S02.3 Перелом дна глазницы

{"id":"652_1","name":"S02.3 Перелом дна глазницы","content":[{"id":"doc_1","title":"1. Краткая информация","content":""},{"id":"doc_crat_info_1_1","title":"1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Перелом дна глазницы - нарушение целости костей, формирующих дно глазницы. Глазница - костная полость, содержащая орган зрения, состоящий из глазного яблока и его вспомогательного аппарата. Она имеет форму усеченной четырехгранной пирамиды с основанием, направленным кпереди и кнаружи. Нижняя стенка глазницы образована глазничной поверхностью тела верхней челюсти, скуловой костью, глазничным отростком перпендикулярной пластинки нёбной кости. Площадь нижней глазничной стенки составляет около 6 см 2 , толщина около 0,5 мм. Наиболее тонким участком дна глазницы является пересекающая его примерно пополам подглазничная борозда, переходящая кпереди в подглазничный канал. Несколько прочнее является задняя часть внутренней половины нижней стенки. Самым толстым и, соответственно, прочным местом является соединение медиальной и нижней стенок глазницы, поддерживаемое медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи. Данное место является контрфорсом, что важно учитывать при восстановлении целостности костей глазницы и фиксации удерживающих констукий. Нижняя стенка имеет характерный S-образный профиль, что необходимо учитывать при моделировке имплантатов. Глазничный отросток перпендикулярной пластинки нёбной кости является самым прочным участком по сравнению с окружающей его глазничной поверхностью верхней челюсти, поэтому при переломах практически всегда остается неповрежденным и может использоваться в качестве ориентира вершины глазницы. Помимо этого, он имеет большое значение при замещении тотальных изъянов нижней стенки глазницы, когда вся сформированная верхней челюстью часть дна глазницы разрушена и единственным опорным пунктом, где может быть размещен задний край имплантата, является глазничный отросток перпендикулярной пластинки нёбной кости. В таких ситуациях так же остаются интактными и наружные края нижней стенки, переходящие на внутреннюю и наружную стенки глазницы, и, являющиеся, по сути, ориентирами и контрфорсами. При переломах костей скулоглазничного комплекса и верхней челюсти по типам ЛеФор II и III, повреждения дна глазницы отмечаются в 100% случаев. В отдельную группу выделяют так называемые «взрывные» (blow-out) или изолированные переломы, когда в результате удара в область глазницы повреждается только нижняя стенка, а остальные анатомические образования остаются интактными. "},{"id":"doc_crat_info_1_2","title":"1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Существует две теории механизма возникновения изолированного «взрывного» перелома нижней стенки глазницы. Согласно «гидравлической» теории, травмирующий фактор, размер которого по площади превышает размеры входа в орбиту, деформирует и смещает внутрь глазницы глазное яблоко, тем самым сжимая ее содержимое и резко повышая внутриорбитальное давление. При этом происходит перераспределение энергии на стенки глазницы, и перелом ее тонкой нижней стенки. Суть «механической» теории сводится к тому, что основным механизмом возникновения «взрывного» перелома дна глазницы являются волнообразные деформации, передающиеся с нижнеглазничного края. Экспериментальные исследования показали, что переломы, обусловленные волнообразной деформацией, чаще всего ограничиваются передней половиной дна глазницы, не распространяются на медиальную стенку и не сопровождаются ущемлением мягких тканей. Гидравлический механизм чаще вызывает гораздо более протяженные переломы, захватывающие не только всю нижнюю, но и медиальную стенку глазницы, а также пролапс и интерпозицию мягких тканей. "},{"id":"doc_crat_info_1_3","title":"1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" При переломах костей скулоглазничного комплекса и верхней челюсти по среднему и верхнему типам повреждения дна глазницы наблюдаются в 100% случаев. По частоте возникновения повреждения скулоглазничного комплекса составляют от 14,5% до 24%, а верхней челюсти по среднему и верхнему типам от 3,3% до 9,2% среди переломов костей лицевого отдела черепа. Приблизительно треть переломов (34,8%) является по своему характеру крупнооскольчатыми и створчатыми. Остальные 65,2% переломов являются мелкооскольчатыми [1,2,3]. "},{"id":"doc_crat_info_1_4","title":"1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем","content":" S02.3 Перелом дна глазницы "},{"id":"doc_crat_info_1_5","title":"1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" В зависимости от наличия смещения костных отломков: - со смещением; - без