ди/трихориальным многоплодием с целью своевременной диагностики акушерских осложнений рекомендованы прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога 1 раз в 4 недели с 16 по 34 неделю беременности, далее 1 раз в 2 недели (включая контроль артериального давления, прибавки массы тела, оценку лабораторных показателей) [52]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано направлять пациентку с двойней на ультразвуковое скрининговое исследование при сроке беременности одиннадцатая - четырнадцатая недели по оценке антенатального развития плодов с целью выявления хромосомных аномалий, пороков развития, рисков задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии при многоплодной беременности (скрининг I) в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику экспертного уровня [1] и исследование в крови уровня белка А, связанного с беременностью (PAPP-A) и хорионического гонадотропина с последующим программным расчетом индивидуального риска рождения детей с хромосомными заболеваниями [8,10,11]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии: Для исключения анеуплоидии плода пациентке может быть предложено неинвазивное пренатальное тестирование (определение внеклеточной ДНК плода по крови матери) после 10 недель беременности [53, 54]. При гибели одного из плодов после 10 недель беременности для скрининга хромосомных заболеваний рекомендовано использовать только данные УЗИ плода с оценкой ТВП, так как уровни ХГ и РАРР-А не будут объективно отражать состояние живого плода [55, 56]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). При гибели одного из плодов до 10 недель беременности для скрининга хромосомных заболеваний рекомендовано использовать комбинацию результата УЗИ плода и исследования уровней ХГ и РАРР-А, также как и при одноплодной беременности [52]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). При многоплодной беременности тремя и более эмбрионами рекомендовано рассмотреть вопрос о проведении селективной элиминации избыточных эмбрионов (фетоцид) в сроке 10-12 недель [57, 58]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2). Не рекомендовано направлять пациентку с многоплодием на рутинное проведение биохимического скрининга 2-го триместра, который включает исследование уровня ХГ, альфа-фетопротеина, неконъюгированного эстрадиола в сыворотке крови (тройной скрининг), а также уровня ингибина А (четверной скрининг) [19, 59, 60]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий: Биохимический скрининг 2-го триместра может быть назначен при отсутствии результатов скрининга 1-го триместра. [2] С целью диагностики хромосомных нарушений рекомендовано направлять пациентку с высоким риском анеуплоидии плода/ов по данным скрининга 1-го и 2-го триместра и/или НИПС, выявленными аномалиями развития плода/ов по данным УЗИ 1-го и 2-го триместра, на проведение медико-генетического консультирования. При высоком риске аномалий развития плода/ов пациентке рекомендовано проведение инвазивной пренатальной диагностики (биопсия хориона, амниоцентез) с проведением цитогенетического исследования (кариотип) полученного материала [61–64]. В случае назначения инвазивной пренатальной диагностики исследование рекомендовано проводить у обоих плодов вне зависимости от типа плацентации [12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: Биопсия хориона проводится при сроке 10-14 недель беременности. Амниоцентез проводится при сроке беременности >15 недель. Индивидуальный высокий риск хромосомных заболеваний у плода по данным скрининга 1-го триместра составляет ≥1/100. Противопоказаниями к инвазивной пренатальной диагностике являются: инфекционные и воспалительные заболевания любой локализации, угрожающий выкидыш. В случаях сенсибилизации по системе Rh(D) необходимо взвесить потенциальную пользу/риск от проведения инвазивной диагностики [61]. Методы исследования плодового материала после инвазивной пренатальной диагностики определяет врач-генетик. В настоящее время наиболее распространено цитогенетическое исследование (анализ кариотипа) плодного материала. Для детекции хромосомных нарушений применяется молекулярно-цитогенетическое исследование (FISH-метод) (Fluorescence in Situ Hybridization, FISH). Хромосомный микроматричный полногеномный анализ с высокой разрешающей способностью позволяет анализировать как анеуплоидии, включая мозаичные формы, так и вариации числа копий хромосом (copy number variations, CNVs) - микроделеции, микродупликации, несбалансированные транслокации [55]. Риск потери беременности после инвазивной пренатальной диагностики при многоплодной беременности выше, чем при одноплодной; после биопсии ворсин хориона при двойне он составляет 2-3,8%, после амниоцентеза - 1,5-3,1% [3] [12, 14–16]. При проведении инвазивной пренатальной диагностики пациентке рекомендована биопсия хориона/плаценты в 11‒14 недель беременности, поскольку более ранняя диагностика хромосомных заболеваний позволяет выполнить прерывание беременности или селективную элиминацию плода с меньшим риском [12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2). [1] Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю \"акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» [2] Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018 г. [3] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Amniocentesis and Chorionic Villus Sampling. Green-Top Guideline No. 8. RCOG Press: London, 2010. "},{"id":"doc_3","title":"3. Лечение","content":" 3.1 Немедикаментозные методы коррекции жалоб Немедикаментозные методы коррекции жалоб у пациенток с многоплодием проводятся согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [1] . 3.2 Медикаментозные методы коррекции жалоб Медикаментозные методы коррекции жалоб, назначение витаминов и пищевых добавок пациенткам с многоплодием проводятся, согласно клиническим рекомендациям, «Нормальная беременность» 12 . 3.3 Лечение осложнений многоплодной беременности Лечение фето-фетального трансфузионного синдрома Беременным с ФФТС рекомендованы следующие методы лечения: серийная амниоредукция; лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты (селективная/ неселективная/ тактика Соломона) [65]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии: Серийная амниоредукция заключается в повторном выполнении трансабдоминального амниодренажа с целью уменьшения количества околоплодных вод у плода-реципиента и пролонгирования беременности. Метод применяют при I стадии ФФТС, диагностированном в сроке более 26 недель, а также при рецидиве синдрома после фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты и при отсутствии технической возможности выполнить лазерную коагуляцию. Беременным с ФФТС II-IV стадии в случае отсутствия противопоказаний в сроке беременности 16-26 недель рекомендовано проводить лазерную коагуляцию сосудистых анастомозов плаценты [41, 66, 67]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: Имеются различия в технике выполнения операции, вмешательство выполняют с различной степенью селективности. Тактика Соломона характеризуется коагуляцией не только анастомозов, но и плацентарного экватора между ними; в идеале плацента после аблации должна стать «дихориальной». Эффективность терапии оценивают через 14 дней после операции по нормализации количества околоплодных вод, визуализации мочевого пузыря плода-донора. После внутриутробного вмешательства в связи с риском потери беременности пациентке проводят лечение в условиях стационара под контролем сонографических и лабораторных показателей. Выбор препаратов, дозировка и продолжительность терапии осуществляется индивидуально, согласно существующим протоколам. Микронизированный прогестерон** применяется в дозе 200 мг в сутки вагинально [75]. Гексопреналин** - назначается согласно инструкции, дозировка препарата подбирается индивидуально. Внутривенный токолиз проводится в положении женщины на левом боку, желательно под кардиомониторным контролем [68–70]. Атозибан** (блокатор окситоциновых рецепторов) вводится внутривенно в 3 последовательных этапа согласно инструкции. Повторное применение можно начинать в любое время после первого применения препарата, повторять его можно до 3 циклов [68–70]. #Нифедипин** не зарегистрирован в качестве токолитического средства и используется off- label , поэтому перед его применением необходимо заключение врачебной комиссии (заведующий отделением и 2 врача-акушера-гинеколога) и письменное информированное согласие пациентки на его использование. Схема применения: 20 мг внутрь, далее, если сокращения матки