S52.5 Перелом дистального конца лучевой кости

{"id":"706_1","name":"S52.5 Перелом дистального конца лучевой кости","content":[{"id":"doc_1","title":"1. Краткая информация","content":""},{"id":"doc_crat_info_1_1","title":"1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Перелом дистального конца лучевой кости – перелом нижней трети лучевой кости с наиболее частым повреждением дистального метаэпифиза. "},{"id":"doc_crat_info_1_2","title":"1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости чаще всего возникают при падении на вытянутую руку, кисть которой находится в положении разгибания (перелом Коллиса: дистальный отломок смещается в тыльную и лучевую сторону и несколько супинируется) или сгибания (перелом Смита: дистальный отломок несколько пронируется и смещается в ладонную сторону). Ограничение движений связано с нарушением анатомии предплечья, болевым синдромом, а также с наличием отека. "},{"id":"doc_crat_info_1_3","title":"1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Среди переломов различной локализации повреждения предплечья встречаются у 20,4–36,3% больных. Повреждения дистального метаэпифиза лучевой кости встречаются наиболее часто: от 11 до 30% среди всех переломов и в 90% случаев при переломах костей предплечья. Переломы дистального отдела лучевой кости в большей степени характерны для лиц, страдающих остеопорозом (пожилой и старческий возраст), и встречаются у пожилых женщин в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. Частота этих переломов имеет сезонную динамику: зимой, особенно в гололед, количество переломов лучевой кости в типичном месте существенно возрастает [14]. "},{"id":"doc_crat_info_1_4","title":"1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем","content":" S52.5 – перелом нижнего конца лучевой кости. "},{"id":"doc_crat_info_1_5","title":"1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" Базовая классификация AO/ASIF (Ассоциации по изучению остеосинтеза) включает в себя распределение переломов дистального конца лучевой кости на классы, группы и подгруппы по буквенно-числовой системе кодирования А-В-С [3]: Тип А – внесуставные переломы; Тип В – внутрисуставные неполные переломы; Тип С – внутрисуставные полные переломы. "},{"id":"doc_crat_info_1_6","title":"1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)","content":" В анамнезе пациентов с переломом дистального метаэпифиза лучевой кости, как правило, выявляется падение на вытянутую руку. Пациенты предъявляют жалобы на боль в месте локализации перелома с возможной иррадиацией выше или ниже уровня перелома. Боль может отмечаться как в покое, так и при пальпаторном исследовании. Отек предплечья проявляется в области локализации перелома, но впоследствии может распространяться и на окружающие области (кисть, предплечье выше места перелома, локтевой сустав). На 5-7 сутки выраженность отека уменьшается. Стойкий отек может привести к неврологическим и нейроциркуляторным нарушениям. Патологическая подвижность возникает в месте перелома и характеризуется наличием крепитации костных отломков. При наличии перелома возможно ограничение сгибания и разгибания в лучезапястном суставе, а также ротационных движений в предплечье [10]. "},{"id":"doc_diag_2","title":"2. Диагностика","content":" Критерии установления диагноза/состояния: Основным методом постановки диагноза является выполнение рентгенографии лучезапястного сустава в прямой и боковой проекциях. "},{"id":"doc_diag_2_1","title":"2.1 Жалобы и анамнез","content":" Рекомендуется подробный сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с подозрением на перелом дистального конца лучевой кости с целью уточнения характера жалоб и анамнеза травмы [10]. Уровень убедительности рекомендаций – C; Уровень достоверности рекомендаций – 5. "},{"id":"doc_diag_2_2","title":"2.2 Физикальное обследование","content":" Рекомендовано провести тщательный клинический осмотр пациента при подозрении на перелом дистального конца лучевой кости с целью уточнения диагноза [13, 20]. Уровень убедительности рекомендаций – C; Уровень достоверности рекомендаций – 5. Рекомендована пальпация костной системы, пальпация мышц, пальпация суставов предплечья, лучезапястного сустава и кисти всем пациентам с подозрением на перелом дистального конца лучевой кости с целью оценки местного статуса [13, 20]. Уровень убедительности рекомендаций – C; Уровень достоверности рекомендаций – 5. Рекомендовано определение объема активного движения одного сустава в одной