N18.1, N18.2, N18.3, N18.4, N18.5, N18.9 Хроническая болезнь почек (ХБП)

{"id":"469_2","name":"N18.1/N18.2/N18.3/N18.4/N18.5/N18.9 Хроническая болезнь почек (ХБП)","content":[{"id":"doc_1","title":"1. Краткая информация","content":""},{"id":"doc_crat_info_1_1","title":"1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Хроническая болезнь почек (ХБП) – это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции. Фиброз является необратимым, хроническим состоянием, возникающим в ответ на повреждение компартментов или отдельных клеточных популяций почек. Прогрессирование заместительного фиброза и степень его выраженности определяет степень нарушения функций почек. Фиброз может быть результатом как острых процессов с развитием некробиоза или апоптоза клеточных популяций, так и медленно прогрессирующих патологических процессов (субклеточного, клеточного, тканевого уровней), связанных с действием разнообразных этиологических факторов. Определение таких хронических процессов также составляет основу клинической диагностики ХБП. Подходы к клинической диагностике ХБП основаны на прямой или косвенной оценке степени фиброза и массы действующих нефронов, а также выявлении этиологического фактора. Острые процессы, приводящие к повреждению почек, в течение трех месяцев завершаются тем или иным исходом: полным выздоровлением с сохранением клеточных популяций органа, выздоровлением с резидуальным дефектом (снижением клеточной массы органа) или гибелью органа. Те же сроки от начала действия повреждающего фактора необходимы и достаточны для формирования начальных фибропластических изменений. Следовательно, признаки повреждения почек в течение более длительного времени с патофизиологических позиций надежно свидетельствуют о хронификации процесса. Временной критерий ХБП принципиально важен для диагностики, поэтому в основу клинического определения ХБП положен как минимум 3-месячный интервал персистирования признаков повреждения почек. Таким образом, в клинической практике диагноз ХБП следует устанавливать при выявлении в процессе клинического обследования любых маркеров, указывающих на повреждение почек и персистирующих в течение трех месяцев или больше (см. раздел 2) [1,2] "},{"id":"doc_crat_info_1_2","title":"1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" ХБП и этиология повреждения почек. Понятие ХБП является наднозологическим, однако не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек [1,2]. С другой стороны, ХБП не является формальным объединением хронических повреждений почек различной природы, как нередко полагают некоторые критики данной концепции. Причины выделения этого понятия базируются на единстве основных патогенетических механизмов прогрессирования патологического процесса в почечной ткани, общности многих факторов риска развития и прогрессирования заболевания и вытекающих отсюда способов терапии, первичной и вторичной профилактики. При этом особое внимание уделяется «неиммунным» факторам патогенеза (функционально-адаптивным, метаболическим и др.). Такие механизмы в той или иной степени действуют при хронических поражениях почек любой этиологии, их значимость возрастает по мере уменьшения количества действующих нефронов и именно эти факторы, наряду с этиологией исходного процесса, определяют прогноз дисфункции почек (см. табл. 1). Таблица 1. Основные механизмы патогенеза хронической болезни почек Функционально-адаптивные механизмы Гиперперфузия и гиперфильтрация в клубочках Внутриклубочковая гипертензия Гипоперфузия почек Гипоксия интерстиция Нарушения почечного транспорта белка (протеинурия) Структурно-клеточные адаптивные механизмы Увеличение диаметра капилляров клубочка Гипертрофия структур почек Дисбаланс между синтезом и деградацией матрикса соединительной ткани почек Гломерулосклероз Тубулоинтерстициальный склероз Изменения экспрессии медиаторов клеточного и структурного повреждения Цитокины Факторы роста Пептиды (макромолекулы) Метаболические и эндокринные механизмы Высокое потребление белка Дислипопротеидемия Нарушения минерального обмена Гиперпаратиреоидизм Гиперурекимия Анемия Врожденные и генетические факторы Врожденное уменьшение количества нефронов Полиморфизм генов, контролирующих экспрессию нефротропных биологически активных веществ. Факторы риска ХБП. В концепции ХБП важное значение придается определению факторов риска развития и прогрессирования хронического патологического процесса в почечной ткани. Только при учете таких факторов, оценки их значимости и модифицируемости можно эффективно осуществлять меры первичной и вторичной профилактики хронических заболеваний почек (см. табл. 2) [3-14]. Таблица 2. Основные факторы риска развития ХБП Немодифицируемые Модифицируемые Пожилой возраст Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении) Расовые и этнические особенности Наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП) Перенесенное острое повреждение почек Сахарный диабет Артериальная гипертензия Дислипопротеидемия Табакокурение Ожирение/метаболический синдром Неалкогольная жировая болезнь печени Гиперурикемия Аутоиммунные болезни Хроническое воспаление/cистемные инфекции Инфекции и конкременты мочевых путей Обструкция нижних мочевых путей Лекарственная токсичность Высокое потребление белка Беременность Многие факторы, ассоциирующиеся с развитием дисфункции почек, одновременно являются и «традиционными» сердечно-сосудистыми факторами риска, среди которых – артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), дислипидемия, ожирение, метаболический синдром, табакокурение [15-26]. Сердечно-сосудистая система и ХБП: кардиоренальный континуум. В патогенезе ХБП существенное значение имеют кардиоваскулярные изменения, которые являеются доминирующей причиной смертности в этой популяции пациентов [27]. Распространенность и заболеваемость сердечно-сосудистой патологией в популяции почечных пациентов значительно выше, чем это можно было бы ожидать, исходя из воздействия традиционных для кардиологии факторов риска. Это позволяет расценивать сам факт снижения функции почек в качестве причины ускоренного развития изменений сердечно-сосудистой системы и объясняется многочисленными метаболическими и гемодинамическими сдвигами, которые сопутствуют развитию почечной дисфункции – нетрадиционных (ренальных) факторов риска сердечно-сосудистой патологии: альбуминурия/протеинурия, системное воспаление, оксидативный стресс, анемия, гипергомоцистеинемия и пр. [28-34]. Риск смерти у пациентов на заместительной почечно терапии (ЗПТ) вследствие сердечно-сосудистых заболеваний в десятки раз выше, чем в общей популяции, что связано с резким ускорением процессов сосудистого повреждения. Проблема поражения сердечно-сосудистой системы касается и пациентов с начальным и умеренными снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), когда уровень креатинина в сыворотке крови «нормален» или только незначительно повышен. Данные ранних обсервационных исследований, продемонстрировавших значительное увеличение частоты встречаемости АГ и других традиционных факторов риска развития кардиоваскулярной патологии, ее распространенности и заболеваемости при снижении СКФ или увеличении уровня сывороточного креатинина, подтверждены крупными мета-анализами (МА) последних лет [15,29,35]. К настоящему времени ХБП общепризнана существенным фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, что отражено в международных рекомендациях по патологии сердечно-сосудистой системы и ХБП [1,2,36-38]. Таким образом, взаимоотношения дисфункции почек и изменений сердечно-сосудистой системы носят многогранный характер и выстраиваются по типу обратной связи. В этом контексте, с одной стороны, почка может выступать как орган-мишень для действия большинства известных факторов, связанных с сердечно-сосудистыми изменениями; с другой – активно вмешиваться в формирование системных метаболических и сосудистых патологических процессов, являясь активным генератором, и традиционных, и нетрадиционных факторов риска, тем самым, замыкая сложный патогенетический круг, определяющий судьбу таких пациентов. Подобный взгляд на взаимообусловленность патологических процессов в сердечно-сосудистой системе и почках, двунаправленность действия факторов риска, клиническая предсказуемость конечных результатов такого сочетания, с одной стороны, позволяет представлять данные взаимоотношения как непрерывную цепь событий, составляющих кардиоренальный континуум [28] (см. рис. 1), с другой – открывает дополнительные перспективы первичной и вторичной профилактики не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и ХБП. Рисунок 1. Схема кардиоренального континуума [28] Примечание: ССБ – сердечно-сосудистая болезнь, ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка. "},{"id":"doc_crat_info_1_3","title":"1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и СД, а также с ожирением и метаболическим синдромом. Признаки повреждения почек и/или снижение СКФ выявляют, как минимум, у каждого десятого представителя общей популяции . Сопоставимые цифры были получены как в индустриальных странах с высоким уровнем жизни, так и в развивающихся странах со средним и низким доходом населения (см. табл. 3). Глобальная распространенность в общей популяции по результатам МА крупных когортных исследований составила, в среднем, 13,4% [39]. Таблица 3. Распространенность ХБП в мире по данным популяционных исследований Страна Исследование Распространенность ХБП 1-5 стадии 3-5 стадии США NHANES, 1999-2006 15,0% 8,1% Нидерланды PREVEND, 2005 17,6% – Испания EPIRCE, 2005 12,7% – Китай Beijing study, 2008 14,0% 6,5% Япония Imai et al., 2007 – 18,7% Австралия AusDiab, 2008 13,4% 7,7% Конго Kinshasa study, 2009 12,4% 8,0% Результаты проведенных эпидемиологических исследований в РФ показали, что проблема ХБП для нашей страны является не менее острой. Признаки ХБП отмечаются более чем у 1/3 пациентов хронической сердечной недостаточностью; снижение функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет, у лиц трудоспособного возраста снижение функции отмечается в 16% случаев, а при наличии сердечно-сосудистых заболеваний его частота возрастает до 26% [40,41]. Эти данные заставляют пересмотреть традиционное представление об относительной редкости болезней почек среди населения и требуют коренной перестройки системы оказания помощи этой категории пациентов. Смертность. По данным официальной статистики, смертность от ренальных причин (осложнений дисфункции почек) относительно низка. Это связано с развитием методов ЗПТ (диализ и трансплантация почки), а также с тем, что наиболее распространенной непосредственной причиной гибели пациентов с нарушенной функцией почек (на додиализном и диализном этапах лечения) являются сердечно-сосудистые осложнения. Поэтому в официальной статистике случаи смерти пациентов с нарушенной функцией почек учитываются как обусловленные сердечно-сосудистыми причинами, а роль заболевания почек как основного фактора сердечно-сосудистого риска игнорируется. Вместе с тем, снижение функции почек по современным представлениям является самостоятельной и важной причиной ускоренного развития патологических изменений сердечно-сосудистой системы [15,29,35,40,42]. Медико-экономические аспекты. Оказание помощи пациентам с ХБП требует высоких материальных затрат [41,43-47]. В первую очередь, это касается проведения ЗПТ – диализа и трансплантации почки, которая жизненно необходима пациентам с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), развивающейся в исходе нефропатий различной природы. Поэтому существует выраженный диссонанс между долей больных с ТПН и долей расходов бюджетов здравоохранения. Так, существенная расходная часть бюджетов систем здравоохранения, направляемая на обеспечение ЗПТ, непропорциональна относительно небольшой доле этих пациентов в общей структуре заболеваемости [27]. В РФ, по данным Регистра Российского диализного общества, в 2015 году различные виды ЗПТ получали более 35 000 человек, ежегодный прирост числа этих пациентов в среднем составляет 10,8% [48]. В нашей стране средний возраст пациентов, получающих ЗПТ, составляет 47 лет, то есть в значительной мере страдает молодая, трудоспособная часть населения. На сегодняшний день, несмотря на определенный прогресс в развитии ЗПТ в РФ в течение последних 10 лет, обеспеченность населения этими видами лечения остается в 2,5-7,0 раз ниже, чем в странах Евросоюза, в 12 раз ниже, чем в США [41,48]. В то же время возможности нефропротективной терапии, которая позволяет затормозить прогрессирование ХБП и стабилизировать функцию почек, а затраты на которую в 100 раз ниже, чем на ЗПТ, используются неэффективно. Таким образом, быстрый рост в популяции числа пациентов со сниженной функцией почек – не узкоспециальная, а общемедицинская междисциплинарная проблема, имеющая серьезные социально-экономические последствия для РФ [44,46-50]. Эта проблема требует, с одной стороны, перестройки и усиления нефрологической службы – не только за счет открытия новых диализных центров и развития трансплантации почки, но и укрепления ее структур, направленных на проведение этиотропного, патогенетического и ренопротективного лечения с целью предотвращения ТПН. С другой стороны, необходимо развитие тесной интеграции нефрологии и первичного звена здравоохранения, а также других специальностей с целью проведения широких профилактических мероприятий, ранней диагностики ХБП, обеспечения преемственности лечения и эффективного использования имеющихся ресурсов. Концепция ХБП, обеспечивающая унификацию подходов, как к профилактике, так и диагностике, и лечению нефропатий разной природы, создает предпосылки для решения этих важных задач национального здравоохранения. "},{"id":"doc_crat_info_1_4","title":"1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем","content":" В Международной статистической классификации болезней (МКБ) 10 были внесены соответствующие изменения, касающиеся замены устаревшего термина «хроническая почечная недостаточность» на термин «хроническая болезнь почек» (код N18), а также кодирования ХБП [51]. Для обозначения стадий ХБП (см. раздел 1.5) следует использовать коды N18.1-N18.5 (см. табл. 4). Таблица 4. Соответствие стадий ХБП кодировке МКБ-10* Код МКБ-10** Название Обозначение стадий ХБП N18.1 Хроническая болезнь почек, стадия 1 С1 N18.2 Хроническая болезнь почек, стадия 2 С2 N18.3 Хроническая болезнь почек, стадия 3 С3а С3б N18.4 Хроническая болезнь почек, стадия 4 С4 N18.5 Хроническая болезнь почек, стадия 5 С5 Примечание: * – для обозначения этиологии ХБП следует использовать соответствующие коды заболеваний; ** – кодом N18.9 обозначаются случаи ХБП с неуточненной стадией. Код N18.9 употребляется для случаев ХБП с неуточненной стадией. Несоответствие кодов МКБ-10 и рекомендованных для использования в практике стадий ХБП заключается в отсутствии специальных кодов для стадий С3а и С3б, поэтому до внесения поправок для обеих стадий следует применять код N18.3. В случаях подготовки к ЗПТ методами диализа и(или) проведения диализа, код ХБП стадии 5 (N18.5) необходимо дополнить кодами Z49.0-Z49.2. Наличие кодирования ХБП в системе МБК-10 устраняет препятствия для широкого внедрения диагноза ХБП в отечественную практику медицинского статистического учета. Для кодирования этиологического фактора (болезни, приведшей к развитию ХБП) должны быть использованы соответствующие коды МКБ-10 в дополнение к основному коду ХБП. Для кодирования осложнений ХБП и ассоциированных состояний должны быть использованы соответствующие коды МКБ-10 в дополнение к коду ХБП (см. табл. 5). Таблица 5. Коды осложнений ХБП и ассоциированных состояний Осложнения ХБП и ассоциированные состояния Код МКБ Подготовительные процедуры для проведения диализа (сосудистый доступ для гемодиализа, перитонеальный катетер) (при состояниях при хронической болезни почек N18 (N18.4; 18.5)) Z49.0 Экстракорпоральный диализ* Z49.1 Другой вид диализа** Z49.2 Анемия при других хронических болезнях, классифицированных в других рубриках D63.8* Ацидоз E87.2 Гиперкалиемия E87.5 Вторичный гиперпаратиреоз, не классифицированный в других рубриках E21.1 Нарушение обмена фосфора Е83.3 Нарушения обмена кальция E83.5 Другие нарушения минерального обмена почечная остеодистрофия Е83.8 N25.0 Гипопаратиреоз, возникший после медицинских процедур E89.2 Примечание: * – экстракорпоральный диализ – гемодиализ (гемодиафильтрация); ** – другой вид диализа (перитонеальный диализ). "},{"id":"doc_crat_info_1_5","title":"1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Классификация стадий ХБП приведена в табл. 6. Данный подход основан на оценках прогноза в терминах риска существенных фатальных и нефатальных событий – острого повреждения почек (ОПП), ТПН (ХБП С5), общей и сердечно-сосудистой смертности. Накопленные к настоящему времени данные определенно указывают на то, что риски общей и сердечно-сосудистой смертности, развития ТПН, ОПП и прогрессирования ХБП существенно отличаются в зависимости от уровня мочевой экскреции альбумина и уровня СКФ [29,30,52,53]. Оба фактора независимо связаны с частотой развития неблагоприятных исходов, что определяет необходимость их учета в классификации ХБП и стратификации рисков (см. табл. 6, табл. 7 и раздел 2). Таблица 6. Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ Обозначение стадий ХБП Характеристика глобальной функции почек Уровень СКФ, мл/мин/1,73 м 2 С1 Высокая или оптимальная >90 С2 Незначительно сниженная 60-89 С3а Умеренно сниженная 45-59 С3б Существенно сниженная 30-44 С4 Резко сниженная 15-29 С5 Терминальная почечная недостаточность <15 Упомянутые выше (см. раздел 1.4) отличия кодификации стадий ХБП по МКБ-10 не должны быть препятствием применению рекомендованной классификации стадий и градаций ХБП в ожидании появления обновлений МКБ. Таблица 7. Градации альбуминурии (мг/сутки) A1 A2 A3 А4 Оптимальная или повышенная Высокая Очень высокая Нефротическая <10-29 30-299 300-1999* ≥2000** Примечание: * – соответствует суточной протеинурии ≥0,5 г; ** – соответствует суточной протеинурии ≥3,5 г. "},{"id":"doc_crat_info_1_6","title":"1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Клинически ХБП может проявляться разнообразными симптомами и синдромами. В диагностике ХБП необходимо использовать традиционный клинический подход, основанный на анализе данных анамнеза и жалоб пациента, физикального обследования, применения лабораторных и инструментальных исследований. В целом, диагностика должна быть направлена на: 1) выявление признаков дисфункции почек; 2) доказательства их «хронического» характера; 3) определение этиологических факторов и 4) системных осложнений. При анализе «клинической картины» ХБП также должны быть учтены факторы риска ее развития, представленные в табл. 2, раздел 1.2. Методологически максимально эффективная диагностика ХБП основана на сочетании предиктивного и презентационного подходов. Предиктивная диагностика ХБП основана на целевом скрининге дисфункции почек у пациентов с факторами риска (см. табл. 2, раздел 1.2). Презентационная диагностика ХБП включает выявление и анализ разнообразных признаков структурных и функциональных альтераций органа, наиболее часто встречающиеся симптомы которых приведены в табл. 8. Таблица 8. Основные признаки, позволяющие предполагать наличие ХБП Маркер Примечания Жалобы Изменения цвета мочи, изменения объема диуреза (олигурия, полиурия), никтурия Данные анамнеза и анализа медицинской документации Указания на выявленные ранее изменения мочи или изменения почек при любых видах визиализирующей диагностики; информация о ранее выявленных факторах риска (см. табл. 2, раздел 1.2) Физикальное обследования Увеличение размера почек, симптомы уремии, шум в проекции почечных артерий, периферические и полостные отеки, изменение цвета и объема мочи, АГ Лабораторные данные Повышенная альбуминурия/протеинурия Маркеры увеличения клубочковой проницаемости и тубулярной дисфункции Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м 2 Индекс, тесно коррелирующий с парциальными функциями почек Стойкие изменения в клеточном осадке мочи Эритроцитурия (гематурия), тубулярные клетки, лейкоцитурия (пиурия), лейкоцитарные цилиндры, эритроцитарные цилиндры Другие изменения состава крови и мочи Азотемия, уремия, изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения кислотно-щелочного равновесия и др. (в том числе, характерные для «синдромов канальцевой дисфункции» (синдром Фанкони, почечные тубулярные ацидозы, синдромы Барттера и Гительмана, нефрогенный несахарный диабет и т.д.)) Изменения почек по данным лучевых методов исследования Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек, нарушение интраренальной гемодинамики и др. Изменения в ткани почек, выявленные при прижизненном морфологическом исследовании органа Признаки активного необратимого повреждения почечных структур, специфические для каждого хронического заболевания почек, и универсальные маркеры фиброза компартментов органа, указывающие на «хронизацию» патологического процесса "},{"id":"doc_diag_2","title":"2. Диагностика","content":" Общие принципы скрининга и диагностики ХБП. Диагноз ХБП следует устанавливать при выявлении в процессе клинического обследования любых маркеров, указывающих на повреждение почек и персистирующих не менее трех месяцев. Необходимо иметь в виду, что для ранних стадий ХБП (С1-С3а) характерно малосимптомное течение. Явные клинические проявления и изменения почек по данным визуализирующих методов исследования, как правило, указывают на далеко зашедший процесс. В клинической практике при отсутствии любых других признаков хронического повреждения почек повышенный уровень альбуминурии и/или снижение СКФ являются показателями, отражающими субклиническое течение ХБП и наиболее ранними маркерами ХБП. В особенности это касается медленно развивающихся почечных процессов, таких как сосудистые поражения почек в результате АГ, СД, ожирения, что является принципиально важным для ранней диагностики и осуществления мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования ХБП. В этом плане, существенное значение приобретает проведение предиктивной диагностики в рамках скрининга лиц с факторами риска ХБП (см. разделы 1.2, 1.6). В противовес презентационной диагностике ХБП, как правило, позволяющей выявлять случаи далеко зашедшей дисфункции почек, предиктивная диагностика направлена на выявление ранних стадий ХБП, своевременное лечение которых дает максимальный медико-экономический эффект. Диагностика ХБП должна включать и выявление системных осложнений прогрессирующей дисфункции органа. С целью определения диагноза ХБП и тактики ведения у лиц с вероятными признаками поражения почек врачам всех специальностей мы рекомендуем проведение клинической диагностики, направленной на выявление признаков поражения почек, с учетом жалоб, данных анамнеза и физикального исследования, лабораторных и инструментальных исследований (см. разделы 1.6 и 2) и на основе следующих критериев: 1) наличие любых клинических признаков, указывающих на повреждение почек и персистирующих не менее трех месяцев и/или; 2) снижения СКФ <60 мл/мин/1,73 м 2 , сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек и/или; 3) наличия признаков необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации [1,2]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Рекомендация отражает консолидированный международный подход к диагностике ХБП в реальной клинической практике, которая основана на выявлении любых морфологических и клинических маркеров повреждения почек в зависимости от клинической ситуации. Под маркерами повреждения почек следует понимать любые изменения, выявляющиеся при клиническом обследовании, которые отражают наличие патологического процесса в почечной ткани или их сочетания (основные перечислены в табл. 8, раздел 1.6), но, главным образом, альбуминурии и протеинурии. Следует учитывать, что при персистирующем снижении СКФ <60 мл/мин/1,73 м 2 , диагноз ХБП следует устанавливать даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения. Временные ограничения в соответствии с определением ХБП и патофизиологией процесса требуют подтверждения персистирования в течение, как минимум, трех месяцев. Трехмесячное ограничение (критерий «хронификации») в качестве временного параметра определения ХБП было выбрано потому, что в данные сроки острые варианты развития дисфункции почек, как правило, завершаются выздоровлением или приводят к очевидным клинико-морфологическим признакам хронизации процесса. Таким образом, в клинической практике, в соответствии с определением, для диагностики ХБП необходимо подтверждение наличия маркеров повреждения почек при повторных исследованиях, как минимум, в течение трех месяцев. Такой же интервал необходим для подтверждения снижения уровня СКФ <60 мл/мин/1,73 м 2 , в том случае, если СКФ <60 мл/мин/1,73 м 2 выступает в роли единственного маркера ХБП. В ситуациях отсутствия данных динамического наблюдения или однократного выявления маркеров повреждения почек (например, при первичной диагностике) необходимо исключение острых процессов повреждения почек и повторное исследование по истечении трех месяцев. Тактика ведения пациента в этот период времени должна определяться индивидуально. Если состояние пациента серьезное, высоки риски развития осложнений дисфункции почек или возникают подозрения в отношении острого или подострого процессов с вероятностью быстрого и необратимого повреждения органа, то дальнейшую диагностику/дифференциальную диагностику следует проводить в срочном порядке, не дожидаясь истечения трехмесячного интервала. Для первичной диагностики ХБП может быть достаточным однократное исследование, если оно недвусмысленно указывает на необратимые структурные (фибропластические) изменения органа. Такие данные могут быть получены при применении визуализирующих инструментальных методов или прижизненного морфологического (микроскопического) исследования (см. также раздел 2.4). Алгоритм первичной диагностики представлен в разделе «Приложение Б». Мы не рекомендуем в обычной клинической практике проведение популяционного скрининга ХБП у лиц без факторов ее риска в связи с низкой эффективностью такого подхода и для экономии ресурсов [54-57]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Существуют достаточно убедительные данные о медицинской и экономической эффективности диагностики ХБП в категориях лиц, имеющих факторы риска. Вероятность выявления ХБП увеличивается при комбинации факторов риска. Напротив, скрининг у лиц без факторов риска неэффективен [58-60]. Проблема скрининга и ранней диагностики ХБП, учитывая ее высокую распространенность и трудности ранней диагностики, имеет междисциплинарный характер. Ее решение возможно только при тесном сотрудничестве врачей-нефрологов и врачей общей практики, врачей-кардиологов, врачей-эндокринологов, врачей-диабетологов, врачей-урологов, любых других специалистов, в поле зрения которых может попасть пациент с ХБП. С целью раннего выявления ХБП врачам всех специальностей в клинической практике мы рекомендуем регулярно, но не реже 1 раза в 2 года проводить диагностику на основе исследования альбуминурии/протеинурии и расчетной СКФ (рСКФ) у лиц с факторами риска ХБП (см. табл. 9) [3-14,29,30,35,53]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Рекомендация, основана на: 1) нескольких крупных МА, отражающих прогностическое значение альбуминурии/протеинурии и рСКФ и положенных в основу классификации ХБП; 2) МА различных факторов риска, ассоциированных с развитием ХБП. Таблица 9. Основные факторы риска развития хронической болезни почек Немодифицируемые Модифицируемые Пожилой возраст Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении) Наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП) Перенесенное острое повреждение почек Сахарный диабет Артериальная гипертензия Дислипопротеидемия Табакокурение Ожирение/метаболический синдром Неалкогольная жировая болезнь печени Гиперурикемия Аутоиммунные болезни Хроническое воспаление/cистемные инфекции Инфекции и конкременты мочевых путей Обструкция нижних мочевых путей Лекарственная токсичность Высокое потребление белка Беременность Мы рекомендуем, чтобы в клинической практике врачи любых специальностей каждый вновь выявленный или известный случай ХБП классифицировали в медицинской документации с указанием: 1) стадии в зависимости от значений скорости клубочковой фильтрации (С1-С5), дополненной ее видом для случаев ХБП, получающих ЗПТ (диализ (Д) и трансплантация (Т)) и 2) градации выраженности альбуминурии/протеинурии для систематизации статистических данных, оценки прогноза и планирования лечебно-профилактических мероприятий [29,30,52,53]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: В крупных МА последних 10 лет, включавших более 1000000 наблюдений из проспективных когорт и рандомизированных клинических исследований (РКИ), определенно продемонстрировано, что риски неблагоприятных исходов – смертности, развития ТПН и ОПП зависят от исходной выраженности альбуминурии/протеинурии и снижения рСКФ (в соответствии со стадиями и градациями ХБП (см. табл. 10)) и их динамики на фоне терапии. Такая клиническая стратификация позволяет оценивать не только тяжесть дисфункции почек, но и прогноз, что необходимо для планирования объема терапии. Таблица 10. Стадии, индексы и прогноз ХБП – KDIGO 2012 (пулированные риски смерти от всех причин, кардиоваскулярной смерти, прогрессирования ХБП, ТПН, ОПП) Категории ХБП по СКФ (мл/мин/1,73 м 2 ) Характеристика и уровень СКФ Категории персистирующей альбуминурии Характеристика и уровень А1 А2 A3*-А4** Нормальная или незначительно повышена Умеренно повышена Резко повышена <30 мг/г <3 мг/ммоль 30-300 мг/г 3-30 мг/ммоль >300 мг/г >30 мг/ммоль С1 Нормальная или высокая >90 Низкий риск Умеренно повышенный риск Высокий риск С2 Незначительно снижена 60-89 Низкий риск Умеренно повышенный риск Высокий риск СЗа Умеренно снижена 45-59 Умеренно повышенный риск Высокий риск Очень высокий риск СЗб Существенно снижена 30-44 Высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск С4 Резко снижена 15-29 Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск С5 Терминальная почечная недостаточность <15 Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Примечание: * – приблизительно соответствует суточной протеинурии ≥0,5 г; ** –приблизительно соответствует суточной протеинурии ≥3,5 г. У каждого пациента с ХБП мы рекомендуем проводить диагностику конкретной причины развития повреждения почек для определения этиологического диагноза и выбора терапии, направленной на устранение или коррекцию этиологического фактора и основные элементы патогенеза [16,17,61-72]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Это положение основано на реальной клинической практике и имеет формальное подтверждение в ряде цитируемых МА РКИ, иллюстрирующих разные подходы к терапии в основных этиологических группах ХБП – диабетических и недиабетических заболеваний, приобретенных или врожденных состояний. ХБП сама по себе не является окончательным диагнозом, а ее клиническая диагностика, в первую очередь, связана с необходимостью выявления факта персистирующего повреждения почек, оценки степени глобальной и парциальных функций органа, определения рисков осложнений и исходов, а также терапевтического воздействия на универсальные механизмы прогрессирования нефросклероза. В то же время, концепция ХБП не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек, а только дополняет его, что также соответствует и традициям отечественной медицины. Определение причины ХБП имеет большое значение для оценки прогноза и выбора терапии. Необходимость идентификации конкретной причины (или причин) развития повреждения обусловлена разными молекулярными и клеточными механизмами прогрессирования поражения почек, а также прогнозом и подходами к терапии. В свою очередь, своевременно назначенная адекватная этиотропная и патогенетическая терапия может существенно затормозить прогрессирования дисфункции почек. Таким образом, комбинация этиотропного лечения, воздействия на патогенетические механизмы патологического процесса и универсальные механизмы прогрессирования нефросклероза у пациентов ХБП является оптимальной. Диагностика причин ХБП основана на клинико-морфологическом подходе. Причину ХБП традиционно определяют на основании наличия или отсутствия предсуществующего системного заболевания и локализации морфологических изменений. При первичном заболевании почек процесс возникает в почках и ограничивается ими, тогда как при системных заболеваниях почки являются мишенью специфического процесса, например, СД, васкулита или АГ. Некоторые генетические заболевания почек, например, поликистозная болезнь почек, также могут иметь системный характер, вовлекая различные органы. В медицинской документации диагноз «ХБП» должен указываться после описания нозологической формы и синдромных проявлений основного заболевания почек. Примеры формулировки диагноза: Аномалия развития почек: частичное удвоение лоханки правой почки. ХБП С1 А0. Сахарный диабет, тип 2. Диабетическ ий гломерулосклероз . ХБП С3а А3. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Гипертонический нефросклероз. ХБП С3а А1. IgA-нефропатия. Хронический нефритический синдром. ХБП С3б А3. Мембранопролиферативный гломерулонефрит. Нефротический синдром. ХБП С5Д (гемодиализ с 12.05.2010). Диагноз ХБП без детализации ее причины (или причин), позволяющий оценить прогноз заболевания и объем лечебных мероприятий, может быть использован в медицинской документации до проведения окончательной диагностики при временной неопределенности конкретных причин повреждения почек, а также при невозможности уточнения этиологического диагноза. В случаях отсутствия соответствующих ресурсов для определения этиологической причины развития ХБП в конкретном медицинском учреждении мы рекомендуем, чтобы пациент с этим диагнозом был направлен в медицинское учреждение, обладающее возможностями для проведения такой диагностики с целью ее завершения и определения необходимости лечения [1,2,73]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Рекомендация отражает мнение членов рабочей группы и в реальной клинической практике направлена на предоставление возможности специализированной диагностики пациентам, проживающим в регионах с ограниченными медицинскими ресурсами. У каждого пациента с установленным диагнозом ХБП С2-С5Д мы рекомендуем проведение клинической диагностики системных осложнений дисфункции почек – (анемии, АГ, минеральных и костных нарушений (МКН-ХБП), дизэлектролитемии, метаболических нарушений, гиперурикемии, дислипопротеидемии) с целью своевременного выявления и определения лечения, направленного на предупреждение неблагоприятных исходов и/или снижения качества жизни (см. разделы 2.3 (лабораторная диагностика) и 2.4 (инструментальная диагностика)) [15,22,33,72,74-84]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Необходимость диагностики системных осложнений ХБП определяется тем, что они связаны с резким повышением рисков прогрессирования ренальной дисфункции и развития ТПН, а также фатальных и других нефатальных событий и со снижением качества жизни. Напротив, цитируемые МА определенно указывают на эффективность лечения этих системных осложнений ХБП. Распространенность осложнений в зависимости от стадии ХБП представлена в табл. 11. Таблица 11. Распространенность системных осложнений ХБП Осложнение Категория СКФ (мл/мин/1,73 м 2 ) ≥90 60-89 45-59 30-44 <30 Анемия 4-8% 5-12% 10-15% 20-25% 50-80% Гипертензия 18-22% 35-45% 65-75% 75-80% >80% Дефицит 25(ОН)D 10-15% 8-12% 8-12% 25-30% 70-80% Ацидоз 5-7% 6-10% 8-12% 16-22% 30-80% Гиперфосфатемия 8-10% 5-7% 8-12% 10-15% 20-60% Гипоальбуминемия 1-2% 2-4% 2-4% 8-10% 10-12% Гиперпаратиреоз 4-6% 8-12% 20-25% 40-50% >70% Примечание: 25(ОН)D – 25-ОН витамин Д (кальцидиол). У каждого пациента с установленным диагнозом ХБП С1-С5Д мы рекомендуем проведение клинической диагностики для выявления изменений сердечно-сосудистой системы – АГ, ишемической болезни сердца, коронарной кальцификции и ремоделирования миокарда, а также предупреждения связанных с ними неблагоприятных исходов и снижения качества жизни (см. разделы 2.3 (лабораторная диагностика) и 2.4 (инструментальная диагностика)) [15,72,74,85-88]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) "},{"id":"doc_diag_2_1","title":"2.1 Жалобы и анамнез","content":" Клинические данные, полученные при анализе жалоб и анамнеза и указывающие на вероятное поражение почек, приведены в разделе 1.6. "},{"id":"doc_diag_2_2","title":"2.2 Физикальное обследование","content":" Данные физикального обследования, указывающие на вероятное поражение почек, приведены в разделе 1.6. "},{"id":"doc_diag_2_3","title":"2.3 Лабораторные диагностические исследования","content":" Для первичного скрининга ХБП у ранее необследованных лиц с подозрением на ХБП мы рекомендуем полуколичественное определение альбумина/белка в моче, выполненное с помощью тест-полосок, или в составе общего анализа мочи с последующим подтверждением результатов количественными методами [89-96]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: В целом, МА и ряд исследований с контролем референтными методами показали приемлемость использования полуколичественных методов оценки протеинурии/альбуминурии на популяционном уровне для предварительной диагностики ХБП. Основой проблемой полуколичественных методов исследования протеинурии для персонифицированного использования являются недостаточная точность и чувствительность, а также ложноотрицательные результаты в разбавленной моче. Негативный результат теста на белок мочи с помощью индикаторной полоски (<1+) имеет высокую отрицательную прогностическую ценность в общей популяции с небольшой вероятностью невыявления существенной альбуминурии (>300 мг). Для случаев с альбуминурией <300 мг (мг/г) тест-полоски на белок мочи имели низкую чувствительность (для ранних стадий ХБП) и высокий уровень ложноположительных результатов, который определяет необходимость их количественного подтверждения. Для подтверждающей диагностики ХБП и определения прогноза у пациентов с ХБП или факторами риска ХБП или подозрением на нее мы рекомендуем: а) количественную оценку альбуминурии и протеинурии путем определения экскреции альбумина и общего белка в суточной моче или б) определение концентрации альбумина или общего белка и креатинина в утренней порции мочи с расчетом отношения альбумин мочи/креатинин мочи или общий белок мочи/креатинин мочи [29,30,35,90,97]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Основным аргументом в пользу количественных методов оценки альбуминурии и протеинурии в диагностике ХБП является их определяющее значение для оценки прогноза пациент-ориентированных исходов, а также то, что определение концентрации альбумина и общего белка в моче не вполне точно предсказывает суточную их экскрецию с мочой из-за влияния фактора разведения мочи. Отношения альбумин мочи/креатинин мочи или общий белок мочи/креатинин мочи в утренней порции мочи с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью соответствуют суточной экскреции («золотому стандарту»). С учетом возможных погрешностей результатов исследования, связанных с неправильным сбором мочи и для удобства пациента отношение альбумин мочи/креатинин мочи или общий белок мочи/креатинин мочи в утренней порции целесобразно выполнять в абмулатороной практике. Исследование суточных экскреций альбумина или общего белка мочи целесообразно проводить в условиях стационара. Исследование экскреции альбумина с мочой следует предпочитать у пациентов с СД и глюкозурией/кетонурией, т.