сохраняются, через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов по показаниям; максимальная доза 160 мг/сутки [68, 69, 72]. #Индометацин ** [2] (нестероидный противовоспалительный препарат) назначают по заключению врачебной комиссии, предварительно получив согласие пациентки на применение препарата off-label. Применяется, начиная с 50-100 мг ректально или внутрь, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов) [68, 69, 72, 73]. В случае успешного антенатального лечения родоразрешение осуществляют в сроках 34‒36 6 недель [76]. Беременным с ФФТС фетоскопическую лазерную коагуляцию сосудистых анастомозов плаценты рекомендовано проводить трансабдоминальным доступом под внутривенной, местной или регионарной анестезией, на фоне антибиотикопрофилактики (предпочтительны цефалоспорины II–III поколения) и токолиза (выбор препаратов осуществляется индивидуально) [77, 78]. Операцию завершают амниоредукцией до достижения нормального количества околоплодных вод (МВК 4-6см) [79]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: Частота осложнений остаётся достаточно высокой: преждевременное излитие околоплодных вод - 34‒42%, прерывание беременности - 17%, рецидив ФФТС - 1,5-9%, развитие САП - 3‒16%, отслойка плаценты - 1%, септотомия - 10‒15%, хориоамнионит - 0‒1%, расслоение плодных оболочек - 5‒10%, кровотечение при коагуляции - 2‒7%. Выживание одного или двух близнецов после проведённого лечения составляет 70‒88% [80]. Беременным с многоплодием селективный фетоцид (остановка сердечной деятельности) рекомендовано применять при наличии грубых аномалий развития одного из плодов, сочетания ФФТС с ССЗРП одного из плодов при дискордантности более 40% (до 22 недель беременности), при IV стадии ФФТС в случае отсутствия технической возможности выполнения лазерной коагуляции. Проводят коагуляцию сосудов пуповины одного из плодов фетоскопическим или пункционным доступом [81]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Вопрос о вмешательстве решается в каждом случае консилиумом после беседы с пациенткой и ее мужем/партнером и получения их информированного добровольного согласия. Беременным в случае гибели одного из плодов после лечения с целью пролонгирования беременности рекомендовано продолжить выжидательную тактику ведения [52, 82]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Беременность ведут под контролем состояния беременной и плода, показателей УЗИ, допплерографии кровотока, клинического анализа крови, С-реактивного белка, показателей коагулограммы. При отсутствии лейкоцитоза, повышения уровня С-реактивного белка антибактериальная терапия не показана. При отсутствии нарушения состояния второго плода по данным функциональных методов обследования проводится родоразрешение в доношенном сроке. После любого вида оперативного вмешательства контроль показателей УЗИ и допплерографии кровотока осуществляется с интервалом 1-2 недели до срока родоразрешения [32]. Лечение синдрома селективной задержки роста плода У беременных с монохориальным многоплодием, осложненным ССЗРП, декомпенсацию состояния плода с задержкой роста, визуализацию отрицательной А-волны в венозном протоке после 28 недель беременности рекомендовано считать показанием к досрочному оперативному родоразрешению после профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) плодов [10, 83]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Вопрос о сроках родоразрешения решают индивидуально после профилактики РДС плодов (#бетаметазон, #дексаметазон** в курсовой дозе 24мг (4мг через 8 часов №6, 12мг через 24 часа №2) назначают по заключению врачебной комиссии, предварительно получив согласие пациентки на применение препарата off-label) [3] [83]. Беременным с монохориальным многоплодием, осложненным ССЗРП, в связи с высоким риском гибели плодов при I типе ССЗРП рекомендовано родоразрешение в 34-35 недель, при II и III типах – в сроке 30-32 недели беременности [6, 74, 84]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Лечение синдрома анемии-полицитемии Беременным с монохориальным многоплодием, осложненным САП, при отсутствии признаков тяжёлой анемии плода-донора (МСК СМА менее 1,6 МОМ, отсутствие водянки) беременность рекомендовано вести консервативно с регулярным УЗИ плодов не реже 1 раза в 2 недели [7, 34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). При обнаружении анемии плода тяжёлой степени в сроках от 16 до 28 недель рекомендована фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты [7] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). При невозможности фетоскопии и лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты у беременных с САП тяжёлой степени в сроках от 16 до 32 недель рекомендовано хирургическое лечение в виде внутриутробного переливания крови плоду с анемией [34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Родоразрешение при монохориальной многоплодной беременности, осложненной САП, рекомендовано до 36 недель беременности [85] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Лечение синдрома обратной артериальной перфузии Рекомендована выжидательная тактика ведения МХДА двойни, осложнённой СОАП, при отсутствии признаков прогрессирования заболевания (отсутствие роста и кровотока у плода с акардией) [18]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: Родоразрешение проводится в плановом порядке в доношенном сроке беременности в акушерском стационаре 3-й группы. [4] Беременным с монохориальным многоплодием и прогрессировании СОАП (нарастание массы плода с акардией; нарастание его размеров, превышающих 50% размеров плода-помпы; наличие кровотока в его сосудах; декомпенсация плода-помпы – наличие УЗ признаков кардиомиопатии и многоводия) рекомендовано внутриутробное хирургическое вмешательство, направленное на прекращение кровоснабжения плода с акардией [86, 87], [87–91]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2). Беременным с монохориальным многоплодием, осложненным СОАП, рекомендована интерстициальная или фетоскопическая лазерная коагуляция сосудов пуповины акардиального плода под контролем УЗИ [86, 87]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2). При моноамниотической двойне с целью профилактики спутывания пуповин рекомендовано эндоскопическое отсечение пуповины плода с акардией [92]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: История родов при СОАП оформляется как роды одним новорождённым. Акардиальный плод оценивается как продукт зачатия (в связи с отсутствием сердечной деятельности). Тактика при гибели одного и более плодов Беременным с монохориальным многоплодием и гибелью одного плода с целью профилактики перинатальных и неонатальных осложнений не рекомендовано экстренное родоразрешение при отсутствии других акушерских показаний и данных о нарушении состояния второго плода [6, 10, 25, 31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: При гибели одного плода из монохориальной двойни беременную рекомендовано наблюдать в стационаре в течение 7‒14 дней под строгим контролем клинико-лабораторных показателей (клинический анализ крови, С-реактивный белок, показатели коагулограммы), состояния плода. [3]. При отсутствии признаков воспаления (лейкоцитоза, повышения уровня С-реактивного белка), антибактериальная терапия не рекомендована [32]. Затем пациентка наблюдается амбулаторно, контроль УЗИ плода проводится 1 раз в 2 недели. При гибели одного плода из монохориальной двойни родоразрешение беременной рекомендовано в 34‒36 недель после профилактики РДС плода [32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). При гибели одного плода из дихориальной двойни в случае отсутствия других акушерских показаний и данных о нарушении состояния второго плода беременность рекомендовано вести выжидательно под строгим контролем состояния плода по данным УЗИ и показателей лабораторного обследования беременной [6, 10, 25, 31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Беременную рекомендовано наблюдать в условиях стационара в течение 7-14 дней, проводить контроль клинико-лабораторных показателей (общий (клинический) анализ крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)), состояния плода. Затем УЗИ плода проводят 1 раз в 4 недели. При отсутствии лейкоцитоза, повышения уровня С-реактивного белка антибактериальная терапия не показана. Гибель одного из плодов при дихориальной двойне, как правило, не представляет угрозы для выжившего, так как при дихориальном типе плацентации отсутствуют сосудистые анастомозы между системами гемоциркуляции плодов. При гибели одного плода из дихориальной двойни пролонгирование беременности возможно до доношенного срока [6, 10, 25, 31]. 