плоскости (в каждой из трех плоскостей), определение объема пассивного движения одного сустава в одной плоскости (в каждой из трех плоскостей) в лучезапястном суставе всем пациентам с подозрением на перелом дистального конца лучевой кости с целью оценки ограничения движений [13, 20]. Уровень убедительности рекомендаций – C; Уровень достоверности рекомендаций – 5. "},{"id":"doc_diag_2_3","title":"2.3 Лабораторные диагностические исследования","content":" Специфических лабораторных исследований при постановке диагноза не требуется. Рекомендуется всем пациентам с переломом дистального конца лучевой кости, которым планируется проведение хирургического лечения, на этапе предоперационной подготовки, с целью оценки функции жизненно важных органов и систем: общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи [21]. Уровень убедительности рекомендаций – C; Уровень достоверности рекомендаций – 5. "},{"id":"doc_diag_2_4","title":"2.4 Инструментальные диагностические исследования","content":" Рекомендовано для уточнения диагноза всем пациентам с подозрением на перелом дистального конца лучевой кости выполнение рентгенографии лучезапястного сустава минимум в двух проекциях [3]. Уровень убедительности рекомендаций – C; Уровень достоверности рекомендаций – 5. Рекомендуется компьютерная томография сустава (лучезапястного сустава) пациентам с переломом дистального конца лучевой кости при недостаточной информативности рентгенографии лучезапястного сустава, с целью уточнения диагноза и планирования оперативного лечения [3]. Уровень убедительности рекомендаций – C; Уровень достоверности рекомендаций – 5. Комментарий. Компьютерная томография сустава является информативным рентгенологическим методом исследования переломов. Метод позволяет более детально рассмотреть внутрисуставные взаимоотношения в лучезапястном суставе, точно оценить смещение отломков, рассмотреть кость во множественных плоскостях и, как следствие, наиболее оптимально подобрать метод лечения, а при выборе лечащим врачом оперативного лечения – рационально подобрать метод остеосинтеза. Рекомендуется всем пациентам с переломом дистального конца лучевой кости, которым планируется проведение хирургического лечения, на этапе предоперационной подготовки, с целью оценки функции жизненно важных органов и систем: регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных [21]. Уровень убедительности рекомендаций – C; Уровень достоверности рекомендаций – 5. "},{"id":"doc_diag_2_5","title":"2.5 Иные диагностические исследования","content":" Не требуются. "},{"id":"doc_3","title":"3. Лечение","content":" 3.1 Консервативное лечение Рекомендовано у пациентов с переломом дистального конца лучевой кости с целью рационального выбора лечебной тактики использовать следующие показания к консервативному лечению [3, 6] : переломы без смещения (тип А по классификации АО); стабильные переломы со смещением (в случаях удовлетворительного исхода однократной закрытой ручной репозиции) (тип А-В); нестабильные переломы со смещением (тип В-С) при тяжелом соматическом состоянии больного и наличии противопоказаний для оперативного лечения. Уровень убедительности рекомендаций – C; Уровень достоверности рекомендаций – 5. Рекомендовано при переломах дистального конца лучевой кости без смещения с целью иммобилизации наложение иммобилизационной повязки при переломах костей на кисть и предплечье лонгетного типа от дистальной ладонной складки до средней трети предплечья в положении физиологического разгибания в кистевом суставе [3, 6]. Уровень убедительности рекомендаций – C; Уровень достоверности рекомендаций – 5. Комментарий. С первых дней назначаются активные движения пальцами кисти. Рекомендовано при переломах дистального конца лучевой кости со смещением с целью окончательного лечения провести ручную закрытую репозицию отломков костей при переломах под местной или проводниковой анестезией с последующим наложением иммобилизационной повязки при переломах костей сроком на 4–5 недель [3, 6]. Уровень убедительности рекомендаций – C; Уровень достоверности рекомендаций – 5. Комментарий. Закрытая ручная репозиция отломков костей при переломах дистального конца лучевой кости выполняется под местной или проводниковой анестезией в положении лёжа с верхней конечностью, отведенной в плечевом суставе до 90 градусов и согнутой в локтевом суставе 90 градусов. Рука подвешивается за пальцы вертикально на расстоянии 5–10 см от кончиков пальцев. Репозиция перелома происходит под весом собственной тяжести руки [ 3]. 