смещения. В зависимости от характера перелома: - крупнооскольчатые; - мелкооскольчатые; - створчатые (по типу «захлопывающейся двери»). В зависимости от промежутка времени, прошедшего с момента травмы: - свежие (до 14 дней после травмы); - застарелые (от 14 до 28 дней после травмы). Если от момента перелома прошло более 28 дней, то такой перелом не относится к данной группе заболеваний и кодируется по МКБ – T90.2 – Последствия перелома черепа и костей лица. "},{"id":"doc_crat_info_1_6","title":"1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Основными клиническими проявлениями перелома дна глазницы являются: боль, отек мягких тканей параорбитальной области, подкожная эмфизема, изменение положения глазного яблока (эно-, гипофтальм), ограничение подвижности и боли при движении глазным яблоком, бинокулярная диплопия, онемение в зоне иннервации подглазничного нерва, затруднение носового дыхания на стороне перелома. "},{"id":"doc_diag_2","title":"2. Диагностика","content":" Критерии установления заболевания или состояния: окончательный диагноз перелома нижней стенки глазницы выставляется на основе данных рентгенологических методов исследования, приоритетно – данных компьютерной томографии. "},{"id":"doc_diag_2_1","title":"2.1 Жалобы и анамнез","content":" Рекомендуется выявление анамнестических данных, указывающих на факт получения травмы, у всех пациентов. Рекомендуется выявление жалоб на боль, отек мягких тканей, изменение положения глазного яблока, ограничение подвижности и боль при движении глазных яблок, двоение в глазах, чувство онемения на коже лица, затруднение носового дыхания, факт кровотечения из носа [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). "},{"id":"doc_diag_2_2","title":"2.2 Физикальное обследование","content":" Рекомендуется начать физикальное обследование у всех пациентов с определения симметрии лица, выявлении отека, оценки положения глазных яблок, проверки подвижности глазных яблок и диплопии, определение чувствительности кожи в подглазничных областях, наличия субконъюнктивальной и субсклеральной гематомы, затруднения носового дыхания со стороны повреждения. [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется осмотр врача-челюстно-лицевого хирурга у всех пациентов[3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: челюстно-лицевой хирург выставляет диагноз, определяет план лечения, необходимость дополнительных методов обследования и консультаций смежных специалистов, проводит оперативное лечение. Рекомендуется осмотр врача-офтальмолога с целью оценки состояния органа зрения у всех пациентов [4] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Рекомендуется при жалобах на факт потери сознания, тошноту, рвоту, головокружение осмотр врача-невролога или врача-нейрохирурга с целью выявления черепно-мозговой травмы [3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется при жалобах со стороны ЛОР органов, осмотр врача-оториноларинголога с целью оценки состояния ЛОР-органов [3] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется перед оперативным вмешательством осмотр врача-анестезиолога-реаниматолога в целях оценки степени анестезиологического риска [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) "},{"id":"doc_diag_2_3","title":"2.3 Лабораторные диагностические исследования","content":" Лабораторные диагностические исследования рекомендовано выполнять всем пациентам с переломами нижней стенки глазницы перед оперативным вмешательством в объеме комплекса исследований предоперационного для проведения планового оперативного вмешательства [3]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) "},{"id":"doc_diag_2_4","title":"2.4 Инструментальные диагностические исследования","content":" Рекомендуется проведение мультиспиральной компьютерной томографии костей черепа у всех пациентов [5,28,29]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: при оказании специализированной медицинской помощи обычное рентгенологическое исследование (как рентгенография всего черепа, так и прицельная рентгенография глазниц и других частей черепа) не может являться методом выбора для диагностики перелома нижней стенки глазницы. Полную информацию о переломе может дать конусно-лучевая компьютерная томографияили или мультиспиральная компьютерная томография, которую рекомендуется проводить с разрешающей способностью не менее 1мм. При факте получения травмы в области головы и подозрении на перелом нижней стенки глазницы рекомендуется проведение мультиспиральной КТ головного мозга и лицевого отделов черепа. Данная тактика позволяет получить полное представление о состоянии костей средней зоны лицевого скелета с целью диагностики и