3.4 Родоразрешение при многоплодной беременности С пациентками, беременными двойней или тройней, рекомендовано обсуждать сроки родов и возможные способы родоразрешения в начале 3-го триместра беременности [93, 94]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). При неосложнённой беременности монохориальной двойней рекомендовано родоразрешение в 36‒37 недель, дихориальной двойней - в 37‒38 недель, тройней - в 35‒36 недель [1, 93, 95]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : Элективное родоразрешение монохориальной двойни с 36 недель 0 дней, дихориальной двойни - с 37 недель 0 дней и тройни - с 35 недель 0 дней сопряжено с наименьшими рисками осложнений. Пролонгирование неосложненной беременности двойней свыше 38 недель повышает риск внутриутробной гибели плода/ов. У беременных с тройней риски повышаются после 36 недель беременности [5] [1]. Пациенткам, отказавшимся от элективного родоразрешения в указанные сроки, рекомендовано консультирование о рисках, оформление информированного отказа от вмешательства и назначение еженедельных визитов к врачу для УЗИ и оценки состояния плодов [32]. При неосложнённой беременности МХМА двойней рекомендовано родоразрешение путем операции кесарева сечения в 32‒34 недели [1, 93, 95]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Способ родоразрешения Для выбора метода родоразрешения рекомендовано учитывать следующие факторы: срок беременности, степень перинатального риска, число плодов, хориальность и амниальность, положение и предлежание плодов, предполагаемые массы плодов, наличие осложнений, состояние матери (наличие экстрагенитальных заболеваний и/или осложнений беременности), наличие информированного добровольного согласия пациентки [66, 74, 96, 97]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). При сроке беременности 32 недели и более при головном предлежании первого плода пациентку рекомендовано информировать, что вагинальные роды не связаны с риском увеличения осложнений для матери и новорождённых [96, 97]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: При неосложнённом течении беременности вагинальные роды двойней при головном предлежании первого плода в сроке беременности 32‒38 недель не увеличивают риски перинатальных осложнений [96, 97] . При планировании вагинальных родов в 32 недели и более частота их завершения через естественные родовые пути составляет 65%‒75%; вероятность кесарева сечения для извлечения второго плода после вагинальных родов зависит от опыта персонала и колеблется от 3% до 10% [96, 97]. По результатам консультирования в карте беременной оформляется решение врачебного консилиума с планом родоразрешения и подписью пациентки. Вагинальные роды двойней относятся к родам высокого риска, и пациентка должна быть об этом информирована. Рекомендовано рассмотреть возможность отсроченных родов второго плода при рождении первого плода до 28-й недели беременности [98]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: При тщательном отборе пациенток выживаемость второго плода при отсроченном его рождении более 24 часов может существенно улучшить его перинатальные исходы [99]. Учитывая определённый риск возможных осложнений в отношении как матери, так и второго плода (связанные, в основном, с вероятностью инфекционных осложнений), отсроченные роды второго плода возможны только в учреждении 3-й группы [6] на фоне антибактериальной терапии, при условии организации междисциплинарного консилиума и получения информированного добровольного согласия пациентки. С целью улучшения перинатальных исходов и снижения рисков травматизации плодов в родах при досрочном родоразрешении и ПМП менее 1500 г пациенткам с двойней рекомендовано рассмотреть вопрос о кесаревом сечении [66, 96]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Показания к операции кесарева сечения: моноамниотические двойни; неразделившиеся близнецы при любом сроке беременности; неголовное предлежание 1-го плода; три и более плода; стандартные показания для одноплодной беременности [1, 32, 66, 96, 97, 100]. Отсутствуют достоверные данные о безопасности и возможном успехе вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения у беременных двойней. Частота разрыва матки при наличии рубца в нижнем сегменте матки у женщин с многоплодием не выше, чем при одноплодной беременности, поэтому вопрос о методе родоразрешения решается в каждом случае индивидуально. При желании женщины рожать через естественные родовые пути необходимо провести консультирование о рисках, получить информированное добровольное согласие [99]. Не рекомендовано рассматривать кесарево сечение как метод выбора при родоразрешении женщин с неосложненной МХДА двойней [101–103] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий: Проведённые исследования не получили достоверных данных об улучшении перинатальных исходов при оперативном родоразрешении женщин с МХДА двойней [101–103]. Подготовку мягких родовых путей к родам при многоплодной беременности рекомендовано осуществлять механическими и медикаментозными методами [104, 105]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Преиндукцию родов проводят механическими методами: гигроскопические расширители, интрацервикальный катетер (предварительно получив согласие пациентки на применение метода off-label. К медикаментозным методам относят антипрогестагены и простагландины, которые назначают после заключения врачебной комиссии, предварительно получив согласие пациентки на применение препарата off-label [106]. Необходимым условием для подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения является получение информированного добровольного согласия пациентки. Вагинальные роды Пациентке с многоплодием для оценки течения родов рекомендовано проводить партограмму и мониторинг состояния плодов с помощью КТГ [107, 108]. [7] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Пациентке с многоплодием индукцию и родостимуляцию окситоцином** рекомендовано проводить по тем же показаниям и в том же режиме, что и при родах одноплодной беременностью [104]. [8] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Рекомендовано обеспечить следующую организацию ведения родов [107–109]: [9] раздельную регистрацию КТГ для каждого плода; возможность ведения родов в условиях эпидуральной анальгезии (обеспечение быстрой адекватной анестезии при выполнении акушерских операций); возможность немедленного влагалищного оперативного родоразрешения (вакуум-экстракция, внутренний поворот на ножку, экстракция за тазовый конец, заправление пуповины при выпадении петель); возможность острого токолиза (гексопреналин** 10 мкг внутривенно в течение 5 минут); наличие реанимационных систем для новорождённых. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Для подготовки 2-го периода родов рекомендовано обеспечить [108, 109]: [10] , [11] сбор команды: два врача-акушер-гинеколога, акушерка, врач-анестезиолог-реаниматолог, медсестра-анестезистка, два врача-неонатолога; подготовку необходимого акушерского оборудования (заранее подготовить инфузию окситоцина**); подготовку необходимого анестезиологического оборудования (может возникнуть необходимость наркоза и острого токолиза); подготовку неонатального оборудования для рождения нескольких детей. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Ведение 2-го периода родов первым плодом не отличается от такового при одноплодной беременности. После рождения первого плода рекомендовано остановить инфузию окситоцина** с целью определения предлежания и положения второго плода (если не проводилось ранее) [108]. [12] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). При монохориальной двойне пуповину первого плода рекомендовано пережать сразу после рождения для предотвращения возможной потери крови второго плода через существующие сосудистые анастомозы плаценты [110]. [13] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Пациентке с многоплодием после родов первым плодом рекомендовано провести наружное акушерское и бимануальное влагалищное исследования для уточнения положения второго плода, предлежания и уровня стояния предлежащей части по отношению ко входу в малый таз [109]. [14] , [15] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: При необходимости целесообразно проведение УЗИ второго плода. Рекомендовано активное ведение 2-го периода родов втором плодом с оптимальным интервалом рождения близнецов не более 30 минут всем пациентам [111]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: Интервал в 30 минут между рождением плодов из двойни можно считать оптимальным, так как он ассоциирован с наилучшими исходами для новорождённых. По истечении этого промежутка следует тщательно оценить акушерскую ситуацию и принять решение о дальнейшей тактике ведения родов. При эффективной коррекции слабости родовой деятельности, прогрессирующем продвижении предлежащей части, удовлетворительном состояния матери и плода роды можно продолжить вести консервативно. В случае неудовлетворительного прогресса родов следует рассмотреть вопрос о родоразрешающей операции [2]. Если положение второго плода продольное (головное или тазовое предлежание) рекомендовано применить следующий алгоритм действий [108, 109]: [16] при отсутствии схваток начать или продолжить внутривенную инфузию окситоцина** со скоростью 5 мЕд/мин (3 мл/час), постепенно увеличивая до возобновления схваток; постоянный КТГ-мониторинг; когда схватки станут регулярными, а предлежащая часть прижмётся ко входу в малый таз, провести амниотомию; при ослаблении схваток выполнить амниотомию сразу при установлении продольного положения и прижатой предлежащей части 2-го плода, затем начать дозированную индукцию окситоцином**; если сердцебиение плода в пределах нормы, ждать самопроизвольного рождения плода; вакуум-экстракция и наложение акушерских щипцов проводятся по обычным показаниям; при нарушении сердцебиения плода и тазовом предлежании провести экстракцию плода за тазовый конец. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Риск интранатальных осложнений для второго плода при родах через естественные родовые пути выше. При косом или поперечном положении второго плода рекомендовано провести наружный акушерский поворот на головку плода под контролем УЗИ [108, 109]. [17] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Для более успешного поворота иногда может понадобиться острый токолиз. Если поворот успешен, роды ведутся как при продольном положении. Если наружный поворот неэффективен, то в момент излития околоплодных вод/амниотомии возможно предпринять однократную попытку наружно-внутреннего поворота на ножку и (только по экстренным показаниям) извлечения плода за тазовый конец. Для данной операции необходимо адекватное обезболивание (эпидуральная, спинальная или внутривенная анестезия) и расслабление матки, которое достигается острым токолизом. При невозможности осуществления внутреннего поворота плода на ножку и экстракции плода за тазовый конец в интересах 2-го плода следует выполнить кесарево сечение. Такие роды будут называться комбинированными. Рекомендовано выполнять кесарево сечение в интересах второго плода по следующим показаниям [112, 113]: отсутствие прогресса в продвижении предлежащей части вследствие слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной коррекции; неудачная попытка наружного поворота на головку или наружно-внутреннего поворота на ножку и экстракции за тазовый конец; угрожающее состояние плода и отсутствие условий для оперативного вагинального родоразрешения. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). После рождения второго плода рекомендовано введение окситоцина** [108]. [18] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). В раннем послеродовом периоде рекомендовано дополнительное применение инфузии окситоцина**, так как частота кровотечений при многоплодной беременности в среднем в 3 раза выше, чем при родах одним плодом [114]. [19] Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1). В раннем послеродовом периоде рекомендован осмотр шейки матки в зеркалах, влагалища, ушивание разрывов [2]. [20] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). В раннем послеродовом периоде рекомендован тщательный контроль тонуса матки, количества выделений, пульса, артериального давления, цвета кожи и жалоб пациентки [2]. [21] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: При отсутствии противопоказаний в раннем послеродовом периоде целесообразно совместное пребывание матери и детей, раннее прикладывания к груди и обучение матери приёмам вскармливания двух и более детей. Особенности анестезии при многоплодной беременности При анестезии и интенсивной терапии беременной с многоплодием врачу-анестезиологу-реаниматологу и врачу-акушеру-гинекологу рекомендовано учитывать физиологические особенности организма беременной женщины с многоплодием [115–124]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Для пациенток с многоплодной беременностью характерно: увеличение объема матки; усиление кровотока в матке; изменение сердечно-сосудистой системы в виде увеличения размеров сердца, большей функциональной нагрузкой (сократимость, частоту сердечных сокращений (ЧСС)); снижение показателей артериального давления (среднего, диастолического) в 3-м триместре беременности; усиление эффекта аортокавальной компрессии как в родах, так и во время операции кесарева сечения в условиях анестезии; увеличение объема циркулирующей крови на 500-750 мл, что сопровождается дополнительным увеличением минутного объема кровообращения (до 20%), ударного объема (до 15%) и ЧСС (до 4%). Пациентке с многоплодной беременностью во время инвазивных манипуляций, операций во время беременности и родоразрешения путем операции кесарева сечения для адекватного анестезиологического обеспечения рекомендовано применение как методов местной, нейроаксиальной анестезии (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная), так и общей анестезии [52, 58, 107, 125–128]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: При малоинвазивных эндоскопических или пункционных внутриутробных вмешательствах применяют местную или нейроаксиальную анестезию, в других случаях любые варианты анестезии (ингаляционная, внутривенная, нейроаксиальная) при сохраненном спонтанном дыхании. При отдельных критических состояниях (шок, кровопотеря, сепсис) может потребоваться анестезия с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) [129–135]. Пациенткам с многоплодной беременностью во время родов через естественные родовые пути рекомендовано в качестве метода обезболивания родов использовать нейроаксиальную анальгезию (эпидуральная, спинальная,) при отсутствии противопоказаний [136–138]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: Учитывая повышенный риск оперативного вмешательства в родах, применение нейроаксиальных методов обезболивания родов позволяет быстро изменить тактику анестезии и уменьшить потенциальную потребность в экстренной общей анестезии. Эпидуральная анальгезия также может уменьшать потребность в экстренной операции кесарева сечения для 2-го плода после вагинального рождения 1-го плода [52, 107, 139–143]. Пациентке с многоплодием перед общей анестезией рекомендована профилактика аспирационного синдрома для предупреждения легочных осложнений [144–146]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: В связи с высоким риском аспирационного синдрома следует ограничить прием жидкости и исключить прием пищи в родах через естественные родовые пути. Профилактика аспирационного синдрома включает политику «ноль через рот» (прием прозрачной жидкости не менее чем за 2 часа, а твердой – не менее чем за 6-8 часов перед операцией). Рекомендованы блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и/или метоклопрамид**, антацидные средства и быстрая последовательная индукция [147–153]. Пациентке с многоплодной беременностью во время операции кесарева сечения в условиях нейроаксиальной анестезии (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная) рекомендовано использовать латеральную позицию (до 30 0 ), [154, 155]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Для обезболивания в послеоперационном периоде рекомендовано использовать продленную эпидуральную анальгезию, блокаду поперечного пространства живота (Transversus Abdominis Plane block — TAP). [156–158]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1). Для обезболивания в послеоперационном периоде рекомендовано применение парацетамола**, а при отказе от грудного вскармливания можно дополнительно применять опиоиды и нестероидные противовоспалительные препараты [150, 159–164]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). [1] Клинические рекомендации «Нормальная беременность» http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/968 [2] Клинические рекомендации «Преждевременные роды» http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/213 [3] Клинические рекомендации «Преждевременные роды» http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/213 [4] Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю \"акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» [5] World Health Organization Mode and timing of twin delivery and perinatal outcomes in low- and middle-income countries: a secondary analysis of the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health (2014) [6] Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю \"акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» [7] Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What\"s new that may improve perinatal outcomes? 