к. последние химически интерферируют с колориметрическими методиками определения креатинина мочи. В любом случае, точная оценка уровня экскреции альбумина требует инструктирования пациента по сбору образца мочи. Физическая активность, острый воспалительный ответ и инфекция мочевыводящих путей могут привести к ложноположительным результатам, поэтому следует избегать тестирования во время этих состояний. Доказательная база рекомендации основана на иммунотурбодиметрическом определении альбумина мочи и определения общего белка мочи с пирогаллоловым красным или хлоридом бензетония, которые настоятельно рекомендуются для количественной оценки протеинурии в клинической лабораторной практике. Мы рекомендуем отдавать предпочтение количественному исследованию экскреции альбумина с мочой, для диагностики ХБП, определения градации альбуминурии и ее динамики на фоне лечения лицам из группы риска ХБП и пациентам с известной ХБП при отсутствии или минимальном количестве белка в разовых порциях мочи при полуколичественном исследовании (<1+) и/или уровне протеинурии <0,5 г/сутки (или ее эквивалента по определению отношения общий белок мочи/креатинин мочи <0,5 грамм/грамм (500 мг/г)) [98-103]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Протеинурия может отражать потерю белков плазмы в результате: повышения проницаемости клубочка для крупномолекулярных белков (клубочковая протеинурия); дефектов канальцевой реабсорбции фильтрующихся в норме низкомолекулярных белков или потери белков-компонентов клеток почечных канальцев при канальцевом повреждении (канальцевая протеинурия); повышения содержания в плазме легко фильтрующихся в мочу низкомолекулярных белков (т.н. протеинурия «переполнения», обусловленная, например, избытком легких цепей иммуноглобулинов). Альбуминурия и канальцевая протеинурия служат высокоспецифическими признаками повреждения почечных структур. Лабораторная оценка тубулярной протеинурии не является рутинным исследованием, в отличие от простого, высокочувствиткльного и доступного исследования альбуминурии. Альбуминурия связана, главным образом, с нарушением гломерулярной проницаемости, более специфично отражая повреждение этого компартмента нефрона. Следует понимать, что все еще широко используемые (в том числе при выполнении общего анализа мочи) способы определения общего белка в моче (различные тест-полоски, сульфосалициловый метод и другие) обладают низкой чувствительностью и недостаточной точностью в выявлении начальных изменений экскреции альбумина, даже при автоматизированной оценке результатов реакции) [93]. В результате эквивалент изменения цвета тест-полоски «+» или концентрация общего белка 300 мг/л в клиническом анализе мочи соответствует суточной экскреции белка примерно 500 мг. Значительно более чувствительные методы определения протеинурии – с пирогаллоловым красным и хлоридом бензетония, тесно коррелируют с альбуминурией, особенно при мочевой экскреции белка >500 мг/сутки (мг/г). Однако различия при более низких значениях альбуминурии/протеинурии могут быть существенными [98]. Однако, при низких концентрациях общего белка мочи из-за существенного вклада тубулярной секреции протеинов и более низкой точности анализа, увеличение потери альбумина с мочой с превышением нормы может быть очевидным, в отсутствие измеримого увеличения общей потери белка с мочой. Таким образом, акцент на исследование альбуминурии, а не на протеинурии, в клинической диагностике ХБП обусловлен тем, что изменение экскреции альбумина появляется гораздо раньше изменений протеинурии, позволяя определять ранние стадии медленно прогрессирующего повреждения почек (например, при повреждениях почек на фоне СД или системных сосудистых изменений). Следствием данной рекомендации является то, что у пациентов ХБП А3-А4, (~ соответствует протеинурии ≥0,5 г/сут) для оценки тяжести поражения почек вместо исследования альбуминурии с точки зрения экономии ресурсов следует использовать определение общего белка в суточной моче (суточная протеинурия) или отношения общий белок/креатинин в утренней порции мочи (см. раздел 2). Сравнение методов оценки альбуминурии и протеинурии представлено в табл. 12. Таблица 12. Сравнение методов оценки альбуминурии и протеинурии Метод Степень повышения альбуминурии и протеинурии* Норма или начальное повышение (А1) Умеренное повышение (А2) Выраженное повышение (А3) Нефротическое (А4) Тест-полоски – или ± ± или + + или ++ +++ > ACR мг /ммоль < 3 3–30 > 30 > 220 мг/г < 30 30–300 > 300 > 2200 PCR мг/ммоль < 15 15–50 > 50 > 300 мг/г < 150 150–500 > 500 > 3000 Суточная потеря белка ( г ) < 0,15 0,15–0,5 > 0,5 > 3,5 Примечание: ACR – отношение альбумин мочи/креатинин мочи; PCR – отношение общий белок мочи/креатинин мочи. Соотношение между методами приблизительное и зависит от ряда факторов. * – ориентировочные данные приведены для методов определения протеинурии на основе пирогаллолового красного или бензетония хлорида. Мы рекомендуем проводить количественное исследование экскреции альбумина с мочой у пациентов с протеинурией >0,5 г/сутки в случаях необходимости оценки селективности протеинурии для определения механизмов ее развития [1,2,73]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Исследование протеинурии позволяет выявлять в моче неальбуминовые протеины – низкомолекулярные альфа- и бета-глобулины, легкие цепи, ряд других протеинов, что позволяет определять негломерулярные причины потери белков с мочой. Такой диагностический подход является скрининговой диагностикой тубулярных нарушений и моноклональных гаммапатий, позволяя, кроме того, оценивать селективность гломерулярной протеинурии. С целью первичной диагностики или мониторинга ХБП, а также оценки прогноза в клинической практике всем взрослым пациентам мы рекомендуем применять расчетные значения СКФ по формуле CKD-EPI, полученные на основании концентрации креатинина в сыворотке крови, пола, возраста и расы пациента в специальных калькуляторах («Приложение Г», п.1) [29,30,52,105]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Гломерулярная ультрафильтрация – основной процесс мочеобразования, от состояния которого решающим образом зависит все многогранная деятельность почек. В клинической практике индекс СКФ – является интегральным индексом, тесно коррелирующем с другими, многочисленными функциями почек. Для клинической практики критически важным является получение несложной, недорогой и надежной оценки данного параметра в сравнении с референтными методами измерения СКФ. К последним относятся п очечные или плазматические клиренсы «идеальных» маркеров гломерулярной фильтрации, например, инулина или к лиренсы «альтернативных» экзогенных маркеров, например, йоталамата или изотопных агентов. В целом, по данным недавнего МА соответствие результатов рСКФ CKD- EPI [105] данным референтных методов [105-107] позволяет считать этот способ расчета СКФ наиболее адекватным для клинической практики. Важно подчеркнтуть, что оценка прогноза у пациентов с ХБП, отраженная в цитируемых МА, основана на рСКФ по формуле CKD- EPI. В тех клинических случаях, когда точность расчета СКФ по формуле CKD-EPI на основании концентрации креатинина в сыворотке крови может быть существенно снижена (см. табл. 13), для скрининговой оценки и подтверждающей диагностики мы рекомендуем использовать расчет СКФ с использованием концентрации цистатина С по формуле CKD-EPI «Цистатин С» (2012) («Приложение Г», п.2) [109-112]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Для применения этой рекомендации в клинической практике практическим врачам необходимо иметь представление о стандартных клинических ситуациях, в которых точность рСКФ с использованием креатинина крови снижается (см. табл. 13). Измерение концентрации цистатина С в клинической лаборатории следует проводить методами анализа с калибровкой, по отношению к международным стандартным образцам для повышения точности оценки функции почек и диагностики ХБП. Таблица 13. Факторы, прямо не связанные с патологией почек и способные влиять на концентрацию креатинина в сыворотке крови Факторы, ассоциированные с повышением/завышением концентрации сывороточного креатинина Факторы, ассоциированные со снижением концентрации сывороточного креатинина Африканская раса и афроамериканский этнос Азиатская раса и латиноамериканский этнос Высокая мышечная масса, анаболические стероиды Низкая мышечная масса, мышечная атрофия, иммобилизация, геми- и тетрапарез, ампутации конечностей Диета: высокое потребление мяса, сапплементация креатином Диета: вегетарианская, низкобелковая, голодание Лекарства: а) повышают продукцию креатинина: фенофибрат**, альфакальцидол**, кальцитриол**, парикальцитол**, преднизолон**; б) подавляют тубулярную секрецию креатинина: сульфаметоксазол+триметоприм**; в) способны вступать в реакцию Яффе: диуретики (в высоких дозах), некоторые цефалоспорины Лекарства, снижающие концентрацию креатинина за счет неустановленных механизмов, прямо не связанных с влиянием на деятельность почек (?): Lеsреdеzа сарitatа, Lespedeza bicolor, ацетилцистеин** Прочие метаболиты, способные вступать в реакцию Яффе («некреатининовые хромогены»): кетоны, кетокислоты, мочевая кислота, некоторые протеины, билирубин Заболевания и патологические состояния: сахарный диабет (?), воспаление, критические состояния Усиление тубулярной реабсорбции креатинина: дегидратация, сердечная недостаточность, сахарный диабет Усиление экстраренальной элиминации креатинина У пациентов с известной ХБП С1-С5 и в случаях первичной диагностики ХБП мы не рекомендуем использование концентрации креатинина в сыворотке крови для оценки функции почек и прогноза, но рекомендуем, чтобы каждое определение концентрации креатинина в сыворотке крови или указание на него в медицинской документации сопровождалось расчетом СКФ для повышения выявляемости и оценки степени выраженности, а также прогноза ХБП [29,30,52]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Рекомендация основана на надежных данных о прогностическом значении рСКФ и на отсутствии убедительных данных о том, что концентрация креатинина крови позволяет эффективно стратифицировать риски у пациентов с ХБП. Мы рекомендуем, чтобы у пациентов с ХБП С1-С5 или у лиц с подозрением на ХБП клинические лаборатории проводили измерение концентрации креатинина крови для последующего расчета СКФ стандартизированными методами с применением калибровки по международному стандартному эталонному материалу и минимальным отклонением по сравнению с масс-спектрометрией с изотопным разведением [114-118]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Наиболее часто используемая для определения креатинина реакция Яффе не вполне специфична и на нее может выявлять не только креатинин, но и некоторые другие вещества – некреатининовые хромогены. Для устранения остаточного влияния интерферирующих веществ при определении уровня креатинина в сыворотке (плазме) крови целесообразно использование наборов реагентов, позволяющих вводить специальный поправочный коэффициент, который рассчитывается путем сравнения результатов определения креатинина кинетическим методом Яффе с результатами измерения этого метаболита референсным способом – масс-спектрометрией с изотопным разведением ( I sotope D ilution M ass S pectrometry ( IDMS )) [119-122 ] . Такая стандартизация в значительной степени компенсирует систематическую аналитическую ошибку определения, позволяет стандартизировать и обеспечивать глобальную сопоставимость результатов по креатинину сыворотки и применение единых референсных интервалов. Стандартизованное измерение креатинина является существенным условием качественной ранней диагностики и мониторинга прогрессирования ХБП, поскольку лежит в основе рекомендованной оценки рСКФ по формуле CKD- EPI [105,108 ]. Рекомендуемое уравнение CKD-EPI для расчета СКФ основано и валидизировано с использованием определения креатинина, калиброванного и прослеживаемого по IDMS. Также более точное определение креатинина крови и рСКФ >60 мл/мин/1,73 м 2 по формуле CKD - EPI может быть достигнуто с помощью энзиматического метода, который, однако является более дорогостоящим [123]. В отдельных клинических случаях ХБП при необходимости максимально точной оценки СКФ, мы рекомендуем применять методы измерения СКФ по клиренсам экзогенно вводимых веществ для максимально точной оценки (измерения) СКФ [104,124]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Золотым стандартом прямого определения СКФ является почечный клиренс инулина – трудоемкая и малодоступная в РФ методика. В отдельных клинических случаях необходимости максимально точной оценки СКФ (например, у потенциальных доноров почки), альтернативными клиренсу инулина методами могут быть: почечный или плазменный клиренс 51 Cr-ЭДТА, почечный клиренс йоталамата, и плазменный клиренс йогексола**. Для измерения СКФ эндогенный клиренс креатинина является наименее точным методом, завышая истинные значения СКФ во всех ее диапазонах. У всех пациентов с установленным диагнозом ХБП С3-С5Д мы рекомендуем проведение необходимых лабораторных исследований частых системных осложнений дисфункции почек, связанных с повышенным риском неблагоприятных исходов и снижения качества жизни (анемии, МКН-ХБП, дизэлектролитемии, метаболического ацидоза, гиперурикемии, дислипипротеидемии) с целью их выявления, мониторирования и определения объема терапии (см. табл. 14) [15,19,22,3375-84,125]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Минимальный объем лабораторной диагностики системных осложнений ХБП представлен в табл. 14. Таблица 14. Минимальный объем лабораторной диагностики системных осложнений ХБП Осложнение Наименование услуги в соответствии с номенклатурой медицинских услуг (Приказ МЗ РФ от 13.10.2017 №804н) Анемия Общий (клинический) анализ крови; общий (клинический) анализ крови развернутый; исследование уровня общего гемоглобина в крови; определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах; определение размеров эритроцитов; исследование уровня ретикулоцитов в крови; исследование уровня лейкоцитов в крови; дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула); исследование уровня железа сыворотки крови; исследование уровня ферритина в крови; исследование насыщения трансферрина железом; исследование кала на скрытую кровь Дизэлектролитемия Исследование уровня натрия в крови; исследование уровня калия в крови; исследование уровня хлоридов в крови; исследование уровня общего кальция в крови; исследование уровня неорганического фосфора в крови Ацидоз Исследование кислотно-основного состояния и газов крови Нарушение питания Исследование уровня альбумина в крови Дислипидемия Исследование уровня холестерина в крови; исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности; исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови; исследование уровня триглицеридов в крови Гиперурикемия Исследование уровня мочевой кислоты в крови МКН-ХБП Исследование уровня неорганического фосфора в крови; исследование уровня общего кальция в крови; исследование уровня паратиреоидного гормона в крови; определение активности щелочной фосфатазы в крови; исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови У всех пациентов с ХБП С1-С5Д для оценки пргноза и выбора лечения, направленного на предупреждение сердечно-сосудистых событий и снижения риска неблагоприятных исходов мы рекомендуем определять липидный профиль в сыворотке крови, включая: общий холестерин, липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП) и триглицериды (ТГ) (см. табл. 14) [15,18,19,126,127]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Основными факторами, предрасполагающими к дислипидемии у людей с ХБП, являются снижение СКФ, наличие СД, более тяжелая протеинурия, использование иммунодепрессантов, вид ЗПТ, сопутствующая патология и нутритивный статус. Предполагается первоначальная оценка липидного профиля для выявления случаев тяжелой гипертриглицеридемии и/или гиперхолестеринемии, требующих проведения дифференциальной диагностики с другими причинами: заболевания, которые вызывают вторичные дислипидемии (гипотиреоз, чрезмерное употребление алкоголя, нефротический синдром, СД и заболевания печени); лекарства, которые могут привести к дислипидемии, включают глюкокортикостероиды, диуретики, 13-цис-ретиноевую кислоту, противосудорожные препараты, оральные контрацептивы, высокоактивную антиретровирусную терапию, бета-адреноблокаторы, циклоспорин** и сиролимус. Мы рекомендуем выполнять следующий объем необходимых лабораторных исследований для первичной диагностики причин анемии у пациентов с ХБП: 1) общий (клинический) анализ крови; исследование уровня общего гемоглобина (Hb) в крови; определение среднего содержания и средней концентрации Hb в эритроцитах; определение размеров эритроцитов; исследование уровня ретикулоцитов в крови; исследование уровня лейкоцитов в крови; дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула); 2) исследование уровня ферритина в крови; исследование насыщения трансферрина железом (TSAT); 3) исследование кала на скрытую кровь [128-132]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Рекомендуемый объем диагностики необходим для определения степени и типа анеми, активности эритропоэза, запасов железа, количества железа, доступного для эритропоэза. Тест на скрытую кровь в стуле необходим для исключения кровотечения. В случае недостаточной информативности данных, полученных на начальном этапе, следует провести развернутое клиническое обследование, объем которого определяется индивидуально. У пациентов с ХБП мы рекомендуем выполнять исследование уровня С-реактивного белка (С-РБ) в сыворотке для выявления воспалительной реакции, оценки ассоциированных рисков и терапии [31,32]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Исследование С-РБ в сыворотке крови необходимо для выявления воспалительной реакции, имеющей существенное значение для прогноза ХБП. Мы рекомендуем пациентам с ХБП C3-С5Д определение и последующее мониторирование интактного паратиреоидного гормона (иПТГ), витамина Д (кальцидиола (25-ОН витамина Д)), активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови (см. табл. 14) для диагностики МКН-ХБП, определения ассоциированных рисков и тактики ведения [133-136]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: В цитируемых МА показано, что эти показатели (или их комбинации) связаны с пациент-ориентированными исходами и необходимы для диагностики, оценки прогноза и контроля эффективности терапии МКН-ХБП. Кроме того, эти исследования необходимы для выявления динамических изменений фосфатемии и кальциемии, диагностики вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ), дефицита или недостаточности витамина Д, оценки характера обмена костной ткани, других проявлений МКН-ХБП, а также для выбора наиболее приемлемых лечебных интервенций. В частности, уровни иПТГ и активности ЩФ (общей/костно-специфической) позволяют оценивать характер обмена костной ткани, поскольку значительно превышающие норму или существенно сниженные значения этих двух показателей указывают на высокую вероятность высокобменной болезни (гиперпаратиреода) или низкообменной (адинамической) болезни скелета, соответственно. При отсутствии существенных поражений печени достаточно проводить исследование общей активности ЩФ в сыворотке крови; в противном случае, целесообразно анализировать активность костно-сцецифической фракции энзима. Всем пациентам с ХБП мы рекомендуем исследование и мониторирование уровня натрия (Na), калия (K), хлора, общего кальция (Ca) и неорганического фосфора (Р) в крови (см. табл. 14), которое при необходимости должно быть дополнено исследованиями уровня этих электролитов в моче для выявления дизэлектролитемии, оценки прогноза и выбора терапии [78,125,133,137,138]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Пациентам с ХБП С3-С5Д мы рекомендуем исследование и мониторирование кислотно-основного состояния крови (см. табл. 14) для выявления его нарушений, ассоциированных рисков и лечения [79,139,140]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Всем пациентам с ХБП мы рекомендуем исследование и мониторирование уровня мочевой кислоты (см. табл. 14) в крови, которое при необходимости должно быть дополнено исследованиями почечной экскреции мочевой кислоты, для выявления и дифференциальной диагностики гиперурикемии, оценки ассоциированных рисков и выбора терапии [15,83,84,141]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Уровень мочевой кислоты является модифицируемым прогностическим фактором при ХБП в связи с наличием доказанной связи между гиперурикемией и повышением смертности. Мы рекомендуем использовать у пациентов с ХБП С3-С5Д с признаками осложнений дисфункции почек в виде отклонений лабораторных параметров от целевых значений индивидуальную схему частоты и объема лабораторного обследования, для оценки прогрессирования, эффективности терапии и ее вероятных побочных эффектов [2,142-144]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) "},{"id":"doc_diag_2_4","title":"2.4 Инструментальные диагностические исследования","content":" Мы рекомендуем выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек пациентам с подозрением на ХБП и всем пациентам с известной ХБП С1-С5 для выявления и оценки макроскопических изменений органа и их динамики [145,146]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Стандартный подход в реальной клинической практике, основанный на высокой информативности, оперативности и низкой стоимости метода . Ряд обсервационных исследований продемонстрировал корреляции сонографических изменений органа с выраженностью морфологических изменений (референтного метода оценки), указывающих на степень фибропластических изменений. Основные с онографические признаки необратимых изменений почек включают: уменьшение размера, толщины коры и/или паренхимы с увеличением эхогенности, кисты. Сонография может также выявить обструктивные нарушения, опухоли и изменения интерстиция. Мы рекомендуем пациентам с ХБП и подозрением на нарушение проходимости почечных артерий для первичной диагностики выполнение дуплексного сканирования артерий почек, которое при сомнительных результатах или явных ограничениях метода следует дополнить магнитно-резонансной томографией (МРТ) с контрастированием или компьютерной томографией (КТ) [147-149]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: В сравнении с референтным методом (ангиографией) рекомендуемые методы имеют высокую диагностическую ценность . Типичное ограничение дуплексного сканирования связано с затрудненной визуализацией сосудов почек. В этих случаях и, когда данные дуплексного сканирования не позволяют сделать определенного заключения, следует применять другие методы, имеющие сравнимую диагностическую ценность, но более высокую стоимость. Мы не рекомендуем проведение пациентам с подозрением на ХБП с целью ее первичной диагностики следующих исследований: рентгенографии почек и мочевыводящих путей, обзорной урографии (рентгенографии мочевыделительной системы), внутривенной урографии, КТ почек и надпочечников, МРТ почек [1,2]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Рекомендация представляет мнение членов рабочей группы. Рентгенография почек обладает низкой информативностью в выявлении изменений паренхимы органа. Контрастные исследования при необходимости следует проводить после оценки функции почек для оценки риска осложнений этих процедур и применения мер профилактики. У пациентов с ХБП С1-С5 при диагностике, связанной с использованием рентгеноконтрастных препаратов, мы рекомендуем тщательно оценивать риск развития ОПП в результате диагностической процедуры и применять ее с соответствующими мерами профилактики (см. раздел 5) в случаях, когда диагностическая ценность исследования и ожидаемое влияние его результата на тактику лечения перевешивают риски ОПП [29,30,35,52,53,150-161]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Рекомендация касаетсяя распространенных ситуаций возможного или необходимого применения исследований с внутрисосудистым введением контрастных препаратов, которые являются очевидной причиной контраст-индуцированного ОПП, риски которого существенно повышены у пациентов с ХБП. Решение об использовании рентгеноконтрастных препаратов для диагностики должно быть принято на индивидуальной основе с учетом пользы результатов исследования для пациента и потенциальных почечных рисков. У пациентов с ХБП С5 (рСКФ <15 мл/мин/1,73 м 2 ) мы рекомендуем не использовать гадолиний-содержащие контрастные препараты, за исключением тех случаев, когда нет адекватных альтернативных методов исследования для необходимой и требуемой диагностики, а при необходимости введения гадолиний-содержащих контрастных препаратов пациентам с ХБП С4-С5Д (СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 ) мы рекомендуем отдавать предпочтение макроциклическим хелатам (гадобутрол**, гадотеровая кислота, гадотеридол**) и гадобеновой кислоте** для снижения риска развития нефрогенного системного склероза [162-165]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: У пациентов с ХБП С4-С5Д риски введения гадолиний-содержащих контрастных препаратов связаны с возможным развитием нефрогенного системного склероза. В целом, этот риск довольно высок (1-7%) при применении гадодиамида**, гадоверсетамида**, которые эксперты и регуляторные органы считают абсолютно противопоказанными в этой категории пациентов. В этих случаях следует рассмотреть использование других препаратов или альтернативных диагностик (МРТ/КТ без контрастирования, УЗИ, сцинтиграфия, биопсия и пр.). Если МРТ является безальтернативным методом диагностики, то наиболее безопасно использование макроциклических хелатов (гадобутрол**, гадотеровая кислота, гадотеридол**), а также гадобеновой кислоты**. Случаи развития нефрогенного системного склероза редко наблюдаются в настоящее время в связи с распространением новых препаратов, указанных в рекомендации. Результаты недавнего МА и некоторых сравнительных наблюдательных исследований показали, что риск возникновения нефрогенного системного склероза при введении гадобутрола**, гадотеровой кислоты, гадотеридола**, гадобеновой кислоты**, гадоксетовой кислоты** у пациентов с ХБП С4-С5 крайне низок и составляет менее 0,07%. С учетом хорошего клиренса гадолиний-содержащих контрастных препаратов на гемодиализе (ГД), у пациентов с ХБП С5Д, целесообразно провести процедуру ГД после выполнения исследования. Мы рекомендуем пациентам с ХБП С1-С5Д с предполагаемой или установленной АГ приводить суточное мониторирование артериального давления (СМАД) для уточнения диагноза, контроля эффективности и безопасности антигипертензивной терапии и оценки прогноза [166-168]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: СМАД при сравнении с референтным методом (офисном измерении) выявляет неправильную классификацию уровня артериального давления (АД) в 1 из 3 случаев сочетания АГ и ХБП. Характерными чертами АГ при ХБП являются повышенное систолического АД (САД) во время сна, отсутствие снижения АД ночью, более низкие значения диастолического АД (ДАД) днем и, как следствие, повышенное пульсовое АД с увеличением распространенности этих изменений по мере снижения СКФ [167,168]. Параметры СМАД имеют отчетливую связь с почечными и сердечно-сосудистыми исходами [169,170,171]. В совокупности эти данные предполагают более широкое использование СМАД для диагностики и оценки эффективности лечения АГ у пациентов с ХБП, что согласуется с показаниями к СМАД в клинических рекомендациях МЗ РФ «Артериальная гипертензия у взрослых» [172]. Пациентам с ХБП С1-С5Д и АГ мы рекомендуем проводить исследование глазного дна врачом-офтальмологом для оценки наличия, выраженности ретинопатии и ассоциированных рисков [173-175]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: По результатам ряда проспективных когортных исследований ретинопатия на фоне ХБП и АГ, выявленная с помощью фундоскопии (осмотра глазного дна), ассоциирована с неблагоприятным почечным и сердечно-сосудистым прогнозом. Обнаружение кровоизлияний в сетчатку, микроаневризм, твердых экссудатов, папиллоэдемы указывает на тяжелую гипертоническую ретинопатию и ухудшение почечного и сердечно-сосудистого прогноза. У пациентов с ХБП С1-С5Д для выявления и детализации атеросклеротических изменений сосудов и оценки ишемии мы рекомендуем применять стандартные методы инструментальной диагностики, используемые в общей популяции [2]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Мы рекомендуем пациентам с ХБП C3-C5Д проводить инструментальную диагностику кальцификации периферических артерий и аорты для выявления, оценки связанных с ней рисков и выбора терапии [86,176-178]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Необходимость диагностики артериальной кальцификации определяется тем, что ее наличие (любой локализации) у пациентов с ХБП связано с 3-4-кратным повышением риска смертности и сердечно-сосудистых событий. У пациентов с ХБП С3-С5Д мы рекомендуем проводить эхокардиографию для выявления и оценки выраженности кальцификации клапанов сердца, а также нарушений внутрисердечной гемодинамики с целью определения рисков и выбора терапии [179]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Более высокая распространенность, темпы прогрессирования клапанной кальцификации с развитием гемодинамически значимых изменений и смертность – характерные черты клапанной кальцификации при ХБП, требующие отдельного подхода к диагностике и выбору лечения [180,181]. У пациентов с ХБП С1-С5Д мы рекомендуем использовать эхокардиографию для выявления и оценки структурных изменений и дисфункции миокарда с целью определения ассоциированных рисков и выбора терапии [182-186]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Снижение фракции выброса и увеличение массы миокарда левого желудочка ассоциированы с выживаемостью. В дополнении к рутинным измерениям, глобальная продольная деформация левого желудочка, оцененная с помощью двумерной эхокардиографии, может предоставить более точную информацию о систолической функции левого желудочка и, вероятно, позволяет более точно оценивать прогноз у пациентов с ХБП и сохраненной фракцией выброса. Мы рекомендуем пациентам с ХБП C3-C5Д и подозрением на изменения мозгового кровотока выполнять дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для выявления стенотических поражений и определения объема лечения [87,187]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Рекомендация основана на исследованиях, показавших, что развитие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) является независимым предиктором смертности у пациентов с ХБП. Раннее выявление дефицита мозгового кровотока и мероприятия, направленные на профилактику ОНМК, могут способствовать снижению риска неблагоприятных исходов. Мы рекомендуем пациентам с ХБП С1-С5Д, имеющих МКН-ХБП и/или факторы риска развития остеопороза, определение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) методом рентгеноденситометрии для оценки риска переломов и коррекции терапии [188,189]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Мы рекомендуем пациентам с ХБП С1-С5Д и прогрессирующим гиперпаратиреозом проведение УЗИ паращитовидных желез при необходимости дополненного сцинтиграфией или МРТ или однофотонной эмиссионной КТ, совмещенной с КТ для определения их локализации, выраженности изменений и выбора метода лечения [190-192]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) У пациентов с ХБП С1-С5 со стойкой протеинурией и/или гематурией, а также необъяснимом при клиническом исследовании снижении СКФ при отсутствии противопоказаний мы рекомендуем выполнение биопсии почки под контролем УЗИ с патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала для определения причины поражения органа [16,17,61-72]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Показания к выполнению биопсии почки представлены в табл. 15. Очевидная с позиций реальной клинической практики в нефрологии рекомендация имеет формальную доказательную базу в виде ряда МА РКИ, демонстрирующих, что эффективность лечения, почечные исходы и смертность существенно зависят от клинико-морфологического диагноза. Таблица 15. Показания к выполнению биопсии почки Основные показания к выполнению биопсии почки стойкая протеинурия и/или гематурия после исключения других причин нефритический синдром (острый, быстропрогрессирующий, хронический) нефротический синдром снижение СКФ необъяснимое при клиническом исследовании (острое или хроническое) уточнение характера поражения почек при системных заболеваниях (множественная миелома, AL-амилоидоз, AA-амилоидоз, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, системный васкулит и др.) Мы рекомендуем, чтобы патолого-анатомическое исследование биопсийного материала почек было выполнено в специализированной по нефропатологии лаборатории для улучшения качества диагностики патологического процесса [193,194]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) "},{"id":"doc_diag_2_5","title":"2.5 Иные диагностические исследования","content":" Мы рекомендуем, чтобы при проведении аутопсии врачи-патологоанатомы наличие изменений почек, соответствующих критериям ХБП, отражали в медицинской документации как случаи ХБП с указанием вероятного этиологического фактора с целью статистического учета и накопления данных о распространенности ХБП [46]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Рекомендация для патологоанатомических отделений, направлена на развитие статистического учета случаев ХБП, установленной по морфологическим критериям, поскольку известно, что такие случаи могут существенно влиять на эпидемиологические данные и полезны при анализе причин смерт ности населения . "},{"id":"doc_3","title":"3. Лечение","content":" 3.1 Общие подходы к лечению У пациентов с ХБП С1-С5 мы рекомендуем проводить терапию, направленную на устранение или коррекцию этиологических факторов и элементы патогенеза с учетом причин ХБП и показаний к такой терапии с целью торможения прогрессирования ренальной дисфункции и улучшения прогноза [16,17,61-72]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Клиническая диагностика ХБП, в первую очередь, связана с необходимостью выявления факта персистирующего повреждения почек, оценки степени глобальной и парциальных функций органа, определения рисков осложнений и исходов, а также терапевтического воздействия на универсальные (вне зависимости от этиологии) механизмы прогрессирования нефросклероза. В то же время, концепция ХБП не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек, а только дополняет его, что также соответствует и традициям отечественной медицины. Необходимость идентификации конкретной причины (или причин) развития повреждения обусловлена разными молекулярными и клеточными механизмами прогрессирования поражения почек, а также прогнозом и подходами к терапии. В свою очередь, своевременно назначенная адекватная этиотропная и патогенетическая терапия может существенно затормозить прогрессирование дисфункции почек. Таким образом, комбинация этиопатогенетического лечения и воздействия на универсальные механизмы прогрессирования нефросклероза у пациентов с ХБП является оптимальной стратегией ренопротекции и требует нозологической диагностики . Мы рекомендуем, чтобы лечение пациентов с ХБП С1-С5Д было одновременно направлено на замедление темпов прогрессирования дисфункции почек (ренопротекция) (для ХБП С1-С5), коррекцию ее осложнений и предупреждение развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция) с целью улучшения исходов болезни [15,16,19,29,30,195-203]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: ХБП, как таковая, и ее основные индексы (СКФ, альбуминурия/протеинурия) являются хорошо доказанными факторами риска неблагоприятных почечных и сердечно-сосудистых исходов. Общность причин (АГ, нарушения углеводного, жирового, пуринового, минерального обменов и др.) и механизмов прогрессирования (например, гиперактивация ренин-ангиотензиновой системы (РАС), экспрессия медиаторов воспаления и факторов фиброгенеза) поражения почек и сердечно-сосудистой системы дает основание особо выделять методы профилактики, нелекарственного и лекарственного лечения с двойным положительным эффектом: рено- и кардиопротективным, что критически важно для улучшения прогноза для пациентов с ХБП. К таким методам относятся диетарные интервенции ( Na , K , протеины), борьба с ожирением и курением, коррекция нарушений углеводного обмена, лечение препаратами, подавляющими РАС (ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина-II (БРА)), ингибиторами ГМК-КоА-редуктазы, некоторыми блокаторами кальциевых каналов (БКК) и препаратами, улучшающими микроциркуляцию. П о влиянию на комбинированный исход, включающий развитие ТПН и сердечно-сосудистых осложнений, следует оценивать эффективность лечения пациентов с ХБП. Общие принципы снижения сердечно-сосудистого риска, закрепленные в соответствующих национальных и международных рекомендациях, сохраняют силу и для пациентов с ХБП. В то же время, кардиопротективные мероприятия следует проводить с учетом наличия ХБП и степени функционального дефицита органа . Кроме того, лечение, направленное на торможение прогрессирования дисфункции почек и предупреждение ТПН, само по себе, является важнейшей стратегией кардиопротекции, специфичной для пациентов с ХБП, поскольку риск сердечно-сосудистых осложнений резко повышается на каждой стадии ХБП и задолго до развития ТПН . У пациентов с ХБП C1-C5Д мы рекомендуем проводить лечение и диагностику в зависимости от выраженности снижения СКФ (стадий ХБП) для оптимизации тактики ведения и улучшения прогноза (см. табл. 16) [1,2,40]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Рекомендация отражает о бщепринятый стратегический подход реальной клинической практики к первичной и вторичной профилактике ХБП. Объем и направленность лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от стадии ХБП представлены в табл. 16. Таблица 16. Направленность практических мероприятий по профилактике и ведению ХБП в зависимости от ее стадии Стадия Рекомендуемые мероприятия Наличие ФР ХБП Регулярный скрининг ХБП, мероприятия по снижению риска ее развития (первичная профилактика) С1 Диагностика и этиотропное лечение основного заболевания почек Коррекция общих патогенетических факторов риска ХБП с целью замедления темпов ее прогрессирования Диагностика состояния сердечно-сосудистой системы и коррекция терапии Контроль факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений С2 Мероприятия по стадии 1 + Оценка скорости прогрессирования и коррекция терапии С3 Мероприятия по стадии 2 + Выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции почек (АГ, изменения сердечно-сосудистой системы, анемия, нарушения водно-электролитного баланса, дислипопротеидемия, ацидоз, МКН-ХБП, БЭН) С4 Мероприятия по стадии 3 + Подготовка к заместительной почечной терапии С5 Мероприятия по стадии 4* + Заместительная почечная терапия + Профилактика, выявление и лечение системных осложнений ТПН (изменений сердечно-сосудистой системы, АГ, анемии, нарушений водно-электролитного баланса, МКН-ХБП, ацидоза, БЭН и др.) Примечание: ФР – факторы риска; * – за исключением этиотропного лечения основного заболевания почек; БЭН – белково-энергетическая недостаточность. С целью ренопротекции и вторичной профилактики осложнений ХБП мы рекомендуем проводить лечение пациентов с ХБП С1-С5Д, направленное на устранение или снижение действия основных модифицируемых факторов риска (см. табл. 17), ассоциированных с прогрессированием дисфункции почек [7,15-17,19-21,24,29,53,61-72,79,82-84,125,137,138,140,195-197,200,204,205]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Доказательная база для этой общей, определяющей стратегию лечения пациента с ХБП рекомендации, также отражена в других рекомендациях, касающихся факторов риска ХБП. Учитывая то, что факторы прогрессирования ХБП многочисленны и могут образовывать различные комбинации, ренопротективное лечение ХБП должно быть многоцелевым. Чем больше факторов прогрессирования подвергнуто модификации (см. табл. 17), тем значительнее эффекты терапии в отношении замедления темпов прогрессирования ХБП и развития ТПН. Одновременное лечебное воздействие на причину ХБП, ее последствие, а также внешние, экстраренальные факторы, составляет одну из стратегий ренопротективной терапии . Таблица 17. Основные модифицируемые факторы прогрессирования хронической болезни почек Персистирующая активность патологического процесса, являющегося причиной развития ХБП Недостаточный метаболический контроль сахарного диабета Артериальная гипертензия Альбуминурия/протеинурия Гломерулярная гиперфильтрация Метаболический синдром Острое повреждение почек, использование нефротоксичных препаратов, обструкция мочевыводящих путей Осложнения дисфункции почек (МКН-ХБП, дизэлектролитемия, метаболический ацидоз, гиперурикемия, дислипопротеидемия) Высокобелковая диета Повышенное потребление натрия с пищей В рамках мероприятий по терапевтическому изменению стиля жизни мы рекомендуем пациентам с ХБП С1-С5Д поддержание регулярной физической активности (как минимум по 30 минут 5 раз в неделю) с целью гемодинамического и метаболического контроля, стабилизации СКФ [206-208]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) В рамках мероприятий по терапевтическому изменению стиля жизни мы рекомендуем пациентам с ХБП С1-С5Д отказ от табакокурения с целью снижения риска смерти, кардиоваскулярных событий и злокачественных новообразований [25,26,209,210]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) В рамках терапевтического изменения стиля жизни мы рекомендуем пациентам с ХБП С1-С5 с ожирением в индивидуальном порядке рассмотреть возможность проведения мероприятий, направленных на снижение массы тела с целью контроля АД, снижения протеинурии, стабилизации СКФ [22,23,211]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Снижение массы тела консервативными способами, по-видимому, имеет преимущества у пациентов с ХБП, страдающих ожирением, в виде редукции альбуминурии/протеинурии, стабилизации СКФ, дополнительного контроля АД. Подобного рода данные касаются и более тяжелых случаев ожирения, подвергнутых хирургическим вмешательствам для снижения индекса массы тела. Вместе с тем, отсутствие высококачественных исследований с пациент-ориентированными исходами не позволяет более определенно рекомендовать конкретные вмешательства в субпопуляциях с ХБП и ожирением . У пациентов с ХБП С3-С5 вне зависимости от наличия СД и АГ и в отсутствие противопоказаний мы рекомендуем использование иАПФ или БРА как эффективную фармакотерапию для снижения протеинурии и рисков прогрессирования дисфункции почек (ренопротекции), середечно-сосудистых событий и смерти от всех причин [195,212]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Проведенный недавно МА 119 РКИ (n=64768) показал существенное снижение рисков ТПН, фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин у пациентов с ХБП (в основном, додиализные стадии, А2 или больше или СКФ <60 мл/мин/1,73 м 2 ) на терапии иАПФ или БРА в сравнении с плацебо или другими классами препаратов. Эффекты лечения не зависели от степени выраженности АГ, альбумтнурии, снижения СКФ и наличия СД. По данным этого исследования иАПФ могут быть более эффективны для рено- и кардиопротекции у пациентов с ХБП . Отдельные МА, которые были направлены на сравнительную оценку эффективности иАПФ и БРА у пациентов с ХБП в сочетании с СД, не показали существенных различий между ними, предполагая свободную взаимозаменяемость в реальной клинической практике [ 196,213 ] . Следует отметить, что антипротеинурический эффект при назначении иАПФ или БРА дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки [ 214-216 ] . Мы рекомендуем, чтобы лечение препаратами, блокирующими РАС (иАПФ или БРА), у всех пациентов с ХБП сопровождалось мониторированием, профилактикой, оценкой и своевременной коррекцией вероятных побочных эффектов фармакотерапии – гиперкалиемии, снижения СКФ, развития ОПП [195,212]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Рассматривая важность использования этих лекарств с точки зрения их преимуществ для улучшения исходов ХБП с учетом известных побочных эффектов, этой рекомендацией мы подчеркиваем необходимость индивидуализации лечения с тщательной оценкой соотношения риск-польза ингибирования РАС. Транзиторное снижение СКФ и задержка K являются прямыми следствиями фармакологической блокады компонентов РАС, частота которых зависит от степени снижения СКФ и возрастает при ХБП С4-С5. Современные данные свидетельствуют о том, что эти эффекты на фоне блокады РАС, в целом, не связаны с более высоким риском неблагоприятных почечных исходов. Однако, вероятно, что некоторые пациенты могут иметь существенные клинические последствия, требующие своевременной профилактики и лечения, включая временную или постоянную отмену блокады РАС, назначение специфической терапии (например, для коррекции гиперкалиемии (см. раздел 3.2). Существенное значение в профилактике имеет тщательная оценка лекарственных взаимодействий и предупреждение использования нежелательных комбинаций лекарств (например, с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или ингибиторами кальцинейрина). Препараты, блокирующие РАС (иАПФ или БРА), не следует применять (или надо отменять) в условиях гиповолемии или гипоперфузии почек другой этиологии. Мы полагаем, что среди пациентов с существенным снижением СКФ (>20%) после начала блокады РАС следует разобраться с возможными причинами перед решением вопроса о продолжении или отмене этой терапии. Повышение уровня K в сыворотке, как правило, не должно приводить к прекращению блокады РАС, если только гиперкалиемия не носит острый характер или при хроническом течении не поддается коррекции (см. раздел 3.2) . У пациентов с ХБП С5Д с остаточным диурезом мы рекомендуем применять иАПФ или БРА с целью максимально длительного сохранения остаточной функции почек [217,218]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Показано, что применение иАПФ или БРА у пациентов, начинающих лечение диализом (особенно, перитонеальным), позволяет боле длительно сохранять диурез, что дает определенные преимущества при проведении ЗПТ. Вместе с тем, убедительные доказательства влияния этих препаратов на смертность в этой популяции отсутствуют . У пациентов с ХБП С3-С5 и явной протеинурией (>500 мг/24ч или 500 мг/г) мы рекомендуем дополнять лечение препаратами, блокирующими РАС (иАПФ или БРА), #пентоксифиллином (таблетки, 400-1200 мг/сут, 2-24 мес; подробнее – см. комментарии) для достижения более выраженного антипротеинурического эффекта и замедления снижения СКФ [219,220]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Эффективность данной комбинации подтверждена в 9 РКИ [ 221-229 ]. Во всех исследованиях использована таблетированная форма препарата, суточная доза – от 400 [ 222,225 ] до 1200 [ 221,22 3, 224 4, 226 , 22 7] мг, разделенная на 1-3 приема. Длительность лечения – от 2 [ 223 ] до 24 [ 221 ] месяцев . В РФ таблетированная форма препарата доступна в дозе 100 мг. Согласно официальной инструкции прием следует начинать со 100 мг 2-3 раза в день, индивидуально подбирая дозу с учетом переносимости лечения (максимальная суточная доза – 1200 мг) . Для замедления прогрессирования диабетического поражения почек и снижения рисков смерти и ТПН у пациентов с ХБП и СД 2 типа мы рекомендуем стремиться к достижению уровня гликированного гемоглобина <7,0% в отсутствие противопоказаний и с учетом необходимости индивидуализации целевых значений этого показателя [17,20,230-232]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Наиболее современный МА 5 крупных высококачественных РКИ показал, что более интенсивный контроль гликемии (средний в конце наблюдения гликированный гемоглобин составил 6,80% (6,65-6,95) против 7,74% (7,34-8,14) связан с редукцией риска композитной почечной точки на 20% (главным образом, за счет эффекта в отношении протеинурии). Вместе с тем, другие исследования этой клинической проблемы указывают на существенное увеличение рисков осложнений при интенсификации метаболического контроля. Поэтому баланс польза/риск интенсивного контроля гликемии должен был учтен на индивидуальной основе . Рекомендации по персонифицированному выбору целей гликемического контроля у пациентов с СД изложены в соответствующих рекомендациях [ 233 ] . Для снижения риска прогрессирования ХБП и кардиоваскулярных событий мы рекомендуем у пациентов с ХБП и СД 2 типа включение в терапию, направленную на контроль гликемии, ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа или аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (лираглутид, дулаглутид, cемаглутид) [200-203,234,235]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Для снижения рисков смерти от всех причин и основных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХБП и градациями альбуминурии А1-А2 (альбуминурия <300 мг/сутки или <300 мг/г) и АГ мы рекомендуем добиваться снижения САД до уровня 130-139 мм рт.ст. [74,236,237]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: В недавнем МА 18 РКИ (15 924 пациентов ХБП) показано, что снижение исходного САД на 16 мм рт.ст. (с 148 до 132) приводит к достоверному снижению смертности от всех причин в сравнении с меньшим снижение риска сердечно-сосудистых событий пропорциональное снижению АД (но значительно меньшее, чем у лиц без ХБП) [236]. Более выраженное снижение АД не было связано с изменением почечных исходов снижением САД (на 8 мм рт.ст. до 140 мм рт.ст.) (относительный риск (ОР) 0,86; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,76-0,97; P=0.01). В большинстве исследований на фоне терапии САД было в диапазоне 130-140 мм рт.ст. (vs >140 мм рт.ст.) [74]. В другом МА с метарегрессией подгруппы лиц с ХБП отмечено по сравнению со стандартным у пациентов с ХБП [236-238]. Надежных данных по целевому ДАД нет; предполагается его уровень <80 мм рт.ст. по данным нескольких исследований, включенных в эти МА . Для снижения темпов прогрессирования дисфункции почек и риска ТПН у пациентов с ХБП С1-С5 и АГ при градациях альбуминурии А3 и выше (альбуминурия ≥300 мг/сутки или ≥300 мг/г) или наличии стойкой протеинурии (общий белок мочи ≥500 мг/сутки или ≥500 мг/г мы рекомендуем добиваться снижения САД до уровня 120-130 мм рт.ст. и ДАД ≤80 мм рт.ст. при отсутствии противопоказаний [72,238,239]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: По сравнению со стандартными схемами, более интенсивная стратегия снижения АД снижала риск композитной точки прогрессирования ХБП (ОР 0,82; 95% ДИ 0,68-0,98) и ТПН (ОР 0,79; 95% ДИ 0,67-0,93). Анализ в подгруппах показал зависимость эффекта от уровня исходной протеинурии. Более интенсивное снижение АД снижало риск ТПН (ОР 0,73; 95% ДИ 0,62-0,86) у пациентов с исходной протеинурией, но не у пациентов без протеинурии в начале исследования (ОР 1,12; 95% ДИ 0,67-1,87). Не было установлено четкого влияния достижения более низких значений АД на риск сердечно-сосудистых событий или смерти [ 72 ] . Эти наблюдения были подтверждены при объединенном анализе двух РКИ, включавших пациентов с ХБП, с длительными сроками наблюдения (медиана >14 лет). Интенсивный контроль АД по сравнению с обычным (среднее АД ≤92 мм рт.ст. (соответствует 125/75 мм рт.ст.) против среднего АД ≤107 мм рт.ст. (соответствует 140/90 мм рт.ст.) снижал риск ТПН (ОР 0,77; 95% ДИ 0,64-0,92) среди лиц с протеинурией. Эти данные позволили нам рекомендовать снижение АД <140/90 мм рт.ст. у всех пациентов с ХБП для снижения риска смерти, и снижение АД <130/80 мм рт.ст. в случаях существенной альбуминурии/протеинурии с целью ренопротекции – торможения прогрессирования дисфункции почек [ 239 ] . В более позднем МА РКИ ХБП (без СД), включавшем субгруппы пациентов с ХБП в исследовании SPRINT (без существенной протеинурии), этот эффект был отмечен только на уровне тренда [ 238 ] . У пациентов с ХБП и АГ мы рекомендуем избегать снижения САД ≤120 мм рт.ст., максимально индивидуализируя антигипертензивную терапию, для предупреждения возможной гипоперфузии жизненно важных органов и связанных с ней нежелательных эффектов [240-243]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Выгода от контроля АД у пациентов с ХБП, в большинстве случаев, перевешивает риск почечных и других неблагоприятных исходов (см. комментарии к предыдущей рекомендации). Вместе с тем, в реальной практике следует учитывать соображения безопасности, связанные с потенциальными негативными эффектами чрезмерного снижения системного АД на фоне терапии. Интенсивный контроль АД может привести к снижению перфузии почек с развитием ишемии органа. Индивидуальный уровень «критичного» для почечной перфузии снижения системного АД у пациентов с ХБП может существенно варьировать в зависимости от массы действующих клубочков, степени нарушения ауторегуляции гломерулярного кровотока, состояния прегломерулярных сосудов, применяемой антигипертензивной терапии. Снижение СКФ и повышение креатинина крови часто (до 46%) наблюдают в начале интенсификации контроля АД , что может быть ассоциировано с неблагоприятными почечными эффектами при снижении САД <120 мм рт.ст. [ 240 ] . Гипоперфузия в условиях ХБП делает орган более уязвимым к внешним воздействиям, включая фармакологическое, повышая риск развития ОПП и, в целом, увеличения скорости прогрессирования ХБП. В случае развития такого сценария позитивные эффекты антигипертензивной терапии могут быть перевешены неблагоприятными ренальными событиями. С учетом этих представлений, мы считаем, что антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а ее вероятные негативные последствия должны подвергаться клиническому мониторингу. Индивидуализация и мониторинг касаются: оценки возможных и связанных со снижением АД нарушений кровообращения, главным образом, почек, мозга и сердца; постепенному снижению АД с оценкой клинического состояния пациента; контроля СКФ до и после начала антигипертензивной терапии. Некоторое снижение СКФ является закономерным следствием применения иАПФ или БРА и в большинстве случаев обратимо и не требует прекращения лечения. Однако при снижении СКФ >20% от исходного уровня его причины должны быть проанализированы с привлечением врача-нефролога, а лечение должно быть модифицировано . В целях достижения необходимого антигипертензивного эффекта и ренопротекции пациентам с ХБП и АГ мы рекомендуем комбинировать иАПФ или БРА с БКК и избегать применения монотерапии БКК [244-248]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: У пациентов с ХБП данная комбинация может быть эффективна для дополнительного снижения АД (преимущественно, систолического и ночного) и протеинурии [ 244-246 ] . В отличие от популяции гипертензивных пациентов без явной ХБП или смешанных когорт (с тем или иным представительством ХБП) [ 249 ] , для пациентов с ХБП и АГ не показана эффективность комбинации для снижения рисков сердечно-сосудистых событий . Антигипертензивный потенциал БКК и БРА не отличается. Монотерапия БКК или в составе других комбинаций не имеет преимуществ перед БРА, но может быть связана с увеличением риска ТПН, поэтому применение БКК вне комбинации с БРА при ХБП должно быть ограничено [ 244,247 ] . Для достижения необходимой эффективности лечения АГ и ренопротекции пациентам с ХБП С1-С5Д в отсутствие противопоказаний мы рекомендуем стремиться к умеренному снижению пищевого потребления хлорида Na до 100 ммоль/сутки (5 г/сутки) [137,138]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Механизмы развития и прогрессирования АГ при ХБП, в значительной степени, связаны с соль-чувствительностью, поэтому редукция Na в диете является эффективным приемом контроля АД, подтвержденным МА РКИ. Снижению пищевого потребления хлорида Na обладает не только самостоятельным антигипертензивным действием, но и повышает эффективность других антигипертензивных средств (БРА, БКК ). Для достижения необходимой эффективности лечения АГ и ренопротекции пациентам с ХБП С1-С5 мы рекомендуем использовать в комбинированной антигипертензивной терапии: гидрохлоротиазид** или индапамид** при рСКФ >30 мл/мин/1,73 м 2 ; петлевые диуретики или их комбинацию с тиазидными диуретиками при рСКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 [250-257]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Диуретики несколько превосходят пищевое ограничение соли по степени снижения АД и могут рассматриваться как важный инструмент контроля АД в случаях недостаточной эффективности/контроля диеты и/или выраженной задержки Na при СКФ <60 мл/мин/1,73 м 2 . Хотя дистальные диуретики оказывают антигипертензивный эффект до СКФ 20-30 мл/мин/1,73 м 2 , их натриуретический и антигипертензивный эффекты, как правило, следует усиливать одновременным применением петлевых диуретиков . Типичными гемодинамическими осложнениями лечения диуретиками являются гиповолемия и ухудшение функции почек, что требует соответствующего контроля [ 258 ] . Вероятные, хотя и незначительные, негативные метаболические эффекты тиазидных диуретиков для профилактики требуют назначения минимально эффективных доз [ 259,260 ] . Мы рекомендуем использование антагонистов минералкортикоидных рецепторов (АМКР) (спиронолактон** или эплеренон) у пациентов ХБП С1-С3, АГ и градацией альбуминурии ≥А2 для снижения АД и мочевой экскреции белка [261-263]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Следует учитывать риск осложнений, главным образом, гиперкалиемии и гинекомастии. Эффективность и частота побочных эффектов разных препаратов этой группы существенно не отличаются . Мы рекомендуем у пациентов ХБП С5Д рассмотреть использование АМКР (#спиронолактон** – 12,5-25 мг/сут, 4-12 мес; #эплеренон – 50 мг/сут, 12 мес; подробнее – см. комментарии) для снижения риска развития основных сердечно-сосудистых событий и смертности [85,264,265]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Эффективность применения АМКР с целью снижения развития основных сердечно-сосудистых событий и смертности у пациентов с ХБП С5Д подтверждена в 5 РКИ [ 266-270 ] и одном обсервационном исследовании [ 271 ]. Режим применения препаратов (таблетированные формы): #спиронолактон** – от 12,5 до 25 мг в сутки, прием внутрь 1 раз в день, от 4 до 12 месяцев [ 266-269,271 ]; # эплеренон – 50 мг в сутки, прием внутрь 1 раз в день, 12 месяцев [ 270 ] . При проведении указанной терапии следует тщательно контролировать уровень K с учетом рисков гиперкалиемии (в основном, это касается пациентов с остаточной функцией почек (ОФП), у которых доля экскретируемого почками K существенна) . 3.2 Коррекция метаболических и гомеостатических нарушений У пациентов с ХБП мы рекомендуем проводить коррекцию метаболических и гомеостатических нарушений, связанных с ренальной дисфункцией – дизэлектролитемии, метаболических нарушений, гиперурикемии, дислипопротеидемии с целью снижения рисков острых жизнеугрожающих событий и улучшения отдаленного прогноза [18,19,78,79,83,84,125,127,133,137-141,272]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Эффективность рекомендуемого подхода определенно показана в цитируемых МА с РКИ [ 18,19,78,79,83,84,125,127,133,137-141,272 ] . Пациентам c ХБП С3-С5 мы рекомендуем поддерживать концентрацию K в сыворотке крови в диапазоне 4,0-5,0 ммоль/л для профилактики гипокалиемии, гиперкалиемии и фатальных событий [273,274]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Крупные МА показали U-образные ассоциации между уровнем K и выживаемостью. Увеличение общей смертности наблюдали при K <4,0 ммоль/л и >5,0 ммоль/л . Гиперкалиемия – жизнеугрожающее метаболическое расстройство, осложняющее ХБП. Причинами гиперкалиемии в такой ситуации является ХБП сама по себе, коморбидная патология и лекарства, используемые для лечения данного состояния [ 275 ] . Среди последних, препараты, блокирующие РАС, необходимые у большинства пациентов c ХБП, индуцируют повышение K . Гиперкалиемия приводит к снижению или прекращению терапии иАПФ или БРА у приблизительно 50% пациентов, получавших максимальные дозы, и к прекращению у приблизительно 30% пациентов, получавших субмаксимальные дозы. Прекращение терапии этими препаратами ассоциировано с более высокой частотой сердечно-сосудистых событий, более быстрым прогрессированием ХБП и увеличением смертности. Эти результаты подчеркивают проблему, с которой сталкиваются клиницисты при назначении иАПФ или БРА у пациентов с ХБП – баланс риска гиперкалиемии и снижения риска кардиоренальной заболеваемости и смертности. Таким образом, поддержание нормокалиемии и профилактика симпотатической гиперкалиемии является важной задачей, обеспечивающией продолжение терапии иАПФ или БРА. Ограничение поступления K с пищей занимает важное место в профилактике гиперкалиемии на разных стадиях ХБП, хотя ассоциации между содержанием K в рационе и концентрацией этого катиона в сыворотке крови оказываются довольно слабыми как у здоровых людей, так и пациентов с патологией почек [ 276 ] . Более того, существуют свидетельства, что высокое содержание K в рационе [ 276 ], в том числе, диеты супплементированные K , оказывают нефропротекторное действие у пациентов, по крайней мере, с ранними стадиями ХБП [ 277 ] . Тем не менее, справедливо отмечено, что прямые свидетельства в поддержку традиционной рекомендации по ограничению потребления K у пациентов с ХБП отсутствуют; однако нет и доказательств того, что повышенное потребление K или либерализация ограничений по содержанию K в диете у пациентов с прогрессирующей ХБП безопасны [ 276 ] . Поэтому, на ранних стадиях ХБП потребление K стоит ограничивать уровнем, свойственным здоровым лицам – 4-5 г/сутки, с рекомендациями более жесткого контроля диетарного K при выраженной дисфункции почек (см. табл. 18) . Таблица 18. Степень ограничения минеральных веществ в рационе в зависимости от стадии ХБП Стадия Расчетная СКФ, мл/мин/1,73 м 2 Суточная потребность в ингредиентах (г/сутки) 1 ≥ 90 K 4,0-5,0 Na < 2,4 P 1,0-1,2 2 60-89 K 4,0-5,0 Na < 2,4 P 1,0-1,2 3а 3б 45-59 30-44 K 2,0-3,0* Na < 2,4 P 0,8-1,0 K 2,0-3,0* Na < 2,4 P 0,8-1,0 4 15-29 K 2,0-3,0* Na < 2,4 P 0,8 5 <15 диализ K 2,0-3,0 Na < 2,4 P 0,8 Примечание: * – при наличии гиперкалиемии (концентрация K в сыворотке крови >5,5 ммоль/л). У пациентов c ХБП С3-С5Д при увеличении концентрации K >5,0 ммоль/л мы рекомендуем уменьшать пищевое потребление K до 2-3 г/сутки для предупреждения гиперкалиемии и редукции риска смерти (см. табл. 18) [278]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Пациентам с ХБП С1-С3а при отсутствии склонности к гиперкалиемии мы рекомендуем диету с содержанием K 4-5 г/сутки для поддержания достаточного пула K в организме, предотвращения гипокалиемии и неблагоприятных клинических эффектов дефицита этого катиона (см. табл. 18) [276,279]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Для предупреждения гиперкалиемии и ее жизнеугрожающих последствий у пациентов c ХБП С1-С5, получающих лечение препаратами, блокирующими РАС, при увеличении K >5,0 ммоль/л мы рекомендуем дополнять уменьшение потребления пищевого K до 2-3 г/сутки назначением петлевых диуретиков, коррекцией ацидоза, а также отменой (или снижением дозы) других лекарств, индуцирующих гиперкалиемию [276,280,281]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Несмотря на отсутствие «гиперкалиемии» в показаниях к применению петлевых диуретиков, препараты этой группы находят широкое применение в реальной клинической практике для коррекции этого осложнения ХБП, что основано на известных механизмах их действия [ 276,280,281 ] . Информация о непочечных факторах риска гиперкалиемии приведена в табл. 19 . Таблица 19. Факторы риска гиперкалиемии Интеркуррентные состояния: Сахарный диабет Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность Некоторые лекарственные препараты (механизм действия – препараты): Ингибирование высвобождения ренина из юкстагломерулярных клеток: ▪Нестероидные противовоспалительные препараты ▪Бета-адреноблокаторы ▪Ингибиторы кальцинейрина: циклоспорин**, такролимус** Блокада высвобождения альдостерона из надпочечников: ▪Гепарин натрия** ▪Кетоконазол Блокада минералокортикоидных рецепторов: ▪Спиронолактон** ▪Эплеренон Блокада эпителиальных натриевых каналов в собирательных трубочках: ▪Гидрохлордиазид+Триамтерен ▪Сульфаметоксазол+Триметоприм** Добавки K, заменители соли, некоторые травы и обогащенные K продукты при нарушении почечной экскреции Для уменьшения риска гиперкалиемии и ее последствий у пациентов с ХБП С5Д мы рекомендуем уменьшать пищевое потребление K <3 г/сутки (см. табл. 18) [279]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) У пациентов с ХБП С1-С5Д с гиперкалиемией >6,0 ммоль/л, гиперкалиемией >5,5 ммоль/л с характерными изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) или желудочковыми нарушениями ритма и проводимости мы рекомендуем незамедлительное проведение терапии: в виде комбинации #сальбутамола** и внутривенного болюсного введения препаратов из группы «инсулины и их аналоги короткого действия» (например, #инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный**) для оперативного снижения K крови и предупреждения/лечения жизнеугрожающих аритмий с последующим проведением сеанса ГД, если гиперкалиемия не купирована и/или ее симптомы сохраняются (см. табл. 20) [282]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Комбинация препаратов из группы «инсулины и их аналоги короткого действия» и селективного бета-2-адреномиметика более эффективна, чем эти меры по отдельности [ 282 ]. Дозирование препаратов: #сальбутамол**, 10-20 мг, ингаляция через небулайзер; #инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный**) 10 Ед, внутривенное болюсное введение или 60-минутная инфузия 20 Ед [ 283-288 ]. Данные об эффективности и безопасности такого лечения обобщены в цитируемом МА [ 282 ] . Лечение должно сопровождаться мониторированием сердечной деятельности, как правило, в условиях стационара. Следует учитывать, что при проведении этой терапии вероятно развитие гипогликемии, профилактика которой достигается введением препаратов из группы «инсулины и их аналоги короткого действия» вместе с раствором декстрозы** 400 мг/мл, 125-150 мл [ 285,287,288 ]. Также возможно появление транзиторных симптомов активации адренорецепторов при применении #сальбутамола** . Помимо прямого снижения уровня K необходимы дополнительные мероприятия – коррекция метаболического ацидоз, стабилизация мембраны кардиомиоцитов . ГД эффективно удаляет K из внеклеточного пространства. У 70-килограммового пациента удаление только 14 ммолей K из внеклеточной жидкости приведет к снижению уровня K в плазме на 1 ммоль/л. При скорости кровотока 0,3 л/мин и градиенте концентрации плазмы в диализате >5 ммоль/л такое снижение может быть достигнуто в течение нескольких минут и продолжаться до завершения процедуры . Изменения на ЭКГ по мере увеличения выраженности гиперкалиемии обычно прогрессируют в такой последовательности: появление высоких, узких и заостренных положительных зубцов Т ( K 6-7 ммоль/л), укорочение интервала QT; расширение или отсутствие зубца Р, расширение комплекса QRS ( K 7-8 ммоль/л); слияние комплекса QRS с зубцом T – синусоидальный QRST ( K 8-9 ммоль/л); атриовентрикулярная блокада, желудочковая тахикардия/фибрилляция ( K >9 ммоль/л) . Таблица 20. Обзор подходов к комплексному медикаментозному лечению пациентов с жизнеугрожающей гиперкалиемией [276,282,289] Цель лечения Препарат (начало/длитель-ность действия) Стандартная доза Примечания Стабилизация мембраны кардио-миоцитов Кальция глюконат** или кальция хлорид (1 мин / 30–60 мин) Кальция глюконат**, раствор 100 мг/мл, 20 мл или кальция хлорид, раствор 100 мг/мл, 10 мл, в/в болюс, при необходимости повторное введение С осторожностью при одновременном применении дигоксина**; не влияет на калиемию Межклеточ-ный перенос иона калия Препараты из группы «инсулины и их аналоги короткого действия» (10-20 мин / 4-6 часов) ~10 Ед в/в болюс (0,1 Ед/кг массы тела, до 10 Ед) или 6 ед в/в болюс затем инфузия 5-10 ед в течение 1 часа Концентрация в крови для гипокалиемического эффекта выше, чем для гипогликемии-ческого; мониторировать гликемию; при исходной концентрации глюкозы <14 ммоль/л добавить раствор декстрозы** 40 мг/мл (125-150 мл) Селективный бета-2-адреномиметик (20-30 мин / 2-6 часов) #сальбутамол** 10-20 мг через небулайзер Контроль ЧСС (тахикардии) Коррекция метаболии-ческого ацидоза Натрия гидрокарбонат**, раствор 40 мг/мл, 100 мл (2-3 часа / длительно) Начальная доза ~150 ммоль за 3-4 часа (~масса тела (кг)*0,5*дефицит бикарбоната (ммоль/л)); увеличить при недостаточной коррекции ацидоза Мониторировать бикарбонат крови; эффективен при существенном метаболическом ацидозе (бикарбонат крови <18 ммоль/л); осторожно при гиперволемии – отек легких Увеличение удаления калия из организма Петлевые диуретики (20-30 мин / 2-6 часов) #фуросемид**, 40-120 мг в/в болюс Избегать при гиповолемии; эффективность снижается при СКФ <20 мл/мин/1,73 м 2 Препараты для лечения гиперкалиемии 1 (1-2 часа / длительно) Кальция полистиролсульфонат 5-10 г перорально, 2-3 р/д (не более 30 г в сутки) Не применять при кишечной непроходимости (обструкции) или у дегидратированных пациентов; ассоциировано с риском развития некроза толстого кишечника 2 ; при использовании необходимо убедиться, что смола покидает ЖКТ Диализ (в течение 1 часа / длительно) При неэффективности других мер, ХБП С5-С5Д; ГД с пониженной концентрацией K (0-1 ммоль/л) в диализате более эффективен (риск симптомной гипокалиемии возрастает) Примечание: 1 – в настоящее время в РФ кроме кальция полистиролсульфоната, другие, близкие к нему по действию препараты не зарегистрированы; 2 – риски развития некроза толстого кишечника увеличиваются в случае применения совместно с продуктами или препаратами, содержащими в своем составе сорбитол. ЖКТ – желудочно-кишечный тракт. У пациентов с ХБП и симптомной гиперкалиемией мы рекомендуем применение внутривенного болюсного введения кальция глюконата** или кальция хлорида с целью лечения и профилактики жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости, обусловленных электролитными нарушениями, натрия гидрокарбоната** внутривенно – при наличии метаболического ацидоза для его коррекции и #фуросемида** внутривенно у пациентов без гиповолемии и с СКФ >20 мл/мин/1,73 м 2 [276,289]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Хотя описанные в этой рекомендации меры [ 276,289 ] имеют слабую доказательную базу, мы предлагаем рассмотреть их применение с учетом многолетнего опыта такой терапии, а также предполагаемых механизмах контроля гиперкалиемии. Внутривенное введение кальция глюконата** (раствор 100 мг/мл, 10-30 мл) или кальция хлорида (раствор 100 мг/мл, 10-30 мл) способно стабилизировать потенциал покоя на мембранах миокардиальных клеток [ 276,289 ], поэтому такое лечение должно быть, в первую очередь, применено к пациентам с изменениями ЭКГ. Коррекция ацидоза (увеличение внеклеточной концентрации бикарбоната и снижение протонов) увеличивает АТФ-зависимый транспорт K в клетки. Введение натрия гидрокарбоната** (раствор 40 мг/мл, 100 мл) следует проводить в течение 15 минут, доза рассчитывается индивидуально (см. далее) [ссылки из рекомендации]. Петлевые диуретики (#фуросемида** (раствор 10 мг/мл, 4-12 мл)) повышают экскрецию K с мочой [ 276,290 ] . У пациентов с ХБП С3-С5Д для лечения острой симптомной гиперкалиемии и рецидивирующей или стабильной хронической гиперкалиемии при недостаточном эффекте других диетарных и фармакологических воздействий мы рекомендуем применение кальция полистиролсульфоната [291,292]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: В двух РКИ показано, что кальция полистиролсульфонат имеет более высокую эффективность в коррекции гиперкалиемии в сравнении с плацебо. Использование этой фармакологической опции следует рассматривать для лечения гиперкалиемии, когда применение других способов элиминации K из организма (петлевых диуретиков, диализ) по тем или иным причинам ограничено. Следует знать, что: другие пероральные препараты следует принимать за три часа до или через три часа после кальция полистиролсульфоната ; антациды могут снижать обмен K и повышать риск системного алкалоза . Пациентам с ХБП С3-С5 и концентрацией иона бикарбоната в сыворотке крови <20 ммоль/л мы рекомендуем пероральную терапию #натрия гидрокарбонатом (порошок для приготовления раствора для приема внутрь) для поддержания его концентрации в диапазоне 20-24 ммоль/л, профилактики осложнений метаболического ацидоза, а также ренопротекции [79,139]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Помимо коррекции метаболического ацидоза пероральное применение #натрия гидрокарбоната может приводить к увеличению додиализного периода течения ХБП [ 272,293-295 ] . Побочные эффекты терапии связаны с аккумуляцией Na , отеками и АГ, поэтому дозу препарата надо увеличивать постепенно с коррекцией диеты по Na . Расчет начальной дозы # натрия гидрокарбоната следует проводить по формуле: доза бикарбоната (ммоль) = (24 – бикарбонат крови пациента) х масса тела х 0,5; 1 ммоль = 84 мг натрия гидрокарбоната; прием 1-4 раза в день [ 296 ] . У пациентов с ХБП С1-С5 при отсутствии противопоказаний мы рекомендуем лечение