планирования оперативного вмешательства, а так же исключить интракраниальную патологию при черепно-мозговой травме. Вместе с тем, при отсутствии возможности выполнить КТ, с целью выявления признаков наличия перелома и направления пациента в специализированный стационар, могут быть использованы рутинные рентгенологические исследования, такие как: рентгенография черепа, глазниц, придаточных пазух носа. "},{"id":"doc_diag_2_5","title":"2.5 Иные диагностические исследования","content":" Перелом нижней стенки глазницы в сочетании с другими черепно-лицевыми травмами может давать разнообразную клиническую картину и требовать применения дополнительных методов обследования в зависимости от клинических проявлений. Иной Специфической диагностики, не описанной выше, не предусмотрено. "},{"id":"doc_3","title":"3. Лечение","content":" 3.1 Консервативное лечение Консервативное лечение рекомендовано в случае перелома нижней стенки глазницы без смещения отломков, либо перелома с незначимым их смещением, не приводящим к эстетическим или функциональным нарушениям [3,5,6,7]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5 ) Комментарии : консервативное лечение включает в себя симптоматическую терапию, а так же исключение физических нагрузок, перегреваний на срок 2 месяца, обезболивающую терапию, применение сосудосуживающих препаратов местного действия (назальные препараты с целью улучшения дренажной функции верхнечелюстного синуса, гормонотерапию с целью уменьшения отека и др.). При минимальном смещении костных отломков и отсутствии клинической симптоматики, пациент требует динамического наблюдения, с целью повторной оценки симптоматики (в частности положения глазных яблок) после спадания отека. 3.2 Хирургическое лечение Хирургическое лечение рекомендовано при переломе нижней стенки глазницы с наличием хотя бы одного из следующих симптомов: изменение положения глазного яблока (гипо-, энофтальм), диплопия, ограничение подвижности глазного яблока, либо при наличии смещения костных отломков по результатам КТ даже без наличия клинической симптоматики эстетических или функциональных нарушений [5,6,7,9]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: отек мягких тканей внутри глазницы может скрывать клиническую картину изменения положения глазного яблока и сохраняться до 2 месяцев. При наличии смещения костных отломков по данным КТ, перераспределение интраорбитальных тканей в верхнечелюстную пазуху (и связанное с этим изменение положения глазного яблока) неизбежно, поэтому, чтобы не переводить острую травму в более сложную посттравматическую деформацию, показано оперативное лечение. При проведении оперативного вмешательства, для пластики нижней стенки глазницы, либо фиксации репонированных костных отломков, рекомендовано использовать имплантаты из биосовместимых материалов искусственного происхождения [10,11,12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) При множественных переломах черепно-лицевой области, когда в процесс вовлечен свод черепа, есть необходимость в восполнении костных дефектов путем забора аутотрансплантатов, и забор последних (без интраоперационного нарушения целостности внутренней кортикальной пластинки костей мозгового черепа) для пластики нижней стенки глазницы не является единственным показанием к оперативному вмешательству на своде черепа, рекомендовано использовать аутотрансплантаты мембранозного происхождения [13,14,15,16]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: при использовании аутотрансплантатов рекомендуется применять аутотрансплантаты преимущественно мембранозного происхождения, вместе с тем, могут устанавливаться и аутотрансплантаты хондрального происхождения (аутореберный хрящ, аутоушной хрящ, гребень подвздошной кости), однако с меньшим предпочтением, в связи с высоким риском их резорбции. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Рекомендовано проведение жесткой фиксации имплантатов при реконструкции нижней стенки глазницы имплантатами из биосовместимых материалов искусственного происхождения [17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: не фиксированный имплантат может сместиться, приводя к вторичным деформациях и вызвать воспалительные осложнения. Рекомендуется проведение оперативного вмешательства в максимально ранние сроки. Особенно это относится к переломам с ущемлением интраорбитальных тканей [18,19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: чем дольше интраорбитальные ткани ущемлены в линии перелома, тем более выражена будет их атрофия, что, в конечном счете повлияет на положение глазного яблока и необходимость выполнения действий, направленных не просто на восстановление нормальной