3.2 Хирургическое лечение Рекомендовано у пациентов с переломом дистального конца лучевой кости с целью рационального выбора лечебной тактики использовать следующие показания к хирургическому лечению [3, 6] : внутрисуставной закрытый перелом типа С со смещением; переломы типа А и B в случаях неудовлетворительной репозиции или вторичного смещения в иммобилизационной повязке. Уровень убедительности рекомендаций – C; Уровень достоверности рекомендаций – 5 Рекомендовано в качестве методов хирургического лечения у пациентов с переломом дистального конца лучевой кости использовать следующие (на выбор лечащего врача) [3, 6] : открытая репозиция, накостный остеосинтез пластиной (предварительно моделированной, т. е. ладонной, тыльной и др.); закрытая репозиция, остеосинтез спицами; открытая репозиция, накостный мостовидный остеосинтез пластиной; наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации. Уровень убедительности рекомендаций – C; Уровень достоверности рекомендаций – 5 Комментарий. Противопоказания к оперативному лечению [3, 6]: тяжелое общесоматическое состояние пациента; травматический шок; сенильная деменция; наличие гнойно-воспалительного процесса любой локализации комплексный регионарный болевой синдром. 3.3 Обезболивание Специфической схемы обезболивания не разработано. Рекомендуется всем пациентам с переломом проксимального отдела лучевой кости назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) с целью обезболивания с учетом инструкции по применению и аллергоанамнеза пациента [18]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Назначение НПВП направлено на уменьшение выраженности болевого синдрома и купирование признаков воспаления, возникающих после травмы, и производится с учетом рекомендаций по рациональному использованию нестероидных противовоспалительных препаратов [19]. 3.4 Диетотерапия Диетотерапия при переломах дистального конца лучевой кости не применяется. 3.5 Иное лечение Не разработано. "},{"id":"doc_4","title":"4. Реабилитация","content":" Рекомендуется реабилитационное лечение с началом в возможно более ранний срок всем пациентам с переломами дистального конца лучевой кости, вне зависимости от выбранного метода лечения, с целью раннего восстановления трудоспособности [12, 15]. Уровень убедительности рекомендаций – C; Уровень достоверности рекомендаций – 5. Рекомендована всем пациентам с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости консультация врача физической и реабилитационной медицины (или врача по медицинской реабилитации, или врача по лечебной физкультуре, или врача-физиотерапевта) с целью рационального реабилитационного лечения [15, 21]. Уровень убедительности рекомендаций – C; Уровень достоверности рекомендаций – 5. Рекомендовано при выполнении стабильного накостного остеосинтеза пластиной и винтами всем пациентам с переломами дистального конца лучевой кости начинать пассивную разработку движений в кистевом суставе на следующие сутки с момента операции с целью раннего восстановления трудоспособности [15, 21]. Уровень убедительности рекомендаций – C; Уровень достоверности рекомендаций – 5. Рекомендовано пациентам с переломом дистального конца лучевой кости в послеоперационном периоде на усмотрение лечащего врача выполнять наложение иммобилизационной повязки при операциях на костях с целью дополнительной внешней иммобилизации лучезапястного сустава [21]. Уровень убедительности рекомендаций – C; Уровень достоверности рекомендаций – 5. Комментарии. Если у лечащего врача во время операции возникают сомнения в стабильности остеосинтеза или во время операции определяются признаки остеопороза оперируемой кости, то целесообразно в послеоперационном периоде фиксировать лучезапястный сустав от дистальной ладонной складки до средней трети предплечья в положении физиологического разгибания в лучезапястном суставе иммобилизационной повязкой лонгетного типа. Движения в пальцах разрешаются на следующие сутки с момента операции [21]. Рекомендовано пациентам с переломом дистального конца лучевой кости после выполнения оперативного лечения спицами определять план реабилитации на усмотрение лечащего врача в зависимости от стабильности остеосинтеза с целью рационального реабилитационного лечения [21]. Уровень убедительности рекомендаций – C; Уровень достоверности рекомендаций – 5. Рекомендовано пациентам с переломом дистального конца лучевой кости при наложении наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации реабилитационное лечение