ингибиторами ГМК-КоА-редуктазы с целью предупреждения сердечно-сосудистых событий и снижения смертности [18,75,127,197,297-300]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Лечение гиполипидемическими препаратами было связано со снижением сердечно-сосудистых заболеваний на 36% и смертности от всех причин на 26%. Помимо эффектов в отношении снижения сердечно-сосудистых рисков, вероятно, что ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы могут снижать протеинурию и темпы прогрессирования ХБП. Ренопротективные эффекты пропорциональны дозе и длительности терапии, поэтому дозу ингибиторов ГМК-КоА-редуктазы у пациентов ХБП следует титровать до достижения субмаксимальных и максимальных рекомендуемых доз, в отсутствие побочных эффектов . У пациентов ХБП С3-С5 аторвастатин** (80 мг/сутки) и розувастатин (в дозах эквивалентных 20 мг симвастатина**), вероятно, более эффективны, чем другие препараты этой группы. Позитивное действие ингибиторов ГМК-КоА-редуктазы на течение ХБП может быть обусловлено множественными (плейотропными) механизмами, независимыми от гиполипидемического действия. Снижение ЛПНП и С-РБ на фоне лечения является существенным [ 127 ] , но не основным [ 18 ] модификатором предупреждения сердечно-сосудистых событий. Есть отдельные данные о том, что эффективность ингибиторов ГМК-КоА-редуктазы снижается по мере снижения СКФ. У пациентов с ХБП С5Д нет каких-либо доказательств эффективности этих препаратов для кардиоваскулярной профилактики, за исключением случаев с повышением ЛПНП >140 мг/дл [ 301 ]. Однако, если пациент получал ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы (±эзетимиб) на додиализных стадиях, лечение отменять не следует . Мы рекомендуем всем пациентам с ХБП С3б-С5, не имеющим проявлений белково-энергетической недостаточности (БЭН) или тяжелых сопутствующих заболеваний с гиперкатаболизмом, ограничение потребления белка <0,8 г/кг массы тела в сутки при тщательном контроле за поступлением нутриентов, минералов (K, Na, Ca, P) и энергии (30-35 ккал/кг массы тела в сутки) для уменьшения выраженности уремии, ацидоза и снижения скорости прогрессирования дисфункции почек (см. табл. 18) [205,302,3030]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Рекомендация базируется на данных цитируемых МА контролируемых исследований, которые продемонстрировали, что п о сравнению с потреблением белка >0,8 г/кг/день диеты с ограниченным потреблением белка (<0,8 г/кг/день) были связаны с более высокими уровнями бикарбоната в сыворотке, более низкими уровнями P , более низкой азотемией, снижением прогрессирования ХБП до ТПН без различий в частоте случаев БЭН . Мы рекомендуем пациентам с ХБП С3б-С5 снижение потребления животного белка в пользу растительного с целью дополнительного контроля метаболических нарушений дисфункции почек [304-307]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: В 2 небольших МА РКИ (197 и 280 наблюдений) показано, что применение растительных протеинов (главным образом, соевых) приводит к снижению P и протеинурии, мочевины. Показана эффективность вегетерианской диеты в контроле ацидоза, улучшении дисбиоза кишечника, уменьшении количества патобионтов и видов, ферментирующих белки, что приводит к снижению производства наиболее вредных уремических токсинов, в то время как высокое содержание клетчатки в этих рационах повышает моторику кишечника и выработку короткоцепочечных жирных кислот. Метаболический ацидоз при ХБП усугубляется высоким потреблением мяса и рафинированных злаков, увеличивая пищевую кислотную нагрузку, в то время как потребление фруктов и овощей способно нейтрализовать ацидоз и его вредные последствия. Также в вегетарианской пище ниже биодоступность P , что снижает интестинальную нагрузку и гиперфосфатемию, известную причину сердечно-сосудистой смертности при ХБП. Растительная еда богата магнием и витамином К и позволяет избежать их дефицита, который часто встречается у этих пациентов. Другие полезные эффекты, наряду с уменьшением воспаления и окислительного стресса, наблюдаемого в этих диетах, могут объяснить уменьшение осложнений и смертности у пациентов с ХБП и замедление прогрессирования ХБП. Гиперкалиемия является основной проблемой этих диет, но использование адекватных методов приготовления пищи с удалением K может существенно снизить содержание этого катиона . У пациентов с ХБП С3б-С5, не имеющих проявлений БЭН или тяжелых сопутствующих заболеваний с гиперкатаболизмом, мы рекомендуем рассмотреть возможность применения диеты с ограничением потребления белка с пищей 0,3-0,4 г/кг массы тела в сутки с целью дополнительного контроля метаболических нарушений и удлинения додиализного периода течения ХБП [302,303]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: В недавнем МА (17 исследований, 2996 случаев) показано, что диеты с очень низким содержанием белка (0,3-0,4 г/кг массы тела в сутки) уменьшают риск прогрессирования ХБП С4-С5 до диализа. Основная проблема таких диет – вероятность развития БЭН (см. следующую рекомендацию). Данные о неблагоприятных воздействиях (различия в весе и БЭН, качестве жизни) были ограниченны [ 303 ] . В другом МА эти данные были подтверждены с упоминанием о низком риске развития БЭН при соблюдении мер профилактики (см. ниже) [ 302 ] . У пациентов с ХБП С3б-С5, находящихся на низкобелковой диете (≤0,3 г протеина/кг массы тела в сутки), для предупреждения развития и прогрессирования БЭН, МКН-ХБП мы рекомендуем проводить супплиментацию кетоаналогами аминокислот** [309-311]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: В рекомендации описаны известные подходы к контролю БЭН, основным факторами развития которой являются дефицит калорий и аминокислот. Кроме того, было установлено, что малобелковая диета с добавлением кетоаналогов аминокислот** позволяла поддерживать уровни альбумина и холестерина, несколько задерживала прогрессирование ХБП у пациентов с рСКФ >18 мл/мин/1,73 м 2 , снижала уровни P . 3.3 Лечение почечной анемии Для коррекции ренальной анемии у пациентов с ХБП C3-C5Д мы рекомендуем лечение препаратами железа или их сочетанием с одним из препаратов группы «прочие стимуляторы гемопоэза» (эпоэтин альфа**, эпоэтин бета**, дарбэпоэтин альфа**, метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета**; далее – эритропоэз-стимулирующими средствами (ЭСС)) [312-314]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Роль супплиментации железа в коррекции анемии при ХБП заключается в увеличении пула этого катиона, используемого для эритропоэза, который может быть ограничен из-за нарушений абсорбции в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) или блокирован из-за воспаления. Кроме того, супплиментация железом необходима на фоне лечения ЭСС для поддержания его запасов и эффективности терапии. ЭСС – стимулируют ранние эритроидные предшественники, вызывая ускорение образования эритроцитов. Оба фармакологических приема имеют хорошо доказанную эффективность в лечении анемии при ХБП, что, однако, не приводит к улучшению клинически важных исходов и снижению смертности пациентов. Вероятно, что в связи с появлением новых классов лекарств для лечения анемии рекомендации по фармакотерапии почечной анемии будут пересмотрены . У пациентов с ХБП С3-С5Д для достижения максимальной эффективности лечения почечной анемии мы рекомендуем определять дозы и частоту введения препаратов железа индивидуально с учетом лабораторной оценки запасов железа, уровня Hb и его динамики в ответ на терапию, применения ЭСС [128,129,142]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) У пациентов с ХБП С3-С5 и почечной анемией, мы рекомендуем проводить лечение препаратами железа для обеспечения или поддержания достаточного для стимуляции эритропоэза пула железа (TSAT >20% или ферритин >100 мкг/л), увеличения Hb или предупреждения его снижения [315-319]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Объем инициальной и поддерживающей терапии препаратами железа пациентам с ХБП следует определять индивидуально на основе ответа Hb на проведенную терапию препаратами железа, а также текущих кровопотерь, состояния пула железа (TSAT и ферритин), текущей концентрации Hb, чувствительности к ЭСС и дозы ЭСС у пациентов, их получавших, тенденции по целевым параметрам и клинического статуса пациента. В целом, необходимо стремиться к минимальным эффективным дозам, чтобы избежать вероятных побочных эффектов острой перегрузки железом [ 316 ] , несмотря на удовлетворительный профиль безопасности препаратов железа, в целом [ 320 ] . Для большинства пациентов достаточным для получения необходимого гематологического ответа может быть достижение TSAT 20-30% и ферритина 100-500 мкг/л. В ряде цитируемых РКИ показана возможность достижения дополнительного гематологического ответа в виде прироста Hb и/или снижения доз ЭСС применением более интенсивной терапии препаратами железа с достижением TSAT 30-40% и ферритина 500-750 мкг/л. Решение о проведении такого лечения следует принимать с персонифицированной оценкой соотношения польза/риск . У пациентов с ХБП С5Д и почечной анемией, мы рекомендуем проводить лечение препаратами железа с целью обеспечения и/или поддержания необходимого для эффективного эритропоэза пула железа (TSAT >20% или ферритин >200 мкг/л), увеличения или стабилизации Hb, повышения эффективности действия и/или снижения доз ЭСС [321-328]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Для большинства пациентов достаточным для получения необходимого гематологического ответа может быть достижение TSAT 20-30% и ферритина 200-500 мкг/л. В ряде цитируемых РКИ отчетливо продемонстрирована возможность существенного снижения доз ЭСС при назначении препаратов железа пациентам с достаточным или повышенным исходным уровнем ферритина. У части лиц с ХБП С5Д, получающих лечение ЭСС, дополнительный ответ в виде прироста Hb и/или снижения доз ЭСС может быть достигнут применением более интенсивной терапии препаратами железа с достижением TSAT 30-50% и ферритина 500-800 мкг/л. Такое лечение следует проводить на индивидуальной основе и с учетом возможных неблагоприятных эффектов перегрузки железом . Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С3-С5Д и анемией, которым необходимо лечение препаратами железа, считать предпочтительным внутривенное введение препаратов железа для контроля пула железа, эффективной коррекции анемии и снижения дозы ЭСС [313,314,320,329-331]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Внутривенный способ введения препаратов железа для пациентов с ХБП С5Д более эффективен, чем энтеральный, так как у пациентов с уремией значительно снижена степень абсорбции железа в ЖКТ. Несмотря на более высокую эффективность внутривенного введения препаратов железа, у пациентов с ХБП С3-С5, которым требуется восполнение железа, путь введения выбирают индивидуально, основываясь на тяжести дефицита железа, наличии венозного доступа, ответа на предшествовавшую терапию пероральными препаратами, наличии побочных эффектов при лечении пероральными и внутривенными препаратами, приверженности пациента к лечению и стоимости лечения. Лечение пероральными препаратами имеет повышенный риск желудочно-кишечных проблем, внутривенными – гипотензии и аллергических реакций, поэтому при внутривенном введении препаратов железа необходимо обеспечить врачебное наблюдение во время и после инфузии. По сравнению с пероральным приемом препаратов железа риск аллергических реакций или гипотонии увеличен в 3,56 раза (95% ДИ 1,88-6,74; I2=0%), а абсолютный риск реакций на введение/гипотонии составлял 24 на 1000 при внутривенном введении препаратов железа и 7 на 1000 – при пероральном . Мы рекомендуем начинать лечение ЭСС для коррекции почечной анемии и предотвращения гемотрансфузий у пациентов с ХБП С3-С5 и С5Д при уровне Hb 90-100 г/л и достаточном для стимуляции эритропоэза пула железа (TSAT >20% и ферритин >100 мкг/л для ХБП С3-С5 и TSAT >20% и ферритин >200 мкг/л для ХБП С5Д) [329]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: В подавляющем большинстве случаев необходимые для эффективной терапии ЭСС запасы железа обеспечивает применение препаратов железа, которые должны быть назначены: для коррекции дефицита железа до применения ЭСС и для поддержания запасов железа на фоне терапии ЭСС (см. другие рекомендации раздела). В случаях запоздалой диагностики ренальной анемии и снижении Hb <90 г/л следует сразу начинать лечение ЭСС в комбинации с препаратами железа для того, чтобы предупредить развитие клинических последствий тяжелой гипоксемии и проведения гемотрансфузий . Для лечения почечной анемии у пациентов с ХБП С3-С5Д мы рекомендуем использование любых ЭСС короткого и длительного действия с доказанной эффективностью, одобренных к применению регулирующими органами, с индивидуализацией начальных/поддерживающих доз и кратности введения [312,332-337]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Данные сравнительных МА не выявили существенных различий: 1) в эффективности разных ЭСС для коррекции анемии и улучшения субъективных оценок качества жизни; 2) в почечных исходах и смертности. При пулированных анализах также не показано существенных различий между оригинальными и биоподобными рекомбинантными эритропоэтинами. Вместе с тем, известны случаи увеличения парциальной аплазии эритроцитов в некоторых регионах мира при использовании локально произведенных эритропоэтинов (в Азии и Латинской Америке). Эти данные указывают на необходимость применения в РФ строгих протоколов одобрения регуляторными органами биоподобных препаратов и их фармаконадзора [ 338 ] . У большинства пациентов с ХБП С3-С5Д, получающих лечение почечной анемии ЭСС, мы рекомендуем поддерживать Hb в целевом диапазоне 100-120 г/л, избегая повышения Hb >120 г/л, с целью минимизации возможных неблагоприятных эффектов, связанных с повышением Hb [33,339-344]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Рекомендованный целевой Hb для пациентов с ХБП С3-С5Д на терапии ЭСС основан на данных ряда МА РКИ, не выявивших никаких преимуществ более высокого уровня Hb (120-150 г/л) перед менее интенсивным лечением анемии ( Hb от 95 до 120 г/л). Напротив, первый связан с риском неблагоприятных исходов – повышения АД, тромбоза сосудистого доступа. Риски смерти или сердечно-сосудистых событий (в частности, ОНМК) при более низком уровне Hb были такие же или ниже в сравнении с более высоким целевым показателем Hb (>120-130 г/л). Данная рекомендация оправдана и с медико-экономических позиций [ 345 ] . На практике при достижении Hb >11 5 г/л следует снизить дозу ЭСС с учетом темпов повышения Hb [ 346 ] и намеренно не стремиться к его значениям >120 г/л . У пациентов высокого риска, с СД, злокачественными новообразованиями, ОНМК, неишемическим поражением сердца, тяжелым поражением периферических сосудов, осложненным сосудистым доступом и недостаточным ответом на терапию, целевой диапазон может быть снижен до 100-110 г/л [ 342,347-351 ] . У отдельных пациентов с ХБП С3-С5Д и анемией мы рекомендуем рассмотреть возможность достижения уровня Hb 120-130 г/л с целью повышения качества жизни [340,352]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: В МА РКИ показано, что уровень Hb выше рекомендованных целевых показателей может быть связан с небольшим, но потенциально значимым снижением утомляемости. В первую очередь, более выраженные преимущества более высоких уровней Hb на фоне лечения ЭСС могут испытывать более молодые пациенты, не страдающие СД и серьезными коморбидными состояниями. Такое клиническое решение может быть принято с учетом мнения пациента и акцепции им вероятных рисков (главным образом, тромбоза артерио-венозной фистулы (АВФ) ) и АГ [ 340,352 ] . Мы рекомендуем, чтобы врачи при применении ЭСС для лечения почечной анемии у пациентов с ХБП стремились использовать минимально эффективные дозы препаратов, с целью снижения рисков неблагоприятных сосудистых событий и смертности [353]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Более высокая средняя доза ЭСС за весь период исследования также была связана с повышенной частотой АГ, ОНМК и тромботических событий, включая тромботические явления, связанные с диализным сосудистым доступом. Поэтому в практике следует стремиться к применению доз ЭСС эквивалентных эпоэтину альфа** менее 10000 Ед в неделю . У пациентов с ХБП С3-С5Д с почечной анемией мы рекомендуем ограничить проведение гемотрансфузий ургентными показаниями и случаями неэффективности лечения ЭСС и препаратами железа [128,129,142]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: К случаям, в которых может быть оправдано проведение переливаний крови, могут быть отнесены: неэффективность лечения анемии ЭСС и препаратами железа из-за костномозговой недостаточности, гемоглобинопатий, аутоиммунной красноклеточной аплазии, резистентности к ЭСС; необходимость быстрой коррекции гипоксии/гипоксемии в жизнеугрожающих ситуациях (острые коронарные синдромы, кровотечения, сердечно-легочная недостаточность и пр.); необходимость коррекции анемии перед проведением операции. Нередкой клинической ситуацией, приводящей к гемотрансфузии, является поздняя диагностика ХБП и пропуск оптимальных сроков начала лечения почечной анемии. Особое внимание в плане предупреждения гемотрансфузий следует потенциальным кандидатам на трансплантацию почки . 3.4 Лечение минеральных и костных нарушений У пациентов с ХБП С3-С5Д с гиперфосфатемией мы рекомендуем проводить лечение, стремясь к достижению целевого уровня P, находящегося в пределах нормальных (референсных) значений для данной лаборатории, с целью снижения рисков неблагоприятных клинических последствий [133,354]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Рекомендация базируется на результатах крупных МА (в основном, в диализной популяции), указывающих на существенное повышение смертности при превышении концентраций P сыворотки крови выше верхней границы общепринятых референсных значений (>1,48 ммоль/л). Напротив, уровни сывороточного P в пределах нормального диапазона ассоциированы с меньшими рисками сердечно-сосудистых осложнений и с меньшей скоростью прогрессирования ХБП. В частности, в крупном МА ( n >300000) установлено, что на каждые 1 мг/дл (=0,32 ммоль/л) увеличения сывороточного P риск смерти от всех причин повышается на 18% (95% ДИ 12-25%), а от сердечно-сосудистой патологии – на 10% (95% ДИ 6-13%). Повышение ОР смерти от всех причин при додиализной ХБП не отличался существенно от такового при ХБП С5Д (ОР 1,29; 95% ДИ 1,12-1,48 и ОР 1,17; 95% ДИ 1,08-1,25 на 1 мг/дл Р) . Представляется логичным, что предотвращение, а не лечение уже развившейся гиперфосфатемии может иметь значение у пациентов с ХБП С3-С5Д. Однако имеющиеся данные недостаточны для подтверждения безопасности и эффективности такого подхода [ 355 ] . При ведении пациента с гиперфосфатемией и выборе способов лечения следует оценить основные факторы, влияющие на пул Р в организме и на уровень аниона в циркуляции при ХБП: 1) состояние остаточной функции почек (способность экскреции Р); 2) потребление Р с пищей, пищевыми добавками и лекарствами; 3) частоту и продолжительность процедур диализа; 4) избыток или недостаток витамина Д; 5) прием препаратов для лечения гиперфасфатемии; 6) парентеральное питание; 7) тяжесть ВГПТ и чувствительность скелета к иПТГ; 7) наличие БЭН и гиперкатаболизма; 8) выраженность ацидоза . Для предупреждения увеличения пула P в организме, снижения уровня сывороточного P или его поддержания в пределах нормального диапазона и профилактики осложнений МКН-ХБП мы рекомендуем пациентам с ХБП С3-С5Д с гиперфосфатемией ограничивать потребление P с пищей до <1000 мг/день за счет снижения: а) потребления продуктов, содержащих P в виде пищевых добавок; б) продуктов с низкой биодоступностью P; в) продуктов с высоким естественным содержанием P в пользу потребления продуктов питания с отношением P (мг)/белок (г) <12 [356-363]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Ограничение P в пище может приводить к некоторому снижению фосфатемии без применения препаратов для лечения гиперфосфатемии. Кроме того, в условиях снижения способности почек экскретировать избыток P (или обнуления у анурических пациентов с ХБП С5Д), снижение хронической кишечной нагрузки этим анионом может быть полезным в предотвращении увеличения его пула в организме и неблагоприятных клинических последствий – ВПТГ, сердечно-сосудистой кальцификации, адинамической болезни костей и, в целом, для снижения смертности . Неорганический P содержится в многочисленных пищевых добавках ( E338-E343 , E442, E450-E452, E544-E545), применяемых для процессинга пищевых продуктов, и абсорбируется в кишечнике на 80-100%. Существенная часть P может поступать из таких фосфатных добавок, поэтому, в первую очередь, следует исключить/ограничить потребление продуктов с такими добавками. Об эффективности такого подхода свидетельствуют данные нескольких РКИ [ 356,361,363 ] . Основным естественным источником пищевого (органического) P являются белки растительного и животного происхождения. Диетический органический P превращается в неорганическую форму кишечными ферментами, что приводит к разной биодоступности и дифференцированному всасыванию P из разной еды. Органический P на растительной основе имеет низкую биодоступность (20-40%), так как большая часть P существует в форме фитатов, которые не могут быть расщеплены из-за отсутствия в кишечнике необходимых гидролаз. Большая часть P животного происхождения связана с органическими молекулами, такими как белки, фосфолипиды и нуклеиновые кислоты, которые подвергаются гидролизу, а уровень биодоступности аниона составляет (40-70%). Как правило, растительные продукты имеют более низкое соотношение P к белкам и более низкую абсорбцию P по сравнению с диетой на основе животных продуктов. В перекрестном исследовании двух диет (вегетарианской и мясной/молочной) у пациентов с ХБП С3 или С4, в вегетарианской диете наблюдали более низкое содержание P в сыворотке, уровня FGF23 и снижение мочевой экскреции P по сравнению с мясной/молочной диетой [ 356 ] . Также следует ревизировать потребление белковых продуктов с высоким относительным содержанием P (на 1 г белка) [ 361 ] . Выбор протеинов с низким содержанием P позволяет полностью или частично компенсировать положительный баланс Р в организме без существенного увеличения риска развития БЭН. Степень ограничения Р находится в зависимости от требуемого потребления протеинов и сухой массы тела (см. табл. 21). Приведенная ниже таблица позволяет сориентироваться в соотношениях пищевой протеин/пищевой P в зависимости от этих параметров . Таблица 21. Расчетное пищевое потребление Р в зависимости от массы тела и потребления белка* Потребление белка (г/кг) Расчетное пищевое потребление Р (мг/ сутки)* Масса тела ≤ 60 кг Масса тела ≤ 80 кг Масса тела ≤ 100 кг ≤ 0,6 ≤ 432 ≤ 576 ≤ 720 ≤0,8 ≤ 576 ≤ 768 ≤ 960 ≤1,0 ≤ 720 ≤ 960 ≤ 1200 ≤1,2 ≤ 864 ≤ 1152 ≤ 1440 ≤1,4 ≤ 1008 ≤ 1344 ≤ 1680 Примечание: * – при условии потребления пищевых продуктов с содержанием P ≤ 12 мг/г белка (серым выделены значения выше рекомендованных). Пациенты с ХБП С3-С5 сохраняют способность выводить с мочой ~ 400-900 мг P в зависимости от степени снижения СКФ, поэтому ограничение P в диете может быть эффективным инструментом поддержания нейтрального баланса этого аниона без применения препаратов для лечения гиперфосфатемии. При корректировке потребления пищевого P на додиализных стадиях ХБП следует учитывать степень снижения экскреции P почками в зависимости от СКФ (~ на 30 мг на каждые 10 мл/мин/1,73 м 2 снижения рСКФ в ее диапазоне 70-40 мл/мин/1,73 м 2 и ~ на 100 мг на каждые 10 мл/мин/1,73 м 2 снижения рСКФ при ее значениях <40 мл/мин/1,73 м 2 ) . У пациентов с ХБП С5Д, контроль потребления P с едой, как правило, должен сопровождаться другими лечебными интервенциями (см. далее) . Мы рекомендуем врачам-нефрологам проводить обучение пациентов с ХБП C3-C5Д и/или консультировать их у врача-диетолога с целью получения необходимых навыков и знаний по питанию для предупреждения или лечения гиперфосфатемии [364-368]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Эффективность данного подхода подтверждена МА РКИ. Следует отметить, что речь идет о долговременных программах, поскольку ряд данных указывает на развитие достоверного эффекта от вмешательства при сроках более четырех месяцев. Основные направления обучения пациента должны включать: минимизацию фосфатных добавок в обработанных пищевых продуктах и полуфабрикатах, использование методов влажного приготовления еды, таких как варка, и замену продуктов с высоким содержанием P на эквивалентные пищевые продукты, но с меньшим его содержанием и биодоступностью (см. предыдущую рекомендацию) . С целью достижения нейтрального баланса P, снижения его уровня в циркуляции и минимизации применения препаратов для лечения гиперфосфатемии у пациентов с ХБП С5Д и стойкой гиперфосфатемией мы рекомендуем консервативные методы лечения сочетать с повышением экстракорпоральной элиминации P за счет увеличения длительности и/или частоты процедур диализа [369-373]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: У пациентов с ХБП С5Д диализ имеет главное значение в контроле пула P в организме, поскольку даже в течение стандартного 4-часового ГД количество выведенных из организма P почти соответствует их суточному потреблению с пищей и многократно превышает их содержание в циркуляции. Экстракорпоральное выведение P существенно не столько для нормализации их содержания в крови (которое достигается через 1-2 часа после начала процедуры), сколько для стратегического контроля перегрузки организма этим анионом. Клиренс P остается стабильным в ходе всей процедуры, поэтому общее выведение аниона зависит, главным образом, от продолжительности сеанса диализа, а не от «дозы диализа» [ 374-376 ]. Таким образом, увеличение длительности диализа является основным шагом в коррекции гиперфосфатемии и снижения общего пула P . У пациентов с ХБП С5Д клиренс P ограничен 800-1000 мг на 1 сеанс стандартного ГД. Количество P, удаляемое обычным ГД (4 часа х 3 раза в неделю), составляет ~ 2,3-2,6 г/неделю, а на перитонеальном диализе (ПД) (4 раза в день, обмены по 2 л ) – 2,0-2,2 г/неделю. Если продолжительность сеанса ГД увеличивается до 5 часов и более, удаление P увеличивается до ~ 3,0-3,6 г/неделю; при ночном ГД (8 часов в день), удаление P может увеличиться до ~ 4,5-5,0 г/неделю, что вдвое больше, чем при обычном ГД. Количество P , удаленного с помощью гемодиафильтрации (ГДФ) с постдилюцией, составляет ~ 3,0-3,3 г/неделю, что несколько выше по сравнению с обычным ГД и также может быть использовано в качестве метода контроля гиперфосфатемии [ 377-379 ] . Аналогичным эффектом обладает увеличение частоты сеансов ГД до 6 раз/неделю днем, даже при сокращении длительности процедуры до 1,5-2,75 часов, или сочетание увеличения частоты и длительности процедуры [ 369,372,380 ] . Подавляющее большинство пациентов получают обычный 4-часовой ГД, и даже при суточном потреблении P 800-1000 мг, количество P , удаленное за неделю, составляет только половину от необходимого. Такую разницу практически невозможно компенсировать диетой, поскольку в этом случае потребление P с едой должно составлять около 400 мг/сутки, для достижения нейтрального баланса этого аниона. Поскольку пищевые протеины – основной источник P , то даже при употреблении «правильных» белковых продуктов (с соотношением P/белок <12 мг/г) общее потребление белка составит ~ 35-70 г/сутки, что у боьшинства не покрывает потребности в аминокислотах, приводя к развитию БЭН . Достижение нейтрального баланса P за счет увеличение экстракорпоральной элиминации, как правило, позволяет отменить или существенно снизить дозу препартов для лечения гиперфосфатемии. Таким образом, очевидна необходимость увеличения элиминации P на диализе, наряду с применением другой гипофосфатемической терапии . С целью достижения нейтрального баланса P, снижения его уровня в циркуляции и минимизации применения препаратов для лечения гиперфосфатемии у пациентов с ХБП С5Д и стойкой гиперфосфатемией мы рекомендуем применение конвекционных методик [381]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: В МА РКИ, сравнивавших эффекты конвективной терапии, включая ГД с высокой интенсивностью потока или ГДФ, с ГД с низкой скоростью потока, отчетливо продемонстрировано более выраженное снижение уровня P (также см. комментарии к предыдущей рекомендации) . У пациентов с ХБП С2-С5 мы не рекомендуем рутинное назначение препаратов для лечения гиперфосфатемии с целью ее коррекции [355,382,383]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: В целом, широкое применение препаратов для лечения гиперфосфатемии у пациентов ХБП С3-С5 представляется нецелесообразным. Необходимо стремиться компенсировать ренальную ретенцию P немедикаментозными интервенциями (диета, физические нагрузки, адекватный контроль за прогрессированием ХБП) . Ограничение применения препаратов для лечения гиперфосфатемии, содержащих Са, у гиперфосфатемических пациентов на всех стадиях ХБП обусловлено текущими представлениями о неблагоприятных эффектах перегрузки Са в отношении метаболизма скелета и прогрессирования сердечно-сосудистых изменений при МКН-ХБП, включая артериальную кальцификацию. Так, в одном РКИ показано снижение смертности на фоне применения севеламера** в сравнении с препаратами для лечения гиперфосфатемии, содержащими Ca [ 382 ] . В другом РКИ [355] показано, что у пациентов c рСКФ 20-45 мл/мин/1,73 м 2 , имеющих нормальный или почти нормальный уровень сывороточного P , препараты для лечения гиперфосфатемии, содержащие в своем составе Са, несколько снижают сывороточный P , снижают уровень иПТГ и мочевую экскрецию P (маркера пищевой нагрузки P ~ на 200 мг), но вызывают прогрессирование кальцификации коронарных сосудов и аорты. Вместе с тем, отмечено прогрессирование кальцификации коронарных сосудов и аорты . Крупный МА, включавший РКИ, не показал, что при ХБП С2-С5 применение препаратов для лечения гиперфосфатемии оказывает достоверное влияние на пациент-ориентированные исходы : общую и сердечно-сосудистую смертность, инфаркт миокарда, ОНМК, переломы или кальцификацию коронарных артерии, в сравнении с плацебо или обычным лечением (без применения указанных препаратов). Таким образом, безопасность и эффективность препаратов для лечения гиперфосфатемии при ХБП С2-С5 остается неопределенной, что не позволяет рекомендовать их широкое применение в рутинной практике. Вместе с тем, члены рабочей группы считают , что в случаях додиализных стадий ХБП с неконтролируемой диетой гиперфосфатемией и прогрессирующей симптоматикой МКН-ХБП применение препаратов для лечения гиперфосфатемии, не содержащих в своем составе Са, может быть оправдано вместе с диетарными интервенциями . Препарат выбора для этих клинических случаев – севеламер**, который имеет соответствующие показания, обладает рядом полезных плейотроптых эффектов и ассоциирован с тенденцией к снижению Ca и артериальной кальцификации, а также фатальных исходов (в сравнении с препаратами для лечения гиперфосфатемии, не содержащими Ca) [ 383,384 ] . Пациентам с ХБП С5Д и стойкой гиперфосфатемией при отсутствии необходимого эффекта от ограничения потребления P с пищей и увеличения выведения P на диализе мы рекомендуем проводить лечение препаратами для лечения гиперфосфатемии, не содержащими Ca, с целью снижения интестинальной нагрузки P и его уровня в сыворотке крови [125]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: В МА 77 РКИ (12 562 пациентов) показано, что препараты для лечения гиперфосфатемии всех классов достоверно снижали уровень P в сыворотке крови в сравнении с плацебо. Следует подчеркнуть, что при применении препаратов для лечения гиперфосфатемии кишечная абсорбцтя P снижается только на 200-300 мг за сутки, что не может привести баланс P к нейтральному в отсутствие других лечебных мероприятий (ограничения P в диете и увеличения экстракорпоральной элиминации P ) у большинства пациентов с ХБП С5Д . При необходимости применения лекарственной коррекции персистирующей гиперфосфатемии у пациентов с ХБП С5Д мы рекомендуем проводить терапию севеламером** и отказаться от использования биологически активных добавок и препаратов для лечения гиперфосфатемии, содержащих Ca, для снижения рисков клинических последствий перегрузки Ca и фатальных исходов [125,383,385-387]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Рекомендация основана на результатах нескольких МА РКИ, показавших, что использование севеламера** связано со снижением риска смерти от всех причин в сравнении с использованием препаратов для лечения гиперфосфатемии, содержащих Ca , на 22-60%. Благоприятный эффект севеламера** в отношении общей смертности сохранялся, в том числе, и при анализах только РКИ или только исследований с низким риском систематической ошибки. Для других препаратов для лечения гиперфосфатемии (за исключением лантана карбоната, см. ниже) какого-либо влияния на пациент-ориентированные исходы не показано. В абсолютном выражении севеламер** может снизить риск смерти (от всех причин) с 210 на 1000 до 105 на 1000 в течение периода наблюдения до 36 месяцев по сравнению c препаратами для лечения гиперфосфатемии, содержащими Ca . До настоящего времени, не представлено данных РКИ, позволяющих определить, приводит ли применение препаратов для лечения гиперфосфатемии к снижению смертности в сравнении с плацебо у пациентов с ХБП С5Д. В том числе, остается неясным, обусловлены ли позитивные эффекты севеламера**, выявляемые в сравнительных исследованиях с препаратами для лечения гиперфосфатемии, содержащими Ca , известными благоприятными эффектами севеламера** или неблагоприятными последствиями увеличения нагрузки Ca , или и тем, и другим [ 125,383,385,387 ] . Физиологическим основанием для ограничения применения препаратов для лечения гиперфосфатемии, содержащих Ca , в рутинной практике является то, что эти препараты в большей степени нарушают баланс Ca , нежели корректируют баланс P [ 384,388 ] . Так, снижение смертности в МА РКИ было пропорционально степени снижения Ca крови к концу лечения [ 384 ] . В целом, имеющиеся данные позволяют считать, что применение стратегии сокращения использования таких препаратов в пользу севеламера**, оправдано в текущей клинической практике и может привести к улучшению выживаемости пациентов с ХБП С5Д . Для снижения уровня P в циркуляции у пациентов с ХБП С5Д, которым необходима фармакологическая коррекция персистирующей гиперфосфатемии, мы также рекомендуем использование комплекса бета-железа [III] оксигидроксида, сахарозы и крахмала** или лантана карбоната [125,383,389,390]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: В недавних МА РКИ (8335 и 12562 пациентов) севеламер**, комплекс бета-железа [III] оксигидроксида, сахарозы и крахмала**, лантана карбонат, препараты для лечения гиперфосфатемии, содержащие Ca , диета и комбинации активных методов лечения (разных вариантов сочетания препаратов для лечения гиперфосфатемии) приводили к значительному снижению содержания P в сыворотке по сравнению с плацебо без существенных различий по эффективности между разными вариантами лечения [ 125,390 ]. Применение препаратов для лечения гиперфосфатемии может быть связано с известными побочными эффектами, снижающими переносимость и иногда требующими замены препарата: севеламер** и лантана карбонат могут приводить к запорам (ОР 6,92; 95% ДИ 2,24-21,4; и ОР 2,98; 95% ДИ 1,21-7,30, соответственно); комплекс бета-железа [III] оксигидроксида, сахарозы и крахмала** – к констипации (ОР 2,66; 95% ДИ 1,15-6,12) или диарее (ОР 2,81; 95% ДИ 1,18-6,68); лантана карбонат может также вызвать рвоту (ОР 3,72; 95% ДИ 1,36-10,18) [ 383 ] . При сопоставимой эффективности других препаратов для лечения гиперфосфатемии, комплекс бета-железа [ III ] оксигидроксида, сахарозы и крахмала**, вероятно, более эффективен в сравнении с другими в снижении гиперфосфатемии [ 125 ] , обладая in vitro самой высокой фосфат-связывающей способностью (в ~10 раз больше севеламера**, в ~2 раза – лантана карбоната), действуя при любых значениях рН, позволяя в несколько раз уменьшить лекарственную нагрузку и повышать приверженность пациентов терапии . МА девяти РКИ с участием 2813 пациентов с ХБП 5Д на ГД показал, что смертность от всех причин была значительно ниже у пациентов, получавших лантана карбонат, чем у получавших стандартную терапию, в основном, препаратами для лечения гиперфосфатемии, содержащими Ca (отношение шансов (ОШ): 0,45; 95% ДИ 0,32-0,63; P<0.00001). Различия в частоте сердечно-сосудистых событий были пограничными (ОШ: 0,58; 95% ДИ 0,31-1,06; Р=0.07). По сравнению с контрольной группой у пациентов, которые получали лантана карбонат, был значительно более низкий уровень сывороточного Ca и более высокий уровень иПТГ без различий в уровнях P в сыворотке [ 389 ] . У пациентов с ХБП С3-С5 мы рекомендуем стремиться к поддержанию или достижению уровня циркулирующего иПТГ, находящегося в интервале двухкратного превышения верхней границы нормы (≈ 65-130 пг/мл) с целью профилактики развития клинических осложнений МКН-ХБП [391-393]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Для пациентов с ХБП С3-С5 оптимальный уровень иПТГ не может считаться точно установленным. Вместе с тем, в недавно опубликованном крупном обсервационном проспективном исследовании у пациентов с ХБП С3-С4 ( n =5108) базовые уровни иПТГ в сыворотке были линейно связаны с возникновением переломов, сосудистых событий и смерти в последующие 10 лет вне зависимости от пола, возраста, наличия СД или АГ, а также СКФ. Минимальные риски этих событий