анатомии, а на уменьшение объема глазницы (к примеру, гиперкоррекции имплантата) для придания глазному яблоку правильного положения. Вместе с тем хирургическе лечение пациентов с переломами дна глазницы при тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травме может проводится и в более поздние сроки, в соответствие с клиническими рекомендацими по лечению пациентов с сочетанной челюстно-лицевой травмой. Рекомендуется не использовать у всех пациентов неэффективные устаревшие методы лечения, а именно: попытки удержания костных отломков нижней стенки глазницы марлевым тампоном, резиновым баллоном и другими аналогичными способами [1,3,5,20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: описанные методики не могут использоваться при оказании специализированной медицинской помощи, не способны удержать костные отломки в анатомически правильном положении, вызывают воспалительные осложнения в виде синуситов, приводят к переводу острой травмы в более сложную посттравматическую деформацию. Рекомендуется использовать резорбируемые имплантаты у детей в возрасте до 5 лет [21,22,23] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: к 5 годам глазница приобретает около 80% своего конечного объема, что позволяет использовать нерезорбируемые имплантаты, начиная с этого возраста. 3.3 Иное лечение Иное специфическое лечение для пациентов с описываемой патологией не предусмотрено. "},{"id":"doc_4","title":"4. Реабилитация","content":" Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение, рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий целью которых является полное социальное и физическое восстановление пациента [3,24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: регулярность наблюдений за пациентами позволяет контролировать качество проводимого лечения на протяжении всего периода реабилитации. Специфической реабилитации по поводу, описываемых патологий, не предусмотрено, однако для оказания комплексной помощи и обеспечения полной реабилитации пациентов с переломом нижней стенки глазницы возможно применение физиотерапии, гимнастики для глаз и других реабилитационных мероприятий в зависимости от конкретных клинических симптомов. Указанные реабилитационные мероприятия подлежат рассмотрению в соответствующих клинических рекомендациях. "},{"id":"doc_5","title":"5. Профилактика","content":" 5.1 Профилактика При наличии указания на травму в анамнезе и клинических проявлений перелома нижней стенки глазницы, рекомендуется консультация врача-челюстно-лицевого хирурга для определения тактики ведения и лечения пациента с целью своевременного оказания медицинской помощи и профилактики возникновения посттравматических деформаций (см. раздел Диагностика) [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: специфической профилактики возникновения описываемой патологии не существует. 5.2 Диспансерное наблюдение Рекомендовано диспансерное наблюдение врачом-челюстно-лицевым хирургом, врачом-офтальмологом (при повреждении органа зрения, либо глазодвигательных нарушениях), врачом-оториноларингологом (при возникновении подозрений на воспалительные осложнения со стороны верхнечелюстных пазух), врачом-физиотерапевтом при необходимости ускорения реабилитации в послеоперационном периоде [3, 25]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Для предупреждения воспалительных осложнений со стороны верхнечелюстных пазух, рекомендовано исключить переохлаждение, перегревание, сауну, бассейн, купание в водоемах в ближайшие 2 месяца после травмы или операции [3, 26]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) При наличии подозрений на возникновении вторичной деформации, ухудшении местного, неврологического, офтальмологического и других статусов пациента, рекомендовано проведение КТ, МРТ и других исследований, исходя из клинической картины [27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) "},{"id":"doc_6","title":"6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания","content":" Показания для госпитализации в медицинскую организацию: Необходимость проведения инструментальных методов исследования под наркозом (относится к детям). Необходимость проведения оперативного вмешательства по устранению перелома нижней стенки глазницы. Показания к выписке пациента из стационара: Выполнение запланированных диагностических исследований. Восстановление анатомической целостности стенок глазницы. Отсутствие признаков послеоперационных осложнений. "},{"id":"doc_7","title":"7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)","content":" При переломе с ущемлением тканей, оперативное лечение должно быть проведено как можно раньше, в первые дни после травмы. Отложенные вмешательства в данной ситуации отрицательно влияют на результаты и прогноз лечения. Несоблюдение пациентом гигиены полости рта и других врачебных назначений в послеоперационном периоде неблагоприятно влияет на раневой процесс, влечет за собой развитие воспалительных осложнений. "},{"id":"doc_criteria","title":"Критерии оценки качества медицинской помощи","content":" Таблица 10. Критерии оценки качества медицинской помощи. № Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1 Проведен комплекс диагностических мероприятий, в ходе которых установлен диагноз перелома нижней стенки глазницы. 