начинать на следующие сутки после операции с целью раннего восстановления трудоспособности [21]. Уровень убедительности рекомендаций – C; Уровень достоверности рекомендаций – 5. Комментарий. Разрешается выполнение упражнений, направленных на разработку пассивных движений в пальцах. Разработку движений в кистевом суставе начинают в зависимости от типа аппарата. Если компрессионно-дистракционный аппарат не блокирует движения в кистевом суставе и остеосинтез стабилен, то разрабатывать пассивные движения в лучезапястном суставе необходимо со следующих суток после операции. Если аппарат блокирует движения в лучезапястном суставе, то разработка пассивных движений возможна только после демонтажа аппарата [11]. Рекомендовано всем пациентам с переломом дистального метаэпифиза лучевой кости при выполнении мостовидного остеосинтеза пластиной реабилитацию начинать на следующие сутки после операции с целью раннего восстановления трудоспособности [15, 21]. Уровень убедительности рекомендаций – C; Уровень достоверности рекомендаций – 5. Комментарий. Разрешается выполнение упражнений, направленных на разработку пассивных движений в пальцах. Разработку движений в кистевом суставе начинают после удаления пластины. "},{"id":"doc_5","title":"5. Профилактика","content":" Рекомендовано с целью профилактики повреждений и последующих деформаций у всех пациентов с переломом дистального конца лучевой кости проведение мероприятий, направленных на снижение бытового и спортивного травматизма, проведение профилактики и лечение остеопороза [21]. Уровень убедительности рекомендаций – C; Уровень достоверности рекомендаций – 5. Рекомендовано выполнение контрольной рентгенографии лучезапястного сустава для исключения рецидива смещения через 7–10 суток пациентам после ручной закрытой репозицию отломков костей при переломах дистального конца лучевой кости [21]. Уровень убедительности рекомендаций – С; Уровень достоверности рекомендаций – 5. "},{"id":"doc_6","title":"6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания","content":" Показания для госпитализации в медицинскую организацию: внутрисуставной закрытый перелом типа С со смещением; переломы типа А и B в случаях неудовлетворительной репозиции или вторичного смещения в иммобилизационной повязке; наличие выраженного болевого синдрома в области локтевого сустава. Показания к выписке пациента из медицинской организации: регрессирование болевого синдрома; гладкий послеоперационный период; активизация пациента. "},{"id":"doc_7","title":"7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)","content":" После внутрисуставных переломов у пациентов с переломом дистального метаэпифиза лучевой кости возможно развитие посттравматического остеопороза в области лучезапястного сустава, постиммобилизационных контрактур, а также синдрома Зудека, который проявляется тугим отеком пальцев и кисти; кожа на тыле кисти истончена, лоснится, иногда синюшна. Движения пальцев и кисти ограничены, болезненны. На рентгенограммах определяется неравномерный («пятнистый») остеопороз [3, 10, 21]. "},{"id":"doc_criteria","title":"Критерии оценки качества медицинской помощи","content":" № Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) Выполнен клинический осмотр всем пациентам с подозрением на перелом дистального конца лучевой кости Да/нет Выполнена рентгенография лучезапястного сустава всем пациентам с подозрением на перелом дистального конца лучевой кости Да/нет Выполнено хирургическое лечение пациентам с переломами пациентам с переломом дистального конца лучевой кости при наличии показаний (внутрисуставной закрытый перелом типа С со смещением; переломы типа А и B в случаях неудовлетворительной репозиции или вторичного смещения в иммобилизационной повязке) и отсутствии противопоказаний Да/нет Назначена консультация врача физической и реабилитационной медицины (или врача по медицинской реабилитации, или врача по лечебной физкультуре, или врача-физиотерапевта) всем пациентам с переломом дистального конца лучевой кости Да/нет "},{"id":"doc_bible","title":"Список литературы","content":"-"},{"id":"doc_a1","title":"Приложение А1. Состав рабочей группы","content":" Журавлев Сергей Александрович — врач-травматолог-ортопед ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России, Москва. Шайкевич Антон Владимирович — заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 13 ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России, Москва. Мамедов Навруз Айдынович — врач-травматолог-ортопед ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России, Москва. Мурсалов Анатолий Камалович — врач-травматолог-ортопед ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России, Москва. Очкуренко Александр Алексеевич — д. м. н., заместитель директора по организационно-методической работе в сфере здравоохранения и образовательной деятельности ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России, Москва. Соломянник Ирина Анатольевна — к. м. н., начальник управления по реализации функций национального медицинского исследовательского центра ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России, Москва; член АТОР. Горбатюк Дмитрий Сергеевич — врач-травматолог-ортопед ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России, Москва; член АТОР. Желнов Павел Викторович — врач-травматолог-ортопед ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России, Москва; член МОО «Общество специалистов доказательной медицины». Назарян Георгий Адольфович — к. м. н., руководитель центра микрохирургии кисти ГБУЗ «ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ», Москва. Конфликт интересов отсутствует. "},{"id":"doc_a2","title":"Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций","content":" Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи — травматологи-ортопеды; врачи-хирурги; врачи — пластические хирурги; врачи по медицинской реабилитации; врачи по лечебной физкультуре; врачи физической и реабилитационной медицины; врачи-физиотерапевты; врачи скорой медицинской помощи; фельдшеры; врачи приемного отделения; врачи — терапевты участковые; врачи общей практики (семейные врачи); врачи-рентгенологи; главные врачи (начальники) медицинской организации; заместители руководителей (начальников) медицинской организации; заведующие (начальники) структурного подразделения (отдела, отделения, лаборатории, кабинета, отряда и другое) медицинской организации - врачи-специалисты; заведующие (главные врачи, начальники) структурного подразделения, осуществляющего медицинскую деятельность, иной организации. Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются релевантные англоязычные и русскоязычные публикации в электронных базах данных PubMed, Web of Science (Russian Science Citation Index). В данных клинических рекомендациях сведения ранжированы по уровню достоверности доказательств согласно таблицам 1 и 2; силу тезисов-рекомендаций определяли согласно таблице 3 (Приложение № 2 к Требованиям к структуре клинических рекомендаций, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации, утвержденным приказом Минздрава РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н). Таблица 1 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) Порядок обновления клинических рекомендаций. Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев. "},{"id":"doc_a3","title":"Приложение А3. Связанные документы","content":" Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Постановлением Правительства Российской Федерации «О порядке и условиях признания лица инвалидом» от 20 февраля 2006гю №95 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 № 247, от 30.12.2009 № 1121, от 06.02.2012 №89, от 16.04.2012 № 318, от 04.09.2012 № 882). Изменения, которые вносятся в Правила признания лица инвалидом, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008г. № 24. Федеральный закон от 9 декабря 2010г. № 351-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О ветеранах» и статьи 11 и 11.1 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». "},{"id":"doc_b","title":"Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента","content":" "},{"id":"doc_v","title":"Приложение В. Информация для пациентов","content":" В первые дни после наложения гипсовой лонгеты необходимо следить за состоянием пальцев. Излишнее сдавление гипсовой повязкой может вызвать увеличение отека и нейропатию периферических нервов. При явлениях нарушения кровообращения мягкий бинт разрезают и края лонгеты слегка отгибают. Активные движения пальцами кисти разрешаются со 1-го дня после перелома. После исчезновения отека и болевого синдрома необходимо начинать активные движения в локтевом суставе, включая пронацию и супинацию под контролем врача физической и реабилитационной медицины (или врача по медицинской реабилитации, или врача по лечебной физкультуре, или врача-физиотерапевта). "},{"id":"doc_g","title":"Приложение Г.","content":" Специфических шкал, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента не разработано. "}]}