были отмечены при уровне иПТГ вблизи верхней границы нормы. Несмотря на отсутствие данных в отношении уровня иПТГ, за которым было бы оправдано начало лечения, мы предполагаем, что при отчетливой тенденции к росту иПТГ за пределами верхней границы нормы или при персистировании иПТГ >2 норм целесообразно начать соответствующую терапию . У пациентов с ХБП С5Д мы рекомендуем проводить лечение при стойком 4-кратном превышении концентрации иПТГ крови верхней границы нормы (≈ >260 пг/мл) с целью достижения целевых концентраций иПТГ, находящихся в интервале 2-4-кратного превышения верхней границы нормы (≈ 130-260 пг/мл) и для предупреждения клинических осложнений ВГПТ и снижения риска смерти [133]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: В цитируемом МА нескольких крупных наблюдательных исследований, методология которого была основана на регрессионных анализах, предполагающих нелинейные связи между иПТГ и смертностью, продемонстрирована тенденция к увеличению рисков фатальных событий при увеличении концентрации иПТГ в диапазоне 250-600 пг/мл. Во всех анализируемых исследованиях максимальные риски смерти отмечены при иПТГ >600 пг/мл. Таким образом, лечение ВПТГ следует начинать при стойком повышении иПТГ >250-300 пг/мл, стараясь предупредить его повышение до уровня >600 пг/мл . Существенная доля случаев запоздалого назначения терапии при ориентировке на более широкий диапазон нормы (от 2 до 9 норм по рекомендациям KDIGO ) может быть связана с более выраженными осложнениями ВГПТ и повышением смертности, а также снижением ответа на терапию из-за необратимых изменений околощитовидных желез [ 394,395 ] . У пациентов с ХБП С3-С5Д и признаками ВГПТ мы рекомендуем корректировать недостаточность или дефицит 25-ОН витамина Д в крови назначением колекальциферола или эргокальциферола до начала лечения препаратами, относящимися к активаторам рецепторов витамина Д (альфакальцидол**, кальцитриол**, парикальцитол**; далее – АРВД), с целью снижения или контроля уровня иПТГ, а также снижения риска общей и сердечно-сосудистой смертности [134,135,396,397]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Данные МА обсервационных исследований среднего и высокого качества и РКИ без признаков систематической ошибки публикации и значительной гетерогенности исследований показали, что снижение уровня кальцидиола (25-ОН витамина Д) в циркуляции ассоциировано с увеличением риска общей и сердечно-сосудистой смертности у пациентов с ХБП (на диализе и без диализа, 14-22% на каждые 10 нг/мл 25-ОН витамина Д) . Напротив, более высокие уровни 25-ОН витамина Д связаны со снижением смертности от всех причин . Физиологической основой для использования нативного витамина Д для контроля ВПТГ является 1-альфа-гидроксилазная активность в экстраренальных клетках, что дает возможность периферического превращения 25-ОН витамина Д в кальцитриол. Приведенные МА обсервационных исследований и нескольких РКИ показывают, что супплиментация витамином Д (эргокальциферол, колекальциферол) снижает уровень иПТГ при низкой частоте гиперкальциемии и гиперфосфатемии. До настоящего времени не представлено исследований влияния супплиментации витамином Д (эргокальциферол, колекальциферол) на пациент-ориентированные исходы, включая смертность. Супплиментацю колекальциферолом более эффективна, чем эргокальциферолом для повышения концентраций кальцидиола [ 398 ] и кальцитриола (последнего за счет тканевой 1-альфа-гидроксилазной активности) и для снижения уровня иПТГ без применения препаратов АРВД (альфакальцидола**, кальцитриола**, парикальцитола**) при ХБП С3-С5. Дозы 50000 ед в неделю в течение 12 недель позволяют эффективно корректировать дефицит 25-ОН витамина Д и приводят к снижению иПТГ. Поэтому следует провести коррекцию дефицита 25-ОН витамина Д и оценить динамику иПТГ до назначения препаратов АРВД (альфакальцидола**, кальцитриола**, парикальцитола**). Гиперкальциемия и гиперфосфатемия может случаться, но гораздо реже чем при применении указанных препаратов (дозы колекальциферола варьируют от 5000 до 50000 ед/неделю в 1 месяц в зависимости от выраженности исходного дефицита; поддерживающие дозы 20000-50000 ед в месяц) [ 399 ] . Для коррекции ВГПТ при недостаточности (20-29 нг/мл) и дефиците (<20 нг/мл) кальцидиола необходимо достижение, как минимум, концентрации >30 нг/мл, хотя некоторые данные указывают на желательность более высоких сывороточных концентраций (>40-50 нг/мл) [ 400 ] . Лечение нативным витамином Д (эргокальциферол, колекальциферол) следует прекратить, если концентрация 25-ОН витамина Д в сыворотке превышает 125 нмоль / л (>50 нг/мл) и/или когда уровень общего Ca в сыворотке превышает 10,5 мг/дл . Нежелательно сочетание эргокальциферола, колекальциферола с супплиментацией препаратами Ca из-за повышения риска гиперкальциемии и мочевых контрементов . С целью коррекции ВПТГ, предотвращения его осложнений и снижения риска смерти пациентам с ХБП С3-С5Д с перисистирующим выше целевых значений уровнем иПТГ и нормальной концентрацией 25-ОН витамина Д в крови в циркуляции при отсутствии противопоказаний мы рекомендуем назначить базовую терапию альфакальцидолом** или кальцитриолом** или парикальцитолом** [80,81,401-406]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: В целом ряде МА (в том числе включавших только РКИ) показано, что лечение указанными препаратами при ХБП С3-С5Д, связано со снижением фатальных событий от всех и кардиоваскулярных причин [ 80,81,401,402,407 ] . Парикальцитол** может иметь более выраженный эффект в снижении и общей и сердечно-сосудистой смертности [ 402,407 ] . Парикальцитол** в сравнении с альфакальцидолом** или кальцитриолом** имеет такой же [ 403-405 ] или более выраженный эффект [ 406 ] в отношении контроля ВГПТ . Лечение любым из указанных препаратов сопряжено с более известными рисками развития гиперкальциемии, что следует учитывать при выборе этих препаратов (не назначить при гиперкальциемии) и при мониторировании эффектов применения. В целом, парикальцитол** и кальцитриол** не имеют существенных различий по влиянию на концентрации Ca , P , активность ЩФ, нежелательных явлений и серьезных нежелательных явлений у пациентов на диализе [ 403-405 ] . Следует отметить, что в нескольких (но не во всех) цитируемых исследованиях лечение парикальцитолом** было ассоциировано с повышением риска гиперкальциемии [ 81 ] , что необходимо учитывать при проведении терапии у конкретного пациента . У пациентов с ХБП С5Д с гиперкальциемией мы рекомендуем проводить лечение, направленное на достижение нормального уровня общего Ca в крови, для снижения рисков смерти и неблагоприятных клинических последствий перегрузки этим катионом [133]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Необходимость коррекции гиперкальциемии обусловлена тем, что по данным МА, учитывавшего возможность нелинейных связей Ca и смертности, она может быть связана с существенным повышением рисков общей (ОР 1,10; 95% ДИ 1,05-1,14) и сердечно-сосудистой смерти (ОР 1,15; 95% ДИ 1,08-1,23) . У пациентов с ХБП С5Д мы рекомендуем осуществлять выбор концентрации Ca в диализате на индивидуальной основе для контроля клинических проявлений МКН-ХБП [408-411]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Стаднартные рекомендованные диапазоны концентрации Ca в диализате составляют от 1,25 до 1,50 ммоль/л (ГД) и от 1,25 до 1,75 ммоль/л (ПД). Известно, что более высокие концентрации Ca (1,50-1,75 ммоль/л) в диализате значительно снижают уровни иПТГ по сравнению с 1,25 ммоль/л. Поэтому более высокие концентрации Ca 1,50-1,75 ммоль/л могут быть применены в отдельных случаях для коррекции тяжелого прогрессирующего ВГПТ. Международные рекомендации выбора более низких концентраций Ca в диализате (1,25-1,50 ммоль/л) обусловлены стратегией стремления к достижению нейтрального баланса катиона и предупреждению клинических последствий перегрузки эти катионом (внескелетной кальцификации, адинамической болезни костей). Такой диапазон, вероятно, подходит для большинства пациентов на диализе с контролируемым ВГПТ и отсутствием выраженного снижения обмена костей. Снижение уровня Ca в диализате (1,25 ммоль/л) может замедлять прогрессирование сосудистой кальцификации и улучшать обмен скелета при адинамической болезни за счет стимуляции иПТГ. Различий в смертности между низкими и высокими уровнями Ca в диализате не выявлены . Для снижения риска неблагоприятных клинических последствий у пациентов с ХБП С3-С5Д с гипокальциемией мы рекомендуем проводить ее коррекцию при наличии клинических симптомов, связанных со снижением уровня общего Ca в крови, и не рекомендуем проводить терапию бессимптомной гипокальциемии [133]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Гипокальциемия при ХБП 3-5Д чаще бессимптомная и не связана с повышенными рисками фатальных исходов, более того, ассоциирована со снижением общей смертности [ 133 ] . Настойчивое лечение бессимптомной гипокальциемии, вероятно, не оправдано, поскольку может привести к перегрузке Ca и ухудшению отдаленного прогноза (например, в результате сосудистой кальцификации). Вместе с тем, члены рабочей группы считают, что следует провести лечение, направленное на коррекцию выраженной и симптоматической гипокальциемии для предотвращения неблагоприятных последствий (прогрессирования гиперпаратиреоза и остеодистрофии, увеличение интервала QTc) . У пациентов с ХБП С5Д с ВГПТ и стойкой гиперкальциемией мы рекомендуем для ее коррекции и предупреждения неблагоприятных клинических последствий применять следующие лекарственные воздействия или их комбинацию с индивидуализацией терапии: отказ от применения препаратов, содержащих существенные количества Ca; снижение дозы или прекращение применения альфакальцидола**, кальцитриола**, парикальцитола**; назначение цинакальцета** или этелкальцетида** в отсутствие противопоказаний к их применению [82,412-415]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Рекомендация базируется на МА РКИ, в которых показано увеличение риска повышения концентрации Ca и гиперкальциемии при применении альфакальцидола**, кальцитриола**, парикальцитола** и противоположные эффекты при применении цинакальцета** или этелкальцетида** – отчетливое снижение концентрации Ca и риска гиперкальциемии. Также есть доказательства эффективности применения комбинации одного из АРВД (альфакальцидол**, кальцитриол**, парикальцитол**) с цинакальцетом** в снижениии Ca крови по сравнению с монотерапией АРВД ( при отсутствии увеличения риска возникновения нежелательных явлений – общей смертности, диареи, мышечных спазмов, головной боли, избыточного угнетения иПТГ, но с возрастанием частоты жалоб со стороны ЖКТ). Последние, однако чаще незначительно или умеренно выражены и транзиторны. Этелкальцетид** может обладать более выраженным антипаратиреоидным эффектом, но его влияние на прогноз неизвестно. У пациентов с ХБП С5Д с ВГПТ применение этелкальцетида** может снижать лекарственную нагрузку и повышать приверженность пациентов к терапии, хотя частота побочных эффектов со стороны ЖКТ не отличается от цинакальцета** [ 416 ] . У пациентов с ХБП С5Д с персистирующим уровнем иПТГ выше >600 пг/мл на фоне антипаратиреоидной медикаментозной терапии в сочетании с любыми стойкими клиническими проявлениями: гиперкальцемией, кальцифилаксией, гиперфосфатемией, развитием фиброзного остеита, внескелетной кальцификации, мы рекомендуем выполнение паратиреоидэктомии (ПТЭ) с целью снижения риска фатальных событий и улучшения выживаемости [417,418]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: В отсутствии РКИ, сравнивающих ПТЭ с медикаментозым лечением, 2 МА наблюдательных исследований (около 25000 пациентов ХБП с ВГПТ) показали существенное снижение смертности после ПТЭ почти на 30% в сравнении с медикаментозной терапией, включая цинакальцет**. ПТЭ также оказала положительное влияние на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (снижение на 40%) в 6 наблюдательных исследованиях, в которых участвовало почти 10000 пациентов. Позитивный эффект ПТЭ сохранялся вне зависимости от дооперационных значений иПТГ (>800 и <800 нг/мл), периодов до и после начала использования цинакальцета**. ПТЭ не была связана с увеличением смертности в раннем послеоперационном периоде. Уровень иПТГ (>600 нг/мл) по достижении которого следует рассмотреть выполнение ПТЭ соответствует рекомендации. Ограничения приведенных исследований заключаются вероятн ым смещением отбора в группы ПТЭ и контроля, поскольку пациенты на медикаментозной терапии могли иметь более выраженную коморбидность, ограничивающую выбор оперативного лечения . Такой подход имеет и экономические основания, поскольку стоимость длительной лекарственной терапии ВГПТ превышает стоимость операции и послеоперационного ухода [ 419,420 ] . Для снижения рисков ближайших и отдаленных последствий ПТЭ мы рекомендуем выбор способа ПТЭ оставить за оперирующим врачом-хирургом с опытом в данной области с учетом мнения врача-нефролога и индивидуальных особенностей пациента [421-423]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Наименьшая частота рецидивов при тотальной ПТЭ в сравнении с субтотальной ПТЭ и тотальной ПТЭ с аутотрансплантацией фрагмента . Однако п ри тотальной ПТЭ выше риск гипопаратиреоза, хотя редко достигающего степени стойкой гипокальциемии или адинамической болезни скелета . При сравнении 2 хирургических подходов ( субтотальная ПТЭ и тотальная ПТЭ с аутотрансплантацией фрагмента околощитовидной железы ) оба были эффективными для контроля ВГПТ без статистически значимых различий по частоте рецидивов. При тотальной ПТЭ с аутотрансплантацией фрагмента околощитовидной железы отмечали несколько более длительное пребывание в стационаре (5,0 против 4,1 дня), более низкий 1-месячный уровень Ca в сыворотке и более высокую потребность в препаратах витамина Д через 12 месяцев . При отсутствии сравнительных данных по выживаемости после разных способов ПТЭ решение о выборе метода у конкретного пациента должно быть принято врачом-хирургом и врачом-нефрологом с учетом индивидуальных особенностей . 3.5 Заместительная почечная терапия 3.5.1 Начало диализа У пациентов с ХБП С5 мы рекомендуем принимать решение о выборе вида модальности поддерживающего диализного лечения с учетом медицинских показаний и противопоказаний, социальных условий и предпочтений пациента на основе максимально возможного информирования о преимуществах и ограничениях каждого из видов диализа с целью персонификации и улучшения исходов ЗПТ [424-431]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: В многочисленных нерандомизированных исследованиях и МА не установлено систематических различий между общими популяциями ПД и ГД в плане пациент-ориентированных исходов – заболеваемости, смертности, качества жизни. Вместе с тем, каждый из методов имеет известные преимущества и ограничения. Интегративный подход к ЗПТ предполагает персонификацию выбора конкретного метода (ГД, ГДФ, ПД) в зависимости от клинических и социальных условий, предпочтений пациента. Как следствие в медицинской организации должны быть доступны все разновидности ЗПТ – ГД, ГДФ и ПД . У пациентов с ХБП С5 мы рекомендуем начинать лечение ПД или ГД в оптимальных условиях: в плановом порядке в амбулаторных условиях или при плановой госпитализации, не связанной с осложнениями уремии (если последнее применимо к локальной практике), с предшествующим наблюдением врача-нефролога и использованием постоянного диализного доступа для предупреждения развития жизнеугрожающих осложнений ТПН и инициации ЗПТ по экстренным показаниям, улучшения клинических исходов и снижения расходов на лечение) [436-442]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Заранее запланированное начало ГД или ПД в амбулаторном режиме (или в ходе госпитализации по иным, не связанным с осложнениями ХБП С5 показаниям) после минимум 3-месячного наблюдения врача-нефролога и наличие постоянного диализного доступа следует считать критериями оптимального начала ЗПТ. Дополнительным критерием может быть совпадение метода диализа при инициации ЗПТ с таковым через 90 дней лечения. К субоптимальному (экстренному, незапланированному) началу диализа следует относить все случаи, в которых ЗПТ начинают в стационаре в связи с развитием жизнеугрожающих осложнений ХБП С5 у пациента с наличием или отсутствием постоянного сосудистого доступа, как правило, в отсутствие регулярного наблюдения врача-нефролога . Доказательная база рекомендации основана на данных МА о снижении смертности у пациентов с ХБП С5 с постоянным диализным доступом и наблюдавшихся врачом-нефрологом до начала ЗПТ. Кроме того, проведенный рабочей группой отдельный МА нескольких когортных исследований ( n =13585) [ 436-442 ] показал, что начало ЗПТ, не соответствующее оптимальным условиям, описанным в рекомендации, ассоциировано с более чем 2-кратным увеличением риска смерти после начала ЗПТ (ОШ 2,19; 95% ДИ 2,05-2,35) [ 435 ] . Таким образом, имеющиеся данные позволяют считать, что использование концепции оптимального начала при определении сроков инициации ЗПТ на практике более целесообразно, нежели «позднего»/«раннего», базирующейся на более высоких или низких значениях рСКФ. Более низкие расходы на лечение при оптимальном начале ЗПТ являются дополнительным аргументом рекомендации [ 443 ] . Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5 решение об оптимальных сроках планового начала ЗПТ принимать на основе комплексного динамического анализа клинических признаков дисфункции почек с учетом уровня СКФ с целью предупреждения развития жизнеугрожающих осложнений ТПН [436,437,444,445]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Баланс между преимуществами и рисками начала ЗПТ должен быть оценен на основании динамической клинической оценки не только уремических жалоб, но и других потенциально жизнеугрожающих осложнений ХБП С5 (нарушений функций центральной нервной системы (ЦНС) (энцефалопатия/когнитивные нарушения), серозитов, декомпенсации метаболического ацидоза, гиперкалиемии, неконтролируемой гипергидратации (анасарка, отек легких) и АГ, тяжелой БЭН), а также с учетом предпочтений пациента, высказанных на основе полученной медицинской информации. Симптомы уремии неспецифичны и могут быть неочевидными клинически, а некоторые пациенты могут адаптироваться к низким уровням СКФ без четко выраженных жалоб, поэтому при определении сроков начала диализа у пациентов с ХБП С5, очевидно, следует мониторировать и оценивать динамику СКФ. Решение о начале ЗПТ не следует основывать только на значении рСКФ, поскольку у пациентов с ХБП С5 на концентрацию сывороточного креатинина в значительной степени влияет точность измерений независимо от метода оценки функции почек, мышечная масса, степень гидратации и другие многочисленные факторы (см. раздел 2.0). Многие пациенты с ХБП С5 имеют дефицит мышечной массы за счет влияния возраста и коморбидности, гипергидротированы, а, следовательно, сравнительно низкий уровень креатинина крови и более высокие значения рСКФ, не соответствующие реальным. Оптимальный уровень рСКФ для начала ЗПТ остается неизвестным, однако явные и прогрессирующие симптомы уремии появляются у большинства пациентов при рСКФ 6-8 мл/мин/1,73 м 2 . Члены рабочей группы предполагают, что при достижении значений рСКФ <6 мл/мин/1,73 м 2 следует инициировать диализ, чтобы избежать развития жизнеугрожающих осложнений ХБП [ 445 ] . Таким образом, клиническое мониторирование прогрессии потенциально жизнеугрожающих осложнений ХБП С5 (отмеченных выше), их комплексная оценка врачом-нефрологом с учетом значений рСКФ критически важны для определения сроков оптимального начала диализа . У пациентов с ХБП С5 в отсутствие жизнеугрожающих осложнений ТПН мы не рекомендуем начинать ЗПТ при рСКФ по уравнению СКD-EPI >9 мл/мин/1,73 м 2 или клиренса мочевины/клиренса мочевины и креатинина >8 мл/мин для предупреждения неблагоприятных клинических исходов и снижения расходов на лечение [445-448]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Р езультаты многих когортных исследований, которые показали связь более высокого риска смерти с более высоким уровнем рСКФ [ 446 ] , не подтверждены в единственном РКИ [ 445 ] . Такая связь также отсутствовала в исследованиях, в которых СКФ измеряли по клиренсам мочевины и креатинина [ 446 ] . Последний способ может быть предпочтителен в случаях сомнений в адекватности оценки рСКФ по креатинину крови у пациентов с ХБП С5 . В целом, имеющаяся доказательная база позволяет считать, что в отсутствие клинических признаков серьезных осложнений ХБП С5 не следует инициировать диализ при значениях рСКФ >9 мл/мин/1,73 м 2 или измеренной по клиренсу мочевины (или мочевины и креатинина) СКФ >8 мл/мин . Следует отметить, что в отличие от большинства обсервационных исследований ГД, начало ПД при более высоком уровне рСКФ не было связано с повышенной смертностью. Поэтому при клинической необходимости раннего начала ЗПТ, вероятно, следует рассмотреть возможность выбора ПД, в первую очередь [ 449 ] . 3.5.2 Гемодиализ/гемодиафильтрация 3.5.2.1 Доступ для гемодиализа/гемодиафильтрации Каждому пациенту с ХБП С4-5, которому запланировано начало ГД, мы рекомендуем начинать ГД с функционирующим постоянным артериовенозным доступом (далее – АВ-доступ) с целью снижения риска неблагоприятных событий в диализном периоде [432,433,450,451]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: МА показали, что начало ГД с сформированной АВФ связано с наиболее высокой выживаемостью пациентов. Несколько ниже выживаемость при начале ГД с АВФ, сформированной с использованием синтетического протеза (далее для обозначения такого доступа – ССП). Необходимо избегать начала ГД с доступом в виде катетера для ГД из-за увеличения рисков инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий, смерти и снижения качества жизни . Пациентам с ХБП, которым запланировано формирование постоянного АВ-доступа, до операции мы рекомендуем проводить дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) верхних конечностей для выбора типа и оптимальной локализации доступа [452]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Рутинное выполнение указанного исследования перед формированием АВ-доступа в дополнение к визуальной оценке приводит к улучшению результатов операции . Мы рекомендуем медицинским организациям создавать на функциональной основе специализированную мультидисциплинарную команду в составе врача-нефролога, врача-хирурга, врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-рентгенолога, врача ультразвуковой диагностики, врача по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, врача-анестезиолога-реаниматолога, для определения оптимальной тактики формирования доступа для ГД [453,454]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) У пациентов с ХБП С4-С5 мы рекомендуем индивидуализировать выбор типа сосудистого доступа для начала лечения ГД, отдавая предпочтение АВФ, с целью снижения риска инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий, смерти [432,433,451]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Цитируемые МА обсервационных исследований указывают на достоверное снижение рисков инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин в случае начла ГД с функционирующей АВФ . Пациентам с ХБП мы рекомендуем планировать формирование АВФ для ГД при рСКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 и выполнять его заранее, до предполагаемого начала ГД для полного созревания доступа и возможности его эффективного использования в момент начала ГД [455]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: C роки формирования АВ-доступа должны определяться темпом снижения функции почек и сопутствующими заболеваниями с учетом того, что АВФ должна быть сформирована заблаговременно до начала лечения ГД, чтобы иметь достаточно времени для ремоделирования (созревания) вены и, при необходимости, дополнительных вмешательств, улучшающих состояние доступа, до начала регулярных пункций (канюлирования). На практике следует учитывать, что сроки созревания АВФ (разных типов), в среднем, составили 3,5 (95% ДИ 3,2-3,8) месяца ( МА 62712 наблюдений) [ 455 ] . Сроки созревания АВФ, для которых потребовались дополнительные вмешательства, были существенно выше [ 456 ] . Дефицит времени на созревание АВФ приводит к необходимости использования временного доступа с соответствующими рисками, снижением эффективности и удорожанию лечения . Сроки созревания ССП могут быть существенно меньше, как и частота неуспешных операций [ 457,458 ] . У пациентов с ХБП С4-С5Д мы рекомендуем формировать АВФ на верхней конечности и как можно дистальнее с целью избежать существенного артериовенозного сброса, гемодинамической перегрузки сердца [459-462]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Всем пациентам с ХБП после формирования АВФ при отсутствии противопоказаний мы рекомендуем назначение #клопидогрела** (75 мг/сут, внутрь, не менее 6 недель) с целью снижения риска тромбоза доступа [463]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Цитируемый МА РКИ подтверждает достоверное уменьшение риска развития тромбоза АВФ на 57% при назначении антиагрегантных средств [ 463 ]. Рекомендация применения #клопидогрела** основана на единственном РКИ, подтвердившим эффективность препарата для предупреждения тромбозов АВФ [ 464 ] . Другие препараты, которые могут быть более эффеткивны, в РФ не зарегистрированы [ 465 ] . Прием антиагрегантных средств на исходы СПП не влияет . У пациентов с ХБП С5 мы рекомендуем начинать использование АВФ, в качестве сосудистого доступа, не ранее, чем через 2 недели после ее формирования, ориентируясь на клинические данные для увеличения срока службы доступа [466-471]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: С учетом достаточно длительных сроков созревания АВФ (3-4 месяца) [ 455 ] , в тех случаях, когда есть необходимость начинать ГД/ГДФ раньше, для принятия решения о сроках пункции АВФ, при спорных результатах клинического осмотра, может потребоваться допплерографическая оценка кровотока [ 472 ] . У пациентов с ХБП С4-С5 в случае невозможности эффективного формирования АВФ мы рекомендуем формирование АВ-доступа с помощью синтетического протеза с целью уменьшения рисков инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий, смерти [432,433]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: ССП должен рассматриваться как разумная альтернатива АВФ, с учетом меньшей частоты неудач формирования доступа, более быстрого созревания и сопоставимых выживаемости и расходов на лечение. Риски инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий, смерти являются более низкими в случае начала ГД на ССП в сравнении с катетерами для ГД . У пациентов с ХБП С5 мы рекомендуем определять сроки начала использования ССП с учетом рекомендаций фирмы-производителя сосудистого протеза, объема и травматичности оперативного вмешательства с целью профилактики осложнений, обеспечения оптимального срока службы доступа [467,473-476]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Необходимость экспозиции ССП до начала канюлирования обусловлена длительностью инкорпорации протеза в подкожном туннеле, а также процессами неоинтимизации зон анастомозов . У пациентов с ХБП С5-С5Д и острым тромбозом АВФ с целью восстановления адекватного кровотока и сохранения доступа для диализа мы рекомендуем экстренную тромбэктомию как наиболее предпочтительный метод лечения [477]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) У пациентов с ХБП С5-С5Д и острым тромбозом ССП с целью восстановления адекватного кровотока и сохранения доступа для диализа мы рекомендуем экстренную тромбэктомию как наиболее предпочтительный метод лечения [478-480]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1) У пациентов с ХБП С4-С5Д при подозрении на гемодинамически значимый стеноз АВ-доступа, включая юкста-анастомозный стеноз, мы рекомендуем выполнение дуплексного сканирования сосудов (артерий и вен) верхних конечностей для оценки изменений АВ-доступа, определения дальнейшей тактики и предупреждения тромбоза [481-484]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Доказательства представлены в исследованиях с контролем референсным методом и их МА [ 481-484 ]. При невозможности достичь необходимой скорости кровотока, впервые возникших трудностях при пункции следует рассмотреть вопрос об исследовании сосудистого доступа на предмет стеноза и его коррекции. В случае недостаточности данных, полученных во время выполнения дуплексного сканирования АВ-доступа, следующими этапами визуализации являются ангиография и/или МРТ [ 485-488 ] . Пациентам с ХБП С5-С5Д с гемодинамически значимым стенозом АВ-доступа мы рекомендуем выполнить вмешательство предпочтительно рентгенэндоваскулярным методом с целью обеспечения адекватного кровотока [489-491]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Рекомендация предполагает использование рентгенэндоваскулярного вмешательства как метода выбора в тех медучреждениях, где он доступен и резервирует возможность выполнения других вмешательств в случае отсутствия такой возможности . У пациентов с ХБП С5-С5Д при необходимости планового начала или продолжения ГД в отсутствие функционирующего АВ-доступа или при невозможности его использования мы рекомендуем выполнить катетеризацию центральных вен с использованием двухпросветного манжеточного туннельного катетера (катетера для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа двупросветный, «перманентный»), если ожидается, что этот сосудистый доступ будет востребован более двух недель, с целью снижения рисков инфекционных осложнений [492,493]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Риски инфекционных осложнений у катетеров для ГД для осуществления краткосрочного сосудистого доступа двупросветных (катетеры для ГД двухпросветные, «временные») достоверно выше [ 477,492,493 ] . У пациентов с ХБП С5 при отсутствии функционирующего АВ-доступа и необходимости начинать лечение ГД в экстренном порядке с целью купирования жизнеугрожающих осложнений мы рекомендуем в качестве сосудистого доступа использовать катетер для ГД для осуществления краткосрочного сосудистого доступа двупросветный для обеспечения кровотока в экстракорпоральном контуре [477]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) У пациентов с ХБП С5-С5Д мы рекомендуем использование правой внутренней яремной вены, в качестве предпочтительного места для локализации любого катетера для ГД с целью снижения рисков краткосрочных и долгосрочных катетер-ассоциированных осложнений [494-496]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Катетеры, установленные в правую внутреннюю яремную вену, обеспечивают лучший кровоток по сравнению с другими локализациями, лучшую выживаемость доступа, меньшие риски инфекционных осложнений . У пациентов с ХБП С5-С5Д мы рекомендуем избегать подключичной локализации любого катетера для ГД для предупреждения ее стенозирования и возможности в последующем формирования адекватного постоянного АВ-доступа на соответствующей конечности [497,498]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Подключичный доступ следует рассматривать, когда варианты локализации во внутренней яремной вене недоступны. Если подключичная вена остается единственным доступом, предпочтение следует отдавать доминирующей руке, чтобы сохранить «нерабочую» руку для возможного формирования в последующем постоянного АВ-доступа . У пациентов с ХБП С5-С5Д мы рекомендуем избегать использования бедренной локализации любого катетера для ГД для снижения рисков катетер-ассоциированных осложнений [494,499,500]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) У пациентов с ХБП С5-С5Д мы рекомендуем проводить чрескожную катетеризацию диализными катетерами под обязательным ультразвуковым контролем при любом типе и локализации катетера для ГД для снижения периоперационных рисков [501-503]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Цитируемые МА РКИ достоверно подтверждают снижение рисков при выполнении ультразвукового контроля: неудачной установки катетера (7 исследований, 830 катетеров; ОР, 0,12; 95% ДИ 0,04-0,37), неудачной установки катетера с первой попытки (5 исследований, 595 катетеров; ОР 0,40; 95% ДИ 0,29-0,56), пункций артерий (6 исследований, 785 катетеров; ОР 0,22; 95% ДИ 0,06-0,81), образования гематом (4 исследования, 323 катетера; ОР 0,27; 95% ДИ 0,08-0,88) . У пациентов с ХБП С5-С5Д при установке/замене и уходе за катетером для ГД мы рекомендуем строгое соблюдение правил асептики с целью профилактики инфекционных осложнений [477,504-507]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Общие правила установки/замены и ухода за центральными венозными катетерами, в том числе и катетерами для ГД, детально прописаны в международных и отечественных рекомендациях [ 504,507 ] . У пациентов с ХБП С5-С5Д мы рекомендуем корректировать дисфункцию (снижение потока крови вследствие тромбоза) катетера для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа (двухпросветного манжеточного туннельного катетера, «перманентного») внутрипросветным введением в катетер лекарственных препаратов – #урокиназы или #алтеплазы** – с целью восстановления его проходимости [508]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Эффективность и безопасность применения внутрипросветного введения #урокиназы 5000 МЕ/мл или #алтеплазы** 1 мг/мл подтверждена в цитируемом РКИ [ 508 ], включавшем 100 пациентов. Время экспозиции препарата составило 40 мин. Эффективность после однократного применения в группах составила 82% (для #урокиназы, 46/56 пациентов) и 95% (для #алтеплазы**, 42/44 пациентов). После повторного введения препаратов отсутствие эффекта в группах было зарегистрировано в 12% (7 случаев) и 2% (1 случай), соответственно, без достоверных различий между препаратами . У пациентов с ХБП С5-С5Д для профилактики окклюзии катетера для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа (двухпросветного манжеточного туннельного катетера, «перманентного») и развития катетер-ассоциированной инфекции при отсутствии противопоказаний мы рекомендуем применение раствора TauroLock для закрытия катетера с добавлением урокиназы 25000 МЕ [509,510]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Применение раствора противопоказано при наличии у пациентов непереносимости его компонентов, а также при одновременном применении пациентом препаратов, которые при взаимодействии с компонентами раствора могут вызывать нежелательные эффекты . У пациентов с ХБП С5-С5Д мы рекомендуем незамедлительно удалить любой катетер для ГД, как только необходимость в нем отпала для снижения рисков кровотечения, инфекционных и тромботических осложнений [477]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) У пациентов с ХБП С5-С5Д мы рекомендуем незамедлительно удалить катетер для ГД для осуществления краткосрочного сосудистого доступа двупросветный при наличии признаков инфицирования раны выходного отверстия и/или при подозрении/наличии системной катетер-ассоциированной инфекции с целью устранения источника инфекции [477,511,512]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) У пациентов с ХБП С5Д мы рекомендуем удаление катетера для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа двупросветного (двухпросветного манжеточного туннельного катетера, «перманентного») при сохраняющихся более 72 часов от начала антибактериального лечения признаках местной или системной катетер-ассоциированной инфекции с целью устранения источника бактериемии [477,511,512]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) У пациентов с ХБП С5Д при наличии вероятной катетер-ассоциированной инфекции мы рекомендуем дистальный конец извлеченного любого катетера для ГД направлять на микробиологическое исследование вместе с пробами крови из экстракорпорального контура или периферических вен для определения этиологии инфекции [477,511,512]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) У пациентов с ХБП С5Д с АВ-доступом при подозрении на центральную венозную окклюзию мы рекомендуем выполнение ангиографии АВ-доступа и вены, по которой осуществляется отток, для выполнения рентгенэндоваскулярных методов лечения при подтверждении диагноза с целью восстановления проходимости вены [513-524]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Рекомендуется баллонная ангиопластика как первичное симптоматическое лечение, повторное вмешательство, по показаниям. Если после баллонной ангиопластики наблюдается значительное уменьшение просвета центральной вены или повторяется стеноз в течение 3 месяцев, то необходимо повторение баллонной ангиопластики или стентирование . 