3 С 2 Проведен комплекс мероприятий, направленных на предотвращение воспалительных осложнений. 3 С 3 По показаниям проведено оперативное вмешательство, в ходе которого устранены клинические проявления перелома. 3 С "},{"id":"doc_bible","title":"Список литературы","content":"-"},{"id":"doc_a1","title":"Приложение А1. Состав рабочей группы","content":" Кулаков А.А. – академик РАН, д.м.н., профессор, президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Брайловская Т.В. – д.м.н., доцент, ответственный секретарь ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Байриков И.М. – чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Иванов С. Ю. – член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Бельченко В. А. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Неробеев А. И. – д.м.н., профессор, почетный президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Дробышев А. Ю. – д.м.н., профессор вице – президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Яременко А. И. – д.м.н., профессор вице – президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Рогинский В. В. – д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Топольницкий О. З. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Дурново Е. А. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Епифанов С.А. – д.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Глязер И.С. – член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Багненко А.С. – к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Баранов И.В. – к.м.н., член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Конфликт интересов отсутствует. "},{"id":"doc_a2","title":"Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций","content":" Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-челюстно-лицевые хирурги Врачи-офтальмологи Врачи-оториноларингологи Таблица 11. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 12. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 13. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) Порядок обновления клинических рекомендаций . Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев "},{"id":"doc_a3","title":"Приложение А3. Связанные документы","content":" «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «челюстно-лицевая хирургия», утвержденный Министерством здравоохранения Российской Федерации от 14 июня 2019 г. №422н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 августа 2019 г., регистрационный № 55783). "},{"id":"doc_b","title":"Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента","content":" "},{"id":"doc_v","title":"Приложение В. Информация для пациентов","content":" Основными клиническими проявлениями перелома нижней стенки глазницы со смещением являются: изменение положения глазного яблока, двоение в глазах, ограничение подвижности глазного яблока. Ни один из этих симптомов не купируется самостоятельно, наоборот, с течением времени после травмы, симптоматика нарастает. Лечение переломов нижней стенки глазницы со смещением возможно только путем оперативного вмешательства. В ходе операции внутриорбитальные ткани возвращаются в анатомически правильное положение, производится восстановление целостности нижней стенки глазницы путем пластики дефекта имплантатом доступом через глазницы, либо репозиции и фиксации костных отломков имплантатом через верхнечелюстную пазуху. Выбор метода оперативного вмешательства индивидуален в каждом конкретном случае и зависит от характера перелома и степени вовлеченности соседних анатомических структур. Вовремя проведенная операция позволяет полностью устранить и предотвратить как функциональные, так и эстетические нарушения. Для предупреждения воспалительных осложнений со стороны верхнечелюстных пазух, рекомендовано исключить переохлаждение, перегревания, сауну, бассейн, купание в водоемах на период 2 месяца после травмы или операции. По истечении этого периода, у пациента отсутствуют какие-либо ограничения, связанные с имевшейся травмой и проведенным лечением. "},{"id":"doc_g","title":"Приложение Г.","content":""}]}