2020 [8] Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What\"s new that may improve perinatal outcomes? 2020 [9] Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What\"s new that may improve perinatal outcomes? 2020 [10] Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What\"s new that may improve perinatal outcomes? 2020 [11] South Australian Perinatal Practice Guideline. Twin pregnancy. Department for Health and Ageing, Government of South Australia, 2018 [12] Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What\"s new that may improve perinatal outcomes? 2020 [13] Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What\"s new that may improve perinatal outcomes? 2020 [14] Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What\"s new that may improve perinatal outcomes? 2020 [15] South Australian Perinatal Practice Guideline. Twin pregnancy. Department for Health and Ageing, Government of South Australia, 2018 [16] Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What\"s new that may improve perinatal outcomes? 2020 [17] Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What\"s new that may improve perinatal outcomes? 2020 [18] Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What\"s new that may improve perinatal outcomes? 2020 [19] Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What\"s new that may improve perinatal outcomes? 2020 [20] Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What\"s new that may improve perinatal outcomes? 2020 [21] Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What\"s new that may improve perinatal outcomes? 2020 "},{"id":"doc_4","title":"4. Реабилитация","content":" Не применимо. "},{"id":"doc_5","title":"5. Профилактика","content":" 5.1. Рекомендации по профилактике осложнений беременности Рекомендации по исключению факторов риска для профилактики осложнений беременности даются согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность». [1] 5.2. Профилактика преэклампсии При наличии у пациентки факторов риска преэклампсии (возраст 40 лет и старше, перерыв между беременностями более 10 лет, индекс массы тела 35 кг/м 2 и более при первой явке, преэклампсия в анамнезе) рекомендовано назначение #ацетилсалициловой кислоты** ежедневно с 12 до 36 недель беременности по 150 мг в день [165]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: Многоплодную беременность относят к факторам умеренного риска развития преэклампсии. 5.3. Профилактика самопроизвольного выкидыша Пациентке группы высокого риска самопроизвольного выкидыша рекомендовано назначить препараты прогестерона** или дидрогестерон** с 1-го визита до 20 недель беременности [166, 167]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарий: К группе высокого риска развития самопроизвольного выкидыша в 1-м триместре относятся пациентки с указанием на привычный выкидыш в анамнезе. Пациентке с беременностью, наступившей в результате ВРТ, рекомендовано назначить препараты прогестерона** или дидрогестерон** с момента трансвагинальной пункции яичников или в первые трое суток после нее [168–170]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1) Комментарий: Назначение гестагенов пациенткам с беременностью, наступившей в результате ВРТ, производится по заключению врача акушера-гинеколога Центра ВРТ [2] . 5.4. Профилактика преждевременных родов С целью профилактики преждевременных родов рекомендована ультразвуковая цервикометрия во 2-ом триместре беременности [171]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарий: Уменьшение длины шейки матки менее 25 мм свидетельствует о риске прерывания беременности и очень ранних преждевременных родов [171]. Рекомендовано назначить прогестерон** 200 мг вагинально в случае клинических проявлений угрозы прерывания беременности и/или укорочения шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинальной УЗИ-цервикометрии до 34 недель беременности [75, 172]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Пациенткам с многоплодной беременностью не рекомендовано элективное профилактическое наложение швов на шейку матки [173, 174]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: Необходимость наложения швов на шейку матки может быть рассмотрено консультативно при укорочении шейки матки у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом (потерями беременности, преждевременными родами), беременностью, осложненной ФФТС. Рекомендовано рассмотрение возможности наложения швов на шейку матки в случае укорочения шейки матки менее 15 мм или расширения цервикального канала более 10 мм по данным трансвагинального УЗИ [175]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1). Пациенткам с многоплодием не рекомендовано рутинное ведение акушерского разгружающего поддерживающего кольца (пессария), так как это не уменьшает частоту спонтанных преждевременных родов [95, 176, 177]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2). В случае укорочения шейки матки рекомендовано ведение акушерского разгружающего поддерживающего кольца (пессария), так как это снижает частоту спонтанных преждевременных родов до 34 недель беременности [95, 176, 177]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Рекомендована антенатальная профилактика РДС плодов в случае родоразрешения до 34 недель, если ранее она не проводилась (#бетаметазон или #дексаметазон** внутримышечно - суммарная доза 24 мг) после заключения врачебной комиссии, предварительно получив согласие пациентки на применение препарата off-label [3] [178–180], [181]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1). 5.5. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений Не рекомендована фармакологическая тромбопрофилактика без наличия дополнительных значимых факторов риска [182]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Убедительных данных о необходимости фармакологической тромбопрофилактики во время беременности, а также после самопроизвольных родов у женщин с многоплодной беременностью без дополнительных значимых факторов риска нет. Требуется индивидуальная оценка всех факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений (особенно сопутствующие заболевания, ВРТ, осложнения беременности и родов, значимая тромбофилия) [182]. Рекомендована профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде, тромбопрофилактика препаратами гепарина (низкомолекулярный) в течение 7 суток после операции кесарева сечения при наличии дополнительных факторов риска [182–184]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: Комбинация многоплодной беременности и родоразрешения путем операции кесарева сечения позволяет отнести указанных пациенток к умеренной группе риска по развитию венозных тромбоэмболических осложнений, требуется индивидуальная оценка факторов риска и при необходимости продление фармакологической тромбопрофилактики [4] . 5.6. Профилактика резус-изоиммунизации Беременной резус-отрицательной пациентке с отрицательным уровнем антирезусных антител, не выявленными в 28 недель, рекомендовано назначить введение Иммуноглобулина человека антирезус Rho[D]** в 28-30 недель беременности в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно [185, 186]. [5] Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии: При резус-отрицательной принадлежности крови мужа/партнера введение Иммуноглобулина человека антирезус Rho(D)** в 28-30 недель не проводится. В случае неинвазивного определения резус-отрицательной принадлежности крови плода по циркулирующим в крови матери внеклеточным фрагментам плодовой ДНК, введение Иммуноглобулина человека антирезус Rho(D)** в 28-30 недель не проводится. Беременной резус-отрицательной пациентке с отрицательным уровнем антирезусных антител при проведении инвазивных внутриутробных операций рекомендовано назначить введение Иммуноглобулина человека антирезус Rho(D)** в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно [61, 187]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий: Амниоцентез и биопсия ворсин хориона могут приводить к сенсибилизации матери по системе резус в случае, если кровь матери резус-отрицательная, а кровь плода – резус-положительная [188–191]. 