3.5.2.2 Поддерживающее лечение гемодиализом/гемодиафильтрацией У пациентов с ХБП С5 мы рекомендуем незамедлительно начинать лечение ГД при развитии жизнеугрожающих осложнений ТПН, неконтролируемых консервативными методами: тяжелой уремии, нарушения функций ЦНС (энцефалопатия/когнитивные нарушения); серозитов; декомпенсации метаболического ацидоза; симптомной гиперкалиемии; неконтролируемой гипергидратации (анасарка, отек легких) и АГ; тяжелой БЭН для предупреждения фатальных исходов [436,437,444]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Жизнеугрожающие осложнения являются абсолютными показаниями к экстренному проведению ЗПТ. Инициация диализа на фоне развития жизнеугрожающих осложнений должна быть определена как субоптимальная или запоздалая. Клиническое и социально-экономическое влияние незапланированного (экстренного) начала диализа является значительным, а основные его причины связаны с поздней диагностикой ХБП С5, недооценкой тяжести состояния больного и/или нерегулярностью наблюдения на преддиализном этапе, а также другими факторами – коморбидностью, недостаточной мобильностью и информированностью пациента, быстрыми темпами прогрессирования ХБП, развитием ОПП на ХБП [ 525 ] . Оптимальное начало ЗПТ позволяет снизить частоту развития таких осложнений и риски смерти [ 444,445449,526,527 ] . Пациентам с ХБП С5Д с отсутствием существенной ОФП (СКФ по клиренсу мочевины <2 мл/мин или диурез <600 мл/сутки) мы рекомендуем проведение сеансов ГД не менее 3 раз в неделю с общим эффективным диализным временем не менее 720 минут в неделю с целью увеличения выживаемости [528]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: В нескольких крупных наблюдательных исследованиях установлено, что ГД c длительностью сеанса <240 мин (<720 мин/неделю при 3-разовом ГД) сопровождается существенным повышением смертности. Напротив, каждые 30 минут увеличения длительности сеанса ГД были связаны с прогрессирующим снижением рисков смерти от всех причин, от сердечно-сосудистых заболеваний, внезапной смерти. Кроме того, пациенты с более длительным сеансом ГД имели более низкое САД до и после диализа, более высокие уровни Hb (при той же дозе ЭСС) и сывороточного альбумина, а также более низкие уровни P и K в сыворотке крови . В МА когортных исследований с группой сравнения и РКИ ( n =70506) показано, что интенсификация ГД (увеличение частоты >4 сеансов в неделю или увеличение длительности сеанса >5,5 ч) с любой формой стандартного диализа (ГД ≤4 сеанса в неделю или ≤5,5 ч/сеанс) связана со снижением смертности . Позитивные эффекты интенсификации ГД, вероятно, не касаются возрастных пациентов (старше 80 лет). Эти данные недавно подтверждены в европейском исследовании с псевдорандомизацией 2-кратным снижением смертности в когорте пациентов с длительностью процедуры > 6 часов по сравнению с < 4 часов [ 529 ] . Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д с анурией или отсутствием существенной ОФП (СКФ по клиренсу мочевины <2 мл/мин), получающих ГД 3 раза в неделю, достижение минимальной эффективной дозы каждой процедуры не менее spKt/V ≥1,4 или eKt/V ≥1,2 (при использовании аппаратных методов определения этого показателя) для снижения рисков смерти [530-533]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Главной целью диализа является удаление достаточного количества низко- и среднемолекулярных веществ и жидкости, которые накапливаются при ТПН и приводят к развитию жизнеугрожающих осложнений. Частные задачи включают контроль уремических симптомов, поддержание безопасного уровня электролитов, предотвращение БЭН. Наряду с контролем минимальной частоты и длительности процедур ГД, концепция достижения и поддержания «дозы диализа» (как меры эффективности удаления низкомолекулярных субстанций) необходима для определения степени эффективности процедур и может способствовать достижению долгосрочных целей лечения – увеличения продолжительности жизни и ее качества. Общепринятым маркером выведения в ходе ГД веществ с низкой молекулярной массой является мочевина. Доза диализа должна выражаться коэффициентом очищения Kt / V по мочевине, представленного в виде эквилибрированного показателя ( eKt / V ) и рассчитанного на основании двухпуловой кинетической модели с изменяемым объемом. eKt / V более надежно валидизирован в исследованиях исходов диализной терапии, его следует считать оптимальным в настоящее время. Вместе с тем, в рутинной практике eKt / V часто рассчитывают по величине spKt/V с использованием формулы, основанной на однопуловой модели с изменяемым объемом, с учетом ожидаемого влияния перераспределения мочевины (см. «Приложение Г», п.3) . При расчете Kt/V традиционным способом, на основании степени снижения мочевины крови за время ГД, полученный результат примерно на 15% выше Kt/V, определенного аппаратным методом [ 535 ] . Помимо этого, при определении Kt / V по концентрации мочевины в крови до и после сеанса диализа ошибки в заборе проб крови могут приводить к существенным отклонениям величины показателя. Правила забора проб крови для вычисления показателя Kt/V по мочевине представлены в табл. 22 . Таблица 22. Правила забора проб крови для вычисления показателя Kt/V по мочевине Начальная проба 1 Начальная проба должна забираться из артериального отдела сосудистого доступа, при этом надо избегать возможности разведения крови гепарином натрия** или другими растворами в связи с чем, Kt/V может недооцениваться Конечная проба 1 Установить скорость ультрафильтрации = 0 2 Снизить скорость кровотока до 100 мл/мин на 15 секунд. Это оптимальный промежуток времени, необходимый для того, чтобы новая, нерециркулированная кровь попала в магистраль и артериальный порт 3 Точно через 15 секунд забрать пробу крови из артериального порта, ближайшего к пациенту. В этом случае сохраняется воздействие сердечно-легочной рециркуляции, для вычисления eKt/V должно использоваться уравнение, предназначенное для АВ-доступа. Конечная проба может забираться через 1-2 минуты после снижения скорости кровотока, когда артериовенозный градиент мочевины, связанный с сердечно-легочной рециркуляцией, исчезнет. Этот метод отличается преимуществом, так как позволяет исключить вариабельность воздействия сердечно-легочной рециркуляции, однако здесь имеется опасность недооценки Kt / V из-за очень раннего перераспределения мочевины и/или ее генерации Более высокие показатели Kt/V ассоциируются со снижением смертности в наблюдательных исследованиях. Негативные результаты РКИ HEMO указывают на то, что если более высокий Kt/V достигается в основном за счет увеличения скорости кровотока, то положительный эффект такого увеличения Kt/V в отношении пациент-ориентированных исходов отсутствует [ 533 ] . Таким образом, использование Kt / V для оценки эффективности ГД должно не заменять, а дополнять обозначенный в соответствующей рекомендации нижний лимит длительности процедуры. Для оценки адекватности процедур у пациентов, получающих ГД с частотой, отличной от 3 раз в неделю, можно использовать еженедельный стандартный Kt/V, который включает недельную частоту процедур ГД, ОФП и положительно ассоциирован с выживаемостью. Кроме того, следует учитывать, что иные субстанции, накапливающиеся в организме пациентов с ХБП С5Д (например, Na , P , бета-2-микроглобулин), имеют более медленные клиренсы, а для их эффективного удаления решающее значение имеет длительность процедуры (см. раздел 3.4) . Для оценки эффективной дозы каждой процедуры у пациентов с ХБП С5Д с анурией или отсутствием существенной ОФП, получающих ГДФ 3 раза в неделю, мы рекомендуем использовать целевые показатели spKt/V или eKt/V так же, как это предписано для пациентов на ГД [536,537]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Рекомендация основана на понимании общих принципов транспорта низкомолекулярных веществ и сравнительных исследованиях ГД и ГДФ, МА которых показал возможность использования и сравнимые значения spKt/V или eKt/V для обоих методов. Данных о связи значений spKt/V или eKt/V при проведении ГДФ с исходами не представлено. Вероятно, для оценки эффективности ГДФ более существенное значение имеет конвекционный объем (см. соответствующую рекомендацию) . Пациентам с ХБП С5Д с существенной ОФП (СКФ, измеренной по клиренсу мочевины 4-8   мл/мин и/или рСКФ 6-9 мл/мин/1,73 м 2 и/или суточным диурезом >600 мл) мы рекомендуем в индивидуальном порядке рассмотреть возможность начать лечение ГД с уменьшением частоты сеансов (1-2 раза в неделю) и/или общего эффективного диализного времени (240-690 минут в неделю) с целью презервации ОФП, коррекции и профилактики осложнений дисфункции почек, снижения расходов на лечение [426,538]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Отчетливая обратная ассоциация ОФП (СКФ и диуреза), но не диализного или перитонеального клиренса мочевины, со смертностью была продемонстрирована в нескольких когортных исследованиях. Клиренс низкомолекулярных продуктов нативными почками имеет существенный вклад в контроль уремии. Учет этого фактора в клинических условиях позволяет снижать интенсивность (частоту и длительность процедур, индекса Kt / V ) диализа, следовательно, расходы на лечение без снижения эффективности лечения. В цитируемых МА показано, что тактика постепенного увеличения интенсивности диализной терапии связана с более длительным сохранением ОФП и, возможно, со снижением смертности. Вместе с тем, отбор пациентов для редуцированной интенсивности диализа должен быть индивидуализирован с учетом клинических особенностей, включая (но не ограничиваясь) следующими показателями (см. табл. 23) . Таблица 23. Клинические индексы, определяющие возможность применения тактики постепенного увеличения интенсивности диализной терапии при инициации ГД/ГДФ Существенная ОФП с диурезом >600 мл/сут Междиализная прибавка веса за 3-4 дня <2,5 кг (или <5% от «сухого» веса) Отсутствие выраженной или неконтролируемой сердечно-сосудистой и респираторной патологии Гиперкалиемия (K >5,5 ммоль/л) редкая или легко поддается лечению Гиперфосфатемия (P >1,77 ммоль/л) редкая или легко поддается лечению Отсутствие БЭН Гемоглобин >80 г/л и хороший ответ на лечение Удовлетворенность состоянием здоровья и качеством жизни Клиренс мочевины >3 мл/мин Другим аргументом в пользу снижения интенсивности диализа является то, что пациенты с ХБП С5 часто начинают диализ без подтвержденного диагноза поражения почек и/или вследствие эпизода ОПП – потенциально обратимых ситуаций снижения СКФ. В этих случаях начало диализа в полной дозе и отказ от мониторинга ОФП может лишить пациента шансов на восстановление функции почек, достаточного для прекращения ЗПТ [ 539 ] . Тактика постепенного увеличения интенсивности диализной терапии требует тщательного клинического мониторирования, регулярной оценки ОФП (по клиренсу мочевины и диурезу) с расчетом суммарного клиренса низкомолекулярных веществ и пропорционального увеличения частоты/длительности процедур ГД/ГДФ по мере угасания ОФП [ 540-547 ] . У пациентов c ХБП С5Д с существенной ОФП мы рекомендуем корректировать дозу, частоту и длительность процедур ГД/ГДФ по величине СКФ, измеренной по клиренсу мочевины, и ее динамики с целью максимально длительного сохранения ОФП и снижения расходов на лечение [543,548]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Определенная доказательная база, изложенная в соответствующей рекомендации (см. выше) позволяет в индивидуальном порядке рекомендовать отдельным пациентам со значительной ОФП ГД/ГДФ с пониженной интенсивностью или более низкой дозой ГД (т.н. инкрементный диализ). Интенсивность ГД/ГДФ можно уменьшить, уменьшив время ГД (например, на время одного сеанса или на несколько сеансов) или изменив параметры диализатора, скорость потока диализата или скорость кровотока. Доза ГД должна быть увеличена с течением времени по мере неотвратимого снижения ОФП. У пациентов со значительной ОФП целевой клиренс (т.е. Kt/V) представляет собой сумму клиренса, обеспечиваемого ГД и естественной функцией почек. В этих случаях дозу ГД/ГДФ следует корректировать с учетом клиренса мочевины, обеспечиваемого ОФП. Существует ряд различных методов количественной оценки комбинированного почечного и диализного клиренса мочевины, которые могут помочь в выборе параметров процедуры и дозы. Их следует интерпретировать в клиническом контексте с должным наблюдением за косвенными показателями адекватности диализа (контроль проявлений уремии, ацидоза, АД, гидратации и электролитов), чтобы дозу диализа можно было бы своевременно увеличить, если лечение окажется клинически неадекватным. Например, можно использовать индекс стандартного (недельного) Kt / V ( stdKT / V ), представляющего сумму клиренсов низкомолекулярных вещества в результате ОФП (почечный stdKt / V ) и проведения ГД/ГДФ (диализный stdKt / V ) (целевые значения показателя >2,3). Ориентировочные методики расчета для выбора оптимального режима ГД/ГДФ с коррекцией на ОПФ кратко изложены в «Приложении Г», п.4 . Примерная тактика постепенного увеличения интенсивности диализной терапии в зависимости от уровня ОФП представлена в табл. 24 . Таблица 24. Ориентировочные частота и длительность процедур ГД/ГДФ в зависимости от ОФП Почечный клиренс мочевины, мл/мин Время сеанса ГД/ГДФ (часы:мин) Частота в неделю > 9 00:00 0 7-8 03:00 – 04:00 1 5-6 02:30 – 03:00 2 4 04:00 2 2-3 03:00 – 03:30 3 <2 > 04:00 3 У пациентов c ХБП С5Д с отсутствием существенной ОФП, получающих лечение ГД/ГДФ не менее 3 раз в неделю с общим эффективным диализным временем не менее 720 минут в неделю мы рекомендуем увеличить частоту и/или продолжительность сеансов лечения при: а) невозможности достижения требуемых параметров эффективности ГД с целью ее увеличения и снижения риска смерти или б) наличии клинических показаний (нестабильности гемодинамики в ходе процедуры ГД/ГДФ и/или необходимости удаления большого количества жидкости) для повышения эффективности дегидратации и переносимости процедур [528]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Цитируемый МА когортных исследований с группой сравнения и РКИ ( n =70506) продемонстрировал отчетливую ассоциацию увеличения времени и/или частоты процедур ГД со снижением смертности . Эти р езультаты позволяют считать, что такой способ повышения дозы диализа, измеренной по Kt / V , может быть наиболее эффективной стратегией увеличения эффективности ГД с точки зрения пациент-ориентированных исходов. Также очевидна необходимость увеличения продолжительности процедуры у гипергидратированных пациентов с целью снижения темпа ультрафильтрации и, тем самым, уменьшения риска возникновения синдиализных осложнений . У пациентов с ХБП С5Д, получающих лечение ГД, в отсутствие противопоказаний, мы рекомендуем применение высокопоточного ГД или ГДФ с постдилюцией для снижения риска фатальных событий, а также сохранения ОФП [537,547,551-556]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Несколько МА РКИ дали однонаправленные результаты в отношение пациент-ориентированных исходов в пользу высокопоточного ГД – его применение ассоциировано со снижением риска общей и сердечно-сосудистой смертности; также установлено более длительное сохранение ОФП в сравнении с низкопоточным ГД. В недавнем исследовании с псевдорандомизацией показано, что прогноз для пациентов, которые получали процедуры низкопоточного ГД, может быть значительно улучшен после перехода на высокопоточные методы (снижение риска смерти на 86%) [ 557 ] . В двух МА РКИ установлено снижение сердечно-сосудистой смертности при применении ГДФ (в одном и общей смертности). В более раннем МА РКИ при наличии тренда к снижению сердечно-сосудистой смертности было показано снижение симптоматической гипотензии (ОР 0,49; 95% ДИ 0,30-0,81) и уровня бета-2-микроглобулина в сыворотке (-5,95 мг/л; 95% ДИ от -10,27 до -1,64). Для ГДФ и высокопоточного ГД также установлена возможность более длительного сохранения ОФП в сравнении с низкопоточным ГД . Мы рекомендуем применение ГДФ пациентам ХБП С5Д с гемодинамической нестабильностью во время процедуры ГД для повышения переносимости и эффективности лечения [556,558]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: В МА РКИ показано улучшение переносимости ГДФ в сравнении с ГД, главным образом, за счет улучшения гемодинамической стабильности в ходе процедур, снижения частоты клинически значимых эпизодов гипотензии . Мы рекомендуем у пациентов ХБП С5Д, получающих лечение ГДФ, ее проведение в режиме постдилюции с конвективным объемом >23 литров за процедуру (или, приблизительно, объемом замещения >21 литра за процедуру), скорректированного на стандартную площадь поверхности тела, для повышения эффективности лечения и снижения смертности [554]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: В клинической практике используются различные режимы ГДФ, различающиеся местом инфузии замещающей жидкости: с постдилюцией, с предилюцией, с миддилюцией, со смешанной дилюцией и ГДФ с двухтактной дилюцией. ГДФ с постдилюцией является эффективным методом с точки зрения удаления растворенных веществ. Одним из потенциальных недостатков метода является то, что гемоконцентрация при высоких скоростях ультрафильтрации может привести к депозиции белков плазмы на поверхности мембраны, закупорке пор мембраны и капилляров диализатора, а в результате, к уменьшению проницаемости мембраны и тромбированию экстракорпорального контура . Объединенный МА индивидуальных данных 4 РКИ подтвердил более ранний МА [ 559 ] и показал, что ГДФ снижает риск смертности по сравнению с ГД. Наибольшее выраженное улучшение выживаемости было у пациентов, получавших самый высокий доставленный конвекционный объем >23 л на 1,73 м 2 площади поверхности тела за сеанс (что приблизительно соответствует объему замещения >21 литра – конвекционный объем минус ультрафильтрация ). С корректированный по многим параметрам ОР для смертности от всех причин составил 0,78 (95% ДИ 0,62-0,98) и ОР 0,69 (95% ДИ 0,47-1,00) для смертности от сердечно-сосудистых заболеваний) . При интерпретации этих данных следует учитывать, что более высокая скорость кровотока и эффективности ГДФ достижима у пациентов без выраженной коморбидности с хорошо функционирующим сосудистым доступом и, в целом, более низким риском смерти от всех причин . В трех РКИ продемонстрировано, что более высокие абсолютные объемы конвекции, как правило, были связаны с большей выживаемостью при ГДФ [ 560-562 ] . Вероятно, на практике следует стандартизировать объем конвекции по параметрам, зависящим от размеров тела (площади поверхности, объему воды) для оценки ожидаемой эффективности ГДФ [ 563 ] . Таким образом, объем конвекции за процедуру ГДФ имеет большее значение для определения оптимальной дозы ГДФ, чем клиренс низкомолекулярных веществ . Мы рекомендуем у пациентов ХБП С5Д, получающих ГДФ и имеющих трудности достижения целевого конвекционного объема или опасность тромбирования диализатора вследствие избыточной гемоконцентрации, применение ГДФ в режиме предилюции или смешанной дилюции [555,564]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Варианты инфузионного замещения при ГДФ: предилюция – предпочтительное выведение среднемолекулярных субстанций при некотором снижении клиренса по мочевине и креатинину; постдилюция – полноценное (по сравнению с ГД) выведение низкомолекулярных субстанций при некотором снижении клиренса по среднемолекулярным по сравнению с предилюцией; миддилюция – введение раствора в кровяной сектор гемодиафильтра; смешанная (пре- и пост-)дилюция . У пациентов ХБП С5, получающих ГДФ с постдилюцией и имеющих трудности достижения целевого конвекционного объема или высокую опасность тромбирования диализатора вследствие избыточной гемоконцентрации следует рассмотреть применение ГДФ в режиме предилюции или смешанной дилюции. Из-за низкой скорости кровотока (200-250 мл/мин) ГДФ в режиме предилюции позволяет получать достаточно большие объемы замещающей жидкости (более 40 л/сеанс почти у всех пациентов) и по сравнению ГДФ с постдилюцией может давать увеличение клиренса белков с низкой молекулярной массой, связанных с белками токсинов и связана с меньшей биологической несовместимостью (напряжением сдвига или активацией межклеточных или клеточно-мембранных взаимодействий) . Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д во всех случаях проведения процедур ГД/ГДФ отдавать предпочтение использованию биосовместимых (синтетических) диализных мембран для повышения эффективности процедур [565]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Система комплемента имеет решающее значение для биологической несовместимости процедур экстракорпорального кровообращения, потому что комплемент в большом количестве присутствует в крови. Более того, активация врожденного иммунитета во время ГД/ГДФ – это зачастую игнорируемый, но важный механизм, который, вероятно, имеет отношение к высокой заболеваемости и смертности этих пациентов. Недостатком мембран, основанных на купрофане (замещенной целлюлозе), на основе целлюлозы была иммунореактивность из-за большого количества свободных гидроксильных групп. Впоследствии для улучшения биосовместимости разработаны модифицированные целлюлозные мембраны путем замены свободных гидроксильных групп различными заместителями (особенно ацетатными). Следующим шагом была разработка «синтетических» мембран, таких как полиакрилонитрил, акрилонитрил-натрийметаллилсульфонат, полисульфон, поликарбонат, полиамид и полиметилметакрилатные мембраны. В настоящее время в клинической практике чаще используют «синтетические мембраны» (на основе полиакрилонитрила, акрилонитрил-натрийметаллилсульфоната, полисульфона, поликарбоната, полиамида и полиметилметакрилата), преимущества которых – различный размер пор и сниженная иммунореактивность. Однако, современные «биосовместимые» мембраны не предотвращают полностью активацию комплемента. В единственном МА РКИ и квази-РКИ показано, что синтетические мембраны ассоциированы со значительно более высокими значениями Kt/V по сравнению с модифицированными целлюлозными мембранами (средняя разница 0,20; 95% ДИ 0,11-0,29). При сравнении с целлюлозными/модифицированными целлюлозными мембранами не выявлено доказательств пользы при сравнении синтетических мембран с точки зрения пациент-ориентированных исходов: снижения смертности, уменьшения выраженности симптомов, связанных с диализом, качества жизни. Других сравнительных данных до настоящего времени не представлено [ 551 ] . Мы рекомендуем у пациентов ХБП С5Д на ГД/ГДФ во всех случаях развития клинически значимых реакций на диализные мембраны ее замену на мембрану из другого материала, которая должна быть доступна в медицинском учреждении [566]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Реакции типа А начинаются в течение первых 30 минут после начала сеанса ГД (зуд, жжение в сосудистом доступе, кашель, насморк, спазмы в животе, одышка, бронхоспазм и остановка сердца), которые могут быть опосредованы механизмами, зависящими от иммуноглобулина E (анафилактические реакции) или нет (анафилактоидные реакции). Некоторые анафилактические реакции типа A были связаны с использованием этиленоксида, который ведет себя как гаптен, реагирующий с белками, включая альбумин, способствуя их денатурации и формируя неоантигены, способные стимулировать иммунный ответ. Формальдегид, латекс, хлоргексидин, препараты железа для внутривенного введения, ЭСС (за счет бычьего желатина и полисорбата 80), и гепарин натрия** также могут действовать как гаптены. Анафилактоидные реакции типа A могут быть вызваны опиатами, контрастными веществами йода и мембраной AN69 у пациентов, принимающих иАПФ и НПВП (противопоказанных п ри использовании мембран, выполненных из материалов, способных активировать брадикининовую систему (полиакрилонитрил)) [ 567 ] . Более легкие реакции (тип В) считаются вторичными по отношению к высвобождению гистамина, лейкотриенов и брадикинина. О них чаще сообщалось у пациентов, подвергшихся диализу на менее биосовместимых целлюлозных мембранах. Обычно они возникают позже, чем через 30 минут после начала сеанса. Симптомы очень разнообразны и могут включать одышку, боль в груди, головную боль, тошноту, рвоту и гипотонию . Развитие таких реакций требует их профилактики в дальнейшем за счет смены типа мембраны (синтетические на триацетат целлюлозы или наоборот) [ 568 ] . Мы рекомендуем у пациентов ХБП С5Д во всех случаях проведения процедур ГД/ГДФ использовать фистульные иглы или катетеры, соответствующие предписанному кровотоку для снижения баротравмы эритроцитов и снижения риска воздушной эмболии [73,569]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Для исключения баротравмы эритроцитов и воздушной эмболии необходимо использовать фистульные иглы или катетеры, соответствующие предписанному кровотоку, а также скорость кровотока, соответствующую дебиту сосудистого доступа, что гарантирует величину отрицательного давления перед насосом крови не ниже 200 мм рт. ст. (табл. 25) . Таблица 25. Рекомендуемый минимальный размер игл в зависимости от предписанной скорости кровотока Скорость кровотока (мл/мин) Размер игл Внутренний диаметр (мм) ≤ 200 17G 1,5 200 – 280 16G 1,6 280 – 400 15G 1,8 ≥ 400 14G 2,1 Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д, получающих лечение процедурами ГД или ГДФ, использовать антикоагулянты (препараты группы «Гепарин и его производные») при отсутствии противопоказаний (см. комментарии) и соблюдать схемы их дозирования для предотвращения тромбообразования в экстракорпоральном контуре [570-572]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: МА не выявили различий в отношении риска больших кровотечений, кровотечений из АВФ, тромбирования системы между гепарином натрия** и другими препаратами из группы «Гепарин и его производные»: далтепарин натрия, эноксапарин натрия**, надропарин кальция . Наиболее распространенным и дешевым антикоагулянтом является гепарин натрия**, который следует использовать в виде постоянной инфузии с нагрузочной дозой в начале диализа. Варианты схем проведения антикоагуляции гепарином натрия** представлены в «Приложении А3», п.1 При дозировании антикоагулянтов должны учитываться тромбогенность поверхностей экстракорпорального контура, особенности процедуры и индивидуальные свойства пациента. При наличии рисков применения гепарина натрия** таких как тромбоцитопения, анафилактические реакции, гиперкалиемия возможна его замена на другие препараты из группы «Гепарин и его производные» (см. «Приложение А3», п.2) . При повышенном риске кровотечения необходимо редуцировать антикоагулянтную терапию. Возможно использование дозированной гепаринизации под контролем показателей свертывания, безгепаринового диализа, в том числе – на мембранах с антикоагуляционным покрытием, регионарной цитратной антикоагуляции, диализа с цитратным диализатом и др. Регионарная гепаринизация с инактивацией протамином сульфатом** нежелательна ввиду опасности кровотечения после завершения сеанса лечения . При развитии индуцированной гепарином тромбоцитопении 2 типа необходимо рассмотреть альтернативные препараты – прямые ингибиторы тромбина, гепариноиды или перевод пациента на лечение ПД . Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д при проведении процедур низкопоточного ГД использовать воду, по химической и бактериологической чистоте удовлетворяющую требованиям соответствующего стандарта (ГОСТ Р 52556-2006, «Приложение А3», п.3) для снижения риска инфекционных осложнений [73]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д во всех случаях проведения процедур ГД/ГДФ с применением высокопоточных диализных мембран использовать сверхчистую диализирующую жидкость для увеличения эффективности лечения [575]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Использование сверхчистого диализата у пациентов, находящихся на ГД, приводит к снижению маркеров воспаления и оксидативного стресса, увеличению сывороточного альбумина и Hb и снижению потребности в ЭСС. Данных о связи сверхчистого диализата с твердыми клиническими конечными точками не представлено . Для обеспечения показателей качества воды и диализирующей жидкости в центре диализа должна иметься рабочая программа мониторинга, определяющая спектр и частоту исследований. Для снижения выраженности хронического воспаления применение сверхчистого диализата показано во всех случаях. Такие свойства диализирующей жидкости обеспечиваются инкорпорированием дополнительных ультрафильтров в систему подачи диализата (см. «Приложение А3», п.4) . При проведении конвективных процедур с приготовлением замещающей жидкости из диализата должна использоваться аппаратура, сертифицированная для данного вида лечения (по ISO). Предписанная производителем стерилизация системы гидравлики диализного аппарата должна проводиться после каждой процедуры лечения . Мы рекомендуем всем пациентам с ХБП С5Д, получающим ГД или ГДФ, проводить контроль состояния гидратации с динамической оценкой величины «сухого веса» на регулярной основе для объективизации уровня волемии и профилактики осложнений, связанных с гипер- или гипогидратацией [576-579]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Следует объективизировать уровень гидратации пациентов (рентгеновский, ультразвуковой, лабораторный методы). Метод биоимпедансного анализа (спектрометрии) является наиболее приемлемым в практике программного ГД . Частое возникновение интрадиализной гипотензии у пациентов с отработанным «сухим весом» требует углубленного обследования сердечно-сосудистой системы. Снижение величины междиализной прибавки веса за счет жидкости и, соответственно, темпа ультрафильтрации в ходе сеанса лечения является мерой первого порядка для профилактики интрадиализных осложнений. Основным мероприятием, направленным на снижение величины междиализной гипергидратации, является модификация диеты со строгим ограничением потребления хлорида Na . Величина междиализной гидратации не должна превышать 4,5% «сухого веса» пациента или 15% внеклеточного объема. Скорость невосполняемой ультрафильтрации в ходе сеанса лечения не должна превышать 12 мл/час на 1 кг массы тела пациента. Оценка динамики относительного объема крови в ходе сеанса лечения позволяет объективизировать статус волемии. Индивидуализированное автоматическое управление ультрафильтрацией на основании показателей относительного объема крови позволяет снизить частоту интрадиализной гипотензии. В ряде случаев профилирование ультрафильтрации позволяет снизить частоту интрадиализной гипотензии. При использовании профилирования концентрации Na в диализате или при создании высокого градиента по Na между диализатом и плазмой необходимо учитывать возможность перегрузки организма пациента Na , чреватой АГ, развитием жажды и увеличением междиализной гидратации . При интрадиализной гипотензии рекомендовано увеличение концентрации Ca до 1,5 ммоль/л в диализате при отсутствии противопоказаний. Уровень Ca 1,5 ммоль/л показан в большинстве случаев. Концентрация K в диализате 3,0-4,0 ммоль/л показана пациентам с СД, с патологией сердечно-сосудистой системы, в особенности – с синдиализными аритмиями, а также склонным к гипокалиемии . Применение диализата с содержанием глюкозы 5,0-5,5 ммоль/л для профилактики гипогликемии и повышения гемодинамической стабильности целесообразно у всех и обязательно у пациентов с СД, у которых может применяться диализат с содержанием глюкозы до 11 ммоль/л . Снижение температуры диализата позволяет уменьшить частоту интрадиализной гипотензии. Изотермический диализ может рассматриваться в качестве меры первого порядка для профилактики интрадиализной гипотензии . Конвективные методики отличаются большей гемодинамической стабильностью пациента вследствие охлаждающего воздействия замещающей жидкости . При неэффективности мероприятий, направленных на профилактику интрадиализной гипотензии, необходимо рассмотреть модификацию программы лечения в сторону увеличения частоты и/или продолжительности сеансов лечения, а также возможность перевода на лечение ПД . Мы рекомендуем оказывать психологическую, социальную и образовательную поддержку всем пациентам с ХБП С5Д для повышения уровня подверженности к соблюдению режима лечения и повышения его эффективности [580,581]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Рекомендация относится и к пациентам на ПД. Результаты МА РКИ отчетливо показали, что психосоциальные и образовательные вмешательства были связаны со значительным положительным влиянием на соблюдение режима лечения у пациентов, получающих диализ. Достоверные эффекты после вмешательства были очевидны для междиализного набора веса, сывороточного K , P , креатинина и мочевины крови, субъективных оценок. В частности, анализ подгрупп показал, что только индивидуальные вмешательства оказали значительный комбинированный эффект на снижение междиализного набора веса . Удобной и эффективной формой таких программ является «школа пациентов». Мы рекомендуем всем пациентам с ХБП С5Д на ГД/ГДФ в отсутствие противопоказаний регулярные аэробные и смешанные физические упражнения с участием врача лечебной физкультуры и индивидуально подобранной интенсивностью для повышения эффективности лечения, контроля АД, уровня переносимости физических нагрузок и качества жизни [582-584]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Отчетливые эффекты регулярных физических нагрузок, продемонстрированные в трех МА РКИ, делают целесообразным их имплементацию в клиническую практику. Очевидно, что эффективные планирование и контроль таких интервенций возможен при участии врача по лечебной физкультуре. Электромиостимуляция может быть альтернативой аэробных и смешанных физических упражнений для п ациентов с существенным ограничением двигательной активности [ 585 ] . 3.5.3 Перитонеальный диализ У пациентов с ХБП С5-С5Д мы рекомендуем принимать решение о лечении ПД на основании клинического анализа баланса преимуществ и ограничений метода с учетом медицинских показаний и противопоказаний с целью персонификации и улучшения исходов терапии [73,586]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Общепринятые показания и противопоказания к применению лечения методом ПД отражены в разделе «Приложение А3», п.5 . Мы рекомендуем детально информировать пациентов с ХБП С5-С5Д, у которых ПД может быть методом выбора на основании анализа клинических данных, о преимуществах и ограничениях метода для принятия окончательного решения о лечении ПД [425]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: МА продемонстрировал прямую связь между образовательными пациент-ориентированными вмешательствами и вероятностью последующего выбора лечения ПД. С целью обеспечения оптимального качества жизни и персонификации лечения у пациентов с ХБП С5 мы рекомендуем при выборе типа ПД рассматривать в равной степени постоянный амбулаторный ПД (ПАПД) или перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий (АПД), а окончательное решение оставлять за пациентом [587-589]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: На сегодняшний день нет убедительных данных о клинических преимуществах АПД или ПАПД. Это позволяет персонифицировать выбор одного из методов. Кроме предпочтений пациента в пользу поддержания достаточной социальной активности, АПД целесообразно рассматривать при неадекватной ультрафильтрации и клиренсе низкомолекулярных веществ (особенно пациентам с высоким перитонеальным транспортом), а также при необходимости избегать высокого интраперитонеального давления. АПД может быть хуже ПАПД у пациентов с медленным перитонеальным транспортом, особенно для клиренса низко- и средемолекулярных веществ [ 590 ] . Поскольку риск потери ОФП может быть в 2-3 раза выше у пациентов, начинающих диализ на АПД по сравнению с ПАПД, последний метод предпочтителен в этой клинической ситуации [ 591-592 ] . Пациентам с ХБП С5Д с существенной ОФП мы рекомендуем в индивидуальном порядке рассмотреть возможность начать лечение ПД в менее интенсивном режиме с целью презервации ОФП, коррекции и профилактики осложнений дисфункции почек, снижения расходов на лечение [426]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: При СКФ, измеренной по клиренсу мочевины ~5-10   мл/мин и/или рСКФ ~6-12 мл/мин/1,73 м 2 с суточным диурезом >600 мл лечение ПД в менее интенсивном, чем стандартный, режиме ( инкрементный ПД) следует определять как стратегию, в которой: (1) лечение ПД назначается в объеме менее стандартной «полной дозы» с учетом ОФП; (2) перитонеальный клиренс изначально меньше индивидуального целевого клиренса для пациентов без ОФП, но комбинация перитонеального и почечного клиренса достигает или превышает этот целевой клиренс; (3) увеличение дозы ПД происходит постепенно, по мере снижения почечного клиренса и/или появления симптомов уремии. Ориентировочный режим инкрементного ПД в зависимости от ОФП может быть следующим: при СКФ по клиренсу мочевины >5 мл/мин (или эквиваленты рСКФ- EPI , клиренс креатинина (креатинина и мочевины)) , ПД начинается с двух обменов в день (ПАПД) или четырех сеансов в неделю (АПД). Затем дозу ПД увеличивают пропорционально снижению СКФ следующим образом: СКФ ~3-5 мл/мин – 3 обмена (ПАПД) или пять сеансов АПД; при СКФ <3(2) мл/мин – стандартная частота обменов/сеансов . Пациентам с ХБП С5Д на ПД с существенной ОФП мы рекомендуем лечение БРА для презервации ОФП [217,218,593]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: В целом, ряд МА РКИ демонстрирует, что терапия иАПФ/БРА снижает риск потери ОФП. Этот эффект может быть более выражен у пациентов на ПД. Пациентам с ХБП С5Д на ПД с существенной ОФП мы рекомендуем поддерживать ультрафильтрацию в объеме, необходимом для достижения и поддержания эуволемии, с целью презервации ОФП и предотвращения клинически значимой гипергидратации [594-596]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Связь гиперволемии и гиповолемии с неблагоприятными клиническими исходами, включая пациентов на ПД, очевидна [ 597 ], как и необходимость достижения нормального экстрацеллюлярного объема . В частности, это касается ишемического повреждения почек и угасания ОФП – существенного предиктора смертности на ПД [ 545 ] . В РКИ и МА РКИ показано, что тактика контроля эуволемии стабилизирует ОФП, снижает гипергидратацию и систолическое АД. Применение биоимпеданса лишь несколько улучшает качество контроля волемии в сравнении с клинической диагностикой . У пациентов с ХБП С5Д на ПД с анурией мы рекомендуем поддерживать УФ ≥1 л/сутки для предотвращения клинических последствий перегрузки жидкостью [598]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Суточный объем ультрафильтрации не менее 1 л для больных с анурией определен в европейских рекомендациях по ПД [ 598 ] . В проспективном исследовании у пациентов с суточным объемом УФ ниже 750 мл/сут отмечена более высокая смертность после коррекции данных по возрасту, продолжительности лечения ПД, коморбидности и нутриционному статусу [ 599,600 ] . Таким образом, пациенты с анурией и ультрафильтрацией <750 мл/сут должны находиться под тщательным наблюдением с учетом потенциальных преимуществ изменения метода ЗПТ в пользу ГД/ГДФ. У пациентов c ХБП С5 мы рекомендуем регулярно контролировать диурез и остаточную функцию почек по клиренсу мочевины или креатинина или мочевины и креатинина (не реже чем каждые 6 месяцев) для контроля адекватности и своевременной коррекции режима ПД («Приложение Г», п.5) [601]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) У пациентов с ХБП С5, получающих лечение ПД, мы рекомендуем регулярно контролировать функцию перитонеальной мембраны (через 6 недель после начала лечения и, в дальнейшем, по крайней мере, ежегодно или при клинических показаниях) с использованием теста перитонеального равновесия (ТПР) для оценки прогноза и коррекции лечения [590,602]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Оценка мембранной функции, в частности, скорости переноса растворенного вещества и способности к ультрафильтрации, является фундаментальной для назначения и коррекции режима ПД, а также оценки прогноза: все пациенты на ПД с более высокими показателями перитонеального транспорта имеют более высокие риски смерти, что должно быть учтено при определении параметров лечения. Методологическое описание ТПР представлено в «Приложении Г», п. 6. Первоначально функция перитонеальной мембраны должна быть оценена при завершении «ввода» пациента в лечение ПД, а в дальнейшем – как минимум ежегодно (учитывая неизбежные физиологические и структурные изменения брюшины в процессе лечения ПД) и в ситуациях, предрасполагающих к повреждению брюшины (в первую очередь, перенесенный эпизод диализного перитонита) [ 603,604 ] . У пациентов с ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем минимизировать использование растворов для ПД с содержанием глюкозы 3,86%** за счет применения растворов, не содержащих глюкозу или содержащих ее в меньших концентрациях с целью предотвращения гемодинамических и метаболических осложнений, связанных с повышенной нагрузкой организма глюкозой [605,606]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Регулярное применение растворов с высоким содержанием глюкозы (3,86%) приводит к повреждению брюшины [ 607 ] , а также к развитию целого ряда нежелательных системных эффектов: ожирения, дислипидемии, инсулинрезистентности и ухудшения контроля гликемии [ 608-610 ] . Состав «стандартных» растворов для ПД** (осмотический агент – глюкоза; буфер – лактат) представлен в «Приложении А3», п.6. Указанные растворы имеют кислую среду ( pH ~ 5,4-5,5) . У пациентов с ХБП С5Д на ПД, которым необходимо увеличение перитонеальной ультрафильтрации для лечения клинически значимой гипергидратации или снижения риска ее развития, мы рекомендуем использовать раствор для ПД с икодекстрином** [611-613]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Д иализные растворы с икодекстрином** увеличивают перитонеальную ультрафильтрацию, уменьшают неконтролируемую перегрузку жидкостью, снижают нагрузку глюкозой. МА 19 РКИ (1693 участника) показал, что на фоне икодекстрина** увеличивается ультрафильтрация (100-318 мл/24 ч) и на 57% снижается риск эпизодов перегрузки жидкостью. Снижение всасывания глюкозы в брюшине при использовании икодекстрина** (в среднем на 41 г/заливку) не было связано с изменениями уровня глюкозы и гликированного гемоглобина). Безопасность и ОФП были одинаковыми в обеих группах. Ранее продемонстрировано и увеличение клиренса низкомолекулярных веществ. Доказательств влияния на риски нефатальных событий и смерти нет. О тмечен только тренд к снижению риска смерти по сравнению с раствором для ПД, содержащим только глюкозу (ОР=0,49; 95% ДИ 0,24-1,00). Раствор для ПД на основе икодекстрина** может быть использован не чаще 1 раза в день . У пациентов с ХБП С5Д на ПД с признаками БЭН или высоким риском ее развития мы рекомендуем использование растворов для ПД, содержащих аминокислоты**, для улучшения нутриционного статуса [614-618]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Ряд РКИ показал, что использование растворов для ПД, содержащих аминокислоты** приводит к улучшению нутриционного статуса за счет увеличения белкового обмена и компенсации трансперитонеальных потерь протеинов и азота. Использование растворов для ПД, содержащих аминокислоты** позволяет снизить глюкозную нагрузку. Раствор может быть использованы не чаще 1 раза в день . У пациентов с ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем использование растворов для ПД с нейтральным pH и с низким содержанием продуктов деградации глюкозы** для поддержания остаточной функции почек и объема мочи [611,619,620]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Цитируемые МА РКИ позволяют предполагать, что эффективность в отношение ОФП д ля растворов для ПД с нейтральным pH и с низким содержанием продуктов деградации глюкозы** достигается при длительном применении (>12 месяцев). Ограничения по частоте применения отсутствуют . У пациентов с ХБП С5 мы рекомендуем имплантацию катетера для ПД как минимум за 2 недели до начала ПД для снижения риска ранних и отсроченных неблагоприятных клинических событий [601,621]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Имплантация катетера целесообразна как минимум за 2 недели до начала ПД, что позволяет снизить риск целого ряда осложнений (утечки диализата , грыжи, кровотечения) и увеличивает вероятность оптимальной инициации ЗПТ . Катетеры для ПД могут быть имплантированы различными способами, выбор зависит от клинических особенностей пациента, принятой практики клиники и опыта врача-хирурга . Минилапаротомия осуществляется путем миниразреза брюшины и «слепого» проведения катетера в полость малого таза на специальном проводнике. Преимущества: минимальная травма, местная анестезия. Недостатки: отсутствие достаточной визуализации и, соответственно, невозможность ревизии и корректирующего вмешательства (разделение спаек, резекция сальника, фиксация дистального конца катетера в полости малого таза, повреждение внутренних органов) . Лапаротомия . Преимущества: низкий риск перфорации полых органов брюшной полости, достаточная визуализация, возможность ревизии и корректирующих вмешательств, фиксации катетера в полости малого таза. Недостатки: спинальная анестезия, больший разрез, выше риск подтекания диализата при начале ПД в ранние сроки . Лапароскопия . При помощи минитроакара с использованием перитонеоскопии (лапароскопчески). Преимущества: хорошая визуализация, возможность ревизии и корректирующих вмешательств, фиксации катетера в полости малого таза. Недостатки: высокая стоимость оборудования, необходимость специальной подготовки хирурга в перитонеоскопии, наркоз, пневмоперитонеум, большая длительность вмешательства . У пациентов с ХБП С5 мы рекомендуем лапароскопическую имплантацию катетера для ПД как метод выбора для снижения случаев миграции и увеличения выживаемости катетера [622,623]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Согласно МА, лапароскопическая хирургия превосходит традиционную операцию по сокращению миграции катетера и увеличению выживаемости катетера. Лапароскопическую установку катетера для ПД следует рассматривать по выбору при наличии необходимых технологий и оборудования в медицинском учреждении; в случае их отсутствия, следует использовать альтернативные методы . У пациентов с ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем, чтобы суммарный недельный уровень Kt/V (почечный + перитонеальный) составлял ≥ 1,7, а клиренс креатинина >50 л/нед/1,73 м² для достижения необходимой эффективности проводимого лечения [544,624,625]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: В крупном обсервационном исследовании каждое снижение на 0,1 единицы Kt/V в неделю было связано с увеличением риска смерти на 5%, а каждое снижение клиренса креатинина на 5 л/нед/1,73 м² было связано с увеличением риска смерти на 7% [ 625 ] . Хотя выход из исследования из-за неблагоприятных клинических событий был значительно чаще в контрольных группах, достоверное влияние Kt/V на выживаемость не было подтверждено РКИ [ 544,624 ] . Вероятным объяснением является существенный вклад в суммарный клиренс низкомолекулярных веществ при ПД ОФП [ 546 ] , которая является предиктором неблагоприятных исходов [545]. Вместе с тем, данные других обсервационных исследований позволяют предполагать, что оценка Kt / V имеет значение для прогноза анурических пациентов на ПД [ 626-629 ] . Преследование цели достижения Kt/V общепринято в реальной практике лечения пациентов с ХБП С5Д, несмотря на доказательства того, что удаление мочевины не отражает клиренс всех уремических токсинов [ 630 ] . Последний остается основой оценки эффективности ПД в реальной практике, поэтому, рабочая группа сочла целесообразным оставить это положение в рекомендациях, несмотря на от c утствие убедительных доказательств в пользу такого подхода «адекватного» диализа. Вместе с тем, рабочая группа подчеркивает, что для улучшения пациент-ориентированных исходов также важны оценка и контроль других клинических индексов, включая ОФП и ее презервацию, симптомы уремии, баланс гидратации и электролитов, нутриционный статус, органную патологию и качество жизни в рамках концепции «оптимального диализа ». Сохранная ОФП ассоциирована с лучшими показателями выживаемости больных на ПД независимо от других факторов, в том числе возраста пациента и коморбидности [ 544,546,624 ] , поэтому суточный диурез, ОФП (СКФ) должны контролироваться как минимум 1 раз в 6 месяцев . Основные требования к определению показателей адекватности ПД представлены в «Приложении Г», п.7. Мы рекомендуем центрам, использующим в лечении метод ПД, проводить регулярный аудит показателей частоты перитонита и инфекций места выхода, включая изучение спектра возбудителей, тактики лечения и исходов для разработки оптимальных местных протоколов лечения и профилактики [601,631]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Частота перитонитов не должна превышать 1 эпизода/18 пациенто-месяцев лечения (риск 0,67 в год) . У пациентов с ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем использовать диализные системы, предусматривающие технологию «промывки перед заполнением» с целью уменьшения риска развития диализного перитонита [632-634]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) У пациентов с ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем применение мазей для наружного применения, содержащих в своем составе гентамицин, или мази мупироцина для снижения частоты инфекций места выхода катетера для ПД и развития перитонита [635-639]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Эффективность регулярных аппликаций мупироцина на место выхода катетера в отношении профилактики инфекции места выхода и диализного перитонита подтверждена в ряде исследований [ 640,641 ] . Чрезмерное количество местного мупироцина, наносимое непосредственно на поверхность полиуретанового или силиконового катетера, может вызвать эрозию катетера, о чем должны быть осведомлены пациенты . Гентамицин, по крайней мере, не менее эффективен в отношении профилактики инфекций, вызванных Pseudomonas [ 636 ] . У пациентов с ХБП С5Д на ПД при выявлении у места выхода катетера для ПД отечности, эритемы и гнойного отделяемого, сопровождающихся болевыми ощущениями, мы рекомендуем провести забор отделяемого для бактериологического исследования и начать эмпирическую терапию пероральными антибиотиками, которые будут покрывать S. aureus и P. aeruginosa, для предупреждения прогрессирования инфекции и развития перитонита [642,643]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) У пациентов с ХБП С5Д на ПД с признаками перитонита до получения результатов микробиологического исследования мы рекомендуем проведение антибактериальной терапии (интраперитонеальной и/или внутривенной), одновременно направленной на грамположительные и грамотрицательные бактерии и сопровождаемой профилактической противогрбковой терапией для обеспечения максимальной эффективности лечения [637,644,645]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Показано, что комбинированная антибактериальная терапия эффективна для начального эмпирического лечения ПД перитонита, что не исключает необходимости микробиологической диагностики и мониторинга профиля инфекционных агентов в каждом диализном центре для выбора локального терапевтического протокола. После получения результатов микробиологического исследования следует продолжить лечение с учетом чувствительности; грамположительные инфекции – 2 недели, грамотрицательные – 3 недели . Предпочтительный путь введения антибиотиков внутрибрюшинный, который по клиническим данным (например, высоком риске развития или очевидной системной воспалительной реакции) следует дополнить внутривенным . Дозировка многих антибиотиков должна быть скорректирована для пациентов со значительной ОФП. Рекомендуемые дозировки антибиотиков приведены в последних рекомендациях ISPD [ 643 ] . Стандартная профилактическая противомикотическая терапия нистатином** или флуконазолом** снижает риск грибкового перитонита на фоне антибактериальной терапии (включая лечение бактериального перитонита) . У пациентов с ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем своевременное удаление катетера для ПД при рефрактерном к антибактериальной терапии или рецидивирующем перитоните для предупреждения прогрессирования инфекции и развития жизнеугрожающих осложнений [645]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Удаление катетера для ПД и временный перевод на лечение ГД/ГДФ является существенным фактором успеха лечения при рефрактерном или рецидивирующем перитоните. После полного купирования перитонита некоторым пациентам катетер для ПД может быть повторно установлен, а лечение ПД продолжено . Рефрактерный перитонит – отсутствие эффекта после 5 дней антибактериальной терапии; рецидивирующий перитонит – в течение 4 недель после завершения терапии предыдущего эпизода перитонита с тем же микроорганизмом или отрицательным посевом (возвратный перитонит – возникает в течение 4 недель после завершения терапии предыдущего эпизода, но с другим микроорганизмом) . У пациентов с ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем немедленное удаление катетера при грибковом перитоните для предупреждения прогрессирования инфекции и развития жизнеугрожающих осложнений [646-648]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: В случае грибкового перитонита лечение соответствующим противогрибковым средством должно продолжаться не менее 2 недель после удаления катетера [ 647,649,650 ] . "},{"id":"doc_4","title":"4. Реабилитация","content":" Мы рекомендуем, чтобы врачи-нефрологи в процессе амбулаторного или стационарного наблюдения информировали пациентов с ХБП С3б-С5Д с нарушениями в повседневной деятельности о пользе регулярных аэробных физических нагрузок для улучшения общего здоровья и качества жизни, улучшения состояний мышц и опорно-двигательного аппарата, повышения толерантности к аэробным нагрузкам и стимулировали их к выполнению таких нагрузок (см. комментарии) [208,651,652]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Общая цель реабилитации состоит в том, чтобы предоставить пациентам максимальные возможности для снижения выраженности любых ограничений, налагаемых на их жизнедеятельность вследствие нарушений, вызванных ХБП, исходя из их предпочтений. Клиницисты должны информировать пациентов с ХБП с ограничениями жизнедеятельности о пользе регулярных физических упражнений, поскольку существуют достаточные доказательства того, что регулярные физические упражнения полезны для реабилитации в отношении общего здоровья, снижения выраженности или предупреждения прогрессирования нарушений жизнедеятельности у пациентов с ХБП, включая ХБП С5Д [ 208 ] . Представлены данные о значительном благоприятном влиянии регулярных физических упражнений на физическую форму, ходьбу, сердечно-сосудистые параметры (АД и частоту сердечных сокращений), качество жизни, связанное со здоровьем, и некоторые параметры питания у взрослых с ХБП [ 208 ] . Физическая активность может положительно влиять на аэробные и функциональные способности, а также на качество жизни всех пациентов с ХБП независимо от стадии болезни [ 653 ] . В мультивариантных моделях наблюдательных исследований, скорректированных с учетом демографии, сопутствующих заболеваний и социально-экономических показателей, риск смертности был на 27% ниже среди пациентов с ХБП, выполняющих регулярные упражнения, по сравнению с субъектами, которые выполняли слабую физическую активность [ 654 ] . Данных РКИ в отношении сердечно-сосудистых заболеваний пока не представлено . Главным образом, проблема касается, пожилых пациентов с ХБП и пациентов с ХБП С5Д, но не ограничиваются ими. Связь между ТПН и функциональными нарушениями хорошо известна [ 655 ] . В срезовых исследованиях было установлено, что люди с ТПН имеют более низкую физическую функцию, чем население в целом. Кроме того, пациенты с ТПН, получающие ГД, имеют значительно более низкую толерантность к физической нагрузке, функциональные возможности, выносливость и силу, а также большее мышечное истощение и усталость, чем здоровые субъекты или пациенты с менее тяжелой ХБП, которые еще не нуждаются в ЗПТ [ 656 ] . Существуют убедительные доказательства значительных преимуществ регулярных тренировок с физической подготовкой и функциями у пациентов, получающих ЗП Т . Целевой объем аэробной физической активности: а) умеренной интенсивности – в течение как минимум 30 минут пять дней в неделю или б) интенсивной – в течение как минимум 20 минут три дня в неделю. По 10-балльной шкале, когда сидение равно 0, а максимально возможная индивидуальная нагрузка равна 10, активность умеренной интенсивности составляет 5 или 6 и вызывает заметное увеличение частоты сердечных сокращений и дыхания. Интенсивность активной деятельности составляет 7 или 8 и вызывает значительное увеличение частоты сердечных сокращений и дыхания. Например, учитывая неоднородность уровней физической подготовки у пожилых людей, для некоторых прогулка средней интенсивности является медленной прогулкой, а для других – быстрой прогулкой [ 657 ] . Мы рекомендуем, чтобы в процессе оказания амбулаторного или стационарного наблюдения для пациентов с ХБП С3б-С5Д и нарушениями повседневной деятельности был составлен индивидуализированный план мероприятий для поддержания или увеличения физической активности с участием врача по лечебной физкультуре (при необходимости, других специалистов) для определения типа, объема и методики физических упражнений с учетом противопоказаний с общей целью улучшения общего здоровья, состояний мышц и опорно-двигательного аппарата, повышения толерантности к аэробным нагрузкам [208,651,652]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Перед началом лечебной физкультуры пациенты должны быть клинически оценены, чтобы определить их пригодность для физической нагрузки и адаптировать индивидуальные предписания к физической нагрузке с помощью тестов на переносимость физической нагрузки и функциональных возможностей . К пациентам с ХБП С3б-С5Д могут быть адаптированы рекомендации и противопоказания для пожилых людей (65 лет и старше) Американского колледжа спортивной медицины и Американской кардиологической ассоциации [ 657 ] могут быть адаптированы [ 658 ] . Абсолютные противопоказания к программам аэробных упражнений и тренировок с отягощениями включают недавно перенесенный инфаркт миокарда, полную АВ-блокаду, острую или застойную сердечную недостаточность, нестабильную стенокардию и неконтролируемую гипертонию . Мы рекомендуем, чтобы пациенты с ХБП С3б-С5Д и нарушениями повседневной деятельности получили консультации врача по медицинской реабилитации и других необходимых специалистов с целью разработки индивидуализированного плана реабилитационных мероприятий [659]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Помимо абсолютных противопоказаний, конкретные реабилитационные вмешательства должны учитывать разнообразные сопутствующие заболевания, такие как артриты нескольких суставов, саркопения, сердечная недостаточность и неврологические нарушения, которые способствуют ограничениям жизнедеятельности. Индивидуальный подход [ 660 ] исходит из предпочтений пациента и учитывает сложную взаимосвязь между многими различными факторами, а не только основным заболеванием. Этот подход может быть особенно эффективным у ослабленных пациентов с ХБП, включая пожилых, которые имеют высокие риски госпитализации, инвалидизации и смерти. Реабилитационный подход должен включать меры по снижению неблагоприятных последствий ХБП. Основным видом физических нагрузок являются занятия аэробикой или упражнения на выносливость. Одним из наиболее важных факторов нарушений повседневной деятельности является потеря мышечной массы. Хотя данные остаются противоречивыми, исследования показали, что аэробные упражнения могут увеличить мышечную массу конечностей у пожилых людей. Правильные реабилитационные вмешательства должны планироваться с учетом функциональных способностей пациентов с ХБП и основываться на междисциплинарных подходах. Междисциплинарная помощь, включающая врача по лечебной физкультуре, врача по медицинской реабилитации, врача-физиотерапевта, врача-гериатра, врача-нефролога и других необходимых специалистов, может быть более эффективной, чем стандартный, ориентированный только на ХБП подход. Привлечение лиц, обладающих знаниями в области ухода за пожилыми людьми (медсестры, социальные работники и специалисты по физиотерапевтическим процедурам), а также использование простых вспомогательных устройств (перевязочные палочки, рожки для обуви с длинной ручкой, губки с длинной ручкой, крючки для пуговиц, сиденья для душа и комоды «три в одном») увеличивает вероятность достижения целей реабилитации [ 659,661-663 ] . "},{"id":"doc_5","title":"5. Профилактика","content":" Мы рекомендуем органам управления здравоохранением рассматривать использование концепции ХБП в практической работе системы национального здравоохранения как важный стратегический подход в целях снижения общей и сердечно-сосудистой смертности, увеличения продолжительности жизни населения, а также снижения расходов на госпитальное лечение осложнений нарушения функции почек и проведение ЗПТ [46,47]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Рекомендация основана на анализе данных национальных систем здравоохранения большинства стран мира (в т.ч. с применением метарегрессионного анализа), показавших, что в мире в 2017 году от ХБП умерло 1,2 миллиона человек, а глобальный уровень смертности всех возрастов от ХБП увеличился на 41,5% в период 1990-2017 гг. В 2017 году было зарегистрировано 697,5 млн. (95% ДИ 649,2-752,0) случаев ХБП всех стадий со средней глобальной распространенностью 9,1% (8,5-9,8%). Дисфункция почек занимает 12-е место среди 79 ведущих факторов риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и туберкулеза на глобальном уровне и 14-е место – по количеству лет, потерянных из-за плохого состояния здоровья, инвалидности или ранней смерти [ 664 ] . По этим оценкам в РФ ожидаемое число случаев ХБП в 2017 году составляло 12 832 (11 918-13 878), ассоциированных с ХБП смертей – 11 361 (95% ДИ 11 135-11 621) случаев, DALY – 408 861 ( 95% ДИ 367 023 – 454 955) или 198 на 100000 населения ( 95% ДИ 178 – 220) [ 46 ] . Таким образом, ХБП оказывает серьезное влияние на состояние здоровья, являясь как прямой причиной глобальной заболеваемости и смертности, так и важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. ХБП, которую в значительной степени можно предотвратить или контролировать, заслуживает большего внимания в рациональном здравоохранении . У лиц с отсутствием признаков дисфункции почек мы рекомендуем проведение первичной профилактики ХБП, направленной на устранение или минимизацию факторов риска развития ХБП [73]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Основой первичной профилактики ХБП является прекращение или минимизация воздействия известных факторов риска. Подходы к первичной профилактике ХБП неотделимы от мероприятий по ее скринингу и выявлению факторов риска (см. раздел 1.2). Практической основой первичной профилактики ХБП является диспансерное наблюдение представителей групп риска, разработка индивидуальных медицинских рекомендаций по контролю факторов риска в соответствии с принципами медицины, основанной на доказательствах, и контроль за их выполнением . У лиц с отсутствием признаков дисфункции почек и наличием факторов риска развития ХБП мы рекомендуем отказ от табакокурения, контроль или коррекцию избыточной массы тела для первичной профилактики ХБП [9,665-668]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) У лиц без ХБП мы рекомендуем поддержание физической активности для первичной профилактики ХБП [669,670]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Известно, что низкая физическая активность ассоциирована со смертностью в популяции. В ряде проспективных популяционных исследований также показана четкая обратная связь между физической активностью, заболеваемостью ХБП и функцией почек . Лицам без ХБП мы рекомендуем придерживаться здорового питания для первичной профилактики дисфункции почек [671]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: МА когортных исследований здорового питания и заболеваемости ХБП (18 проспективных когортных исследований с участием 630108 взрослых со средним периодом наблюдения 10,4±7,4 года) показал, что здоровый пищевой рацион (более высокое потребление овощей, фруктов, бобовых, орехов, цельного зерна, рыбы и нежирных молочных продуктов, а также меньшее потребление красного и обработанного мяса, Na и подслащенных напитков) связан с уменьшением заболеваемости ХБП и альбуминурией . У пациентов с СД для предотвращения диабетического поражения почек мы рекомендуем настойчиво стремиться к достижению целевого уровня гликированного гемоглобина ≤7,0%, максимально индивидуализируя лечение и избегая гипогликемии [17,672,673]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Доказательная база для рекомендации получена в исследованиях СД 2 типа . У пациентов с СД 2 типа с наличием или отсутствием АГ для предотвращения диабетического поражения почек мы рекомендуем проводить терапию препаратами, блокирующими РАС [674]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: МА шести РКИ больных СД 2 типа и отсутствием поражения почек по оценке альбуминурии (n=16 921) показал, что лечение иАПФ или БРА превосходит плацебо в отношении профилактики развития клинически значимой альбуминурии (ОР 0,84; 95% ДИ 0,79-0,88; р <0,001). Лечение иАПФ или БРА также показало тенденцию к снижению смертности от всех причин (р=0,07) . Мы рекомендуем расценивать всех пациентов с ХБП как имеющих повышенный риск развития ОПП в целях планирования соответствующих мероприятий по первичной профилактике ОПП [150]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Рекомендация, основанная на крупном МА ( n = 1285045), направлена на то, чтобы врачи всех специальностей при ведении пациентов с ХБП на фоне интеркуррентных заболеваний, или при проведении исследований, лечебных процедур, или необходимой в связи с этим фармакотерапии, сопровождающихся повышенным риском ОПП, осуществляли меры ее первичной профилактики . С целью снижения риска развития контраст-индуцированного ОПП у всех пациентов с ХБП, которым необходимо проводить исследования с внутрисосудистым введением йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов, мы рекомендуем применять изоосмолярные или низкоосмолярные рентгеноконстрастные препараты с наилучшим профилем почечной безопасности и проводить превентивное лечение [151-154]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Рекомендация основана на нескольких МА РКИ, показавших, что изоосмолярный рентгеноконтрастный препарат йодиксанол, в целом, имеет более низкий риск ОПП и сердечно-сосудистых событий. В этом плане также продемонстрирована гетерогенность низкоосмолярных рентгеноконтрастных препаратов, не все из которых ассоциированы с риском ОПП. Так, п оказано снижение риска ОПП при сравнении йодиксанола с йогексолом**, но не было различий при сравнении с йопамидолом, йопромидом** или йоверсолом**. Вероятно, йомепрол**, йопамидол и йоверсол** являются контрастными веществами с профилем безопасности для почек аналогичным йодиксанолу. Следует учитывать, что кроме ХБП, риски ОПП возрастают с увеличением возраста, наличием СД, злокачественных новообразований, сердечной недостаточности, при применением НПВП, гипогидратации . С целью снижения риска развития контраст-индуцированного ОПП у пациентов с ХБП С3-С5, которым необходимо проводить исследования с внутрисосудистым введением йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов, мы рекомендуем проводить гидратацию растворами натрия хлорида** 0,9% до и после процедуры, а также назначать высокие дозы ингибиторов ГМК-КоА-редуктазы [155-161]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Следует подчеркнуть, что снижение риска ОПП у пациентов с ХБП показано только для более высоких доз ингибиторов ГМК-КоА-редуктазы (# симвастатин**, от 40 до 80 мг; #розувастатин, от 20 до 40 мг; #аторвастатин**, от 40 до 80 мг ). Прием препарата следует осуществлять за 2-12 часов до исследования. Эффективность и безопасность приема препаратов подтверждена в цитируемых МА [ 155-160 ], а также в отдельных РКИ [ 675-678 ] . #Аторвастатин** может быть более эффективнее других препаратов из этой группы . При контрастных исследованиях по кардиоваскулярным показаниям у пациентов с ХБП могут быть эффективны и другие подходы – использование сосудорасширяющих средств, таких как простагландины, метилксантины и триметазидин, а также управляемая гидратация под контролем конечного диастолического давления левого желудочка у пожилых пациентов ХБП С3-С5 с другими факторами риска [ 679 ] . Мы рекомендуем своевременное обращение к врачу-нефрологу пациентам с ХБП с СКФ <60 мл/мин/1,73 м 2 и/или альбуминурией/протеинурией А3-А4, в целях диагностики, определения тактики ведения, улучшения прогноза [434,680,681]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Мы рекомендуем регулярное медицинское наблюдение с участием врача-нефролога пациентам с ХБП, частота которого определяется тяжестью ХБП (стадией и градацией альбуминурии) [434]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Обе рекомендации базируются на нескольких МА обсервационных исследований, которые показали отчетливую связь раннего (своевременного) обращения пациентов с ХБП к врачу-нефрологу и сцециализированного наблюдения с улучшением пациент-ориентированных исходов и снижением затрат бюджета. Эти данные, позволяющие, оценивать уровень их доказательности, находятся в полном соответствии с результатами наблюдений в реальной клинической практике (см. также табл. 26) . Таблица 26. Ориентировочная частота обследований пациентов с ХБП в зависимости от ее стадии и индекса альбуминурии Стадия ХБП Индекс альбуминурии А0, А1 А2 А3 А4 1-2 ежегодно ежегодно каждые 6 мес каждые 3 мес 3а-3б каждые 6 мес каждые 6 мес каждые 3 мес каждые 3 мес 4 а,б каждые 3 мес каждые 3 мес каждые 6 нед каждые 6 нед 5 а,б каждые 2-4 нед каждые 2-4 нед каждые 2-4 нед каждые 2-4 нед Примечание. а – при необходимости – чаще; б – обязательна постановка на учет в диализном центре . Мы рекомендуем регулярное наблюдение пациентов с ХБП С3б-С5 врачом-нефрологом с целью своевременной подготовки к ЗПТ, улучшения отдаленных исходов и достижения медико-экономического эффекта [434,682]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Два последовательно проведенных МА, последний с включением >60000 проспективных наблюдений, убедительно продемонстрировали, что раннее обращение к врачу-нефрологу связано со снижением смертности и госпитализаций за счет адекватной подготовки к проведению диализа . Мы рекомендуем определение и регистрацию в медицинской документации текущей стадией ХБП и градации протеинурии/альбуминурии при каждом визите к врачу-нефрологу или другому специалисту, наблюдающему пациента с ХБП, для оценки темпов прогрессирования болезни и улучшения статистической отчетности [2,73]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: По экспертному мнению, такой подход, позволяет, по мере накопления данных о течении ХБП, более точно оценивать темпы ее прогрессирования и планировать соответствующую коррекцию характера и объема лечебно-диагностических мероприятий, а также прогнозировать потребность в ЗПТ и улучшать статистическую отчетность . "},{"id":"doc_6","title":"6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания","content":" Основные показания к экстренной госпитализации в стационар : ХБП С1-С5 и развитие или подозрение на развитие ОПП (снижение темпов диуреза <0,5 мл/кг/час в течение > 6 часов или повышение креатинина крови >50% от исходного за 7 дней или повышение креатинина крови на >26 мкмоль/л за 48 часов); быстропрогрессирующее снижение СКФ и/или повышение уровня креатинина крови (на > 50% в течение 2-6 месяцев); острый нефритический синдром; ХБП С1-С5 и водно-электролитные нарушения и ацидоз (потеря жидкости и гиповолемия, гиперкалиемия, гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, декомпенсированный); ХБП С5 с любым из следующих осложнений, требующим экстренной терапии, включая начало диализа: нарушение функций ЦНС; серозиты; декомпенсация метаболического ацидоза; гиперкалиемия; неконтролируемая гипергидратация (анасарка, отек легких) и АГ; тяжелая БЭН; ХБП С1-С5Д и резистентная к амбулаторному лечению АГ (включая гипертензивный криз); впервые выявленное снижение СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 . Основные показания к выписке пациента из стационара после экстренной госпитализации : подтвержден или исключен диагноз ОПП при ХБП С1-С5; при подтверждении – установлена этиология ОПП; проведено лечение ОПП при ХБП С1-С5 в полном объеме, завершившееся исходом (регресс, прогрессирование ХБП, ТПН); установлена причина быстропрогрессирующего снижения СКФ и/или повышения уровня креатинина крови (на > 50% в течение 2-6 месяцев) и проведено лечение, завершившееся исходом (регресс, прогрессирование ХБП, ТПН); подтвержден или отвергнут диагноз острого нефритического синдрома, при подтверждении – установлена его этиология; проведено лечение клинически значимых водно-электролитных нарушений, нарушений кислотно-основного состояния крови: купированы или компенсированы гиповолемия, гиперкалиемия, гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, метаболический алкалоз ХБП С1-С4 (консервативными методами или методами диализа); снижено АД, устранены жизнеугрожающие проявления гипертензии и оптимизирована антигипертензивная терапия у пациентов ХБП С1-С5Д; впервые выявленное снижение СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 – проведены диагностика и лечение основных осложнений дисфункции почек, установлена этиология ХБП. Основные показания к плановой госпитализации в стационар : впервые выявленное снижение СКФ до уровня <60 мл/мин/1,73 м 2 ; сочетание протеинурии (А3) и гематурии; впервые выявленный нефротический синдром или сочетание гипоальбуминемии и протеинурии >3,5 г/сутки/1,73 м 2 ; необходимость диагностики/дифференциальной диагностики этиологических факторов ХБП с применением биопсии почек или других диагностических исследований, требующих госпитализации; формирование доступа для диализа; ХБП С1-С5Д на фоне беременности; проведение индукционной иммуносупрессивной терапии; подготовка к проведению оперативного лечения у пациента с ХБП по разным показаниям. Основные показания к выписке пациента из стационара после плановой госпитализации : впервые выявленное снижение СКФ до уровня <60 мл/мин/1,73 м 2 – подтвержден или опровергнут диагноз ХБП С3-С5, определена этиология ХБП, проведены лечение и диагностика в соответствии с рекомендациями; сочетание протеинурии (А3) и гематурии – подтвержден или опровергнут диагноз ХБП С3-С5, установлены этиологические факторы протеинурии (А3) и/или гематурии, проведено лечение в соответствии с рекомендациями; впервые выявленный нефротический синдром – установлены причины нефротического синдрома или сочетание гипоальбуминемии и протеинурии >3,5 г/сутки, подтвержден или опровергнут диагноз ХБП, проведено лечение в соответствии с рекомендациями; диагностика этиологических факторов ХБП С1-С5 с применением биопсии почек или других диагностических исследований, требующих госпитализации – установлен этиологический диагноз, проведено лечение в соответствии с рекомендациями; формирование доступа для диализа (АВФ, ССП, катетер для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа двупросветный, катетер для ПД) – сформирован доступ для диализа; ХБП С1-С5Д на фоне беременности – подтвержден или опровергнут диагноз ХБП, определен почечный диагноз, проведены лечение и диагностика ХБП в соответствии с рекомендациями; проведение индукционной иммуносупрессивной терапии – проведен цикл или госпитальная фаза иммуносупрессивной терапии, выполнена диагностика и лечение осложнений иммуносупрессивной терапии, осуществлен контроль функционального состояния почек, проведены диагностика и лечение осложнений дисфункции почек (если таковые были выявлены); подготовка к проведению оперативного лечения – осуществлена необходимая диагностика и коррекция осложнений ХБП, влияющих на риски оперативного вмешательства (консервативно или методами диализа). Принципы организации амбулаторной помощи: Амбулаторное ведение пациентов с ХБП представляет собой важный фактор улучшения прогноза, снижения риска неблагоприятных событий по данным крупных исследований, а также с учетом реальной клинической практики и многолетнего опыта организации амбулаторной помощи пациентов с ХБП в некоторых крупных городах России. Амбулаторная помощь для пациентов с ХБП должна иметь территориальный принцип организации и предпочтительна в виде диспансерного наблюдения. Формами организации амбулаторной помощи могут быть прием врача-нефролога поликлиники или стационара (в городах и регионах с относительно небольшой численностью населения) или организация одного или нескольких специализированных диспансеров в крупных городах и регионах. Для достижения преемственности и максимальной эффективности ведения пациента с ХБП с целью улучшения пациент-ориентированных исходов необходима тесная интеграция амбулаторной и стационарной помощи. На практике амбулаторная служба должна быть тесно связана с основными региональными медицинскими учреждениями местного или федерального подчинения, оказывающими высокоспециализированную помощь по специальности нефрологии. Оптимальной формой является организация амбулаторных нефрологических центров на базе многопрофильных стационаров, клиник высших учебных заведений, специализирующихся в области нефрологии, научно-исследовательских институтов. Такой подход позволяет максимально эффективно использовать локальные ресурсы здравоохранения для достижения клинических целей. "},{"id":"doc_7","title":"7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)","content":" На течение и исход ХБП оказывают влияние многочисленные факторы развития и прогрессирования (табл. 17 (см. раздел 3.1). Мультифакториальный подход к улучшению пациент-ориентированных исходов составляет основу ведения пациентов с ХБП, а подходы к коррекции/модификации факторов риска подробно освящены в настоящих рекомендациях. Вместе с тем, ряд существенных факторов выходил за рамки ХБП и не мог быть детально отражен в данном документе: Персистирующая активность патологического процесса, являющегося причиной развития ХБП является центральным фактором, во многих случаях определяющих темпы прогрессирования дисфункции почек, а также ассоциированные риски развития осложнений ХБП, ТПН и необходимости проведения дорогостоящих методов диализа. В данных рекомендациях кратко отражена стратегическая необходимость уточнения этиологических факторов ХБП и их контроля. Вместе с тем, детализация подходов к диагностике и лечению частных патологических процессов, приводящих к хроническому повреждению почек, нуждается в подготовке отдельных рекомендаций (запланированы на 2021 г.); Патология мочевыделительного тракта, относящаяся к сфере урологии, может иметь существенное значение для усугубления хронического повреждения паренхимы почек, поэтому междисциплинарное ведение пациентов с ХБП с развитием мочевой обструкции, инфекции, оперативным уменьшением объема почек может быть фактором улучшения прогноза; Недостаточный метаболический контроль СД имеет существенное значение для развития и прогрессирования ХБП в рамках диабетической болезни почек. Помимо отдельных позиций этого документа, касающихся основных позиций профилактики и лечения дисфункции почек у пациентов с СД, в клинической практике следует использовать детальные клинические рекомендации, подготовленные Российской ассоциацией эндокринологов [233]; АГ – центральный фактор развития и прогрессирования ХБП, часто сочетающийся с экстраренальной, главным образом, с сердечно-сосудистой патологией в рамках кардио-ренального континуума. Риски неблагоприятных исходов в таких популяциях существенно возрастают, что требует мультидисциплинарного ведения пациентов. Подходы к выбору оптимального лечения для таких случаев детально отражены в рекомендациях, подготовленных Российским кардиологическим обществом [172]. Отдельной клинической проблемой, требующей упоминания в текущем разделе, является взаимосвязь ХБП и ОПП. ХБП является основным фактором риска острого повреждения органа, что делает нередким внезапное снижение функции почек в случаях т.