5.7. Вакцинация во время беременности Вакцинация во время беременности проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность». [6] [1] Клинические рекомендации «Нормальная беременность» http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/968 [2] Клинические рекомендации «Женское бесплодие» http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85 [3] Multiple pregnancy: the management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. 2011. [4] Клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии» http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85 [5] Antenatal Care. Routine care for the Healthy Pregnant Woman. NICE&NCCWCH, RCOG Press 2008 [6] Клинические рекомендации «Нормальная беременность» http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/968 "},{"id":"doc_6","title":"6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания","content":" Беременным с неосложненной многоплодной беременностью рекомендовано родоразрешение в акушерском стационаре 2-й или 3-й группы. Беременным с МХМА беременностью рекомендована госпитализация в акушерский стационар 2-й или 3-й группы в 30-32 недели беременности. Пациенткам с монохориальным многоплодием, осложненным ФФТС, ССЗРП, САП, СОАП, рекомендовано консультирование (в том числе по каналу телемедицины) и лечение в акушерском стационаре 3-й группы; при ССЗРП, гибели одного или более плодов при монохориальном многоплодии, при необходимости проведения редукции эмбриона(ов) в 1-м триместре - родоразрешение или редукция эмбриона(ов)в акушерском стационаре 3-й группы; при ФФТС, СОАП, САП – родоразрешение в акушерском стационаре 3-й группы, обладающего возможностями и материально-технической базой для фетоскопических операций. Показания к госпитализации в акушерско-гинекологический стационар : Клинические проявления угрожающего выкидыша. Укорочение шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинального УЗИ. Развитие специфических осложнений монохориальной многоплодной беременности, требующих внутриутробных вмешательств (ФФТС, СОАП, САП). Пациентки с синдромом селективной задержки роста плода, I тип – в 33-34 недели, II, III тип в 29-30 недель. Антенатальная гибель одного или обоих плодов. Клинические проявления угрожающих преждевременных родов. Излитие или подтекание околоплодных вод. Клинические проявления преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Клинические проявления преэклампсии. Начавшиеся роды. "},{"id":"doc_7","title":"7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)","content":" Не применимо. "},{"id":"doc_criteria","title":"Критерии оценки качества медицинской помощи","content":" № Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств Установлен срок беременности в 1-м триместре (при раннем обращении) А 2 Установлена многоплодная беременность в 1-м триместре (при раннем обращении) A 1 Пациентка с двойней направлена на скрининг анеуплоидий в 1-м триместре (при обращении до 13 6 недель беременности) B 2 Назначены препараты прогестерона при укорочении шейки матки менее 25 мм для профилактики прерывания беременности A 1 Проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома плодов при клинических проявлениях угрожающих преждевременных родов (повышенный тонус матки, укорочение шейки матки, открытие наружного зева) B 3 "},{"id":"doc_bible","title":"Список литературы","content":"-"},{"id":"doc_a1","title":"Приложение А1. Состав рабочей группы","content":" Гладкова Кристина Александровна - к.м.н., заведующая 1-м акушерским отделением патологии беременности, с.н.с. института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует Сичинава Лали Григорьевна – д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует Радзинский Виктор Евсеевич - член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, заслуженный деятель науки РФ (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Шмаков Роман Георгиевич – д.м.н., профессор РАН, директор института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Адамян Лейла Владимировна – академик РАН, д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ \"Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова\" Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии, главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью женщин в СФО (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует. Башмакова Надежда Васильевна – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии, главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью женщин в УФО (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует. Беженарь Виталий Федорович - д.м.н., профессор, руководитель клиники акушерства и гинекологии, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и неонатологии, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России в СЗФО (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии, главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью женщин в ДФО (г. Чита). Конфликт интересов отсутствует. Вагущенко Ульяна Андреевна – врач-акушер-гинеколог организационно-методического отдела МБУ «Екатеринбургский клинический перинатальный центр», ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета Уральского государственного медицинского университета (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует. Горина Ксения Алексеевна – врач-акушер-гинеколог 1-го отделения акушерского патологии беременности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Гурьев Дмитрий Львович - к.м.н., главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области, главный врач Ярославского областного перинатального центра, доц. кафедры акушерства и гинекологии Ярославского государственного медицинского университета (г. Ярославль). Конфликт интересов отсутствует. Долгушина Наталия Витальевна – д.м.н., профессор, заместитель директора - руководитель департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России репродуктивному здоровью женщин (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Емельяненко Елена Сергеевна - к.м.н., федеральный эксперт в области пренатальной УЗ диагностики, доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Косовцова Наталья Владимировна - д.м.н., руководить отделения биофизических и лучевых методов исследования ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует. Костин Игорь Николаевич - д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института Российского университета дружбы народов (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует Костюков Кирилл Витальевич – к.м.н., врач отделения ультразвуковой и функциональной диагностики, с.н.с. института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Крутова Виктория Александровна – д.м.н., профессор, главный врач клиники, проректор по лечебной работе ФГБОУ ВО Кубанский Государственный университет Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии, главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью женщин в ЮФО (г. Краснодар). Конфликт интересов отсутствует. Кукарская Ирина Ивановна - д.м.н., профессор, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Департамента здравоохранения Тюменской области, главный врач Тюменского перинатального центра, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС Тюменского государственного медицинского университета (г. Тюмень). Конфликт интересов отсутствует Куликов Александр Вениаминович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии, токсикологии и трансфузиологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует. Мальгина Галина Борисовна – д.м.н., директор ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует. Малышкина Анна Ивановна – д.м.н., профессор, директор ФГБУ \"Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова\" Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии, главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью женщин в ЦФО (г. Иваново). Конфликт интересов отсутствует. Мартиросян Сергей Валериевич – к.м.н., главный врач МБУ «Екатеринбургский клинический перинатальный центр», доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета Уральского государственного медицинского университета (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует Мелкозерова Оксана Александровна – д.м.н., заместитель директора ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует Михайлов Антон Валерьевич – д.м.н., профессор, главный врач СПб ГУЗ «Родильный Дом №17», профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО \"СЗГМУ им. И.