н. «ОПП на ХБП» с ускорением темпов прогрессирования последней. Распространенными клиническими причинами развития ОПП являются нарушения системной и почечной гемодинамики, нефротоксические лекарственные воздействия. Своевременное выявление, устранение/минимизация действия многочисленных факторов риска ОПП у пациентов с хронической дисфункцией почек – важная клиническая стратегия предупреждения ТПН. С другой стороны, перенесенное ОПП резко увеличивает риска развития ХБП и ТПН, что объясняется резидуальным дефектом почек (уменьшением массы нефронов с заместительным фиброзом) после завершения острой фазы процесса. Подходы к диагностике, профилактике и лечению ОПП детально отражены в соответствующих рекомендациях, проект которых подготовлен Ассоциацией нефрологов и ожидает принятия [638]. Отдельная проблема – сочетание ХБП и беременности, которая имеет многообразные клинические аспекты, требующих эффективного междисциплинарного взаимодействия врачей-нефрологов и врачей-акушеров-гинекологов, и разработки отдельных рекомендаций. "},{"id":"doc_criteria","title":"Критерии оценки качества медицинской помощи","content":" № Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств 1 У лиц с факторами риска ХБП не реже 1 раза в 2 года проведена предиктивная диагностика ХБП на основе исследования альбуминурии/протеинурии и расчетной скорости клубочковой фильтрации A 1 2 Пациенту с подозрением на ХБП выполнено ультразвуковое исследование почек A 2 3 Пациенту с известной ХБП С1-С5 выполнено ультразвуковое исследование почек A 2 4 Пациенту с ХБП и подозрением на нарушение проходимости почечных артерий для первичной диагностики выполнено дуплексное сканирование артерий почек или альтернативные исследования в соответствии с рекомендациями A 1 5 Пациенту с ХБП С1-С5 при диагностике, связанной с использованием рентгеноконтрастных препаратов проведена профилактика развития острого повреждения почек в соответствии с рекомендациями A 1 6 У пациента с факторами риска ХБП выполнены исследования для подтверждения/исключения диагноза: определение расчетной скорости клубочковой фильтрации; количественное исследование альбумина мочи (или белка мочи) в соответствии с рекомендациями A 1 7 У пациента с ХБП выполнено определение расчетной скорости клубочковой фильтрации в соответствии с рекомендациями A 1 8 У пациента с ХБП выполнено количественное исследование альбумина мочи (или белка мочи) в соответствии с рекомендациями A 1 9 У пациента с ХБП определена стадия ХБП в зависимости от значений скорости клубочковой фильтрации (С1-С5) и градация альбуминурии; указан правильный код МКБ-10 A 1 10 У пациента с ХБП установлена этиологическая причина ХБП и назначено этиотропное лечение при отсутствии противопоказаний A 1 11 У пациента с ХБП С3-С5Д проведена клиническая диагностика для выявления системных осложнений дисфункции почек (анемии, артериальной гипертензии, минеральных и костных нарушений, дизэлектролитемии, метаболических нарушений) и назначено лечение в соответствии с рекомендациями при отсутствии противопоказаний A 1 12 Пациенту с ХБП С1-С5Д, имеющему минеральные и костные нарушения и/или факторы риска развития остеопороза, проведено определение минеральной плотности костной ткани методом рентгеноденситометрии A 2 13 Пациенту с ХБП С1-С5Д и прогрессирующим гиперпаратиреозом проведено УЗИ паращитовидных желез или альтернативные диагностики A 2 14 Пациенту с ХБП С1-С5 со стойкой протеинурией и/или гематурией, а также необъяснимом снижении скорости клубочковой фильтрации выполнена биопсия почки под контролем ультразвукового исследования с патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала (при отсутствии противопоказаний) A 1 15 У пациента с установленным диагнозом ХБП С1-С5Д выполнена клиническая диагностика изменений сердечно-сосудистой системы – гипертензии, ишемической болезни сердца, коронарной кальцификции и ремоделирования миокарда в соответствии с рекомендациями A 1 16 Пациенту с ХБП С1-С5Д с артериальной гипертензией проведено суточное мониторирование артериального давления A 1 17 Пациент с ХБП С3б-С5 находится под регулярным наблюдением врача-нефролога A 2 18 Пациенту с ХБП С4-С5 сформирован постоянный доступ для диализа A 2 19 Пациенту с ХБП даны рекомендации по поддержанию регулярной физической активности A 1 20 Пациенту с ХБП С3-С5 проведено лечение ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина-II A 1 21 Пациенту с ХБП с артериальной гипертензией достигнуто целевое артериальное давление в соответствии с рекомендациями А (для альбуминурии <А3) / В (для альбуминурии А3) 1 22 Пациенту с ХБП С3-С5 с метаболическим ацидозом назначена пероральная терапия #натрия гидрокарбонатом в соответствие с рекомендациями A 1 23 Пациенту с ХБП С1-С5 назначено лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы при отсутствии противопоказаний A 1 24 Пациенту с ХБП С3б-С5 даны рекомендации по правильному питанию в соответствие с рекомендациями (потребление протеинов, хлорида натрия) A 1 25 Пациенту с ХБП С5 лечение перитонеальным диализом или гемодиализом начато в оптимальных условиях (в плановом порядке, амбулаторно или при плановой госпитализации (не связанной с осложнениями уремии, если последнее применимо к локальной практике), с предшествующим наблюдением врача-нефролога и использованием постоянного диализного доступа) A 2 26 У пациента с ХБП С5-С5Д и острым тромбозом артерио-венозной фистулы, сформированной с использованием синтетического протеза, выполнена экстренная тромбэктомия B 1 27 У пациента с ХБП С5Д на перитонеальном диализе с существенной остаточной функцией почек достигнута эуволемия на выбраннном режиме ультрафильтрации A 1 28 У пациента с ХБП С5, получающего лечение перитонеальным диализом, проведена регулярная оценка функции перитонеальной мембраны с использованием теста перитонеального равновесия (через 6 недель после начала лечения и, в дальнейшем, по крайней мере, ежегодно или при клинических показаниях) A 2 29 У пациента с ХБП С5Д на перитонеальном диализе для профилактики перитонита использованы диализные системы, предусматривающие технологию «промывки перед заполнением» A 1 30 У пациента с ХБП С5Д на перитонеальном диализе достигнута рекомендуемая доза по Kt/V (>1,7) или по клиренсу креатинина (>50 л/нед/1,73 м 2 ) B 2 31 У пациента с ХБП С5Д на перитонеальном диализе осуществлена профилактика инфекций места выхода катетера препаратами для наружного применения, содержащими в своем составе гентамицин, или мупироцин A 1 32 У пациента с ХБП С5Д на перитонеальном диализе с анурией достигнута ультрафильтрация ≥1 л/сутки C 5 33 У пациента с ХБП С5Д с отсутствием существенной остаточной функции почек (скорость клубочковой фильтрации по клиренсу мочевины <2 мл/мин или диурез <600 мл/сутки) сеансы гемодиализа проведены не менее 3 раз в неделю с общим эффективным диализным временем не менее 720 минут в неделю A 2 34 У пациента с ХБП С5Д с анурией или отсутствием существенной остаточной функции почек (скорость клубочковой фильтрации по клиренсу мочевины <2 мл/мин), получающего гемодиализ 3 раза в неделю, достигнута минимальная эффективная доза каждой процедуры не менее spKt/V ≥1,4 или eKt/V ≥1,2 (при использовании аппаратных методов определения этого показателя) B 2 35 У пациента с ХБП С5Д, получающего лечение гемодиафильтрацией в режиме постдилюции, достигнут конвективный объем >23 литров за процедуру B 1 36 Пациент с ХБП С5Д получил психологическую, социальную и образовательную поддержку в соответствии с рекомендациями A 1 37 Пациент с ХБП С5Д с остаточной функцией почек назначено лечение ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина-II в отсутствие противопоказаний A 1 38 Пациенту с ХБП С5Д рекомендовано выполнение регулярных аэробных и смешанных физических упражнений при отсутствии противопоказаний в соответствии с рекомендациями A 1 "},{"id":"doc_bible","title":"Список литературы","content":"-"},{"id":"doc_a1","title":"Приложение А1. Состав рабочей группы","content":" Бобкова И.Н. – д.м.н., проф., профессор кафедры внутренних, профессиональных болезней и ревматологии, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), Москва. Член Ассоциации нефрологов. Ватазин А.В. (сопредседатель рабочей группы) – д.м.н., проф., руководитель хирургического отделения трансплантации почки, зав. кафедрой трансплантологии, нефрологии и искусственных органов, Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва. Главный внештатный специалист нефролог Минздрава РФ по ЦФО. Президент Ассоциации нефрологов. Заслуженный врач РФ. Заслуженный деятель науки РФ. Ветчинникова О.Н. – д.м.н., старший научный сотрудник хирургического отделения трансплантации почки, профессор кафедры трансплантологии, нефрологии и искусственных органов, Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва. Волгина Г.В. – д.м.н., проф., профессор кафедры нефрологии, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва. Голубев Р.В. – к.м.н., зав. лабораторией почечной недостаточности научно-исследовательского института нефрологии, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университета им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург. Член Ассоциации нефрологов. Горелова Е.А. – к.м.н., врач-нефролог отделения гемодиализа, Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва. Гуревич К.Я. – д.м.н., проф., медицинский директор FMC РФ. Добронравов В.А. (сопредседатель рабочей группы) – д.м.н., проф., зам. директора научно-исследовательского института нефрологии по научной работе, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней с клиникой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университета им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург. Главный внештатный специалист нефролог Минздрава РФ по СЗФО. Член Правления Ассоциации нефрологов. Ермоленко В.М. – д.м.н., проф., профессор кафедры нефрологии и гемодиализа, Российская медицинская академии непрерывного профессионального образования, Москва. Земченков А.Ю. – к.м.н., зав. отделением диализа Городской Мариинской больницы, доцент кафедры внутренних болезней и нефрологии Северо-западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, доцент кафедры нефрологии и диализа Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург. Главный внештатный нефролог г. Санкт-Петербурга. Ильин А.П. – д.м.н., главный врач FMC РФ, Заслуженный врач РФ. Карунная А.В. (секретарь рабочей группы) – врач-нефролог отделения хронического гемодиализа клиники научно-исследовательского института нефрологии, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней с клиникой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург. Член Ассоциации нефрологов. Каюков И.Г. – д.м.н., проф., зав. лабораторией клинической физиологии почек научно-исследовательского института нефрологии, профессор кафедры нефрологии и диализа, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург. Член Ассоциации нефрологов. Кучер А.Г. – д.м.н., проф., зам. директора научно-клинического исследовательского центра, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней с клиникой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург. Член Ассоциации нефрологов. Михайлова Н.А. – к.м.н., доцент, кафедра нефрологии и гемодиализа, Российская медицинская непрерывного профессионального образования, Москва. Смирнов А.В. (сопредседатель рабочей группы) – д.м.н., проф., директор научно-клинического исследовательского центра, директор научно-исследовательского института нефрологии, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней с клиникой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург. Член Правления Ассоциации нефрологов. Строков А.Г. – д.м.н., зав. отделением гемодиализа, Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И.Шумакова, Москва. Чернышева Н.Н. – к.м.н., врач-нефролог отделения гемодиализа, Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва. Шило В.Ю. – к.м.н., доцент кафедры нефрологии, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, председатель наблюдательного совета Ассоциации медицинских организаций нефрологии и диализа (АМОНД), медицинский директор сети диализных клиник Б. Браун Авитум в РФ, Москва. Шутов Е.В. – д.м.н., проф., зав. кафедрой нефрологии и гемодиализа, Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, зав. отделением гемодиализа Городской клинической больницы им. С.П. Боткина, Москва. Конфликт интересов: У трех членов рабочей группы (Гуревич К.Я., Ильин А.П., Шило В.Ю.) присутствовал потенциальный конфликт интересов, поскольку они работают в медицинских организациях частной формы собственности. У остальных членов рабочей группы при разработке настоящих клинических рекомендаций не возникло конфликта интересов, а именно персональной заинтересованности в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое повлияло бы или могло повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей. "},{"id":"doc_a2","title":"Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций","content":" В качестве основы для разработки клинических рекомендаций по ХБП 2019 были использованы рекомендации «Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению» 2011 г., а также международные рекомендации по проблеме. Процесс подготовки рекомендаций состоял из следующих этапов: выбор руководителей, членов рабочей группы (РГ) и секретариата; определение в ходе дискуссий наиболее важных для реальной клинической практики областей, которые должны покрывать рекомендации; определение частных вопросов для исследования и формулировки рекомендаций; разработки приемов поиска доказательной базы; формирование окончательного перечня рекомендаций и его структуры. Указания, представленные в настоящих рекомендациях, основаны на выполненном членами группы анализе исследований в нефрологии и смежных областях медицины, их систематических обзоров и мета-анализов, опубликованных до ноября 2020 г. Первоначальный проект (ноябрь, 2019 г.) впоследствие был подвергнут глубокой переработке с учетом полученных внешних комментариев и их обсуждения, рецензии специалистов Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи (получена в ноябре, 2020 г.), появления новой доказательной базы. Основанная на позиции РГ стратегия подготовки проекта состояла в том, чтобы: 1) рекомендации по диагностическим, профилактическим и лечебным интервенциям максимально отражали их вероятное влияние на пациент-ориентированные исходы – неблагоприятные фатальные и нефатальные клинические события, а также качество жизни; 2) на основе рекомендаций была возможна максимальная персонификация лечебно-диагностического процесса. Члены РГ стремились, чтобы каждая рекомендация базировалась на максимально возможных уровнях достоверности и убедительности рекомендаций. Тем не менее, рабочая группа сочла необходимым оставить ряд рекомендаций, формально имеющих низкий уровень доказательности или основанных на экспертной оценке, с учетом многолетнего опыта ведения пациентов соответствующего профиля и того, что эти рекомендации могут иметь существенное значение для практической работы. Для оценки качества и силы рекомендации использовали уровни достоверности доказательств и убедительности рекомендаций (табл.1-3). Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач-нефролог. Врач-терапевт. Врач-терапевт участковый. Врач общей практики (семейный врач). Врач-эндокринолог. Врач-кардиолог. Врач-диетолог. Врач-хирург; врач-сердечно-сосудистый хирург. Таблица 1 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) Порядок обновления клинических рекомендаций. Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев. "},{"id":"doc_a3","title":"Приложение А3. Связанные документы","content":" Схемы дозирования гепарина натрия** в ходе процедуры гемодиализа [573] Стандартная доза Исходная: 50 МЕ/кг Поддерживающая: 500-1500 МЕ/час, остановить за 30-60 минут до окончания Целевое активированное время свертываемости (АВС) – 180% от исходного уровня. При повышенной кровоточивости или признаках тромбоза изменить дозу на 500 МЕ/час Низкая доза Исходная: 10-25 МЕ/кг Поддерживающая: 250-1000 МЕ/час, остановить за 30-60 минут до окончания Целевое АВС – 140-150% от исходного уровня. При повышенной кровоточивости исключить нагрузочную дозу. При персистирующей кровоточивости или тромбообразовании изменить дозу инфузии соответственно на 250 МЕ/час Схемы применения других антикоагулянтов из группы «Гепарин и его производные» [574] Далтепарин натрия Низкий риск кровотечения 85 анти-Ха-МЕ/кг как болюс (ГД до 5 час) или исходный болюс 30-35 МЕ/кг, поддерживающая доза 10-15 МЕ/кг/час (целевой анти-Ха ≥ 0,5 МЕ/мл Высокий риск кровотечения исходный болюс 5-10 МЕ/кг, поддерживающая доза 4-5 МЕ/кг/час (целевой анти-Ха 0.2-0.3; макс. – 0,4 МЕ/мл) Эноксапарин натрия** Низкий риск кровотечения 100 анти-Ха-МЕ/кг как болюс, при образовании сгустков повторить 50-100 анти-Ха-МЕ/кг Высокий риск кровотечения 50 анти-Ха-МЕ/кг при использовании двухпросветного катетера, 75 анти-Ха-МЕ/кг при использовании однопросветного катетера Надропарин кальция Обычный риск кровотечения ГД до 4 час. Болюсно: при весе больного <50 кг 2850 анти-Ха-МЕ, 50-69 кг – 3800 анти-Ха-МЕ, >70 кг – 5700 анти-Ха-МЕ ГОСТ Р 52556-2006. Государственный стандарт. Вода для гемодиализа. http://docs.cntd.ru/document/gost-r-52556-2006 Требования к бактериологической чистоте диализирующей жидкости и сверхчистой диализирующей жидкости Параметр Диализирующая жидкость* Сверхчистая диализирующая жидкость** Число колониеформирующих единиц/мл менее 100 менее 0,1 Концентрация бактериального эндотоксина ЭЕ/мл менее 0,25 менее 0,03 Примечание: * – Российский и международный стандарты; ** – международный стандарт. Показания и противопоказания для выбора перитонеального диализа у пациентов с ХБП С5 Показания для выбора метода ПД Пациенты молодого возраста – кандидаты на трансплантацию почки Осознанный выбор пациента и предпочтение проведения диализной терапии в домашних условиях Стремление как можно дольше сохранить остаточную функцию почек Заболевания и состояния, которые могут влиять на возможность перемещения пациентов и транспортировки их в диализный центр или удаленность места жительства от диализного центра Объективизированное отсутствие возможности создания безопасного сосудистого доступа для гемодиализа Тяжелые, не корригируемые доступными методами, синдиализные (возникающие во время сеанса ГД/ГДФ) сердечно-сосудистые осложнения, которые могут повлиять на переносимость процедуры ГД/ГДФ (в частности, гемодинамически значимые нарушения ритма сердца, не обусловленные электролитным дисбалансом, тяжелая интрадиализная гипотензия) Высокий риск декомпенсации хронической сердечной недостаточности после формирования АВФ Абсолютные противопоказания Информированный отказ пациента от лечения ПД Активные воспалительные заболевания органов брюшной полости Выраженная ишемическая болезнь кишечника Распространенные злокачественные онкологические заболевания брюшной полости Спаечная болезнь или выраженный спаечный процесс в брюшной полости (большой хирургический анамнез) Врожденные (аномалии развития) или приобретенные анатомические дефекты передней брюшной стенки и/или брюшной полости и диафрагмы Тяжелые хронические обструктивные легочные заболевания (III или IV стадия ХОБЛ по GOLD 2017) Относительные противопоказания Низкая ОФП (СКФ <2 мл/мин), особенно при наличии олигурии и/или выраженной уремической интоксикации Большая поверхность тела (>2 м 2 , особенно при низкой ОФП) или выраженное ожирение Поликистоз почек (при чрезмерно больших размерах почек) Наличие энтеростом и/или уростом Выраженная белково-энергетическая недостаточность Отсутствие достаточного интеллекта и мотивации Алкоголизм, наркомания, тяжелые психические расстройства и деменция Выраженное нарушение моторики ЖКТ при сахарном диабете Выраженные нарушения двигательной активности рук (при отсутствии помощника) Хронический панкреатит с частыми обострениями Дивертикулит в анамнезе Массивная цитостатическая и/или глюкокортикоидная терапия Тяжелые социальные или санитарно-гигиенические условия жизни Резкое снижение зрения (при отсутствии помощника) Множественные повторные грыжи передней брюшной стенки Примечание: ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких. Состав «стандартных» растворов для ПД** Компонент , единица измерения Варианты растворов для ПД** 1 2 3 Натрий, ммоль/л 130-134 130-134 130-134 Калий, моль/л 0,0 0,0 0,0 Кальций, ммоль/л (мэкв/л) 1,25-1,75 (2,5-3,5) 1,25-1,75 (2,5-3,5) 1,25-1,75 (2,5-3,5) Магний, ммоль/л 0,5-1,5 0,5-1,5 0,5-1,5 Хлор, ммоль/л 96-102 96-102 96-102 Лактат, ммоль/л 35-40 35-40 35-40 Глюкоза, г/дл 1,36 2,27 3,86 Осмолярность, мосм/л 344-358 395-401 483-511 "},{"id":"doc_b","title":"Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента","content":" Алгоритм первичной диагностики хронической болезни почек "},{"id":"doc_v","title":"Приложение В. Информация для пациентов","content":" Степень ограничения минеральных веществ в рационе в зависимости от стадии ХБП Стадия Расчетная СКФ, мл/мин/1,73 м 2 Суточная потребность в ингредиентах (г/сутки) 1 ≥ 90 K 4,0-5,0 Na < 2,4 P 1,0-1,2 2 60-89 K 4,0-5,0 Na < 2,4 P 1,0-1,2 3а 3б 45-59 30-44 K 2,0-3,0* Na < 2,4 P 0,8-1,0 K 2,0-3,0* Na < 2,4 P 0,8-1,0 4 15-29 K 2,0-3,0* Na < 2,4 P 0,8 5 <15 диализ K 2,0-3,0 Na < 2,4 P 0,8 Примечание: * – при наличии гиперкалиемии (концентрация K в сыворотке крови >5,5 ммоль/л). Содержание нутриентов в пищевых продуктах Продукт (100г) Белок, г Фосфор, мг Соотношение фосфор/белок, мг/г Калий, мг Натрий, мг Молочные продукты Соевое молоко 3,2 47 15 191 3 Коровье молоко 2% 3,2 85 27 166 46 Обезжиренное молоко 3,3 88 27 174 45 Цельное молоко 3,1 92 30 157 48 Козье молоко 3,4 103 30 185 45 Низкокалорийный мягкий сыр 14,2 150 11 190 480 Зернистый творог 12,3 150 12 88 230 Зрелый сыр 35,8 470 13 82 620 Сыр бри 17,2 303 18 119 593 Чеддер 26,0 470 18 100 700 Моцарелла 19,5 428 22 67 373 Эдам 20,7 462 22 - - Обезжиренный натуральный йогурт 4,3 109 25 187 57 Обезжиренный сладкий йогутр 4,5 123 27 191 66 Йогурт с фруктами 2,7 75 28 117 39 18% сливки 2,5 65 26 130 45 Яйцо Яичный белок 10,5 15 1 142 160 Яичный желток 16,5 520 32 197 50 Яйцо целиком 12,5 200 16 130 140 Ветчина Иберийский хамон 43,2 158 4 153 1110 Ветчина вареная 19,0 239 13 270 970 Говядина Вырезка 20,2 200 10 350 60 Телятина 17,0 200 12 350 60 Ливер 21,1 358 17 325 96 Свинина Шейка 18,0 151 9 212 63 Вырезка 21,0 230 11 420 53 Ливер 21,4 350 16 330 87 Птица Куриные крылышки с кожей 18,3 132 7 156 73 Куриные грудки с кожей 23,1 196 9 255 65 Грудка индейки с кожей 24,1 210 9 333 46 Утка 19,7 200 10 280 80 Бедро индейки с кожей 18,9 211 11 201 71 Кролик Кролик на свободном выгуле 20,7 259 13 404 57 Баранина Баранина 15,6 170 11 320 75 Рыба и морепродукты Краб 19,5 160 8 270 370 Креветки 22,4 215 10 221 305 Треска 18,2 180 10 340 68 Скумбрия 15,4 157 10 420 39 Килька 17,6 182 10 331 116 Тунец 22,0 230 11 400 47 Окунь 18,6 198 11 333 47 Морской окунь 19,4 210 11 255 80 Кальмар 14,0 159 11 316 137 Хек 12,0 142 12 294 101 Палтус 16,1 190 12 290 114 Ставрида 18,7 244 13 386 84 Радужная форель 15,7 208 13 250 58 Семга 18,4 250 14 310 98 Камбала 16,5 260 16 230 100 Хек серебристый 11,8 190 16 270 100 Мидия 10,8 236 22 92 210 Сардина 18,1 475 26 24 100 Колбаса Кровяная колбаса 19,5 80 4 210 1060 Сырокопченая колбаса 27,0 270 10 180 1060 Сосиски 12,7 173 14 170 900 Зерновые Манная крупа 12,6 143 11 193 3 Слоеное тесто 4,9 57 12 67 340 Пшеничная мука 10,0 120 12 135 3 Пшеничные шоколадные хлопья 8,0 100 13 400 400 Паста из муки высшего сорта 12,5 167 13 236 5 Белый рис 7,0 100 14 110 6 Паста из цельнозерновой муки 13,4 258 19 215 8 Мюсли 10,3 289 28 - - Корнфлекс + мюсли 6,0 170 28 0 600 Коричневый рис 7,5 303 40 223 6 Кукурузный крахмал 0,3 13 50 3 9 Бобовые Чечевица 24,8 256 10 463 227 Горох 21,6 33 15 900 40 Нут 19,3 310 16 1000 30 Фасоль пинто 23,6 407 17 1406 24 Соевые бобы 35,9 660 18 1730 5 Белая фасоль 21,1 426 20 1337 15 Лимская фасоль 26,1 590 23 1090 11 Хлеб Белый хлеб 8,3 90 11 120 650 Сдобная булка 7,5 150 20 110 550 Орехи Грецкий орех 14,0 304 22 690 3 Семечки подсолнуха 27,0 651 24 710 3 Миндаль 19,0 525 28 767 10 Лесной орех 12,0 333 28 636 6 Выпечка Слоеное печенье пальмера 5,0 50 10 76 431 Круассан 7,5 95 13 136 492 Печенье Мария 7,1 90 13 110 217 Обычная выпечка 7,0 91 13 78 178 Печенье с шоколадными чипсами 6,2 82 13 92 220 Пончик 6,1 81 13 102 443 Цельнозерновой крекер 10,0 133 13 200 300 Слойка 5,7 79 14 84 294 Круассан с шоколадом 5,6 87 16 170 110 Обычное печенье 6,8 124 18 170 410 Оладьи 4,6 108 24 146 2 Пончик с шоколадом 3,7 107 29 103 441 Печенье мадлен 6,1 231 38 88 211 Шоколад Темный шоколад с миндалем 8,2 219 27 460 106 Молочный шоколад 9,2 261 28 465 58 Молочный шоколад с миндалем 8,6 246 29 441 106 Белый шоколад 8,0 230 29 350 110 Темный шоколад 4,7 181 39 360 12 Соусы Низкокалорийный майонез 1,0 1 1 10 750 Соус Болоньез 8,0 79 10 310 430 Соус Барбекю 1,8 20 11 170 810 Кетчуп 3,4 40 12 480 910 Концентрированный суп в пакете 11,0 194 18 319 613 Соус Бешамель 4,1 110 27 160 400 Напитки Лимонад 0,5 11 22 82 2 Игристое вино 0,2 7 35 48 4 Безалкогольное пиво 0,4 20 53 40 3 Темное пиво 8-9° 0,6 34 56 92 12 Розовое вино 0,1 6 60 75 4 Красное вино 0,2 14 61 93 4 Пиво 0,5 55 110 37 4 Белое вино 0,1 15 150 82 2 Тоник 0 0 - 0 2 Коньяк 0 0 - 2 2 Джин 0 0 - 0 2 Сидр 0 3 - 72 7 Ром 0 5 - 2 1 Виски 0 5 - 3 - Кока-кола лайт 0 12 - 4 7 Кока-кола 0 15 - 1 8 Другие продукты Консервированный тунец в масле 26,2 200 8 267 347 Лазанья 6,3 93 15 159 181 Готовая пицца 8,2 179 22 201 520 Консервированные тефтели 6,8 243 36 614 929 Пищевые добавки, содержащие фосфаты (ФПД) Индекс Название Назначение Продукты, содержащие ФПД Е 338 Ортофосфорная кислота Подкислитель, усилитель вкуса, стабилизатор, секвестрант Напитки Е 339 Натрия фосфат Подкислитель, эмульгатор, желирующий агент Кола, желатин, мягкие сыры, растворимые порошковые напитки Е340 Калия фосфат Эмульгатор, стабилизатор Растворимые порошковые напитки, мягкие сыры. чипсы Е 341 Кальция фосфат Разрыхлитель, секвестрант Чипсы, напитки, детское питание, жевательная резинка Е 450 Дифосфаты и пирофосфаты Дикальция фосфат Восполнение кальция и фосфора, загуститель В детском питании, порошки для приготовления напитков (растворимый кофе, растворимый сок, молоко и т.д.) Динатрия фосфат Эмульгатор, стабилизатор кислотности, модификатор белка Зерновые хлопья для зватраков, сыр, конденсированное молоко, питьевые сливки, крахмал, витамины, детское питание Е 451 Тринатрия фосфат Загуститель, комплексообразователь, контроль кислотности, стабилизатор цвета Рыбные полуфабрикаты, мягкие сыры и сыроподобные продукты, изотонические газированные напитки, хлопья для завтраков. Е 452 Полифосфаты Эмульгатор, усилитель вкуса, формирующий агент, стабилизатор, антиоксидант Мясные полуфабрикаты, морепродукты, замороженные десерты, мороженое, мягкие сыры, сиропы "},{"id":"doc_g","title":"Приложение Г.","content":" Расчет СКФ по формуле CKD-Epidemiology Collaboration 2009 [105,108] СКФ = 141*мин (Креатинин в сыворотке крови / каппа, 1) альфа *макс (Креатинин в сыворотке крови / каппа, 1) 1.209 *0.993 Возраст *Пол*Раса, для женщин используются следующие значения: пол = 1.018; альфа = - 0.329; каппа = 0.7; для мужчин используются следующие значения: пол = 1; альфа = - 0.411; каппа = 0.9; для представителей негроидной расы: коэффициент «раса» = 1.159. Калькулятор СКФ: https :// www . kidney . org / professionals / KDOQI / gfr _ calculator Расчет СКФ по формуле CKD-EPI Cystatin C Equation 2012 [111,113] СКФ = 133*мин (Цистатин С в сыворотке крови/0.8, 1) -0.499 *макс (Цистатин С в сыворотке крови/0.8, 1) -1.328 *0.996 Возраст *Пол, для женщин: пол = 0.932. Калькулятор СКФ: https://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator Формула для расчета эквилибрированного показателя eKt/V по величине spKt/V с учетом перераспределения мочевины [534] eKt/V = spKt/V (0,6 × spKt/V/t) + 0,03 (для артерио-венозного доступа), eKt/V = spKt/V (0,47 × spKt/V/t) + 0,02 (для вено-венозного доступа), где spKt/V – показатель, рассчитываемый по однокамерной модели с изменяемым объемом. Для определения spKt/V в клинической практике используется формула с натуральным логарифмом, основанная на однокамерной модели с изменяемым объемом распределения мочевины : spKt/V = - ln(Ct/Co - 0,008 × t) + (4 - 3,5 × Ct/Co) × 0,55 dBW/V или, принимая, что V = 0,55 BW: spKt/V = - ln(Ct/Co - 0,008 × t) + (4 - 3,5 × Ct/Co) × dBW/BW где К – клиренс диализатора в конкретных условиях; t – продолжительность диализа в минутах; V – объем распределения мочевины; Co – исходная концентрация вещества (мочевины); Ct – концентрация вещества в данный момент времени (при определении Kt/V за процедуру – концентрация мочевины по окончании сеанса лечения); BW – вес пациента; dBW – изменение веса пациента в ходе процедуры, что приблизительно равно объему ультрафильтрации. Принципы корректировки дозы диализа по остаточной функции почек (ОФП) Поскольку остаточный почечный клиренс (Kru) является непрерывным, а клиренс при диализе – прерывистым (где Kt/V относится к клиренсу во время одного сеанса диализа), количество обоих не может быть простой суммой. При ориентировочном расчете снижения дозы диализа с учетом ОФП, может быть использовано три подхода. Преобразование клиренса мочевины (Kru) в эквивалент eKt/V (комбинированный eKt/V) ОФП, измеренная по клиренсу мочевины, преобразуется в эквивалент eKt/V за сеанс ГД/ГДФ путем умножения на коэффициент F (который эмпирически увеличивает время, в течение которого измеряется остаточный клиренс, чтобы учесть его более высокую эффективность по сравнению с кратковременной процедурой ГД/ГДФ). Значение F зависит от частоты диализа (F=5500 при частоте 3 раза/нед). Комбинированный eKt/V = eKt/V (диализ) + eKt/V (ОФП); eKt/V (ОФП) = Kru∗F/Vu, где: eKt/V(диализ) рассчитывается обычным способом (см. «Приложение Г», п.3), Vu – объем распределения мочевины (мл) (~580 * масса тела). Преобразование Kt/V в эквивалентный почечный клиренс (EKRc) Альтернативный метод – преобразовать Kt/V за сеанс в эквивалентный (непрерывный) почечный клиренс, а затем добавить его к Kru. Кинетические оценки комбинированного диализа и почечного клиренса мочевины (нормализованного к объему) назвали «эквивалентным почечным клиренсом мочевины» (EKRc). В отсутствие остаточной функции целевое значение eKt/V, равное 1,2, соответствует EKRc 13 мл/мин. Для трехкратного ГД/ГДФ EKRc рассчитывается по формуле: EKRc (мл/мин) = 1 + (10∗eKt/V). С помощью этого метода eKt/V подбирается таким образом, чтобы сумма Kru и EKRc составляла 10-13 мл/мин. Преобразование eKt/V и Kru в недельную диализную дозу (stdKt/V) Частоту и дозу ГД/ГДФ можно преобразовать в эквивалентный недельный клиренс – «стандартный Kt/V» (stdKt/V), на основе кинетических моделей, которые связывают генерацию мочевины со средним недельным уровнем мочевины перед диализом. Это позволяет соотносить частые процедуры ГД со стандартным режимом (например, stdKt/V=2,1 эквивалентен (с точки зрения клиренса низкомолекуляных веществ веществ) трехразовому ГД/ГДФ с eKt/V=1,2 за 1 процедуру). Остаточная функция может быть включена в stdKt/V (иногда называемую «Total Standard Kt/V») с помощью доступных формул [549,550]. Оценка остаточной функции почек у пациентов, получающих ПД Для учета остаточной функции почек у пациентов на ПД необходимо проводить ее лабораторное определение со сбором мочи за сутки и исследованием клиренсов мочевины и креатинина по формуле: где Ur – мочевина, Cr – креатинин. Оценка транспортных свойств брюшины Для оценки транспортных характеристик брюшины используется изучение отношения концентрации вещества в диализате к концентрации его в плазме – теста перитонеального равновесия (ТПР). Определение в диализате содержания глюкозы, креатинина, мочевины, K и Na производят сразу же после введения диализирующего раствора с 2,27% глюкозы (2,5% декстрозы) в брюшную полость (проба 0), через 2 и 4 часа (проба 2 и 4). Плазму забирают через 2 часа от начала процедуры и определяют в ней концентрацию креатинина, мочевины, K, Na. Транспорт глюкозы рассчитывают как фракционное ее исчезновение (абсорбцию) из диализата (D4/D2; D4/D0), а креатинина, мочевины и электролитов по нарастанию соотношения между концентрацией каждого вещества в диализате и плазме (D0/Р; D2/Р; D4/Р). По результатам ТПР выделяют 4 категории транспортеров: А. По уровню D/ P по креатинину: низкие – 0,65-0,50; очень низкие – 0,50-0,34; высокие – 0,65-0,81; очень высокие транспортеры – 0,81-1,03. В. По уровню D/ P по глюкозе: низкие – 0,49-0,61; очень низкие – 0,38-0,49; высокие – 0,26-0,38; очень высокие транспортеры – 0,26-0,12. Основные требования к определению адекватности ПД : 1 Определение мочевины и креатинина следует проводить у пациентов, находящихся в клинически стабильном состоянии 2 Исследование диализата для определения креатинина и мочевины не должно производиться ранее, чем через 1 месяц после перенесенного перитонита 3 Забор образца сливаемого раствора для исследования креатинина и мочевины не производится при сбоях во время проведения процедуры АПД 4 Образец сливаемого раствора для исследования креатинина и мочевины берется из контейнера после тщательного перемешивания и взвешивания его содержимого 5 Мочу необходимо собирать за сутки, а при малом ее количестве время сбора должно быть увеличено до 48 часов "}]}