И. Мечникова\" Минздрава России, и кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии в СЗФО (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует Обоскалова Татьяна Анатольевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета Уральского государственного медицинского университета (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует. Оленев Антон Сергеевич - к.м.н., доцент, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Департамента здравоохранения г. Москвы, зав. перинатальным центром Городской клинической больницы №24 (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Панина Ольга Борисовна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии Факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Перевозкина Ольга Владимировна – к.м.н., заведующая организационно-методическим отделом МБУ «Екатеринбургский клинический перинатальный центр», ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета Уральского государственного медицинского университета (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует. Пырегов Алексей Викторович – д.м.н., директор института анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Романовский Артем Николаевич – ассистент кафедры акушерства и гинекологии СЗГМУ им С.Н. Давыдова им Мечникова, врач-акушер-гинеколог СПБ ГБУЗ «Родильный дом №17» (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует. Савельева Галина Михайловна - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Герой Труда Российской Федерации, заслуженный деятель науки РФ, почетный профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Сакало Виктория Анатольевна – врач-акушер-гинеколог 1-го отделения акушерского патологии беременности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Семенов Юрий Алексеевич - к.м.н., министр здравоохранения Челябинской области. Конфликт интересов отсутствует (г. Челябинск). Конфликт интересов отсутствует. Серов Владимир Николаевич - академик РАН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, президент Российского общества акушеров-гинекологов, главный научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Серова Ольга Фёдоровна - д.м.н., профессор, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава Московской области, главный врач Московского областного перинатального центра, зав. кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии Института последипломного профессионального образования Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Тетруашвили Нана Картлосовна – д.м.н., заведующая 2-м акушерским отделением патологии беременности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Фаткуллин Ильдар Фаридович – д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева Казанского ГМУ, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в ПФО (г. Казань). Конфликт интересов отсутствует. Филиппов Олег Семенович – д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует Шифман Ефим Муневич – д.м.н., профессор, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, президент Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, член Президиума SIVA, Заслуженный врач Республики Карелия, эксперт по анестезиологии и реаниматологии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (г. Москва Конфликт интересов отсутствует. Шман Вера Валерьевна – заведующая родильным отделением СПб ГБУЗ «Родильный дом №17» (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует. "},{"id":"doc_a2","title":"Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций","content":" Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1.врачи акушеры-гинекологи 2.студенты; ординаторы, аспиранты акушеры-гинекологи 3. преподаватели, научные сотрудники Таблица 1 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) "},{"id":"doc_a3","title":"Приложение А3. Связанные документы","content":" Связанные документы Федеральный закон \"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации\" от 21.11.2011 г. №323-ФЗ. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. №203н. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю \"акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018 г. Истмико-цервикальная недостаточность. Клинические рекомендации Минздрава России. 2018 ( http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85 ). Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020 ( http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85 ). Преждевременные роды. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020 ( http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85 ). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации Минздрава России. 2014 ( http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85 ). Нормальная беременность. Клинические рекомендации Минздрава России. 2019 ( http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85 ). Multiple pregnancy: the management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. 2011 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Amniocentesis and Chorionic Villus Sampling. Green-Top Guideline No. 8. RCOG Press: London, 2010. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Ultrasound in Twin Pregnancies [2017] Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Prenatal Screening for and Diagnosis of Aneuploidy in Twin Pregnancies [2017] World Health Organization Mode and timing of twin delivery and perinatal outcomes in low- and middle-income countries: a secondary analysis of the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health [2014] NHS England Management of Twin to Twin Syndrome by fetoscopic laser ablation [2015] Society for Maternal-Fetal Medicine Twin-twin transfusion syndrome [2013] Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What\"s new that may improve perinatal outcomes? 2020 outh Australian Perinatal Practice Guideline. Twin pregnancy. Department for Health and Ageing, Government of South Australia, 2018 Приложение А 4.1. Регламент антенатального ведения 11-20 недель гестации Беременность 11 – 13+6 недель 16 недель 18-20+6 недель монохориальная ди/моноамниотмческая двойня прием врача, УЗИ прием врача, УЗИ (искл. ФФТС) прием врача, УЗИ (искл. ФФТС), УЗ-цервикометрия эхокардиография плодов в 20 недель дихориальная двойня прием врача, УЗИ прием врача, УЗИ прием врача, УЗИ, УЗ-цервикометрия монохориальная и дихориальная триамниотическая тройня прием врача, УЗИ прием врача, УЗИ (искл. ФФТС) прием врача, УЗИ (искл. ФФТС), УЗ-цервикометрия эхокардиография плодов в 20 недель трихориальная триамниотическая тройня прием врача, УЗИ прием врача, УЗИ прием врача, УЗИ, УЗ-цервикометрия 22-29 недель гестации Беременность 22 недель 24 недель 26 недель 28 недель Фетометрия, ультразвуковая допплерография, измерение МВК монохориальная диамниотическая двойня прием врача, УЗИ (искл. ФФТС) прием врача УЗИ (искл. ФФТС) УЗИ прием врача, УЗИ дихориальная двойня прием врача УЗИ прием врача, УЗИ монохориальная и дихориальная триамниотическая тройня прием врача УЗИ (искл. ФФТС) прием врача УЗИ (искл ФФТС) прием врача, УЗИ прием врача, УЗИ трихориальная триамниотическая тройня прием врача, УЗИ прием врача, УЗИ монохориальная моноамниотическая двойня прием врача, УЗИ (искл. ФФТС) прием врача, УЗИ (искл. ФФТС) прием врача, УЗИ УЗИ мониторинг плодов с 28 недель 30-37 недель гестации Беременность 30 недель 32 недель 34 недели 36 недель 37 недель Фетометрия, ультразвуковая допплерография, измерение МВК монохориальная диамниотическая двойня УЗИ прием врача, УЗИ прием врача, УЗИ роды*, УЗИ дихориальная двойня прием врача, УЗИ прием врача прием врача, УЗИ роды* монохориальная и дихориальная триамниотическая тройня прием врача, УЗИ прием врача, УЗИ прием врача, УЗИ роды* трихориальная триамниотическая тройня прием врача, УЗИ прием врача, УЗИ роды* монохориальная моноамниотическая двойня мониторный контроль плодов оперативные роды *в случае отказа беременной от предложенного родоразрешения рекомендовано продолжить наблюдение с еженедельным контролем показателей УЗИ Приложение А 4.2. Протокол ультразвукового исследования при монохориальной беременности Дата исследования _______________________________________________ Ф.И.О. пациентки ___________________________________________________________ 1-й день последней менструации _________________срок беременности __________нед. Срок беременности по первому скринингу ___________________________________нед. I плод справа/слева, сверху/снизу в _________положении________предлежании II плод справа/слева, сверху/снизу в___________положении________предлежании ЧСС ___ уд.в мин. ЧСС ___ уд.в мин. Фетометрия мм 10% 50% 90% мм 10% 50% 90% БПР БПР ОГ ОГ ДБ ДБ ОЖ ОЖ Предполагаемая масса плода ____________г. Предполагаемая масса плода ____________г. Разница ПМП ((масса большего плода – масса меньшего плода) × 100 / масса большего плода): % Мочевой пузырь визуализируется: да / нет Признаки водянки_______________________ Мочевой пузырь визуализируется: да / нет Признаки водянки_________________________ Локализация плаценты_______________________________________________________________ Предлежание плаценты есть/ нет Расстояние плаценты до внутреннего зева _____ мм Межплодовая перегородка визуализируется/не визуализируется Длина шейки матки Околоплодные воды: МВК ________________ Околоплодные воды: МВК ________________ Допплерографическое исследование PI а.umb. PI а.umb. MCA-PSV MCA-PSV При нарушении кровотока в а.umb., а также после лечения ФФТС оценивается кровоток в ductus venosus ___________________ При нарушении кровотока в а.umb., а также после лечения ФФТС оценивается кровоток в ductus venosus ___________________ Заключение: Беременность ___ нед. Монохориальная ди (моно) амниотическая двойня. УЗ признаки ФФТС выявлены / не выявлены, стадия ______ ССЗРП тип I II III. Дискордантный рост плодов. САП Врач ______________(__________________________) Приложение А 4.3. Протокол ультразвукового исследования при дихориальной беременности Дата исследования _______________________________________________ Ф.И.О. пациентки ___________________________________________________________ 1-й день последней менструации _________________срок беременности __________нед. Срок беременности по первому скринингу ___________________________________нед. I плод __________ справа/слева, сверху/снизу в __________положении ________предлежании II плод __________ справа/слева, сверху/снизу в __________положении ________предлежании ЧСС ___ уд.в мин. ЧСС ___уд.в мин. Фетометрия мм 10% 50% 90% мм 10% 50% 90% БПР БПР ОГ ОГ ДБ ДБ ОЖ ОЖ Предполагаемая масса плода __________г. Предполагаемая масса плода __________г. Разница ПМП ((масса большего плода – масса меньшего плода) × 100 / масса большего плода): % Локализация плаценты ____________________________________________________________ Предлежание плаценты есть/ нет Расстояние плаценты до внутреннего зева _____ мм Межплодовая перегородка визуализируется/не визуализируется Длина шейки матки Околоплодные воды: МВК _______________ Околоплодные воды: МВК ________________ Допплерографическое исследование PI а.umb. PI а.umb. PI a. uterine dext. PI a. uterine sin. Заключение: Беременность ___ недель. Дихориальная диамниотическая двойня. Врач ______________(__________________________) "},{"id":"doc_b","title":"Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента","content":" Приложение Б.1 Определение срока беременности и хориальности Приложение Б.2 Алгоритм ультразвукового исследования при многоплодной беременности Монохориальная двойня Дихориальная двойня Приложение Б.3 Дифференциальная диагностика осложнений монохориальной беременности Приложение Б.4 Сроки родоразрешения "},{"id":"doc_v","title":"Приложение В. Информация для пациентов","content":" Первым и самым важным пунктом в начале каждой беременности, а особенно многоплодной, является консультация врача акушера-гинеколога, во время которой подтверждается факт многоплодия, определяется срок, проводится общий и гинекологический осмотр, также составляется план дальнейших обследований, осмотров, и даются рекомендации по образу жизни, питанию, назначаются необходимые витамины и лекарственные препараты (при необходимости). Кратность посещения врача акушера-гинеколога беременной женщиной с нормально протекающей беременностью монохориальной двойней составляет в среднем 12 раз, дихориальной двойней - 7 раз. Оптимальным временем первого визита к врачу является 1-й триместр беременности (до 10 недель). Беременным с многоплодием рекомендуется дополнительная нутритивная поддержка в целях обеспечения повышенной потребности в энергии, белке, углеводах, жирах и микронутриентах. Следует четко соблюдать все рекомендации врача, своевременно проходить плановое обследование, соблюдать рекомендации по правильному образу жизни во время беременности, а именно: избегать работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость, избегать физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу: занятий контактными видами спорта, различных видов борьбы, видов спорта с ракеткой и мячом, подводного погружения, быть достаточно физически активной, ходить, делать физическую зарядку для беременных в течение 20-30 минут в день (при отсутствии жалоб и противопоказаний), при путешествии в самолете, особенно на дальние расстояния, одевать компрессионный трикотаж на время всего полета, ходить по салону, получать обильное питье, исключить алкоголь и кофеин, при путешествии в автомобиле использовать специальный трехточечный ремень безопасности, правильно и регулярно питаться: потреблять пищу достаточной калорийности с оптимальным содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, с обязательным включением в рацион овощей, мяса, рыбы, бобовых, орехов, фруктов и продуктов из цельного зерна, помимо сбалансированного рациона, необходимо помнить о профилактики анемии с 18-20 недель (диета, основанная на потреблении продуктов питания, обогащенных железом и/или препаратов железа), контролировать прибавку массы тела (в зависимости от исходного индекса массы тела), не менее 18-20кг за беременность, ограничить потребление кофеина менее 300 мг/сутки (1,5 чашки эспрессо по 200 мл или 2 чашки капучино/лате/американо по 250 мл, или 3 чашки растворимого кофе по 250 мл), если Вы курите, постараться бросить курить или снизить число выкуриваемых в день сигарет, избегать приема алкоголя во время беременности, особенно в первые 3 месяца. Немаловажным для беременной женщины является ее эмоциональный фон. На всем протяжении беременности Вам нужно избегать стрессовых ситуаций и эмоциональных переживаний. Половые контакты во время беременности не запрещены при Вашем нормальном самочувствии . В случае болей, дискомфорта, появлении кровянистых выделений при половых контактах, а также при появлении зуда, жжения во влагалище необходимо прекратить половые контакты и обратиться к врачу. Также Вы должны обратиться к врачу при появлении следующих жалоб: рвота>5 раз в сутки, потеря массы тела> 3 кг за 1-1,5 недели, повышение артериального давления > 135/90 мм рт. ст., проблемы со зрением, такие как размытие или мигание перед глазами, сильная головная боль, боль внизу живота любого характера (ноющая, схваткообразная, колющая и др.), эпигастральная боль (в области желудка), отек лица, рук или ног, появление кровянистых или обильных жидких выделений из половых путей, лихорадка более 37,5, резкое увеличение размеров живота, резкий набор массы тела отсутствие или изменение шевелений плода на протяжении более 12 часов (после 20 недель беременности). Если у Вас резус-отрицательная кровь, то Вашему мужу желательно сдать анализ на определение резус-фактора. При резус-отрицательной принадлежности крови мужа Ваши дальнейшие исследования на выявления антирезусных антител и введение антирезусного иммуноглобулина не потребуются. При многоплодии родоразрешение осуществляется по акушерским показаниям, то есть самостоятельные роды не противопоказаны, а желательны. Но сроки и методы родоразрешения у каждой конкретной женщины определяются индивидуально, так как роды следует провести раньше 40 недель, из-за повышенного риска осложнений, как со стороны плодов, так и будущей матери. В зависимости от состояния родовых путей врач может предложить и обсудить с Вами тот или иной метод подготовки родовых путей и индукции родов. В родовспомогательном учреждении Вам подробно расскажут и помогут наладить лактацию, так как грудное вскармливание крайне важно для новорожденных. "},{"id":"doc_g","title":"Приложение Г.","content":" Г1. Оценка риска ТЭО во время родов и послеродовом периоде Источник : Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2014 г. (с изменениями) [1] Тип : шкала оценки Назначение : оценка риска тромбоэмболических осложнений во время беременности Содержание : Ключ: Умеренный риск (0-2 балла), высокий риск (≥3 баллов) Пояснения: При умеренном риске рекомендовано ношение компрессионного трикотажа, при высоком риске – рекомендовано ношение компрессионного трикотажа и антикоагулянтная терапия [1] Клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии» http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85 "}]}